Semmelweis Egyetem, Klinikai Orvostudományok Doktori Iskola Hormonális Szabályozási Mechanizmusok Program DOKTORI (PhD) ÉRTEKEZÉS
A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR ÉRZÉKENYSÉGÉT NÖVELŐ GÉN POLIMORFIZMUS, ILLETVE A GLUKOKORTIKOID TÚLTERMELÉS VIZSGÁLATA GYERMEKKORBAN Dr. Luczay Andrea
Témavezető: Dr. Rácz Károly egyetemi tanár, az orvostudományok doktora Hivatalos bírálók:
Dr. Bencsik Zsuzsa főorvos, Ph.D. Dr. Vásárhelyi Barna tudományos főmunkatárs, Ph.D.
Szigorlati bizottság elnöke: Dr. Sasvári Mária egyetemi docens, az MTA doktora Szigorlati bizottság tagjai: Prof. Péter Ferenc főorvos, az orvostudományok kandidátusa Dr. Speer Gábor, egyetemi adjunktus, Ph.D. Készült: Semmelweis Egyetem, Általános Orvostudományi Kar II. Gyermekgyógyászati Klinika (igazgató: Prof. Dr. Fekete György) Budapest 2007
TARTALOMJEGYZÉK RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE
6
ÖSSZEFOGLALÁS
8
SUMMARY
9
1.
BEVEZETÉS
10
2
IRODALMI ÁTTEKINTÉS
12
2.1
A hipotalamusz-hipofízis- mellékvesekéreg tengely fiziológiás működése
12
2.1.1
A mellékvesekéreg hormonok bioszintézise
12
2.1.2
A glukokortikoid receptor
13
2.1.3
A glukokortikoidok hatásai
14
2.1.4
A glukokortikoidok elválasztásának szabályozása: A hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely
17
2.2.
A hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg kórélettana
19
2.2.1
A glukokortikoid bioszintézis zavaraA congenitalis adrenalis hyperplasia
19
2.2.1.1 Klinikai kép
19
2.2.1.2 Genetikai háttér
21
2.2.1.3 Diagnózis
21
2.2.1.4
Kezelés
22
2.2.2
A glukokortikoidok iránti érzékenység megváltozása
23
2.2.2.1
Glukokortikoid receptor gén mutációk - Glukokortikoid rezisztencia
23
2.2.2.2 A glukokortikoid receptor gén polimorfizmusai
24
2.2.2.2.1 Az N363S polimorfizmus
25
2.2.3
A glukokortikoid túltermelés (Cushing-szindróma) egyes esetei gyermekkorban
25
2.2.3.1. Gyermekkori ectopias ACTH-képzés
26
2.2.3.2
Primer pigmentált nodularis adrenokortikális betegség
26
2.2.4
A glukokortikoidok oki szerepe egyéb, nem klasszikus endokrin kórképekben
27
2.2.4.1
A glukokortikoidok szerepe az elhízásban
27
3.
CÉLKITŰZÉSEK
29
2
4.
BETEGEK ÉS MÓDSZEREK
30
4.1
A glukokortikoidok iránti érzékenységet növelő glukokortikoid gén polimorfizmus vizsgálata
4.1.1
30
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasia 21-hidroxiláz hiányban szenvedő betegekben
30
4.1.1.1 Betegek
30
4.1.1.1.1 A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás gyakoriságának vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasia 21-hidroxiláz hiányban szenvedő betegekben
30
4.1.1.1.2 Fenotípus elemzés
30
4.1.1.2
32
Módszerek
4.1.1.2.1 A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus vizsgálata
32
4.1.1.2.2 A CYP21 gén genotípusának vizsgálata
32
4.1.1.2.3 Vérfolt és szérum 17-hidroxi progeszteron mérés
32
4.1.1.2.4 Statisztika módszerek
33
4.1.2
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás vizsgálata elhízott gyermekekben
33
4.1.2.1. Betegek
33
4.1.2.2
34
Módszerek
4.1.2.2.1 A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus vizsgálata
34
4.1.2.2.2 A betegek kivizsgálása során alkalmazott módszerek
34
4.1.2.2.3 Szérum és vizelet kortizol meghatározás
35
4.1.2.2.4 Adatok feldolgozása, statisztikai módszerek
35
4.2.
A glukokortikoid túltermelés vizsgálata Cushing szindrómás betegekben 36
4.2.1
Primer pigmentált adrenokortikális betegség
36
4.2.1.1 Esetbemutatás
36
4.2.1.2
Módszerek
36
4.2.2
Ectopiás CRH/ACTH-termelő pancreassejtes karcinoma
37
4.2.2.1
Esetbemutatás
37
4.2.2.2
Módszerek
37
3
5.
EREDMÉNYEK
38
5.1
A glukokortikoid iránti érzékenységet növelő glukokortikoid receptor gén polimorfizmus vizsgálata
5.1.1
38
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás vizsgálata congenitalis adrenogenitalis hiperplázia 21-hidroxiláz hiányban szenvedő betegekben
38
5.1.1.1 A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás gyakoriságának vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasia 21-hidroxiláz hiányban szenvedő betegekben
38
5.1.1.2 Fenotípus elemzés
38
5.1.1.3 Kezelés előtti időszak elemzése
40
5.1.1.4 A klinikai követés során rögzített adatok összehasonlítása
43
5.1.2
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus vizsgálata elhízott gyermekeben
43
5.1.2.1 A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus hordozás gyakorisága elhízott gyermekekben
43
5.1.2.2 A glukokortikoid receptor gén N363S polmorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek adatainak összehasolítása
44
5.1.2.2.1 Antropometriai adatok
44
5.1.2.2.2 A szénhidrát anyagcsere vizsgálata
46
5.1.2.2.3 Kardiovaszkuláris kockázati tényezők vizsgálata
46
5.2
A glukokortikoid túltermelés vizsgálata Cushing szindrómás betegekben 48
5.2.1
Primer pigmentált noduláris adrenokortikális betegség
48
5.2.1.1 Prezentációs tünetek
48
5.2.1.2 Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok
49
5.2.1.3 Kórlefolyás
52
5.2.2
53
Ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas sejtes karcinoma
5.2.2.1 Prezentációs tünetek
53
5.2.2.2 Laboratóriumi és képalkotó vizsgálatok
53
5.2.2.3 Kórlefolyás
55
4
6.
MEGBESZÉLÉS
58
6.1
Glukokortikoidok iránti érzékenységet növelő glukokoritkoid receptor gén polimorfizmus vizsgálata
6.1.1
58
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus vizsgálata congenitalis adrenalis hiperplázia 21-hidroxiláz hiányban szenvedő betegekben
6.1.2
58
A glukokortikoid receptor gén N363S polimorfizmus vizsgálata elhízott gyermekekben
62
6.2
A glukokortikoid túltermelés vizsgálata Cushing szindrómás gyermekekben 63
7
EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS KÖVETKEZTETÉSEK
66
8
IRODALOMJEGYZÉK
68
9
SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE
83
10
KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS
86
5
RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE 3βHSD
3béta –hidroxiszteroid- dehidrogenáz
11βOH
11béta-hidroxiláz
11βHSD1
11béta-hidroxiszteroid- dehidrogenáz- 1
17αOH
17alfa-hidroxiláz
17OHP
17-hidroxi-progeszteron
18HSD
18-hidroxiszteroid dehidrogenáz
18OH
18-hidroxiláz
21OH
21-hidroxiláz
21OHD
21-hidroxiláz-defektus
ABPM
24 órás vérnyomás monitor (ambulatory blood pressure monitor)
ACTH
adrenokortikotrop hormon
AFP
alfa-fötoprotein
BMI
testtömeg index
CAH
congenitalis adrenalis hyperplasia
CRH
kortikotropin „releasing” hormon
DM
diabetes mellitus
FSH
folliculus stimuláló hormon
GnRH
gonadotrop releasing hormon
GR
glukokortikoid receptor
HOMA
homeostasis model assessment
HPA
hipotalamusz hipofízis-mellékvesekéreg tengely
IFG
kóros éhomi vércukor
IGT
csökkent glukóz tolerancia
LH
luteinizáló hormon
NC-CAH
CAH nem klasszikus forma
OGTT
orális glukóz tolerancia teszt
PCR
polimeráz lánc reakció
PDE11A
foszfodiészteráz 11A
POMC
proopiomelanokortin
PPNAD
primer pigmentált nodularis adrenokortikális betegség
6
PRKAR1-alfa cAMP dependens protein kináz C R1-alfa szabályozó alegysége RFLP
restrikciós fragment hossz polimorfizmus
SCC
sidechain cleavage, koleszterin 20,22-dezmoláz
SV
CAH egyszerű virilizáló forma
SW
CAH sóvesztő forma
TSH
thyroidea stimuláló hormon
VK
variációs koefficiens
7
ÖSSZEFOGLALÁS A glukokortikoid hormonok világszerte a leggyakrabban használt gyógyszerek közé tartoznak. Az alkalmazott adagok és alkalmazási módok sokfélesége miatt fontos, hogy pontos ismereteink legyenek a megnövekedett glukokortikoid hatás következményeiről akár tartós kismértékű, akár nagyfokú változásról van szó. A glukokortikoid receptor (GR) fokozott érzékenységét eredményező N363S polimorfizmus hordozást vizsgáltuk congenitalis adrenalis hyperplasia 21- hidroxiláz defektus (CAH 21OHD) formájában szenvedő betegekben. A polimorfizmust hordozók között a betegség enyhe, nem klasszikus formája (NC-CAH) nem fordult elő. A polimorfizmust hordozó lányok a csökkent korai intrauterin virilizáció jeleként kevésbé virilizált külső genitáliákkal születtek, mint az azonos súlyosságú mutációjú polimorfizmust nem hordozó kontrollok. A
polimorfizmust
hordozók
esetében
a
betegség kezelésére használt hidrokortizon szubsztitúció következményeként kialakuló elhízás későbbi életkorban jelentkezett és a serdülés alatt progresszívnak bizonyult. Elhízott gyermekek körében vizsgálva az N363S polimorfizmus hordozást megállapítottuk, hogy bár a hordozás gyakorisága nem különbözött az egészséges populációétól,
a
polimorfizmust
hordozókban
az
elhízással
összefüggő
szénhidrátanyagcsere elváltozások spektruma a súlyosabb elváltozások felé tolódott el. A hipertrigliceridémia és a hipertónia előfordulási gyakorisága pedig a polimorfizmust hordozókban kisebb volt, mint a nem hordozókban, , bár a különbség egyik paraméter esetében sem volt szignifikáns. Az egyre fokozódó nagymértékű glukokortikoid hatás következményeit két gyermekkorban ritka kórképben (ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas sejtes karcinoma és primer pigmentált nodularis adrenokortikális betegség) vizsgáltuk. Megállapítottuk, hogy a betegek tünetei kevésbé függenek a szövettani elváltozás típusától, de a túltermelés fennállásának időtartama fontos befolyásoló tényező. A hosszantartó jelentős glukokortikoid túltermelés növekedésbeli elmaradást és súlyos oszteoporózist okozott, és a hipertónia irreverzibilis volt, míg a rövid ideje fennálló fokozott glukokortikoid hatás reverzibilis elváltozásokat hozott létre a növekedést és a csontanyagcserét nem befolyásolta.
8
SUMMARY Glucocorticoids worldwide are one of the most frequently prescribed drugs. Because their therapeutic doses and the modes of their application are highly variably, it is of particular interest to obtain detailed information on the consequences of their long-term effects resulting in either a moderate or a substantial increase of glucocorticoid activity. The role of the sensitizing N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor was examined in patients with congenital adrenal hyperplasia (CAH). Non-classical CAH (NC-CAH) patients were not found among the carriers of the polymorphism. We found that girls who were carriers for this polymorphism had milder genital virilization at birth than mutation-matched non-carriers. In the carrier group the cortisol-treatment related obesity started at later age and was progressive during the puberty. The N363S carrier frequency in obese children was similar to that found in the general Hungarian population. We found that the obesity related consequences of carbohydrate metabolism, the prevalence of hypertriglyceridemia and hypertension were different between the carriers and non-carriers, although these differences were not statistically significant. The consequences of the endogenous cortisol excess were examined in two rare paediatric forms of Cushing’s syndrome (ectopic CRH/ACTH producing pancreas acinar cell tumour and primary pigmented adrenocortical disease (PPNAD)). We found that the clinical findings were less dependent on the histological background but the duration of the glucocorticoid excess was an important factor.
9
1. BEVEZETÉS Közel 60 évvel ezelőtt 1950-ben ítélték oda a Nobel-díjat három amerikai kutatónak (PS Hench, EC Kendall illetve T Reichstein, 1957) a mellékvesekéreg hormonok alapvető biológiai hatásainak felfedezéséért. Azóta a természetes és a szintetikus szteroidok az orvosi gyakorlat alapvető terápiás elemeivé váltak. Széleskörű alkalmazásuk - a betegek életkorát, az indikációs területeket, az alkalmazott dózis nagyságát és kinetikáját tekintve egyaránt - különösen szükségessé teszi, hogy pontos információink legyenek a különböző módokon megnövekedett glukokortikoid hatások várható fiziológiás és patológiás következményeiről felnőttekben és gyermekekben egyaránt. Kutatásunkba ezért olyan gyermek betegcsoportokat igyekeztünk bevonni, akiknél a fokozott glukokortikoidhatás egymástól igen eltérő mechanizmussal és kinetikával alakult ki, és ezáltal a hatásnövekedés nagyságát és kinetikáját tekintve gyakorlatilag a teljes spektrumot felölelik. A glukokortikoid receptor (GR) gén N363S polimorfizmusa kis mértékű, de igen tartós érzékenység növekedéshez vezet már az embrionális élet kezdetétől. Jól ismert a glukokortikoidok egyedfejlődésben betöltött kulcsszerepe, ezért két betegcsoporton: congenitalis adrenalis hyperplasiában szenvedőkön, és túlsúlyos gyermekekben megvizsgáltuk
a
polimorfizmus
hordozás
következményeit.
Veleszületetten a kortizol termelés részleges hiányában szenvedő leánybetegeken (nemsóvesztő congenitalis adrenalis hyperplasia) kimutattuk, hogy a polimorfizmus hordozás okozta receptorérzékenység növekedés részben kompenzálja a kortizol hiány tüneteit, és ezáltal a külső nemi szervek kóros virilizációját mérsékli. E betegek későbbi gondozása és
életminősége
szempontjából
ez
kiemelkedő
jelentőségű.
Az
egyéni
kortizolérzékenységben kimutatható enyhe különbségek kutatásaink szerint részben magyarázhatják az irodalomban leírt genotípus-fenotípus variációkat is. Eredményeink alapján felvetődik továbbá, hogy a glukokortikoidok iránt érzékenyebb CAH betegek kisebb szubsztitúciós kortizol dózis mellett is egyensúlyban tarthatók lehetnek, ami egyúttal
kedvezőbb
mellékhatás
profilt
eredményezhet.
A gyermekkori elhízás napjainkban egyre növekvő jelentőségű probléma. A glukokortikoidok szerepe felvethető mind az elhízás oki tényezői között, mind a szövődmények kialakulását befolyásoló faktorként. Felnőtt egyénekben kimutatták, hogy a GR N363S polimorfizmust hordozók testtömeg indexe nagyobb, mint a nem-
10
hordozóké. Ezért elhízott gyermekek reprezentatív csoportjában megvizsgáltuk a GR gén N363S polimorfizmus hordozás gyakoriságát, és összehasonlítottuk a hordozók már gyermekkorban jelentkező szövődményeit a nem-hordozókéval. Eredményeink szerint oki tényezőként nem azonosítható az N363S polimorfizmus hordozása, de a részben eltérő metabolikus profil alapján a szövődmények kialakulásában jelentős szerepe lehet a
tartósan A
kisfokban
nagyobb
receptorérzékenység-növekedéstől
alapvetően
hormonhatásnak. eltérő
jellegű
fokozott
glukokortikoidhatás figyelhető meg hormontúltermeléssel járó mellékvese tumorok és hyperplasiák esetén.
Az egyre fokozódó, nagy mértékű hormontúltermelés drámai
élettani következményeit vizsgáltuk két gyermekkorban igen ritka kórkép, a pancreascarcinoma által termelt ectopiás ACTH és CRH valamint a primer pigmentált nodularis
adrenalis
betegség
okozta
Cushing-szindróma
kapcsán.
Vizsgálatainkkal bemutattuk, hogy a tartós, kismértékű glukokortikoid-hatás növekedés is élettanilag jelentős változásokat okozhat, különösen a fejlődő szervezetben. Eredményeink felvetik annak a szükségességét, hogy azokban a kórképekben, amelyekben tartósan alkalmazunk lokális szteroidterápiát elenyészőnek gondolt szisztémás hatással (pl. inhalatív szteroidként vagy külsőleg), a kezelés biztonságossága, különösen gyermekek esetén további vizsgálatokat igényelhet. Eredményeink
felvetik
továbbá,
hogy
az
egyéni
glukokortikoid-érzékenység
variációinak ismeretére épülő krónikus szteroid terápiával kedvezőbb terápia / mellékhatás arány érhető el. A hormontúltúltermelés vizsgálata kapcsán nyilvánvalóvá vált, hogy bár a hormontúltermelés tünetei igen markánsak, a tünetek egyrészt kevéssé függenek a szövettani eltéréstől, másrészt a kórképek igen ritka gyermekkori előfordulásuk miatt diagnosztikus nehézséget okozhatnak. A prognózist alapvetően meghatározza a korai és pontos diagnózis, a szövettani eltérés és a hormontúltermelés visszafordíthatatlan hatásainak súlyossága.
11
2. IRODALMI ÁTTEKINTÉS 2.1
A HIPOTALAMUSZ-HIPOFÍZIS-MELLÉKVESEKÉREG TENGELY
FIZIOLÓGIÁS MŰKÖDÉSE 2.1.1 A MELLÉKVESEKÉREG HORMONOK BIOSZINTÉZISE A szteroid bioszintézis közvetlen előanyaga a koleszterin, amiből egymást követő lépések eredményeként gluko- és mineralokortikoidok valamint androgének képződnek. A bioszintézis fontosabb lépéseit az 1. ábrán tüntettem fel, megjelölve a lépéseket katalizáló legfontosabb enzimeket is. (1. ábra)
Glukokortikoidok
3HSD
SCC
koleszterin
pregnenolon
11OH
21OH
progeszteron
11-dezoxikortikoszteron
kortikoszteron 18OH
17OH
17OH
Mineralokortikoidok
21OH
17αOH pregnenolon
17α OH progeszteron 17-20 liáz 17-20 liáz
17-20 liáz
11-dezoxikortizol
18-dezoxikortikoszteron OH-kortikoszteron 18 HSD
11 OH
3HSD
dehidroepiandroszteron
androszténdion
kortizol
aldoszteron
Androgének
1.ábra. A glukokortikoidok bioszintézise. A nyilak mentén a katalizáló enzimeket jelöltem. A zöld keret a zona glomerulosára, a kék a zona fasciculatara, a sárga a zona reticularisra jellemző lépéseket jelöli. Pirossal kereteztem be a CAH 21OHD (2.2.1) kialakulásáért felelős enzimet. A
mellékvesekéreg
funkcionálisan
fő
szteroid
elkülönülve
zajlik.
hormonjainak Az
bioszintézise
anatómiai
elkülönülés
anatómiailag oka,
hogy
és a
mellékvesekéreg különböző rétegeiben a bioszintézis egyes enzimei más-más módon expresszálódnak. Ennek megfelelően a zona fasciculataban a glukokortikoidok, a zona glomerulosaban a mineralokortikoidok, a zona reticularisban az androgének termelődnek. A szteroid hormonok szintézisének jellegzetessége, hogy az enzimek
12
többféle aktivitással is rendelkeznek és az egymást követő lépések egyes esetekben tetszőleges, máskor szigorúan meghatározott sorrendet követnek. A szintézis egyes lépései részben a mitokondriumokban, részben az endoplazmás retikulumban zajlanak le. Megfelelő enzimaktivitás esetén naponta körülbelül 15 mg kortizol [84] és 150 μg aldoszteron [51] termelődik. A glukokortikoidok jelentős gyulladáscsökkentő hatásának megismerésével terápiás célra számtalan szintetikus kortikoszteroidot fejlesztettek ki. Ezek a vérben szabad formában vagy albuminhoz kötődve keringenek, a kortizol kötő globulinhoz affinitásuk kicsi. Bizonyos formáik (pl. a kortizon-acetát) a májban történő átalakulás után válnak aktívvá, így ezeket lokálisan adva nem fejtenek ki az alkalmazás helyén hatást. A szintetikus glukokortikoidok különböző mértékű gyulladáscsökkentő, mineralokortikoid és a HPA tengelyt gátló potenciállal rendelkeznek (pl. a dexametazon erős gyulladáscsökkentő
és
HPA-gátló
hatású,
míg
a
fludrokortizon
jelentős
mineralokortikoid hatással bír), terápiás indikációjukat is ezek a tulajdonságok határozzák meg. 2.1.2 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR A glukokortikoidok hatásukat az intracellularis
glukokortikoid receptoron (GR)
keresztül fejtik ki. A GR, többek között az androgén, a mineralokortikoid, a tiroxin, az ösztrogén és a progeszteron receptorral együtt a nukleáris hormon receptorok családjába tartozik [6]. Felépítése a családra jellemző homológ szerkezetet mutatja: középen egy 60-70 aminosavból álló DNS-kötő rész, a C-terminalis részen egy kb.250 aminosavat tartalmazó ligandkötő domén helyezkedik el, míg az N-terminalis vég nem homológ, nagysága változó [35]. A ligandmentes, inaktív receptor a citoplazmában egy heterooligomer komplex részeként fehérjékhez között formában található. A fehérjék között hősokk proteinek (hsp90, hsp70, hsp56, hsp40), immunophillin p59, calreticulin és mások találhatók. A receptor kortizol hatására disszociál a komplexről, homodimert alkot, belép a magba, és DNS kötő helyével a DNS meghatározott részéhez kötődik (GRE - glucocortikoid responsive element) (1.kép): bizonyos esetekben transzkripciók sorozatát indítja el, máskor gátolja azokat [125]. DNS microarray vizsgálatok alapján a glukokortikoidok a humán leukocitákban expresszált genom körülbelül 20%-ára vannak hatással [33].
13
A géntranszkripció befolyásolásán keresztül létrejövő hatások megjelenéséhez órákra, napokra van szükség.
1.kép. A glukokortikoid receptor szerkezetének modellje. A ligand kötődése után a dimerizálódott receptor a DNS kettős spiráljához kötődik. A fehér pöttyök a receptorhoz
kötődött
kortizol
molekulákat
jelölik.
(www.nitrd.gov/.../1996/images/gr.dna.gif) 2.1.3 A GLUKOKORTIKOIDOK HATÁSAI A glukokortikoidok jól ismert sokrétű hatásait, és a fokozott glukokortikoid hatásra létrejövő eltéréseket foglalja össze az 1. táblázat. Részletesen azokkal a hatásokkal foglalkozom, amelyek a dolgozat témája szempontjából különös jelentőséggel bírnak. Az anyagcsere hatások közül kiemelendő a glukokortikoidok vércukor szintet emelő hatása. A májban fokozzák a glikogén raktározást, gátolják a glikogén mobilizációt, és serkentik a gluconeogenesist [99]. Az izomszövetben és a zsírszövetben a glukokortikoidok gátolják a cukorfelvételt és felhasználást [82]. Tartósan fokozott glukokortikoid hatás esetén kezdetben inzulin rezisztencia, majd diabetes mellitus alakul ki. A glukokortikoidok hatására a zsírsejtekben fokozódik a lipolízis és a vérben nő a szabad zsírsav szint [29]. A glukokortikoidok a lipoprotein lipáz, a glycerol-3foszfát dehidrogenáz és a leptin gének traszkripciójának serkentésével elősegítik a zsírsejtek differenciálódását [41]. Glukokortikoid túltermelés-, vagy nagydózisú, elhúzódó glukokortikoid terápia esetén részben e hatások okozzák a zsírszövet jellegzetes felszaporodását. Fiziológiás körülmények között a glukokortikoidok más
14
hormonális
tényezőkkel
együtt
szerepet
játszanak
a
táplálékfelvétel
és
az
energiaforgalom összehangolásában.
A hatás helye
Kiváltott hatás
Központi idegrendszer
depresszió, pszichózis
Szem
glaukóma
Hipofízis
LH, FSH ↓, TSH↓, GH↓
Gasztrointesztinális rendszer
fekély
Immunrendszer
gyulladásgátlás, immunszuppresszió
Kardiovaszkuláris rendszer
hipertónia
Vese
víz- és nátriumretenció
Bőr/izom/kötőszövet
fehérje katabolizmus, kollagénlebomlás, bőr elvékonyodás, izomsorvadás
Zsírszövet
viszcerális zsírszövet ↑
Csontrendszer
csontképzés↓, csonttömeg↓, oszteoporózis
Szénhidrát/zsíranyagcsere
máj glikogén raktár↑ perifériás inzulinrezisztencia↑ glukoneogenezis↑ szabadzsírsavtermelés↑d diabetogén hatás
1. táblázat A glukokortikoidok szervspecifikus hatásainak összefoglalása. A fokozott glukokortikoid hatásra létrejövő elváltozásokat dőlt betűvel jelöltem.
15
A glukokortikoidok a csontszövetben gátolják az oszteoblasztok működését és negatív kalcium egyensúlyt hoznak létre a kalcium bélből való felszívódásának gátlása, és a vizelettel történő kalcium kiválasztás serkentése miatt [118]. Fokozott glukokortikoid hatás esetén e hatások összessége oszteoporózishoz vezet. A glukokortikoidok az érrendszerre és a vesére gyakorolt különböző hatások eredőjeként emelik a vérnyomást: az erek simaizmaiban növelik a presszor hatású katecholaminok és angiotensin II iránti érzékenységet [38], míg a vesében, a disztális tubularis csatornákban a nátrium retenció és a kálium ürítés fokozódik [101]. Fokozott glukokortikoid elválasztás hatására emiatt hipertónia és hipokalémia alakul ki. A glukokortikoidok gátolják az immunrendszer működését. A perifériás vérben csökken a limfociták és ezzel egyidejűleg nő a granulociták száma [128]. A limfocitákra gyakorolt hatásként csökken az immunglobulinok szintézise és fokozódik a limfociták apoptosisa [22]. A monociták differenciálódása, a fagocitózis és a makrofágok citosztatikus aktivitása is gátolt. A hisztamin és a plazminogén aktivátorok hatásának gátlásával a lokális gyulladásos reakció is mérséklődik [7]. A fentebb felsorolt hatások nagy részét a GR mediálja, így e hatások kialakulása általában hosszabb időt (órák, napok) vesz igénybe. A receptor mediálta hatásokat genomikus hatásoknak nevezik, de az időbeli lefolyást tekintve krónikus hatásról is beszélhetünk. A fentiek mellett ismertek másodperceken, perceken belül megjelenő ún. nemgenomikus (akut) hatások is. A nem-genomikus hatásokkal magyarázhatók a glukokortikoidok terápiás hatékonysága bizonyos akut állapotokban (reszuszcitáció, akut miokardiális infarktus, anafilaxia, akut agy- és gerincvelői ödéma, súlyos agyi hipoxia stb.). A nem-genomikus hatások molekuláris mechanizmusa még nem teljesen tisztázott. Létrejöttükben szerepet játszhat a GR sejthártyához kötött formája, G-protein receptorok, T-limfocita receptor. Másodlagos jelátvivőként a fehérje kinázoknak illetve az intracelluláris kalciumszint változásnak lehet szerepe. Nagyon magas szérum glukokortikoid koncentráció esetén nem specifikus sejtfelszíni struktúrák is felelősek lehetnek a hatás kialakulásáért [66]. Az akut miokardiális infarktusban kedvező glukokortikoid hatás a nitrogén-monoxid szintáz aktivitásának fokozódásával
16
magyarázható [40]. Ugyanez hozza létre a glukokortikoidok neuroprotektív hatását, amit terápiásan isémiás agykárosodásban és stroke prevencióban használnak [59]. 2.1.4 A GLUKOKORTIKOIDOK ELVÁLASZTÁSÁNAK SZABÁLYOZÁSA: A HIPOTALAMUSZ-HIPOFÍZIS-MELLÉKVESEKÉREG (HPA) TENGELY A glukokortikoidok elválasztását egy többszörös pozitív és negatív visszacsatolásokkal összekötött három összetevőből álló tengely, a hipotalamusz-hipofízis-mellékvesekéreg tengely szabályozza. Az egyes elemek között lévő összeköttetéseket vázlatosan a 2. ábrán mutatom be. A legjelentősebb glukokortikoid, a kortizol szekréciójának fő szabályozója a hipofízis elülső lebenyében termelődő adrenokortikotrop hormon (ACTH), melynek legfőbb stimulusa a hipotalamuszban szekretálódó kortikotropin „releasing” hormon (CRH). A CRH a CRH receptoron keresztül fokozza az ACTH szintézisét. Az ACTH egy 39 aminosavból álló peptidhormon, ami más biológiailag aktív peptidekkel együtt a 241 aminosavból felépülő proopiomelanokortinból (POMC) képződik ismételt proteolízisek eredményeként [123]. Az ACTH N-terminalis 24 aminosava felelős a biológiai aktivitásért: ezt a peptidszakaszt tartalmazza a szintetikusan előállított „Synacthen” készítmény, amelyet a klinikai gyakorlatban a mellékvesekéreg glukokortikoid termelő képességének felmérésére alkalmaznak [129]. Az ACTH a mellékvesekéreg sejteken levő melanokortin-2 receptorokon keresztül fejti ki glukokortikoid szekréciót serkentő hatását. Emellett az ACTH a magzati életben a lokálisan termelődő növekedési faktorok elválasztásának serkentésével szerepet játszik a mellékvesekéreg növekedésében is [76]. A CRH-, ACTH- és a kortizolszekréció jellegzetes napszakos ritmust mutat. A CRH- és ACTH csúcs hajnali 4-6 óra között van, ezt követi reggel 8 óra körül a kortizolkoncentráció maximuma. Mind az ACTH, mind a kortizol 30-120 percenként megjelenő pulzusokban választódik el. A pulzusok frekvenciája és amplitúdója reggel a legmagasabb [45]. A ritmicitást a fényviszonyok, a nappal és éjszaka, az alvás és ébrenlét változása befolyásolják [10].
17
Mellékvesekéreg HYPOTHALAMUS CRH
CAH
⊕
HYPOPHYSIS ACTH
⊕
MELLÉKVESEKÉREG
⊕
ANDROGÉN ↑
KORTIZOL PRENATALIS VIRILIZÁCIÓ
2.ábra. A HPA-tengely szabályozása. Az ábrán a legfontosabb pozitív és negatív visszacsatolásokat tüntettem fel. Kék keretben a CAH-ban (2.2.1) létrejövő változásokat jelöltem.
Az idegrendszer közreműködésével a rendszer legfontosabb aktiváló eleme a stressz. Mind exogén, mind endogén stressz hatására aktiválódik a HPA-tengely és a megfelelő mennyiségben felszabaduló kortizol fontos szerepet játszik a stressz-hatást kiváltó tényezők leküzdésében. A fájdalom, az infekciók, a hipovolémia, a különféle traumák, a hipoglikémia és a pszichés stressz az immuno-neuroendokrin rendszeren keresztül számos mediátor közreműködésével serkentik egyrészt a CRH–n keresztül, másrészt direkt módon az ACTH elválasztást. A rendszer szabályozásában számos negatív visszacsatolás is részt vesz. A kortizol a GR-n keresztül gátolja a hipotalamuszban a CRH elválasztást, gátolja a hipofízisben az ACTH szekrécióját és
csökkenti a hipofízis
CRH érzékenységét. A negatív
visszacsatolás kiegészítéseként az ACTH negatívan visszahat a CRH elválasztásra [53]. Hosszantartó glukokortikoid hatás esetén (például tartós glukokortikoid kezelés) a POMC gén expressziója csökken [27]. Az ACTH bizonyos körülmények között az androgének és egyes esetekben a mineralokortikoidok elválasztását is serkenti, de sem az androgének, sem az aldoszteron nem vesznek részt a negatív visszacsatolásban.
18
2.2.
A HIPOTALAMUSZ-HIPOFÍZIS MELLÉKVESEKÉREG TENGELY
KÓRÉLETTANA 2.2.1 A GLUKOKORTIKOID BIOSZINTÉZIS ZAVARAA CONGENITALIS ADRENALIS HYPERPLASIA (CAH) 2.2.1.1 KLINIKAI KÉP A kortikoszteroid bioszintézisben résztvevő enzimek közül öt enzim veleszületett zavara okozhat elégtelen kortizol képződést. E betegségcsoport a congenitalis adrenalis hyperplasia elnevezést kapta. A csökkent kortizolszint miatt a negatív feedback kiesése fokozott ACTH szekrécióhoz vezet, ennek hatására a mellékvesék megnagyobbodnak és a blokk előtti szteroidok mennyisége jelentősen felszaporodik. A szteroidképzés komplex zavara jön létre: egyes szteroidok csökkent, mások fokozott mennyiségben termelődnek. Az ide tartozó betegségek autoszomális recesszív öröklésmenetet mutatnak. Az esetek 90-95%-áért a 21-hidroxiláz enzim csökkent működése a felelős (1. ábra). A 21-OH enzim sémás szerkezetét az 2. képen mutatom be.
2.kép. A 21-OH enzim sémás szerkezete. Fehér jelöli a hélixeket, piros a leggyakoribb pontmutációkat [79]. A betegség klasszikus formájának magyarországi előfordulási gyakorisága retrospektív vizsgálatok alapján 1/15000 [109]. A prenatálisan is meglévő androgén túlsúly leányokban már az intrauterin életben virilizációt okoz, ami a megszületéskor
19
átmeneti külső nemi szervek formájában nyilvánul meg. A virilizáció mértékének megítélésére a Prader által kidolgozott ötfokú skála használatos [85]. Ezt mutatja be vázlatosan a 3. ábra.
3.ábra. A külső női nemi szervek virilizáltságának Prader-féle osztályozása. Az I. stádium a normális női, az V. stádium a normális férfi külső nemi szerveket jelöli [85]. Fiúkban ugyanez az állapot korai serdülést eredményez. Súlyosan károsodott enzimműködés esetén a kortizol szintézis elégtelensége és a másodlagosan kialakuló hiperandrogén állapot mellett, a betegek mintegy 3/4 részében mineralokortikoid hiány is kialakul. Ilyen esetekben az élet első hat hetében hányással, exszikózissal, hiponatrémiával és hiperkalémiával járó életveszélyes állapot, ún. sóvesztő krízis alakulhat ki. (sóvesztő forma, SW). A sóvesztéssel nem járó kevésbé súlyos enzimkárosodás okozta állapotot, ahol a tüneteket elsősorban az androgén túlsúly okozza egyszerű virilizáló (SV) formának nevezik. Végül ismert az enzimműködésnek olyan kisfokú zavara is, ahol a mérsékelt androgén túlsúly a születéskor és az első életévekben még nem okoz klinikai tüneteket, de később hiperandrogén állapot (korai pubarche, hirzutizmus, menstruációs zavar, policisztás ovárium szindróma) jelenik meg. Ezen enyhe (nem-klasszikus, NC-CAH) forma gyakorisága becslések szerint 1/50-1/1000 körül lehet [122].
20
2.2.1.2 GENETIKAI HÁTTÉR A 21-hidroxiláz enzimet kódoló gén (CYP21) a 6. kromoszóma rövid karján, a HLAantigéneket és a komplement kaszkád 4-es fehérjéjét kódoló génszakasz közelében helyezkedik el [121]. A CYP21 gén közvetlen közelében egy vele exonjaiban több mint 98, intronjaiban több mint 96%-ban homológ, nem funkcionáló pszeudogén (CYP21P) helyezkedik el [43]. A CYP21 génen eddig több, mint 75 mutációt írtak le [5]. Az esetek 75%-a a CYP21 gén és pszeudogén között létrejött nem kiegyenlített crossing over, illetve úgynevezett mikrokonverzió következménye. További 20%-ban egy 30 kb génszakasz deléciója felelős az enzimaktivitás károsodásáért, míg a fennmaradó 5%-on osztozik a többi eddig leírt mutáció [97]. Az egyes mutációkhoz in vitro meghatározott maradék enzimaktivitások tartoznak, eszerint súlyos (0, A), közepes (B) és enyhe (C) mutációkat különíthetünk el [120] (4.ábra). A betegek nagyobbik része kevert (ún. compound) heterozigota, azaz a két allélon különböző mutációt hordoznak. A fenotípus kialakításáért döntően a kevésbé súlyos mutáció a felelős. Ezek szerint sóvesztő forma súlyos/súlyos, egyszerű virilizáló forma közepes/súlyos vagy közepes/közepes, míg a nem klasszikus forma enyhe/súlyos, enyhe/közepes vagy enyhe/enyhe mutációk együttes előfordulásakor jelenik meg. Bár a mutáció típusa, az enzimaktivitás csökkenése és a klinikai kép meglehetősen szoros összefüggést mutat, az esetek mintegy 10 %-ában nincs szoros kapcsolat a genotípus és a fenotípus között [50]. Az irodalomban ismert olyan egypetéjű ikerpár, akikben az azonos genotípus mellett különböző fenotípust figyeltek meg [20].
A genotípus-
fenotípus eltérés okai között környezeti faktorok, a CYP21 gén működésétől független extraadrenalis 21-hidroxiláz aktivitás, az androgének illetve glukokortikoidok iránti megváltozott érzékenység esetleges szerepét vetik fel [122]. 2.2.1.3 DIAGNÓZIS A jellegzetes klinikai tünetek (virilizáció, sóvesztés) mellett az enzimblokk előtti metabolit (17-hidroxiprogeszteron -17OHP) magas szérum koncentrációja (klasszikus formában > 10000 ng/dl) segíti a diagnózist. Kétséges esetben és nem klasszikus formában a diagnózis felállítása bazális és ACTH adása utáni szérum 17-OHP méréssel lehetséges [98]. Az egyes alcsoportok között a maradék enzimaktivitás tekintetében
21
átfedések vannak, ezért elsősorban az egyszerű virilizáló és a nem-klasszikus forma között nehéz egyértelmű diagnosztikus kritériumokat meghatározni. Mai tudásunk alapján a betegség különböző formái egy folyamatos spektrum különböző megnyilvánulásai: a három osztályba való sorolás kórélettani szempontból nem megalapozható, de a klinikai gyakorlat számára továbbra is praktikus [47]. A CYP21 gén vizsgálata a diagnózis megerősítését és pontosítását segíti elő.
Maradék enzimaktivitás
exon Nem klasszikus Egyszerű virilizáló Sóvesztő
C
20-50 %
B
1%
A
0 %
0 4. ábra. A CYP21 gén szerkezete. Az ábrán feltüntettem a leggyakoribb mutációkat, a mutációkhoz tartozó in vitro maradék enzimaktivitásokat, és a hozzájuk rendelhető klinikai altípusokat [122]. 2.2.1.4 KEZELÉS A betegek gyógyszeres kezelésének célja a hiányzó szteroidok pótlása, az androgén túlsúly és a virilizáció megakadályozása, a normális növekedés és a fertilitás biztosítása. Glukokortikoid pótlásra gyermekkorban a rövid féléletidejű hidrokortizon használatos, mert a gyors lebomlás miatt ennek van legkevésbé növekedést gátló hatása. A hossznövekedés
befejeződése
után
egyéb
vegyületek
(például
prednizolon,
dexametazon) is használatosak [1]. Bár közel 50 éve használnak glukokortikoidokat a betegek kezelésére, a szubsztitúció ma sem tekinthető ideálisnak. A gyógyszer adagolása nem tudja követni az endogén napi ritmust: a nap egyik felében túlzott, míg a másik felében elégtelen szuppresszió áll fenn. A glukokortikoidok kedvezőtlen mellékhatásainak (testsúlygyarapodás, hossznövekedés elmaradása) elkerülésére a lehető
legalacsonyabb,
de
még
megfelelő
22
adrenális
androgén
szuppressziót
eredményező gyógyszeradagok javasoltak [77]. Mineralokortikoid pótlás minden klasszikus formában szenvedő betegnek, akár sóvesztő, akár egyszerű virilizáló formáról van szó, újszülöttkortól kezdve ajánlott. A mineralokortikoidok
pótlásra
használt
fludrokortizon
ugyanis
a
sóvesztés
megakadályozása mellett mérsékli az ACTH szintet és ezzel a betegek glukokortikoid igénye is csökken [1]. Sóvesztő formában (elsősorban csecsemőkorban) a megfelelő sópótlásról is gondoskodni kell. A kezelés eredményességének monitorizálására szérum 17OHP és androszténdion mérés használatos. Nőkben és prepubertasban lévő fiúkban a szabad tesztoszteronszint meghatározás is hasznos információt adhat. Ezzel párhuzamosan a gyermekek hossz- és súlyfejlődését, csontkor változását, a hiperandrogén tünetek megjelenését és a serdülés folyamatát is nyomon kell követni. A felnőttek kezelésekor a kortizol túladagolás tünetei (súlygyarapodás, hipertónia, livid striák, oszteoporózis) és nőkben az androgén túlsúly jelei (hirzutizmus, oligomenorrhea, aknék) igényelnek fokozott figyelmet. A mineralokortikoid kezelés monitorizálására plazma renin aktivitás meghatározás, szérum nátrium, kálium mérés és vérnyomásmérés használatos. 2.2.2 A GLUKOKORTIKOIDOK IRÁNTI ÉRZÉKENYSÉG MEGVÁLTOZÁSA 2.2.2.1 GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN MUTÁCIÓK – GLUKOKORTIKOID REZISZTENCIA A szövetek glukokortikoid érzékenységének csökkenése a glukokortikoid rezisztencia szindróma klinikai képét okozza. A generalizált formában a perifériás szövetek és a hipotalamusz-hipofízis rendszer glukokortikoid érzékenysége egyaránt csökken [21]. A negatív feedback kiesése miatt mind az ACTH, mind a kortizol szintje magas, de hiányoznak a Cushing-szindróma jellegzetes klinikai tünetei [117]. A magas ACTH szint
miatt
a
mellékvesekéreg
eredetű
androgének
és
mineralokortikoidok
koncentrációja megnő. Ennek hatására hipertónia, hipokalémia, aknék, férfiaknál oligospermia, nőknél hirzutizmus és menstruációs zavarok jelennek meg. A betegséget ezidáig mintegy 10 családban és néhány sporadikus esetben írták le [15]. A betegségnek mind autoszomális domináns, mind autoszomális recesszív öröklődésmenetű formája ismert, változó penetranciával. Az esetek egy részében eltérést mutattak ki a GR
23
génjében, a mutációk többsége a receptor szteroid kötő részén, a ligandkötő doménben, illetve a DNS-kötő doménben helyezkedik el. A mutációk között pontmutációkat és egy 4 bázispárból álló deléciót írtak le [18]. Egyes mutációk esetében in vitro módszerekkel is sikerült kimutatni a ligand kötés illetve a receptor működés elégtelenségét [16, 19]. 2.2.2.2 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN POLIMORFIZMUSAI A mutációk mellett a GR génjében eddig 16 polimorfizmust írtak le [11]. A polimorfizmusok többsége az N-terminális transzaktivációs doménben helyezkedik el. A két leggyakoribb polimorfizmus a 2-es exonban fordul elő. Az N363S (1220A>G) variáns egyetlen nukleotid cseréje aszparagin-szerin aminosavcserét eredményez (részletesen lásd 2.2.2.2.1 fejezet). Az ER22/23EK (198G>A és 200G>A) polimorfizmus két együtt előforduló nukleotid cserével jár, ami szintén egy aminosav cserét eredményez. Az ER22/23EK polimorfizmus hordozás gyakorisága a kaukázusi populációban 3,57-8,9% között van [115, 127]. E polimorfizmus hordozás mind in vivo, mind in vitro a glukokortikoid érzékenység csökkenésével jár. Dexametazon adására kisebb kortizol szint csökkenést írtak le [111]. Klinikai vizsgálatokból úgy tűnik, hogy a hordozó személyek metabolikus paraméterei a glukokortikoid érzékenység csökkenése miatt kedvezőek: a zsírmentes testtömeg nő, fiatal férfiakban nőtt az izomerő, nőkben pedig kedvezőbb volt a derék-csípő körfogat hányadosa [115]. A harmadik leggyakrabban vizsgált polimorfizmus a 2. és 3. exon közötti intron Bben a 646. nukleotidnál egy C>G nukleotid csere. Mivel ez a változás a Bcl II restrikciós enzim felismerési helyét megszűnteti, a polimorfizmus a BcII jelölést kapta. A polimorfizmus allélfrekvenciája a kaukázusi populációban 25,7-49,2% [113]. A polimorfizmussal
összefüggésben
megnövekedett
glukokortikoid
érzékenységet,
fokozott abdominalis típusú elhízást, valamint idősebb korban az izomtömeg relatív csökkenésével összefüggésben alacsonyabb BMI-t írtak le [112]. A promoter régióban az mRNS starttól 3807 bázispárra elhelyezkedő C>T nukleotid csere eredményeként létre jövő polimorfizmus szintén egy restrikciós enzimről kapta a nevét: TthIII. Allélfrekvenciája az előző polimorfizmushoz hasonlóan magas: 30-37% [114]. Homozigóta hordozókban magasabb napi kortizol szekréciót és esti kortizolszintet mutattak ki, mint heterozigotákban és nem-hordozókban [92]. A már
24
korábban idézett tanulmányban [114] hasonló összefüggést nem tudtak kimutatni. 2.2.2.2.1 AZ N363S POLIMORFIZMUS Az N363S polimorfizmus gyakoriságát kaukázusi populációban 3,23-14,3% között írták le [48, 127]. Magyar populációban 7,8%-os allélgyakoriságot találtak [72]. A polimorfizmus hordozókról kimutatták, hogy a fokozott receptor érzékenység jeleként kisadag dexametazon adására (0,25 mg, a klinikai rutinban használatos 1,0 mg helyett), a nem hordozókénál nagyobb szérum kotizolszint csökkenéssel reagálnak [48, 127]. Más szerzők nem találtak ugyanilyen eltérést [91]. A polimorfizmus HPA-tengelyre gyakorolt hatását bizonyítja az a megfigyelés is, hogy hordozókban pszichoszociális stressz hatására emelkedett nyál kortizol elválasztást írtak le [127]. A polimorfizmust hordozókban magasabb BMI-t [62], és a koronária betegség nagyobb kockázatát mutatták ki
[64]. Ugyanebben a populációban nem találtak
összefüggés a polimorfizmus hordozás és a magas vérnyomás, illetve a 2-es típusú diabetes között [63]. 85 év feletti betegek adatait elemezve, bár a hordozók LDLkoleszterin értéke magasabb volt, kardiovascularis mortalitás tekintetében nem volt különbség a hordozók és a nem hordozók között [58]. Férfiakban a hordozók között nagyobb arányban találtak centrális obesitast [25], 2-es típusú diabeteses betegekben pedig a hordozás főleg férfiakban szoros korrelációt mutatott az elhízással [93]. Svéd és dán populációban nem találták meg a fent részletezett összefüggéseket [28, 91]. Gyermekekről és fiatal felnőttekről ezidáig viszonylag kevés adat áll rendelkezésre. Fiatal felnőtteket vizsgálva azonos BMI esetén a hordozókban kisebb zsírtömeg volt kimutatható, ami fokozott inzulinzérzékenység következménye lehet [12]. A vizsgálatok adatait együtt elemezve a hordozókat magasabb BMI jellemezte, de a fiatalabb életkorú betegek adatait külön áttekintve nem találtak különbséget. Gyermekekben a hordozókban elhízásra való fokozott kockázat nem igazolódott [73]. 2.2.3 A GLUKOKORTIKOID TÚLTERMELÉS (CUSHING-SZINDRÓMA) EGYES ESETEI GYERMEKKORBAN Glukokortikoid túltermelésre (Cushing-szindróma) vezethet a hypophysealis eredetű fokozott ACTH képzés (Cushing kór), az ectopiás ACTH képzés, és a különböző patofiziológiai hátterű mellékvesekéreg túlműködés (mellékvesekéreg adenoma,
25
mellékvesekéreg carcinoma vagy kétoldali mellékvesekéreg hiperplázia).
Bár a
Cushing-szindróma ritka megbetegedés, az esetek 25%-a gyermekkorban jelentkezik. Míg felnőttekben és 7 éves kor feletti gyermekekben a leggyakoribb ok az ACTH termelő hipofízis adenoma, addig 7 év alatti gyermekekben és csecsemőkben főleg mellékvesekéreg daganat fordul elő. A betegség tüneteit a 2. ábrán, pirossal jelölve foglaltam össze. A továbbiakban két ritka gyermekkori kórállapottal: az ectopiás ACTH képzéssel és a kétoldali mellékvesekéreg hiperpláziával foglalkozom részletesen. 2.2.3.1 GYERMEKKORI ECTOPIÁS ACTH-KÉPZÉS Az ectopiás ACTH képzés ritka oka a gyermekkori Cushing szindrómának.
ACTH-t
termelhet a neuroblastoma, phaeochromocytoma, pancreas szigetsejt karcinoma [34, 105], pancreatoblastoma [55], thymus karcinoid [60, 78], világos sejtes veserák [46], Wilms tumor [107] és az epiteliális májtumor [42]. A hirtelen kialakuló fokozott hormonhatás és a malignitás okozta katabolizmus miatt a hiperkorticizmus jellegzetes tünetei közül a súlygyarapodás gyakran hiányzik, vezető tünetként hipertónia, diabetes és hipokalémia jelenik meg. Ez utóbbi kialakulásában a magas kortizolszint okozta mineralokortikoid hatáson kívül az is szerepet játszik, hogy a nagyon magas ACTH szint fokozza a zona fasciculataban zajló dezoxikortikoszteron képzést, és serkenti a zona glomerulosa működését is [105]. A tünetek akutan a kortizolszintézis gátlásával (mitotán, ketokonazol [55], metyrapon [78]) csökkenthetők. Hosszútávon a sikeres műtéti eltávolítás és daganatellenes kezelés szüntetheti a tüneteket. 2.2.3.2
PRIMER
PIGMENTÁLT
NODULARIS
ADRENOKORTIKÁLIS
BETEGSÉG– PPNAD A PPNAD a mellékvesekéreg kétoldali megbetegedése, amelyet morfológiailag 2-4 mm átmérőjű, metszlapjukon barnás-feketés színt mutató mellékvesekéreg csomók jellemeznek. A csomók közötti mellékvesekéreg szövet atrófiás. A kortizol túltermelés miatt az ACTH elválasztás csökken. A szindróma felismerését megnehezíti, hogy kezdetben periodikusan jelenik meg a kortizol túltermelés és a periódusok között normális biokémiai paraméterek mérhetők. A mellékvesekéreg képalkotó vizsgálatai is megtévesztők lehetnek, ugyanis a csomók között kialakuló mellékvesekéreg atrófia
26
miatt nem alakul ki mellékvese megnagyobbodás, a mellékvese gyakran atrófiásnak tűnik. Az esetek körülbelül fele 15 éves kor előtt jelentkezik. A mellékvesekéreg eltérések az esetek többségében a Carney komplex részjelenségeként jelennek meg. A Carney komplex egy autoszomális domináns öröklésmenetet mutató
multiplex
neoplasia szindróma, ahol a fentieken kívül mixómák, pigmentált bőr- és nyálkahártya elváltozások, emlő– és heretumorok, növekedési hormont termelő hipofízis tumor alakulhatnak ki [103]. A Carney komplex esetek 45%-ában a 17-es kromoszóma q24-es régióban lokalizált tumor szuppresszor génben a cAMP dependens protein kináz C R1alfa szabályozó alegység (PRKAR1-alfa) génjében mutattak ki inaktiváló csírasejtes mutációt [54]. Az esetek többségében de novo mutációt írtak le, a csírasejtes mutációk mellett szomatikus mutációkról is beszámoltak [37].
Izolált PPNAD esetekben,
különösen, ha a beteg a diagnóziskor 8 évesnél fiatalabb volt a foszfodieszteráz 11A (PDE11A) génben találtak eltéréseket [14]. Utóbbi esetben a mutáció azonosítása a prognózis és a betegkövetés szempontjából nagy jelentőségű. 2.2.4 A GLUKOKORIKOIDOK OKI SZEREPE EGYÉB, NEM KLASSZIKUS ENDOKRIN KÓRKÉPEKBEN A glukokortikoid aktivitás növekedését számos betegségben és állapotban (pl. depresszió [94], skizofrénia [110], elhízás [104] ) megfigyelték és feltételezések szerint a fokozott glukokortikoid hatás szerepet játszhat e betegségek és állapotok patomechanizmusában [13]. Ezek közül a túlzott glukokortikoid aktivitás és az elhízás közötti kapcsolattal foglalkozó legfontosabb megfigyeléseket foglalom össze. 2.2.4.1 A GLUKOKORTIKOIDOK SZEREPE AZ ELHÍZÁSBAN A Cushing-szindróma tüneteként fellépő centrális típusú elhízás és az egyszerű elhízás közötti hasonlóság felveti, hogy a glukokortikoidok szerepet játszhatnak az elhízás kialakulásában. Elhízott egyének szérum kortizol szintje ugyan nem különbözik a normális testsúlyú kontrollokétól, de viszcerális típusú elhízásban fokozott ütemű kortizol szekréciót mutattak ki [104]. Az elhízás és következményeinek kialakulásában feltételezett szerepet játszó N363S GR gén polimorfizmust a 2.2.2.1 fejezetben tárgyaltam. A megváltozott érzékenység mellett a glukokortikoid anyagcsere szövetspecifikus eltérései, a lokálisan felszaporodó kortizol is kiváltó tényező lehet. Az
27
inaktív kortizon aktív kortizollá alakulásáért a 11βHSD1 enzim a felelős. Ez az enzim a máj- zsír- és izomszövetekben nagy mennyiségben expresszálódik. Elhízott egyénekben az enzim aktivitását jelző vizelet szteroid metabolit vizsgálatokkal megnövekedett [108], csökkent [100], és változatlan [32] 11βHSD1 aktivitásról egyaránt beszámoltak. Az ellentmondó eredmények egyik lehetséges oka, hogy a kortizol és kortizolmetabolit meghatározások a vizsgálati mintától (szérum, vizelet), illetve a vizsgált metabolitoktól függően (kortizon, tetrahidrokortizon, dihidrokortizol, tetrahidrokortizol) eltérő pontossággal jelzik a kortizon-kortizol átalakulásért felelős 11βHSD1 és a kortizolt kortizonná konvertáló 11βHSD2 enzimek aktivitását. Zsírsejt-tenyészetekben fokozott enzimaktivitást találtak és az aktivitás arányosnak bizonyult az elhízás mértékével [65]. A 11βHSD1 gén bizonyos polimorfizmusai összefüggést mutatnak az elhízással [89], a hipertónia [31], illetve az inzulin rezisztencia [81] jelenlétével. Az egyre növekvő jelentőségű gyermekkorban kezdődő elhízás etiológiájában nagy szerepet tulajdonítanak az intrauterin stressz okozta magas kortizol szintnek, ami késői következményként korai kezdetű centrális típusú elhízáshoz [36], és a metabolikus szindróma megjelenéséhez vezet [17]. Gyermekekben kevés egyéb bizonyíték áll rendelkezésre, bár egy közelmúltban közölt megfigyelés alapján túlsúlyos gyermekek vizeletében a kortizol metabolitok nagyobb arányban mutathatók ki, ami szintén az elhízás és a glukokortikoidok közötti kapcsolatot támasztja alá [124].
28
3. CÉLKITŰZÉSEK Munkánk során az alábbi kérdésekre kerestük a választ. 1) Milyen gyakorisággal fordul elő a kisfokban fokozott glukokortikoid érzékenységhez vezető N363S polimorfizmus hordozás a CAH 21-OH hiányban szenvedő betegek körében? 2) Milyen az N363S polimorfizmus hordozás megoszlása a betegség alcsoportjaiban? 3) Van-e különbség a betegek fenotípusában az azonos genotípus csoportba sorolt N363S polimorfizmus hordozók és nem-hordozók között? 4) Lehet-e különbséget kimutatni az N363S polimorfizmus hordozók és nemhordozók
között
a
diagnózis
felállításának
körülményeiben,
a
kórlefolyásban, az antropometriai adatokban, vagy a gyógyszeradagokban? 5) Milyen gyakorisággal fordul elő az N363S polimorfizmus hordozás túlsúlyos gyermekekben? 6) Van-e különbség az antropometriai jellemzőkben és az anyagcsere alapvető paramétereiben az N363S polimorfizmust hordozó és nem-hordozó túlsúlyos gyermekek között? 7) Milyen klinikai tünetek és kórlefolyás jellemzi gyermekekben a hirtelen kialakult (ectopiás CRH-ACTH termelés okozta) és a hosszú ideje fennálló (primer pigmentált nodularis mellékvesekéreg betegség okozta) fokozott glukokortikoid hatást?
29
4. BETEGEK ÉS MÓDSZEREK 4.1 A
GLUKOKORTIKOIDOK
IRÁNTI
ÉRZÉKENYSÉGET
NÖVELŐ
GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA 4.1.1 A GLUKOKORITKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS HORDOZÁS VIZSGÁLATA CONGENITALIS ADRENALIS HYPERPLASIA 21-HIDROXILÁZ HIÁNYBAN SZENVEDŐ BETEGEKBEN 4.1.1.1
BETEGEK
4.1.1.1.1 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS HORDOZÁS
GYAKORISÁGÁNAK
VIZSGÁLATA
CONGENITALIS
ADRENALIS HYPERPLASIA 21-HIDROXILÁZ HIÁNYBAN SZENVEDŐ BETEGEKBEN Az N363S polimorfizmus hordozás gyakoriságának felmérését célzó vizsgálatba 200 CAH 21-OHD-s beteget vontam be. A diagnózis felállítása a jellegzetes klinikai tünetek és hormonszintek alapján történt. A diagnózist minden esetben CYP21 gén vizsgálattal erősítettük meg. A betegek között 72 fiú ( 46 SW, 16 SV, 10 NC-CAH) és 128 lány (66 SW, 39 SV, 23 NC-CAH) volt. A betegek szülei a vizsgálatba írásbeli beleegyezésüket adták. 4.1.1.1.2 FENOTÍPUS ELEMZÉS A teljes populációt véve alapul a polimorfizmust hordozók és nem hordozók csoportja több jelentős paraméterben különbözött egymástól: nemek arányában (hordozók: 6 fiú, 6 lány, nem hordozók: 66 fiú, 122 lány), a nem klasszikus forma előfordulási arányában (hordozók: 0/12, nem-hordozók: 33/188), a mutációk súlyosságának tekintetében (hordozók: 0 58%, A 32%, B 5%, C 5 %, nem hordozók: 0 27%, A 47%, B 19 %, C 7%), ezért a polimorfizmust hordozó betegekhez 20, a polimorfizmust nem hordozó beteget választottam oly módon, hogy a két csoport nemben és a mutáció súlyosságát kifejező CYP21 allél osztályokban egymáshoz illeszkedjék (2. táblázat). A mutációk
30
súlyosságát a maradék enzimaktivitás alapján Weddel és munkatársai munkája nyomán [120] határoztam meg. Az alcsoportokba soroláskor sóvesztőnek (SW) tekintettem azokat a betegeket, akiknél az első élethónap alatt mineralokortikoid hiányból fakadó dehidráció, hiponatrémia és hiperkalémia alakult ki. Egyszerű virilizáló formába (SV) soroltam a sóvesztő tüneteket nem mutató virilizált genitáliával született lányokat, illetve azokat a fiúkat és lányokat, akiknél a szeméremszőrzet növekedése 8 éves kor előtt jelent meg (pubarche praecox). Nem klasszikus alcsoportba osztottam azokat, akiknél a mellékvesekéreg eredetű androgén túlsúly tünetei a fiziológiás serdülést követően jelentek meg. A vizsgálatba bevont 200 beteg diagnózisának felállítása és a betegek követése a Semmelweis Egyetem II. Gyermekgyógyászati Klinikáján történt. A virilizált külső genitáliákat egyetlen vizsgáló sorolta be Prader szerint [85]. A betegek kórtörténetét a rendelkezésre álló dokumentációból, retrospektív módon elemeztem. A testmagasságmérés Harpenter–féle stadiométerrel, a testsúlymérés kalibrált mechanikai mérleggel történt. Az antropometriai adatokat a magyar nemzeti standardhez hasonlítottam. A csontkor meghatározás Tanner-Whitehouse módszerrel (TW2, 20 csontból) történt.
CYP21 allélek
Betegszám
N363S polimorfizmust
N363S polimorfizmust
hordozó betegek
nem hordozó betegek
0 (%)
7 (58)
12 (60)
A (%)
3 (32)
6 (30)
B (%)
1
(5)
1
(5)
C (%)
1
(5)
1
(5)
Fiúk
6
8
Leányok
6
12
Összesen
12
20
2.táblázat. Nemben és a mutáció súlyosságában az N363S polimorfizmust hordozókhoz illesztett kontroll (polimorfizmust nem hordozó) betegek. A besorolt mutációk a következők: 0:Del, Q318X, R356W, L307Tins, ClusterE6; A: Intron 2; B: I172N; C:V281L. A zárójelben lévő százalékok „nagyságrendben utalnak a megoszlási arányra.
31
4.1.1.2
MÓDSZEREK
4.1.1.2.1 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA Az N363S polimorfizmus vizsgálatát restrikciós fragment hossz polimorfizmus (RFLP) módszerrel végeztük. A módszert korábban Majnik és munkatársai ismertették [72]. Röviden összefoglalva: a DNS-t vénás vér fehérvérsejtjeiből vontuk ki. Az N363S polimorfizmus hordozását polimeráz lánc reakció (PCR) alapú RFLP módszerrel végeztük Tsp509I restrikciós enzim felhasználásával. 4.1.1.2.2 A CYP21 GENOTÍPUS VIZSGÁLATA A CYP21 genotípusának meghatározása allélspecifikus PCR-rel történt. A módszert részletesen Ferenczi és munkatársai korábban már ismertették [30]. Röviden: a DNS-t vénás vér fehérvérsejtjeiből szeparálták. Az allélspecifikus PCR-t Weddel és munkatársai [120] leírása alapján végezték. Az aktív CYP21 gén jelenlétének igazolása után (amely a homozigota formában jelenlevő nagy géndeléciók kimutatására szolgált), a 7 leggyakoribb betegség-okozó mutáció előfordulását vizsgálták (I2splice, Ile172Asn, Cluster E6, Leu307insT, Gln318stop, Arg356Trp, Val281leu). Az allélspecifikus PCR termékeit 1%-os agaróz gélen szeparálták és etídium-bromiddal tették láthatóvá. Ezzel a módszerrel a nagy deléciók és konverziók nem különíthetők el egymástól. 4.1.1.2.3 VÉRFOLT ÉS SZÉRUM 17-HIDROXI-PROGESZTERON MÉRÉS A vérfoltból történő 17OHP meghatározáshoz Scleicher-Schüll 2992 szűrőpapírra beszárított vérfoltot használtunk. A szűrőpapírból kivágott 5 mm-es korongokból az extrakciót 1 ml metanol: dietil-éter : etil-acetát keverékkel végeztük. Az extrakció hatékonysága 83%, az intra-assay variancia 11,1 CV%, az inter-assay variancia 13,8 CV% volt. Az alvadásgátló nélkül levett vénás vérből nyert szérumból az extrakciót dietiléter:etil-acetát keverékkel végeztük. Az intra-assay variációs koefficiense (VK) 9,5 %, az inter-assay VK 10,9 % volt. Mindkét esetben az extraktumok 17OHP tartalmának vizsgálata a korábban már leírt radioimmunoassay (RIA) módszerrel történt [96].
32
A RIA-hoz használt antiszérumot 17-hidroxiprogeszteron-3-karboxil-metiloximBSA antigénnel szemben újzélandi fehér nyúlban állították elő. Az antiszérum keresztaktivitása progeszteronnal 18,9 %, a kortizollal pedig 3,7 % volt. A vérfolt (y) és a szérum (x) 17OHP koncentráció (ng/ml) lineáris regressziós egyenese y=9,3+1,28x volt. 4.1.1.2.4 STATISZTIKAI MÓDSZEREK A 17-OHP szinteket, az auxiológiai adatokat, az alkalmazott gyógyszeradagokat, a csontkor eltéréseket párosított t-próbával hasonlítottam össze. Az allélfrekvenciák összehasonlításánál khi négyzet próbát vagy Fischer exact tesztet használtam. Azoknak a változóknak a középértékét, amelyek nem követték a normál elosztást mediánban adtam meg. A statisztikai elemzést Statistica 6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, OK. USA) szoftverrel végeztem. 4.1.2
A GLUKOKORITKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS
HORDOZÁS VIZSGÁLATA ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN 4.1.2.1 BETEGEK A vizsgálatba random módon 100 gyermeket vontam be, akiket elhízás miatt vizsgáltunk ki a Semmelweis Egyetem II. Gyermekgyógyászati Klinikájának Endokrin Osztályán. Minden betegnél ugyanazt a kivizsgálási algoritmust alkalmaztuk. A vizsgálatban 51 leány és 49 fiú vett részt , életkoruk a vizsgálatba bevonáskor 3,8-18,1 év között
(medián: 12,7 év) volt. A betegek szülei a vizsgálatba írásbeli
beleegyezésüket adták. Az N363S polimorfizmus hordozás meghatározása után a hordozók és a nemhordozók antropometriai adatait és metabolikus jellemzőit a rendelkezésre álló orvosi dokumentáció alapján hasonlítottam össze. A polimorfizmus hordozás magyarországi egészséges populációban, egy korábbi tanulmányban [71] 102 random módon kiválasztott egészséges egyénben 7,8% volt.
33
4.1.2.2 MÓDSZEREK 4.1.2.2.1 A GLUKOKROTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA Az N363S polimorfizmus vizsgálat leírását a 4.1.1.2.1. fejezet tartalmazza. 4.1.2.2.2
A
BETEGEK
KIVIZSGÁLÁSA
SORÁN
ALKALMAZOTT
MÓDSZEREK A szérum ionok, máj- vese-, pajzsmirigyfunkció, triglicerid, koleszterin, vércukor, inzulin szint meghatározás Hitachi-912 laboratóriumi automatával (Roshe AG) történt. Az OGTT tesztet a WHO előírása szerint végeztük és értékeltük [2]. A gyermekek 1,75 g/ testtömeg kilogramm, maximum 75 g glukózt tartalmazó oldatot fogyasztottak. Vérvételt a glukóz oldat elfogyasztása előtt (0 perc), majd azt követően 30 percenként 180. percig végeztünk. Az éhomi vércukorértéket 6,1 mmol/l alatt tekintettem normálisnak, e felett kóros éhomi vércukorértéket (IFG) véleményeztem. A tesztet normálisnak értékeltem, ha a 120 perces vércukorérték 7,8 mmol/l alatt volt. Csökkent glukóz toleranciát (IGT) diagnosztizáltam, ha a 120. percben a vércukorérték ≥ 7,8 mmol/l volt. 2-es típusú diabetes mellitust állapítottam meg, ha a vércukorszint a 120. percben ≥11,2 mmol/l volt. Ha a vércukorszint a 180. percben 4,0 mmol/l alá csökkent, reaktív hipoglikémiát véleményeztem. A
glukokortikoid
túltermelés
kizárására
szűrővizsgálatként
„overnight”
dexametazon próba és a 24 órás vizeletből szabad kortizolszint meghatározás történt. A gyermekeknél korábban leírt [44] próbát kis módosítással a következőképpen végeztük: este 11 órakor 30 kg-os testsúly alatt 0,5 mg, 30 kg felett 1 mg dexametazont adtunk szájon át és másnap reggel 8 órakor szérum kortizol vizsgálatra vért vettünk. Megfelelőnek minősítettük a szuppressziót, ha a szérum kortizol szint 2,5 μg/dl alatt volt. A vizelet szabad kortizol szintet otthon, stresszmentes környezetben gyűjtött 24 órás vizeletből határoztuk meg. A 24 órás vényomásmonitorizálást ABPM-04 típusú készülékkel (Meditech Kft), a felkar körfogatához- hosszához előírás szerint illesztett mandzsettával végeztük. Az
34
értékelésnél a nemre és testmagasságra vonatkozó, korábban közölt normális értékeket vettem figyelembe [3]. A testmagasságot Harpenter-féle stadiométerrel, a testsúlyt hitelesített mechanikus mérleggel mértük. A betegek antropometriai adatait a magyar nemzeti standardhez hasonlítottam [52]. 4.1.2.2.3 SZÉRUM ÉS VIZELET KORTIZOL MEGHATÁROZÁS A szérum és vizelet szabad (nem konjugált) kortizol tartalmát „competitive protein binding” (CPG) módszerrel határoztuk meg, a korábban leírt eljárás szerint [130]. Röviden: kötőfehérjeként lósavót, jelzett szteroidként 1,2-3 H-cortisolt használtunk. A szérumot és a vizeletet desztillált vízzel hígítottuk. Ezt követően foszfát puffer jelenlétében a mintákhoz kötőoldatot (lósavó és triciált kortizol) adtunk. A minták inkubálása után toluolos extrahálást végeztünk. Az intra-assay VK szérumban 8,2%, vizeletben 4,2 %, az inter-assay VK szérumban 16,1 %, vizeletben 10,5 % volt. 4.1.2.2.4 ADATOK FELDOLGOZÁSA, STATISZTIKAI MÓDSZEREK A testtömeg indexet (BMI) a testsúly (kg)/ testmagasság (m)2 képletből számoltam. Hosszsúlyként a testsúly nemre és testmagasságra vonatkozó értékeit neveztem meg. Az inzulinérzékenység meghatározására a HOMA (homeostasis model assessment) indexet az éhomi inzulin (μIU/ml) éhomi vércukor (mmol/l)/22,5 képlet szerint határoztam meg. A triglicerid szintet 1,1 mmol/l, a koleszterintszintet 5,16 mmol/l, az éhomi vércukrot 6,1 mmol/l, az éhomi inzulinszintet 12 μIU/ml, a húgysavszintet 420 μmol/l, a HOMA indexet 4,0 felett tekintettem kórosnak. Az allélfrekvenciák és a non-parametrikus adatok összehasonlításánál Fischer exact tesztet használtam. A polimorfizmust hordozók (együtt és nemek szerint) és nem hordozók (együtt és nemek szerint) adatait ANOVA teszttel, Bonferoni post-teszttel hasonlítottam össze. A statisztikai elemzést Statistica 6.0 (Statsoft Inc., Tulsa, OK. USA) szoftverrel végeztem.
35
4.2 A GLUKOKORTIKOID TÚLTERMELÉS VIZSGÁLATA CUSHING SZINDRÓMÁS BETEGEKBEN 4.2.1
PRIMER
PIGMENTÁLT
NODULARIS
ADRENOKORTIKÁLIS
BETEGSÉG 4.2.1.1 ESETBEMUTATÁS A 12 éves leányt 2005. decemberében vettük fel klinikánkra. Családi anamnézisében említésre méltó nem szerepelt. Zavartalan terhességből, időre született, perinatális adaptációja zavartalan volt. 2 évesen pertuszisz szindróma, 5 évesen hepatitisz A miatt feküdt kórházban, 6 évesen trauma kapcsán jobb oldali femur törése volt. 9 évesen elhízás, fejfájás miatt vizsgálták, vérnyomása ekkor normális volt. 2005. áprilisában igazolódott hipertóniája, 2005. decemberében deréktáji fájdalom, járási nehezítettség hátterében az Th.IX csigolya ék alakú törését és oszteoporózist mutattak ki. Ezt követően Cushing-szindróma gyanújával küldték klinikánkra. 4.2.1.2 MÓDSZEREK A beteg kivizsgálásánál használt laboratóriumi vizsgálatok (ionok, máj-vesefunkció) Hitachi-912 (Roche AG) automatával történtek. A szérum- és vizelet kortizol meghatározást a 4.1.2.2.3 fejezetben leírtak szerint végeztük. Az ABPM vizsgálat ABPM-04-es monitorral (Meditech Kft.) történt. A tartós kisadagú dexametazon próbát két napon át 4 x 0,5 mg dexametazonnal végeztük, az utolsó adag dexametazon bevétele után másnap reggel 8 órakor történt vérvétel szérum kortizol szint meghatározásra. 24 órás vizeletgyűjtés szabad kortizolszint meghatározásra a dexametazon adásának második 24 órájában történt. Normális szuppressziót véleményeztem, ha a szérum kortizol szint 2,5 μg/dl alá, a 24 órás vizelet kortizol szint pedig 200 μg/g kreatinin alá csökkent. A tartós nagyadagú próba során a beteg 72 órán át 4 x 2 mg dexametazont kapott. A vérvétel az utolsó gyógyszer bevételét követő nap reggel 8 órakor, a vizeletgyűjtés a próba harmadik 24 órájában történt. A próba értékelésekor a határértékek megegyeztek a tartós kisadagú dexametazon próbánál ismertetettekkel.
36
A szövettani diagnózis felállításához hematoxilin- eosinnal festett metszeteket használtak. A beteg szülei a képek elkészítéséhez belegyezésüket adták. 4.2.2 ECTOPIÁS CRH/ACTH-TERMELŐ PANCREAS SEJTES KARCINOMA 4.2.2.1 ESETBEMUTATÁS A 9,5 éves kisfiú 2002. júniusában malignus phaeochromocytoma gyanújával vettük fel. Családi anamnézisében említésre méltó nem volt. Időre született, perinatális adaptációja és szomatomentális fejlődése zavartalan volt, korábban komoly betegsége nem volt. Panaszai a felvételét megelőzően két hónappal kezdődtek. Deréktáji fájdalom miatt megkezdett vizsgálatok súlyos hipertoniát igazoltak, görccsel, eszméletvesztéssel járó, intenzív osztályos ellátást, gépi lélegeztetést igénylő hipertóniás krízise zajlott. A képalkotó vizsgálatok baloldalon a mellékvesetájékról kiinduló 10 x 20 centiméteres daganatot igazoltak.
4.2.2.2 MÓDSZEREK A laboratóriumi vizsgálatok a 4.2.1.2 fejezetben leírtak szerint történtek. A szövettani diagnózishoz a tumor mintát formalinban fixálták és a blokkot paraffinba ágyazták. A metszeteket hematoxylin-eozin és PAS módszerrel festették. Az immunhisztokémiai vizsgálatokhoz egér monoklonális és nyúl poliklonális antitesteket használtak. Az elektronmikroszkópos feldolgozáshoz a szövetmintát 2,5 %-os glutár aldehiddel és ozmium tetroxiddal fixálták. A daganat ACTH tartalmának vizsgálatára a daganat
egy
homogenizálták
darabját és
Krebs-Ringer-bikarbonát centrifugálás
után
meghatározták a felülúszó ACTH tartalmát.
37
puffer
tartalmú
EDTA-val
immunchemiluminescens
módszerrel
5.
EREDMÉNYEK
5.1
A GLUKOKORTIKOIDOK IRÁNTI ÉRZÉKENYSÉGET NÖVELŐ
GLUKOKORTIKOID
RECEPTOR
GÉN
N363S
POLIMORFIZMUS
VIZSGÁLATA 5.1.1 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS HORDOZÁS VIZSGÁLATA CONGENITALIS ADRENALIS HYPERPLASIA 21-HIDROXILÁZ HIÁNYBAN SZENVEDŐ BETEGEKBEN [68-70] 5.1.1.1 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS HORDOZÁS
GYAKORISÁGÁNAK
VIZSGÁLATA
CONGENITALIS
ADRENALIS HYPERPLASIA 21-HIDROXILÁZ HIÁNYBAN SZENVEDŐ BETEGEKBEN A vizsgálatba bevont 200 beteg között 12 beteg hordozta az N363S polimorfizmust heterozigota formában (6 fiú, 6 lány, 6%). A 102 egészségesből álló kontrollcsoportban 8 személy bizonyult heterozigota N363S polimorfizmus hordozónak (7,8%) [71], a két csoport között az elvégzett Fisher exact teszt szignifikáns különbséget nem igazolt (P = 0,54). 5.1.1.2 FENOTÍPUS ELEMZÉS A CAH betegek alcsoport beosztása (klasszikus- ezen belül sóvesztő és egyszerű virilizáló, valamint nem klasszikus forma) egyben az állapot súlyosságát is jelzi. A 12 N363S hordozó beteg alcsoportok besorolása a következő volt: 8 sóvesztő és 4 egyszerű virilizáló, míg polimorfizmust hordozó nem klasszikus nem fordult elő. Az egész betegpopulációt tekintve a nem-klasszikus CAH csoportba besorolt betegek gyakorisága 17% (33/200), míg a klasszikus alcsoportba soroltaké 83 % volt. (5. ábra). Ezekből az adatokból kitűnik, hogy az egész vizsgált betegpopuláció alcsoport szerinti megoszlása jól egyezik a közép-európai betegek között korábban talált megoszlással [56], azonban az N363S hordozó betegek körében az alcsoport szerinti megoszlás ettől jelentősen eltér (P=0,1).
38
Az N363S polimorfizmust hordozók fenotípusának elemzésekor három beteg fenotípusa eltért a CYP21 gén mutációja alapján várható fenotípustól. (3. táblázat). Az 1. beteg a genotípus alapján a sóvesztő csoportba sorolható, de sóvesztést igazoló eltérés a betegnél nem fordult elő. A betegnél a diagnózist a virilizált külső genitáliák alapján már az első életnapon megállapították, ezért az időben megkezdett adekvát
Az alcsoportok előfordulása %-ban
kezelés az elektrolit háztartás egyértelmű megítélését nem tette lehetővé.
80 SW
* 60
SV NC-CAH
40 20
Hordozók
Nem-hordozók
5.ábra. A GR gén N363S polimorfizmus hordozók és nem–hordozók alcsoport szerinti megoszlása. Az ábra bal oldali részén a hordozók, jobb oldali részén a nem-hordozók alcsoportok szerinti százalékos megoszlását tüntettem fel. * P=0,1. A 6. beteg intron2 és Q318X mutációkra nézve compound heterozigotának bizonyult. Az intron2 mutáció következményeként kialakuló változó mértékű mRNS károsodás bizonyos egyénekben sóvesztő, míg másokban nem sóvesztő klasszikus CAH-ot okoz, ezért ebből a genotípusból mindkét fenotípus kialakulhat. (lásd 3. táblázat 4.és 6. eset). A 11. beteg is compound heterozigota volt: az enyhe – kb. 20%-os maradék enzimaktivitást okozó [126] – V281L mutációt és a súlyos – maradék
39
enzimaktivitás nem kimutatható - deléciót (Del) hordozza. Erről a genotípusról korábban leírták, hogy klasszikus és nem-klasszikus fenotípus egyaránt megjelenhet [126]. Az N636S polimorfizmus hordozás gyakoriságában a klasszikus és nem-klasszikus CAH betegek között talált különbség (7,2% vs. 0) alapján feltételezhető, hogy a polimorfizmus hordozás befolyásolhatja a betegség súlyosságát. E megfigyelés alapján tovább vizsgáltam az N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó betegeknél a diagnózist megelőző gyógyszeres kezelés előtti időszakot és a betegek gondozása során rögzített antropometriai, hormonális és egyéb klinikai adatokat. A teljes vizsgált betegpopuláció adatait elemezve nyilvánvalóvá vált, hogy számos paraméterben nagy különbség van a polimorfizmust hordozók és nem hordozók között. A hordozók között 6 fiú és 6 leány volt, míg a nem hordozók közötti 66 fiú és 122 leány fordult elő. A hordozók között nem klasszikus CAH nem fordult elő, míg a 188 nem-hordozó közül 33 beteg tartozott ebbe az altípusba. A CYP21 allél alosztályok között is jelentős különbséget találtam (hordozók: 0: 58%, A: 32%, B: 5% vs nem-hordozók: 0: 27%, A: 47%, B: 19%, C: 7%). Ezért az összefüggések elemzéséhez azN363S polimorfizmust hordozók mellé a 4.1.1.2 fejezetben leírt módon a CAH genotípus alapján azonos súlyosságú mutációval rendelkező, de N363S polimorfizmust nem hordozó betegeket választottam. (2. táblázat). 5.1.1.3 KEZELÉS ELŐTTI IDŐSZAK ELEMZÉSE A CAH genotípus alapján azonos súlyosságú alcsoportba sorolt N363S polimorfizmust hordozó és a nem hordozó betegek közötti legfontosabb különbség az volt, hogy az N363S polimorfizmust hordozó leányok külső nemi szerveinek virilizáltsága enyhébb fokú volt, mint a polimorfizmust nem hordozóké. A polimorfizmust hordozó leányok többsége Prader 2-es stádiumú (clitoromegália labialis fúzió nélkül vagy enyhe hátsó labialis fúzióval) genitáliával született, míg a polimorfizmust nem hordozók többségének genitáliája Prader 3-as vagy 4-es stádiumú volt. (kifejezett clitoromegalia jelentős hátsó labialis fúzióval). (6. ábra) A kis esetszám miatt azonban a polimorfizmust hordozó és nem hordozó csoportok között a különbség nem volt statisztikailag szignifikáns.
40
A diagnózis felállításakor a betegek életkorában nem volt különbség a polimorfizmust hordozók és a nem hordozók között. A hordozók között az életkor medián 2 hónap volt (1 nap – 10 év), ugyanez a nem hordozók között 1 hónap (2 nap – 5,5 év ) volt. (3. táblázat). A diagnózis felállításakor mind a hordozók, mind a nem hordozók szérum 17-OHP szintje kóros tartományban volt (366 ± 283 ng/ml vs 822 ± 727 ng/ml, P=0,09). A sóvesztők aránya a hordozó (8/12) és a nem hordozó csoportban (15/20) csaknem azonos volt (P=0,46).
BETEGEK SZÁMA
Hordozók Kontrolok 7 6 5 4 3 2 1 0 2
3
4
PRADER FOKOZAT
6.ábra. Az intrauterin virilizáció foka polimorfizmust hordozó lányokban és az illesztett kontrolokban. Prader stádium: 2, clitoromegalia enyhe hátsó labialis fúzióval; 3, jelentős clitoromegalia jelentős hátsó labialis fúzióval; 4, nagy clitoromegalia csaknem teljes hátsó labialis fúzióval.
41
Altípus
CYP21 mutáció
Várható
Nem
fenotípus
Életkor
Szérum 17OHP
Prader
a diagnosis időpontjában
1
SV
P30L, conv/Del
SW
l
1 nap
96
2
SW
Del/Del
SW
f
3 hét
860
3
SW
I172N, V281L, ClusterE6,
SW
f
1 hó
220
3
L307T, Q318X, R356N/Del 4
SV
Intron 2/I172N
SV
l
4 év
519
5
SW
Intron 2/Intron 2
SW
f
3 hét
63
6
SV
Intron 2/Q318X
SW
f
2 hó
170
7
SW
Del/Del
SW
l
3 hó
360
8
SW
Intron 2/Intron 2
SW
f
1.5 év
700
9
SW
Intron 2/Intron 2
SW
f
2 hó
470
10
SW
Del/Del
SW
l
1 hó
200
2
11
SV
V281L/Del
NC
l
10 év
33
2
12
SW
Intron 2, V281L, Q318X,
SW
f
1.5 hó
700
4
R356W/L307Tins
3.táblázat. Az N363S polimorfizmust hordozó CAH betegek néhány fontos klinikai jellemzője. A várható fenotípust Wilson és mtsai által közölt módszer szerint határoztam meg [126]. Vastag dőlt betűkkel jelöltem azokat a betegeket, akikben a várható fenotípus eltért a klinikai altípustól.
42
2
3
5.1.1.4
A
KLINIKAI
KÖVETÉS
SORÁN
RÖGZÍTETT
ADATOK
ÖSSZEHASONLÍTÁSA Az N363S polimorfizmust hordozók követési ideje 7,58- 19,33 év, (medián:13,05 év) a nem hordozóké 2,25-22,08 év (medián: 6,2 év) volt. Az első életév alatt negyedévente, a későbbikben fél-egyévente végeztek kontrollvizsgálatokat. E vizsgálatok adatai alapján a hordozók és a nem hordozók testmagasságában, testsúlyában, a növekedés ütemében, a csontkor változásban nem volt szignifikáns különbség. Nem tudtam különbséget kimutatni az elégséges vagy elégtelen szuppresszió gyakoriságában, a gyógyszeres kezelés eredményességének ellenőrzésére szolgáló hormonszintekben (17-OHP, androszténdion, DHEAS), és az alkalmazott glukokortikoid adagokban az N363S polimorfizmust hordozók és nem hordozók között. Korábbi vizsgálatok szerint az N363S polimorfizmus hordozás felnőttekben nagyobb BMI-vel jár [62]. CAH betegekben a glukokortikoid szubsztitúció mellékhatásaként
gyakran
jelentkezik
túlsúly.
Az
általunk
vizsgálat
N363S
polimorfizmust hordozó és nem hordozó CAH betegek körében is előfordult jelentős elhízás (testtömeg index (BMI) - a nemnek és kornak megfelelő - 97 percentilis felett). Ennek gyakoriságában azonban nem volt különbség a polimorfizmust hordozók (4/12) és nem hordozók (6/20) között. A hordozók között átlagosan későbbi életkorban jelentkezett túlsúly, mint a nem hordozó csoportban (életkor medián: 7 év vs 3,5 év). 5.1.2 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN [69] 5.1.2.1 a GLUKOKORITKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIMZUS HORDOZÁS GYAKORISÁGA ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN A vizsgálatba bevont 100 elhízott gyermek közül 9 (5 leány, 4 fiú) bizonyult N363S polimorfizmus hordozónak. Az egészséges egyének körében végzett korábban már idézett vizsgálat eredményével összevetve a különbség nem bizonyult szignifikánsnak (Fisher exact teszt: P=0,8).
43
5.1.2.2 A GLUKOKORITKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS HORDOZÓ ÉS NEM HORDOZÓ ELHÍZOTT GYERMEKEK ADATAINAK ÖSSZEHASONLÍTÁSA 5.1.2.2.1 ANTROPOMETRIAI ADATOK Az alacsony születési súly és a gyermekkorban kezdődő, majd a későbbi életkorokban metabolikus szindróma tüneteinek megjelenéséhez vezető elhízás közötti kapcsolatban szerepet tulajdonítanak az intrauterin stressz okozta HPA-tengely szabályozás megváltozásának [17]. Az általam vizsgált elhízott gyermekekben 6 polimorfizmust hordozó és 81 polimorfizmust nem hordozó születési súlya volt ismert. A polimorfizmust hordozó és nem hordozó gyermekek között nem találtam különbséget az alacsony születési súly (≤ 2500 g) előfordulásának gyakoriságában (1/6 vs 5/81 P=0,35). A testsúlyt a testmagassághoz hasonlóan öröklődő tényezők befolyásolják [8]. Betegeink között a polimorfizmust hordozóknál minden esetben, a polimorfizmust nem hordozóknál 72 esetben voltak adatok a családtagok testsúlyáról. A polimorfizmust hordozóknál 9/9 esetben, a nem hordozók esetében pedig 72/79 esetben fordult elő a családi anamnézisben elhízás, illetve a metabolikus szindróma valamely tünete (hipertónia, 2-es típusú diabetes mellitus), vagy kardiovaszkuláris megbetegedés. Szignifikáns eltérés a két csoport között nem volt. A hirtelen súlygyarapodást a korai életkorban az elhízás és az elhízással összefüggő szövődmények fontos kockázati tényezőjének tartják. [83]. Az általam vizsgált betegek közül 5 polimorfizmust hordozó és 64 nem hordozó gyermeknél tudták a szülők megjelölni azt az életkort, amikor gyermeküknél a túlsúlyosság megjelent. A polimorfizmust hordozók közül 2/5, a nem-hordozók közül 24/64 esetben
(nem
szignifikáns különbség) születés óta fennálló túlsúlyról volt szó, így esetükben gyors súlygyarapodásról nem beszélhetünk. Az elhízás megjelenésének időpontjában az átlagos életkor a polimorfizmust hordozóknál 4 év (0-7 év), a nem hordozóknál 3 év (013 év) volt (P=0,88, nem szignifikáns). Az elhízott gyermekek általában magasak is. A polimorfizmust hordozók közül 2/9, a nem-hordozók közül 17/91 testmagassága volt az életkornak és nemnek megfelelő 97 percentilis felett (P=0,67, nem szignifikáns).
44
A betegek átlagéletkora a két csoportban nem különbözött egymástól (4. táblázat). Paraméterek
n életkor medián (tartomány) súly SDS hossz SDS BMI SDS hosszsúly SDS koleszterin mmol/l triglicerid mmol/l húgysav μmol/l 0' vércukor mmol/l 0' inzulin μIU/ml HOMA 120' vércukor mmol/l 180' vércukor mmol/l maximális vércukor mmol/l vizelet kortizol μg/g kreat/24ó szisztolés vérnyomás átlag Hgmm Diasztolés vérnyomás átlag Hgmm vérnyomás diurnális index %
N363S polimorfizmus leány 5 13,7 (12,7-17,5) 3,98 (1,46) 1,08 (0,98) 3,07 (0,89) 3,45 (1,22) 3,38 (1,00) 0,73 (0,36) 318,8 (89,7) 4,4 (0,29) 15,38 (5,11) 2,97 (0,85) 5,92 (0,83) 4,78 (1,03) 8,74 (1,74)
hordozó fiú 4 11,3 (9,5-13) 4,8 (0,47) 1,77 (0,89) 4,61 (0,94) 4,38 (1,92) 4,41 (0,86) 0,81 (0,41) 310,5 (75,5) 4,93 (0,93) 27,1 (28,45) 5,91 (6,09) 6,87 (1,70) 4,57 (0,53) 9,02 (2,72)
összes 9 12,9 (9,5-17,5) 4,34 (1,16) 1,39 (0,95) 3,75 (1,18) 3,86 (1,45) 3,84 (1,03) 0,77 (0,36) 315,1 (78,6) 4,63 (0,68) 20,59 (18,83) 4,27 (4,08) 6,34 (1,3) 4,69 (0,85) 8,87 (2,1)
leány 46 13,4 (6,2-18,1) 5,57 (8,74) 0,6 (1,53) 3,91 (1,71) 4,68 (1,62) 4,38 (0,91) 1,4 (0,71) 342,0 (78,4) 4,58 (0,53) 19,48 (10,84) 3,94 (2,48) 6,78 (1,81) 5,08 (1,45) 8,67 (2,46)
nem hordozó fiú 45 12,7 (3,8-17,6) 4,21 (1,65) 1,14 (1,1) 4,22 (1,87) 4,32 (1,94) 4,47 (0,89) 1,28 (0,62) 354,7 (95,5) 4,57 (0,47) 14,0 (9,11) 2,87 (1,9) 6,81 (1,51) 5,14 (1,43) 8,67 (1,66)
összes 91 12,7 (3,8-18,1) 4,9 (6,32) 0,87 (1,35) 4,06 (1,79) 4,5 (1,78) 4,42 (0,89) 1,34 (0,66) 348,3 (86,5) 4,58 (0,5) 16,74 (10,33) 3,41 (2,27) 6,79 (1,66) 5,11 (1,43) 8,67 (2,09)
75,8 (25,68) 115,4 (8,5)
80 (34,57) 115,5 (5,68)
77,66 (27,98) 115,4 7,38)
83 (47,97) 117 (11,29)
92 (43) 119,1 (10,54)
87,41 (45,47) 117,9 (11,04)
59,2 (5,31)
57,2 (5,69)
58,3 (4,95)
62 (7,2)
63,4 (6,26)
62,9 (6,77)
14,54 (3,72)
18,39 (3,6)
14,8 (3,99)
13 (6,75)
15 (5,45)
13,89 (6,18)
4.táblázat. Az N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek antropometriai adatai és vizsgálati eredményei. A hosszsúly az adott testmagassághoz és nemhez viszonyított súlyt jelenti. A számok átlagértékeket jelölnek, zárójelben a minta szórását tüntettem fel. Az ettől való eltérést a táblázatban külön jeleztem.
45
Egyes adatok szerint [25] az N363S polimorfizmus hordozás hatásában nembeli különbségek vannak, ezért a továbbiakban a betegeket a nem szerint is elemeztem. Az N363S polimorfizmust hordozók és nem hordozók antropometriai adatait és a fontosabb vizsgálati eredményeit a 4. táblázat mutatja be. Eredményeim szerint az életkorra és nemre vonatkoztatott testmagasság SD, a testsúly SD, a hosszsúly SD, a testtömeg index SD között nem volt szignifikáns különbség. Az N363S polimorfizmust hordozók és nem hordozók körében a kifejezett túlsúllyal bírók (BMI>95 percentilis) voltak többségben. A súlyfelesleg mértéke, az elhízáshoz társuló egyes anyagcsere paraméterek kórosan magas értéke fontos kockázati tényező a késői szervi szövődmények tekintetében. A vizsgált populáció adatait a kóros tartományba eső értékek szerint elemezve kapott eredményeket az 5. táblázatban foglalom össze. 5.1.2.2.2 A SZÉNHIDRÁT ANYAGCSERE VIZSGÁLATA A polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek szénhidrát anyagcsere paraméterei nem bizonyultak szignifikánsan különbözőnek, azonban az alábbi tendenciákat figyeltem meg: hiperinzulinémia egyenlő arányban fordult elő a polimorfizmust hordozókban és a nem hordozókban, emelkedett HOMA index nagyobb arányban fordult elő a polimorfizmust hordozó fiúkban, és a polimorfizmust hordozó fiúk felében a szénhidrátanyagcsere károsodását jelző IGT igazolódott. Hasonló tendenciát leányokban nem észleltem. 5.1.2.2.3 KARIOVASZKULÁRIS KOCKÁZATI TÉNYEZŐK VIZSGÁLATA A szérum triglicerid, koleszterin és húgysavszintben nem volt szignifikáns különbség a polimorfizmust hordozók és a polimorfizmust nem hordozók között. A 24 órás vérnyomásmonitorizálás során rögzített vérnyomásértékekből számolt átlagos szisztolés és diasztolés értékek a polimorfizmust hordozókban és a nem hordozókban hasonlóak voltak. Nem volt szignifikáns különbség a későbbi hipertónia szempontjából fontos kockázati tényezőnek tartott diurnális indexben sem, ami az éjszakai vérnyomáscsökkenés százalékos arányát fejezi ki.
46
A hipertrigliceridémia, hiperurikémia, valamint hipertónia a polimorfizmust hordozókban kisebb gyakorisággal vagy nem fordult elő, a kis esetszám miatt azonban a különbség nem bizonyult szignifikánsnak (7. ábra).
Paraméterek elemszám BMI>95 percentil, 85 percentil < BMI < 95percentil HOMA>4,0 IFG IGT hiperinzulinémia 2-es típusú diabetes mellitus reaktív hipoglikémia hiperkoleszterinémia hipertrigliceridémia hiperurikémia hipertónia
lány 5 4 1
hordozók fiú 4 4 0
N363S polimorfizmus nem-hordozók összes lány fiú összes 9 46 45 91 8 41 41 82 1 5 4 9
1 0 0 4 0
2 0 2 2 0
3 0 2 6 0
23 0 8 32 1
13 0 7 22 1
36 0 15 54 2
2 0 1 0 0
2 1 1 0 0
4 1 2 0 0
9 9/44* 27/44* 8 6 /42*
11 9 24 10 10/43*
20 18/89* 51/89* 18 16/85*
5.táblázat. N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek testtömeg indexe és a kóros tartományba eső metabolikus paraméterek gyakorisága.
Az
hiperkoleszterinémia:
elvágási szérum
határok
a
koleszterin
következők >
5,18
voltak: mmol/l,
hipertrigliceridémia: szérum triglicerid >1,1 mmol/l, hiperurikémia: szérum húgysav >420 μmol/l, hiperinzulinémia : éhomi szérum inzulin> 12μIU/ml, HOMA (homeostasis model assessment) >4,0 [87]. Az IFG (kóros éhomi vércukor), a 2-es típusú diabetes mellitus és az IGT (csökkent glukóz tolerancia) diagnózisa a WHO kritériumok szerint történt [2]. A hipertónia diagnózis felállításánál a nemre és testmagasságra vonatkozó értékek 95 percentilisét tekintettem határértéknek[3]. *-gal jelöltem, ahol technikai okokból a gyermekek egy részében történt a vizsgálat. Vastag dőlt betűvel jelöltem azokat a paramétereket, ahol eltérő tendenciákat figyeltem meg a polimorfizmus hordozók és nem hordozók között.
47
N363S poz N363S neg.
esetszám
60
51 51/89
50 40 30
18 18/91
20
0/90
16
16/81
0 0/9
2/9 2
10 0
hypertriglyceridaemia hipertrigliceridémia
hyperuricaemia hiperurikémia
hypertonia hipertonia
7.ábra. A hipertrigliceridémia, hiperurikémia és hipertónia előfordulása az N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek körében. Az oszlopok fölé írt számok esetszámok.
5.2 A GLUKOKORTIKOID TÚLTERMELÉS VIZSGÁLATA CUSHING SZINDRÓMÁS GYERMEKEKBEN 5.2.1
PRIMER
PIGMENTÁLT
NODULARIS
ADRENOKORTIKÁLIS
BETEGSÉG 5.2.1.1 PREZENTÁCIÓS TÜNETEK A beteg felvételi státuszából kiemelendő: alacsony termete (tm: 136,5 cm, 3 pc alatt, 2,5 SD), a test centrális részére lokalizálódó elhízása (ts: 55,1 kg, hosszsúly 97 pc felett, BMI: 29,6 kg/m2) és kifejezett holdvilágarca. Hasán széles, bemélyült livid striák, a nyakon hátul zsírpúp volt észlelhető (3. kép). Fizikális vizsgálattal kifejezett izomgyengeséget találtunk, egyéb neurológiai eltérése nem volt.
48
Kifejezett háti
fájdalmai miatt járása erősen korlátozott volt, tolókocsival közlekedett, és csak néhány lépésre volt képes. Korábbi orvosi dokumentációja szerint felvételét megelőzően 3,5 évvel egy alkalommal hipertoniát és nagyfokú hipokalémiát (szérum K: 2,8 mmol/l) észleltek, de későbbi kórházi
vizsgálatakor
a
szérum
kálium
szint
ismételten
normális
volt.
Testmagasságának adatait áttekintve növekedése az elmúlt 3 év alatt az 50 percentilis vonalról a 3 percentil alá került. Korábban normális testsúlya is ezen idő alatt került jelentősen a 97 percentilis feletti tartományba.
3. kép . A beteg felvételi képe elöl- és oldalnézetből. A holdvilágarc, a livid striák, a centrális elhízás jól láthatók. 5.2.1.2 LABORATÓRIUMI ÉS KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK A klinikai felvételt követően elvégzett laboratóriumi vizsgálatok leukocitózist (fvs: 15,8 G/l), poliglobuliát (Hgb: 163 g/l), hipokalémiát (szérum K:2,4 mmol/l), hiperglikémiát (étkezés után vércukor: 10,2 mmol/l), glukozúriát
mutattak ki. A
hormonvizsgálatok eredményeit a 6. táblázat foglalja össze. A szérum kortizol szint diurnális ritmus nélkül magas volt, amelyhez szupprimált plazma ACTH szint társult. A 24 órás vizelet szabad kortizol ürítés is extrém magas volt. A megnövekedett kortizol
49
szint sem tartós kisadag, sem tartós nagyadag dexametazonnal nem volt szupprimálható. Mindezek mellékvesekéreg eredetű autonom kortizoltúltermelést
bizonyítottak
(6.táblázat). Az előzmények alapján tartósan fennálló glukokortikoid túltermelés szervkárosító hatásait keresve kiegészítő vizsgálatokat végeztünk. A 24 órás vérnyomásmonitorizálás súlyos hipertoniát (mind a nappali, mind az éjszakai vérnyomás értékek 30 Hgmm-rel a testmagasságnak megfelelő 95 percentilis érték felett), a szívultrahang vizsgálat extrém fokú, jelentősen beszűkült
compliance-t okozó bal kamra hipertrófiát, az EKG
repolarizációs zavart igazolt. A csontsűrűség vizsgálat határozottan csökkent ásványi anyagtartalmat mutatott. (lumbális gerinc z score: -4,7). szérum kortizol
plazma ACTH
vizelet kortizol
(μg/dl)
(pg/ml)
(μg/g kreat)
23:00
26,5
6
08:00
22,5
3,58
23:00
24,7
3,88
08:00
22,2
5,8
kisadag
25,8
2050
28,1
1658
1372 2224
dexametazon nagyadag dexametazon 6.táblázat. A hormonvizsgálatok eredményei primer pigmentált noduláris adrenocorticalis betegségben szenvedő gyermekben. Normális értékek: reggeli szérum kortizol 08:00: 8-20 μg/dl, szérum kortizol 23:00: 3-8 μg/dl. Plazma ACTH 08:00: 20-70 pg/ml. 24 órás gyűjtött vizelet kortizol: 50-200 μg/g kreat. Kis adag dexametazon: (2 napon át 4 x 0,5 mg) után: szérum kortizol< 2,5 μg/dl, 24 órás gyűjtött vizelet kortizol < 200 μg/g kreat. Nagy adag dexametazon (3 napon át 4 x 2 mg) után a normális értékek azonosak a kisadag dexametazon utáni értékekkel.
50
A mellékvesekéreg eredetű kortizol túltermelés miatt elvégzett hasi MRI vizsgálat a jobb oldali mellékvesét épnek találta, míg a bal oldalon a mellékveseszárak találkozásánál háromszög alakú vaskos parenchimás kiszélesedést mutatott ki, amely hiperpláziának felelt meg. Mellékvese daganatra utaló elváltozás egyik mellékvesében sem ábrázolódott. (4.kép) Műtéti előkészítést követően laparoszkópos bal oldali adrenalectomia történt. A műtét során a bal vese felső pólusánál zsírszövetbe ágyazott, lényegesen nem megnagyobbodott és makroszkóposan körülírt eltérést nem tartalmazó mellékvesét egyben eltávolították. A mellékvese metszlapján a kéregállomány kiszélesedése és színesgombostűfejnyi szürkés gócok voltak láthatók. A szövettani vizsgálat a hematoxilin-eozinnal festett metszeteken
a mellékvesekéreg többszörös noduláris
kiszélesedését találta, amelyet adrenocorticalis nodularis hiperplasiának véleményezett és a sejtek citoplazmájában talált finoman granulált barnás színű pigment alapján a primer pigmentált nodularis adrenocorticalis betegség (PPNAD) diagnózisát állította fel.
4. kép. Primer pigmentált noduláris adrenocorticalis betegségben szenvedő gyermek hasi MRI felvétele. A vonal és a felirat a kiszélesedett baloldali mellékvesét mutatja.
51
Az eltávolított mellékvese makroszkópos és jellegzetes szövettani képet a 5. képen mutatom be. A szövettani diagnózis alapján felmerült annak a lehetősége, hogy a PPNAD a Carney komplex részjelensége [103], azonban a részletes további vizsgálatok a Carney komplex egyéb összetevőire utaló klinikai tünetet vagy laboratóriumi eltérést nem mutattak ki. A családi anamnézisben ismételt felvételekor sem derült fény olyan betegségre, amely örökletes kórképpel összefüggésbe hozható lett volna. 5.2.1.3 KÓRLEFOLYÁS A műtét után a posztoperatív időszak zavartalan volt. A kortizol túltermelés a műtét után megszűnt és a beteg szérum és vizelet kortizol szintjei a műtétet követően 8 hónappal a normális tartományban voltak
5. kép. A műtéttel eltávolított mellékvese makroszkópos és szövettani képe. A nyíl a citoplazmában lévő pigmentszemcsére mutat.
A műtétet követő 8 hónap alatt a beteg diéta nélkül is normoglikémiás volt, szérum kálium szintje normalizálódott. Izomereje javult, csontfájdalmai megszűntek, járás- és mozgásképessé vált. A vérnyomáscsökkentő gyógyszerek adagját csökkenteni lehetett,
52
de hipertoniája mindvégig kezelést igényelt. Testmagassága 5 cm-t nőtt. Ezt követően kezdetben csak periodikusan, majd folyamatosan újra hiperkorticizmus laboratóriumi (megnövekedett vizelet kortizol ürítés) és klinikai jelei alakultak ki (súlyosbodó hipertónia, hipokalémia). 1 évvel az első műtét után jobb oldali adrenalektómia történt és a mellékvese szövettani vizsgálata a korábbi diagnózist erősítette meg. A második műtétet követően kortizol- és mineralokokortikoid pótlás mellett a beteg állapota egyensúlyban van, állandósult hipertoniája folyamatos vérnyomást csökkentő kezelést igényel.
5.2.2 ECTOPIAS CRH/ACTH TERMELŐ PANCREAS SEJTES CARCINOMA [49, 67] 5.2.2.1 PREZENTÁCIÓS TÜNETEK A gyermek felvételi státuszából kiemelendő: közepesen fejlett (tm: 135,5 cm, 25-50 pc), és táplált (ts: 28,9 kg, 25 - 50 pc), holdvilágarc, feltűnően vékony végtagok, elődomborodó has és kifejezetten hipotoniás izomzat észlelhető. Laboratóriumi leleteiből hipokalémia (szérum kálium: 3,0 mmol/l) és kifejezett hiperglikémia (vércukor: 12,9- 15,2 mmol/l) emelendő ki. Utóbbi miatt ápolása első két hetében inzulinkezelést kapott. Vérnyomása 160-170/90-110 Hgmm volt. A szívultrahang vizsgálat jó balkamra funkciót mutatott ki, kamrahipertrófia nem volt. 5.2.2.2 LABORATÓRIUMI ÉS KÉPALKOTÓ VIZSGÁLATOK Képalkotó vizsgálatokkal (ultrahang, CT) kiterjedt 16x10x8 cm-es retroperitonealis tumor ábrázolódott (6. kép), amely a rekesztől a kismedencéig terjedt és feltételezetten a bal mellékveséből indult ki. A tumormarkerek vizsgálatok kifejezetten megnövekedett szérum
AFP (alfa-
fötoprotein) szint mellett (7664 IU/ml, normális: 7,7 alatt) normális NSE (neuron specifikus enoláz) , CEA, CA 19-9, CA 72-4 és βHCG szintet mutattak ki.
53
6. kép. Ectopiás ACTH/CRH termelő retroperitonealis tumor CT képe. A nyíl a tumor keresztmetszeti képére mutat. A hormonvizsgálatok megnövekedett plazma ACTH szintet (08:00 órakor 303,6 pg/ml, normális 20-70), valamint magas szérum kortizol (08:00 órakor 44,1 μg/dl, normális 8-25) és vizelet kortizol szintet (24 órás vizelet kortizol ürítés 990 μg/g kreatinin, normális 50-200) igazoltak. A hipofizis MRI normális volt. Mindezek ectopiás ACTH túltermelés gyanúját vetették fel. Exploratív laparotómia a pancreasból kiinduló daganatot valószínűsített, azonban a daganat inoperábilisnak bizonyult és a műtétkor mindössze szövettani vizsgálatra mintavétel történt. A szövettani vizsgálat szerint a tumor fészkekbe rendeződött epitheloid sejtekből állt, amelyek között vaskos kötőszöveti stroma volt látható. A tumor sejtek nagyok voltak, mérsékelten változó mérettel. A sejtmagok nagyok voltak, többségük prominens nucleolust tartalmazott. A sejtek mirigyes struktúrát rajzoltak ki, illetve járatokat képeztek. A sejtek nagy része PAS pozitivitást mutatott (7A. kép), amely glikogén jelenlétére
utalt.
Immunhisztokémiai
vizsgálatokkal
a
sejtek
40-50%-ának
citoplazmájában alfa-1 antitripszin jelenléte ábrázolódott (7B. kép). A sejtek 10%-a chromogranin
pozitív volt (7C. kép) és a szérumban észlelt magas AFP szinttel
összhangban a daganatsejtekben AFP ellenes antitesttel nagy mennyiségben lehetett AFP jelenlétét kimutatni (8D. kép). A daganatsejtek nem mutattak NSE pozitivitást.
54
Megfelelő antitestekkel a daganatsejtekben a CRH kifejezett (8E. kép) és az ACTH kevésbé markáns jelenlétét (8F. kép) lehetett igazolni. B
A
C
α-1 antitripszin
PAS
E
F
CRH
ACTH
8. kép.
D
chromogranin
G
AFP
H
Ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas karcinoma szövettani képe. A A-F képeken fénymikroszkópos metszetek láthatók, a feliratok az alkalmazott módszert jelölik. A G és H képek elektronmikroszkópos felvételek, a nyilak a neurosecretoros (G) és a zimogén (H) granulumokra mutatnak rá. A tumorszövet homogenizátumában immunkemilumineszcens módszerrel
nagyon nagy ACTH koncentrációt találtunk (1750 pg ACTH/g szövet, a kontrollként használt ductalis adenokarcinoma ACTH tartalma 49 pg/g szövet volt.). Az elektronmikroszkópos
vizsgálat
a
tumor
szövetben
részben
neuroszekretoros
granulumokat (8G. kép) részben nagyobb zimogén granulumokat (8H. kép) mutatott ki. A sejtek helyenként abortív mirigyszerű lumeneket alkottak. Mindezek mind exocrin, mind endokrin differenciálódás jeleire utaltak. A szövettani vizsgálat CRH/ACTH termelő pancreas karcinómát véleményezett. 5.2.2.3 KÓRLEFOLYÁS A szövettani diagnózis ismeretében a kemoterápiás kezelést a német neuroendokrin tumor-protokoll szerint kezdtük meg (vincristin, ifoszfamid, adriamycin + carboplatin, vepesid), amit kortizol bioszintézis gátlóval (mitotan) egészítettünk ki.
55
Összesen 9 kemoterápiás blokkot követően a paraaortikus régió külső sugárkezelésére (30 Gray) került sor. A kezelés hatására a tumor jelentősen megkisebbedett, de az erekkel mutatott szoros kapcsolat miatt továbbra is inoperábilis maradt. A kezelés megkezdése után
a betegben a hiperkorticizmus okozta tünetek
gyorsan megszűntek, az inzulinkezelést két hét után, a kortizol bioszintézist gátló kezelést 1 hónap után, a vérnyomáscsökkentő kezelést pedig két hónap után felfüggesztettük. A javuló klinikai állapottal összhangban a plazma ACTH szint csökkent, majd normálissá vált (8. ábra). A kezelésre normálissá váló szérum AFP szint a kezelés befejezése után 3 hónappal ismét növekedett (13. ábra) és a tüdőben egy korábban nem észlelt góc jelent meg. Fél évvel később a beteg tumor progresszióban exitált. ACTH, illetve kortizol túltermelésre utaló tünetet vagy laboratóriumi eltérést a későbbiekben nem lehetett kimutatni. A két eset kapcsán a PPNAD okozta hosszú ideje fennálló és a malignus tumor okozta ectopiás ACTH képzés talaján rövid idő alatt kialakult hiperkorticizmus tüneteit az alábbiakban foglalom össze (7. táblázat). 350
ACTH (pg/ml)
300 250 200 150 100 50 0 dg
1 hó
5 hó
Diagnózis óta eltelt idő
8. ábra. Ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas karcinómában szenvedő beteg kezelése során a plazma ACTH szint változása. A vízszintes tengelyen a vizsgálat időpontját, a függőleges tengelyen a plazma ACTH értékeket tüntettem fel.
56
10000
AFP ng/ml
1000 100 Norm. tartomány
10 1 1 hó
3 hó
5 hó
9 hó
11 hó
12 hó
Diagnózis óta eltelt idő
9.ábra Ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas karcinómában szenvedő betegben a szérum AFP szintek változása. A vízszintes tengelyen a vizsgálat időpontját, a függőleges tengelyen a szérum AFP koncentráció logaritmusát tüntettem fel. Tünet
PPNAD
Cushingoid
holdvilág
arc,
Ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas karcinoma
+
+
Alacsonynövés
+
-
Túlsúly
+
-
Livid striák
+
-
Bal kamra hipertrófia
+
-
Hipertónia (reverzibilitás)
+(-)
+(+)
Hiperglikémia (reverzibilitás)
+(+)
+(+)
Hipokalémia
+(+)
+(+)
vékony végtagok
7. táblázat. PPNAD-ben és ectopiás CRH/ACTH termelő pancreas karcinómában szenvedő Cushing szindrómás betegekben a hiperkorticizmus okozta tünetek összehasonlítása. + a tünet jelenlétét, a – a tünet hiányát jelzi. Zárójelben jelöltem a hiperkorticizmus megszűnte után az eltérések jelenlétét vagy hiányát.
57
6. MEGBESZÉLÉS A glukokortikoidok a világon legelterjedtebb gyógyszerek közé tartoznak. Használjuk őket hosszú éveken át inhalációs úton vagy külsőlegként, máskor szisztémásan hónapokon keresztül illetve nagy adagban bóluskezelésként. Munkám során olyan betegcsoportokat vizsgáltam, amelyekben különböző nagyságú, kinetikájú és különböző életkorokban megnyilvánuló fokozott glukokortikoid hatás mutatható ki. 6.1
GLUKOKORTIKOIDOK IRÁNTI ÉRZÉKENYSÉGET NÖVELŐ
GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉNPOLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA Bár a pontos molekuláris mechanizmus nem ismert, a GR gén N363S polimorfizmusa in vitro és in vivo egyaránt enyhén növeli a glukokortikoidok iránti érzékenységet. COS-1 sejteken végzett in vitro vizsgálatokkal kimutatták, hogy az N363S polimorfizmus növeli a GR transzaktivációs kapacitását. [95]. N363S polimorfizmust hordozó személyek limfocitáin a mitogén-indukálta sejtproliferációnak dexametazon iránti érzékenység növekedését mutatták ki. A polimorfizmust hordozó személyekben 0,25 mg dexametazon adása után a szérum kortizolszint nagyobb mértékben csökkent és a szérum inzulinszint nagyobb mértékben növekedett a polimorfizmust nem hordozó személyekhez képest [48]. Egyes vizsgálatok a polimorfizmust hordozókban nagyobb BMI-t [25] és alacsonyabb csont-sűrűséget [48] találtak, bár más tanulmányokban nem sikerült ilyen eltéréseket kimutatni a polimorfizmust hordozók és nem hordozók között [62, 90]. 6.1.1 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA
CONGENITALIS
ADRENALIS
HYPERPLASIA
21-
HIDROXILÁZ HIÁNYBAN SZENVEDŐ BETEGEKBEN Vizsgálataim eredményei megalapozzák azt a hipotézist, hogy a GR N363S polimorfizmus egyike azoknak a genetikai tényezőknek, amelyek CAH 21-OHD-ban szenvedő betegekben módosíthatják a betegség-okozó mutációk enzim-működésre gyakorolt hatása és a betegség klinikai megjelenése közötti összefüggéseket. Ezt a feltételezést, hogy CAH 21OHD-ban a N363S polimorfizmus hordozás a genotípus-
58
fenotípus összefüggések variabilitásának fontos meghatározója lehet, korábban még nem vizsgálták. Az általam vizsgált CAH 21OHD betegekben az N363S polimorfizmus jelentősen módosította a betegség súlyossági altípus megoszlását. A polimorfizmust hordozók között nem találtam NC-CAH-ban szenvedő beteget, míg a teljes betegpopulációban a NC-CAH 33%-ot képviselt (17/200). Lehetséges, hogy a GR gén N363S polimorfizmus okozta kisfokú glukokortikoid érzékenység növekedés elegendő
ahhoz, hogy a
betegséggel együtt járó csökkent kortizoltermelés viszonylag hatékony negatív ”feedback” hatást hozzon létre és ezáltal szupprimálja a HPA-tengely működését valamint a mellékvesekéreg eredetű androgén túltermelést. Ez a mechanizmus a polimorfizmust hordozó NC-CAH betegekben mérsékelheti a hiperandrogén tüneteket, sőt a betegség rejtve maradhat azért, mert az érintettek enyhe panaszaikkal nem fordulnak orvoshoz. Az esetek döntő többségében, bár nem minden esetben, a CAH súlyossága és a betegséget okozó mutáció következményeként kialakuló enzimaktivitás csökkenés között szoros kapcsolat van [74]. A betegek jelentős része compound heterozigota; ilyen esetekben a fenotípust a kevésbé súlyosan érintett allél határozza meg. Azokban a vizsgálatokban, amelyekben a betegség tüneteinek súlyosságán alapuló fenotípust kizárólag a CYP21 gén mutációja alapján próbálták meghatározni a genotípus alapján várt fenotípus az esetek 79-88%-ában egyezett meg a betegekben észlelt fenotípussal [50, 57]. Ezekben a tanulmányokban azonban a fenotípus elemzésekor a sóvesztés meglétét (mint a CAH fenotípus fontos komponensét) vizsgálták, és nem tértek ki a betegség egyéb jellemzőire, mint például az intrauterin virilizáció fokára, a csontérés folyamatára, a pubarche időpontjára, amelyek szintén fontos tünetei a kórképnek. További fontos megfigyelés, hogy az enzimműködés súlyos zavarát okozó genotípus esetén a fenotípus nagy biztonsággal meghatározható, de a közepesen súlyos mutációk esetén a fenotípusban jelentős átfedések fordulnak elő [126]. A
genotípus-fenotípus
összefüggések
variabilitásának
háttere
valószínűleg
heterogén. Bizonyos mutációk (pl. intron2, I172N) esetében gyakran figyeltek meg fenotípus különbségeket. Kimutatták, hogy az intron2 mutáció az mRNS prekurzor átírást károsítja, csökkentve annak aktivitását, de egyes egyénekben kis mennyiségű normális mRNS is átíródik. Más megfigyelések szerint az intron2 mutáció gyakran jár együtt az N terminális 268. aminosavban egy szerin - treonin cseréjévelvel. Az
59
aminosavcsere azonban önmagában nem befolyásolta az enzimaktivitást, ezért ennek fenotípusra gyakorolt hatása nem tekinthető bizonyítottnak [26]. Egy másik CAH 21OHD betegséget okozó mutáció, a I172N vizsgálatakor olyan határérték enzimaktivitásokat mutattak ki, amelyek szintén magyarázatul szolgálhatnak a fenotípusok változatosságára [97]. A genotípus-fenotípus összefüggések variabilitása azonban más betegség-okozó mutációk esetében is előfordulhat, ezért valószínű, hogy ebben egyéb, eddig még nem vizsgált genetikai tényezőknek is szerepe lehet. Munkámban a GR gén N363S polimorfizmust, mint egy CYP21 génen kívüli faktor lehetséges fenotípust módosító hatását vizsgáltam CAH 21-OHD-ban szenvedő betegekben. Eredményeim szerint az N363S polimorfizmust hordozó leányok a polimorfizmust nem hordozókhoz képest kevésbé súlyosan virilizált külső genitáliákkal születtek. Bár a különbség a kis esetszám miatt statisztikailag nem volt szignifikáns, ennek a lehetséges összefüggésnek mégis nagy biológiai és orvosi jelentősége lehet. A virilizáció mértékének kisfokú csökkenése is jelentősen javítja a feminizáló genitoplasztika eredményességét, ami döntő jelentőségű a betegek felnőttkori életminősége szempontjából. Ezt a tényt alátámasztja az a megfigyelés, hogy bár a prenatálisan alkalmazott dexametazon kezelés szinte soha nem akadályozza meg teljesen a külső genitáliák virilizációját, a legtöbb édesanya már a virilizáció kisfokú csökkentéséért is vállalja a komoly mellékhatásokkal járó prenatális dexametazon kezelést [74, 122]. Vizsgálataim eredményei szerint a N363S polimorfizmust hordozók csökkent mértékű prenatális virilizációja nem a CYP21 gén compound heterozigotaság következménye. Az N363S polimorfizmust hordozó 6 leányból mindössze 1 leány volt intron2/I172N compound heterozigóta, így a többi esetben e mutációk nem lehettek felelősek a virilizáltság mérséklődésért. A CAH 21OHD-ban kialakuló prenatális virilizáció mechanizmusa jól ismert: a magzati mellékvesekéregben termelődő kortizol mennyisége nem elegendő ahhoz, hogy szupprimálja a hipotalamusz-hipofízis tengely CRH-ACTH termelését, ezért a magas ACTH kiáramlás a mellékvesekéreg serkentésével androgén túlsúlyt
és leánymagzatokban prenatális virilizációt okoz.
[122]. Amint ez a prenatális terápiával foglalkozó tanulmányokból nyilvánvalóvá vált, a virilizáció szempontjából különösen a terhesség korai időszakának van kitüntetett szerepe [98]. A közelmúltban napvilágot látott adatok szerint a terhesség első
60
trimeszterében bizonyos mennyiségű anyai kortizol átjuthat a placentán [4]. Elméletben lehetséges, hogy ez a kis mennyiségű anyai kortizol nagyobb ACTH szuppressziót képes előidézni, és ezzel csökkenteni a leány magzatok virilizálódását. A terhesség előrehaladásával a placentán átjutó anyai kortizol mennyisége csökken, így annak kedvező
hatása
is
mérséklődik.
Feltételezhető,
hogy
mérsékelten
csökkent
enzimaktivitású esetekben a kismennyiségű magzati kortizol is hatásos lehet, amennyiben a GR kortizol iránti érzékenysége növekszik. A CAH-21OHD betegek gondozása során gyakran jelent problémát a jelentős fokú túlsúly megjelenése, bár ennek pontos oka nem ismert [23]. Az N363S polimorfizmus elhízással való összefüggéséről ellentmondásos adatokat közöltek a nemzetközi irodalomban [25, 62, 91]. Az általam vizsgált betegcsoportban egyforma arányban jelentkezett elhízás az N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó betegekben, de a hordozók között a túlsúly későbbi életkorban jelent meg, és a serdülőkorban progresszívnek tűnt. Ennek alapján felmerül, hogy az N63S polimorfizmus hordozása lefolyásában eltérő elhízással jár együtt: a serdüléssel együtt jelenik meg és felnőttkorra is megmarad, szemben a polimorfizmust nem hordozók kisgyermekkorban kezdődő és a serdülés alatt változatlan mértékű túlsúlyával. Az N363S polimorfizmus hordozás befolyásolhatja a CAH-21OHD betegek kezelését. Ismert tény, hogy egyes betegekben könnyebb, másokban nehezebb megfelelő terápiás eredményt elérni [74]. Szélsőségesen ritka esetekben kétoldali adrenalektomia szükséges a mellékvese eredetű androgén túlsúly megszűntetésére [116]. Az ideális terápiás hatás elérésére a szokványos glukokortikoid és mineralokortikoid terápia mellett aromatáz-inhibitor (tesztolakton), androgénreceptor blokkoló (flutamid) [75], 11β-HSD gátló (carbenoxolon) és növekedési hormon [86] adását is megkísérelték. E kezelési lehetőségek indikációja és szerepe mindmáig nem tisztázott még pontosan [88]. Megfontolandó lehet, hogy olyan egyéneknek, akik fokozott
glukokortikoid
érzékenységgel
bírnak,
kisebb
hidrokortizon
adagok
antiandrogénekkel és mineralokortikoidokkal kiegészítve, az elhízás és a késői kardiovaszkuláris szövődmények megelőzése szempontjából kedvezőbb terápiás lehetőséget kínálnak. Vizsgálataimmal megállapítottam, hogy a GR N363S polimorfizmus hordozás előnyt jelenthet CAH 21-OHD betegekben. NC-CAH-ban enyhítheti a betegek
61
hiperandrogén tüneteit, így ezek az esetek emiatt aluldiagnosztizáltak lehetnek. A polimorfizmus csökkentheti a leánymagzatok intrauterin virilizációjának mértékét és módosíthatja a betegség folyamán megjelenő elhízás lefolyását. 6.1.2 A GLUKOKORTIKOID RECEPTOR GÉN N363S POLIMORFIZMUS VIZSGÁLATA ELHÍZOTT GYERMEKEKBEN Az elhízás, és annak következményeként létrejövő eltérések (2-es típusú diabetes, hipertrigliceridémia, hipertónia) kialakulásában az egyének genetikai prediszpozíciója és környezeti tényezők egyaránt részt vesznek. A glukokortikoid túltermelés során megfigyelhető centrális elhízás, hiperglikémia, hipertónia, valamint az egyszerű elhízás és annak metabolikus következményei közötti hasonlóság a glukokortikoidok elhízásban betöltött szerepére hívja fel a figyelmet. Bár a GR N363S polimorfizmusnak a testösszetételre gyakorolt hatásairól és az okozott anyagcsereszövődményekről közzétett irodalmi adatok ellentmondásosak (egyesek nagyobb BMI-t találtak [25, 48, 62], míg mások nem mutattak ki ilyen összefüggést [28, 91]), vizsgálataim eredményei felvetik annak lehetőségét, hogy gyermekekben az N363S polimorfizmus befolyásolja az elhízás következményeként megjelenő metabolikus eltérések spektrumát és a tünetek megjelenésének időpontját. Az N363S polimorfizmus a GR gén transzaktivációs részén, a 2. exonban helyezkedik el. Az aszparagin-szerin aminosavcsere eredményeként megjelenő szerin egy
potenciális
foszforilációs
helyet
képez,
ami
befolyásolhatja
bizonyos
glukokortikoidok által szabályozott gének expresszióját [9]. Régóta ismert tény, hogy a glukokortikoidok
befolyásolják
az
inzulin-függő
cukoranyagcserét
és
inzulinrezisztenciát váltanak ki [106], ami jelentős szerepet játszhat az elhízás okozta inzulinrezisztencia
kialakulásában.
Korábban
kimutatták,
hogy
az
N363S
polimorfizmust hordozókban dexametazon adása után a szérum inzulinszint magasabb, mint a polimorfizmust nem hordozó személyekben [48], azaz a glukokortikoid érzékenység fokozódását az inzulinválasszal kapcsolatban is bizonyították. Az általam vizsgált elhízott gyermekekben az inzulinrezisztencia gyakoriságában nem volt különbség a polimorfizmust hordozók és nem hordozók között, de a polimorfizmust hordozók körében a súlyosabb, már vércukorszint eltérésben is megjelenő forma (IGT) nagyobb gyakorisággal fordult elő.
62
A stressz - akár endogén vagy exogén, akár fizikai vagy pszichés - a HPA tengely legfontosabb stimuláló tényezője. A tartós stressz - részben a glukokortikoidokon keresztül - számos patológiás állapot, így például a hiperlipidémia és a hipertónia kialakulásában is szerepet játszik. Az N363S polimorfizmust hordozó személyekben a pszichoszociális stressz nagyobb HPA-tengely aktiválódást vált ki és a biológiailag aktív szabad kortizol szintet tükröző nyál kortizol koncentráció nagyobb mértékben növekszik [127]. Az N363S polimorfizmus és a hipertónia között több tanulmányban nem találtak öszefüggést, [24, 61], de coronaria betegségben szenvedőkben a polimorfizmus hipertrigliceridémiával társult [64]. Az in vitro kimutatott glukokortikoid érzékenység növekedés és az ezt nem mindenben alátámasztó klinikai megfigyelések magyarázata mindmáig nem ismert. Egyes szerzők feltételezik, hogy a polimorfizmus hatását részben kompenzáló ellenregulációs mechanizmusoknak lehet szerepe [48]. Az általam
vizsgált
N363S
polimorfizmust
hordozó
elhízott
gyermekekben
a
hipertrigliceridémia és hipertónia ritkább előfordulása ezekre a kompenzáló mechanizmusokra hívhatja fel a figyelmet, bár vizsgálataimban a polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekekben észlelt különbségek nem bizonyultak statisztikailag szignifikánsnak. Az elhízott gyermekek körében végzett vizsgálataim eredményei felvetik annak a lehetőségét, hogy a GR N363S gén polimorfizmus szerepet játszhat az elhízással összefüggő szénhidrátanyagcserezavar megjelenésének időpontjában, és módosíthatja a szérum trigliceridszint változások lefolyását, valamint a vérnyomásértékek alakulását, bár ezeket az összefüggéseket statisztikailag szignifikáns adatokkal nem sikerült bizonyítani. 6.2 A GLUKOKORTIKOID TÚLTERMELÉS VIZSGÁLATA CUSHING SZINDRÓMÁS BETEGEKBEN A Cushing-szindróma ritka gyermekkori megbetegedés, melynek diagnózisa és kezelése nagy kihívást jelent a klinikusok számára. Munkámban két ritka etiológiájú eset kapcsán a hosszan fennálló jelentős kortizol túltermelés (PPNAD) és a rövidebb ideje kialakult, de nagymértékben fokozott kortizol termelés (ectopiás CRH/ACTH termelés) klinikai és hormonális jellemzőit hasonlítottam össze.
63
A PPNAD esetében a betegség tünetei évekkel megelőzték a pontos diagnózist, és a klinikai tünetek hullámzó lefolyást mutattak (a hipokalémia periodikusan volt kimutatható), ami esetünkben is a betegség korábban már leírt [39] korai ciklikus formájának felelt meg. A hosszan fennálló glukokortikoid hatás növekedési ütem lelassulást okozott, és a
Cushing
szindrómás
gyermekek
nagy
többségében
megfigyelhető
[102]
alacsonynövéshez vezetett. Ezzel az esettel ellenkezően a malignus pancreas tumor ectopiás ACTH/CRH képzése talaján kialakult, rövid ideje fennálló glukokortikoid túltermelés a testmagasságot nem befolyásolta. A Cushing szindrómára jellemző fenotípus (holdvilág arc, elődomborodó has, vékony végtagok) mindkét esetben megfigyelhető volt, de ehhez csak a tartósan fennálló fokozott hormonhatás esetében társult jelentős BMI növekedés. Az elhúzódó hormonhatás talaján fokozatosan kialakult hipertónia diszkrét klinikai tüneteket okozott, míg a rövid távú fokozott glukokortikoid hatás következtében kialakult nagyfokú vérnyomásemelkedés klasszikus hipertoniás krízishez vezetett. Igen súlyos, nagymennyiségű kálium pótlást igénylő hipokalémia mindkét esetben megfigyelhető volt. Ezt mindkét esetben jelentős proximális izomgyengeség kísérte. A kortizol túltermelés okozta bal kamra hipertrófia kialakulásában a hipertónia mellett
a
nagymennyiségű
kortizol
mineralokortikoid
receptoron
keresztüli
”aldoszteron-szerű” hatása is szerepet játszik [119]. A PPNAD-ban szenvedő betegben a tartósan fennálló magas glukokortikoid szint is ezen keresztül okozhatott jelentős bal kamra hipertrofiát, míg az ectopiás ACTH/CRH termelés esetében intrakardiális eltérés nem alakult ki. Átmeneti hiperglikémia mindkét betegben megfigyelhető volt, inzulinkezelésre azonban csak az ectopiás CRH/ACTH termelés esetében volt szükség. Irodalmi adatok szerint már fél évig tartó glukokortikoid kezelés csontszerkezeti eltéréseket
okoz
[80].
A
PPNAD-ban
szenvedő
beteg
súlyos,
patológiás
csigolyafraktúrát okozó oszteoporózisa alátámasztja a hosszan fennálló glukokortikoid túltermelést. Mindkét esetben a magas kortizolszintek csökkenése, majd normalizálódása az alapbetegségtől függetlenül a metabolikus paraméterek (hiperglikémia, hipokalémia) normalizálódásához vezetett. Ezzel ellentétben a PPNAD-s betegben az évek óta
64
fennálló hipertónia a kétoldali adrenalectomia után is vérnyomáscsökkentő kezelést igényelt. A két ritka etiológiájú, különböző hormonszekréciós kinetikájú Cushing szindrómás beteg bemutatásával, a klinikai tünetek elemzésével
ennek a gyermekkorban ritka
betegségnek a felismerését, a diagnózis felállítását kívántam elősegíteni. A GR gén N363S polimorfizmus hordozás során megfigyelt elváltozások arra hívják fel a figyelmet, hogy a kisfokú tartósan fokozott glukokortikoidhatás kimutatható elváltozásokat hoz létre. Ez a megfigyelés arra irányíthatja a figyelmet, hogy a nem szisztémásan alkalmazott szteroid készítményeknek is lehet, különösen arra érzékeny egyénekben kimutatható mellékhatása és ezen gyógyszerek biztonságosságának vizsgálatakor ezeket a tényezőket nem lehet figyelmen kívül hagyni. A Cushing szindrómás esetek hátterében álló eltérő hormonszekréció nagyban hasonlít a hosszú idejű nagyadagú és a rövid ideig adott nagyadagú kortizolkezeléshez, a megfigyelt klinikai tünetek összevethetők a kortizolkezelések mellékhatásaival, így munkám ez utóbbiak feltérképezéséhez, megítéléséhez is segítséget nyújthat.
65
7. EREDMÉNYEK ÖSSZEFOGLALÁSA ÉS KÖVETKEZTETÉSEK 1.
CAH 21-OHD-ban szenvedő betegek körében a GR gén N363S polimorfizmus gyakoriságát 6%-nak találtam. Ez a gyakoriság nem különbözik szignifikánsan a hazai egészséges populációban korábban közölt 7,8 %-os gyakoriságtól.
2.
A GR gén N363S polimorfizmust hordozó CAH 21-OHD betegek között nem találtam NC-CAH beteget, szemben az egész vizsgált populációban kimutatott 17%-os gyakorisággal. Ennek alapján feltételezhető, hogy a polimorfizmus hordozás enyhíti a NC-CAH betegek hiperandrogén tüneteit.
3.
A GR gén N363S polimorfizmust hordozó egyszerű virilizáló leánybetegek kevésbé virilizált külső genitáliákkal születnek, ami kisebb fokú korai intrauterin androgénhatást bizonyít.
4.
A diagnózis felállításának időpontja és körülményei, valamint a gondozás során észlelt hormoneredmények, a hordozók és nem hordozók antropometriai adatai, és a megfelelő adrenális szuppresszió eléréséhez szükséges kortizol adagokban nem volt különbség a GR gén N363S polimorfizmust hordozók és nem
hordozók
között.
A
hidrokortizon
szubsztitúciós
kezelés
következményének tartott elhízás a GR gén N363S polimorfizmust hordozókban és nem hordozókban egyforma gyakorisággal fordult elő, de a hordozókban
későbbi
életkorban
jelent
meg
és
a
serdülés
alatt
progresszívebbnek bizonyult. 5.
Elhízott gyermekek körében a GR gén N363S polimorfizmus 9%-os gyakorisággal fordult elő. Ez a gyakoriság nem különbözött szignifikánsan a hazai egészséges populációban korábban leírt 7,8 %-os gyakoriságtól
6.
A GR gén N363S polimorfizmust hordozó és nem hordozó elhízott gyermekek nem- és életkorbeli megoszlásban nem találtam különbséget és a gyermekek antropometriai paraméterei is hasonlóak voltak. A GR gén N363S polimorfizmust hordozó fiúkban nagyobb arányban fordult elő manifeszt cukoranyagcserezavar (IGT), mint a nem hordozó fiúkban, bár a különbség a két csoport között nem volt szignifikáns. A polimorfizmust hordozó elhízott gyermekekben a hipertrigliceridémia, hiperurikémia és hipertónia ritkábban
66
fordult elő, mint a polimorfizmust nem hordozókban, bár a különbség a két csoport között nem volt szignifikáns. 7.
Gyermekekben a rövid ideje fennálló nagyfokú glukokortikoid túltermelést a típusos holdvilág arc és vékony végtagok mellett normális testmagasság és testsúly, reverzibilis hiperglikémia és hipertónia jellemzi. Ezzel szemben a tartósan fennálló glukokortikoid túlsúly alacsony testmagasságot, túlsúlyt, jelentős balkamra hipertrófiát és súlyos oszteoporózist okoz. Utóbbi esetben a hiperglikémia reverzibilis volt, de a súlyos hipertónia állandósult és a kortizol túlsúly megszűnte után is vérnyomáscsökkentő kezelést igényelt. A megfigyelt klinika jelek és tünetek a kortizolhatás nagyságával és a fennállás időtartamával mutattak összefüggést, a szövettani eltérés ezeket nem befolyásolta.
67
8. IRODALOMJEGYZÉK 1.
Consensus statement on 21-hydroxylase deficiency from the Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society and the European Society for Paediatric Endocrinology. (2002) J Clin Endocrinol Metab 87:4048-4053
2.
Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. (1997) Diabetes Care 20:1183-1197
3.
Report of the Second Task Force on Blood Pressure Control in Children. Task Force on Blood Pressure Control in Children. National Heart, Lung, and Blood Institute, Bethesda, Maryland. (1987) Pediatrics 79:1-25
4.
Alfaidy N, Li W, MacIntosh T, Yang K, Challis J (2003) Late gestation increase in 11beta-hydroxysteroid dehydrogenase 1 expression in human fetal membranes: a novel intrauterine source of cortisol. J Clin Endocrinol Metab 88:5033-5038
5.
Anonymus The Human Gene Mutation Database.
6.
Bamberger CM, Schulte HM, Chrousos GP (1996) Molecular determinants of glucocorticoid receptor function and tissue sensitivity to glucocorticoids. Endocr Rev 17:245-261
7.
Barnes PJ (1998) Anti-inflammatory actions of glucocorticoids: molecular mechanisms. Clin Sci (Lond) 94:557-572
8.
Barsh GS, Farooqi IS, O'Rahilly S (2000) Genetics of body-weight regulation. Nature 404:644-651
9.
Bodwell JE, Webster JC, Jewell CM, Cidlowski JA, Hu JM, Munck A (1998) Glucocorticoid receptor phosphorylation: overview, function and cell cycledependence. J Steroid Biochem Mol Biol 65:91-99
10.
Boivin DB, Duffy JF, Kronauer RE, Czeisler CA (1996) Dose-response relationships for resetting of human circadian clock by light. Nature 379:540542
11.
Bray PJ, Cotton RG (2003) Variations of the human glucocorticoid receptor gene (NR3C1): pathological and in vitro mutations and polymorphisms. Hum Mutat 21:557-568
68
12.
Buemann B, Black E, Holst C, Toubro S, Echwald S, Pedersen O, Astrup A, Sorensen T (2005) The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor and metabolic syndrome factors in men. Obes Res 13:862-867
13.
Carroll BJ, Feinberg M, Greden JF, Tarika J, Albala AA, Haskett RF, James NM, Kronfol Z, Lohr N, Steiner M, de Vigne JP, Young E (1981) A specific laboratory test for the diagnosis of melancholia. Standardization, validation, and clinical utility. Arch Gen Psychiatry 38:15-22
14.
Cazabat L, Ragazzon B, Groussin L, Bertherat J (2006) PRKAR1A mutations in primary pigmented nodular adrenocortical disease. Pituitary 9:211-219
15.
Charmandari E, Kino T, Chrousos GP (2004) Familial/sporadic glucocorticoid resistance: clinical phenotype and molecular mechanisms. Ann N Y Acad Sci 1024:168-181
16.
Charmandari E, Kino T, Ichijo T, Jubiz W, Mejia L, Zachman K, Chrousos GP (2007) A Novel Point Mutation in Helix 11 of the Ligand-binding Domain of the Human Glucocorticoid Receptor Gene Causing Generalized Glucocorticoid Resistance. J Clin Endocrinol Metab
17.
Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Chrousos GP (2003) Pediatric stress: hormonal mediators and human development. Horm Res 59:161-179
18.
Charmandari E, Kino T, Souvatzoglou E, Vottero A, Bhattacharyya N, Chrousos GP (2004) Natural glucocorticoid receptor mutants causing generalized glucocorticoid resistance: molecular genotype, genetic transmission, and clinical phenotype. J Clin Endocrinol Metab 89:1939-1949
19.
Charmandari E, Raji A, Kino T, Ichijo T, Tiulpakov A, Zachman K, Chrousos GP (2005) A novel point mutation in the ligand-binding domain (LBD) of the human glucocorticoid receptor (hGR) causing generalized glucocorticoid resistance: the importance of the C terminus of hGR LBD in conferring transactivational activity. J Clin Endocrinol Metab 90:3696-3705
20.
Chemaitilly W, Betensky BP, Marshall I, Wei JQ, Wilson RC, New MI (2005) The natural history and genotype-phenotype nonconcordance of HLA identical siblings with the same mutations of the 21-hydroxylase gene. J Pediatr Endocrinol Metab 18:143-153
69
21.
Chrousos GP, Detera-Wadleigh SD, Karl M (1993) Syndromes of glucocorticoid resistance. Ann Intern Med 119:1113-1124
22.
Cidlowski JA, King KL, Evans-Storms RB, Montague JW, Bortner CD, Hughes FM, Jr. (1996) The biochemistry and molecular biology of glucocorticoidinduced apoptosis in the immune system. Recent Prog Horm Res 51:457-490; discussion 490-451
23.
Cornean RE, Hindmarsh PC, Brook CG (1998) Obesity in 21-hydroxylase deficient patients. Arch Dis Child 78:261-263
24.
Di Blasio AM, van Rossum EF, Maestrini S, Berselli ME, Tagliaferri M, Podesta F, Koper JW, Liuzzi A, Lamberts SW (2003) The relation between two polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene and body mass index, blood pressure and cholesterol in obese patients. Clin Endocrinol (Oxf) 59:68-74
25.
Dobson MG, Redfern CP, Unwin N, Weaver JU (2001) The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor: potential contribution to central obesity in men and lack of association with other risk factors for coronary heart disease and diabetes mellitus. J Clin Endocrinol Metab 86:2270-2274
26.
Donohoue PA, Sandrini Neto R, Collins MM, Migeon CJ (1990) Exon 7 Ncol restriction site within CYP21B (steroid 21-hydroxylase) is a normal polymorphism. Mol Endocrinol 4:1354-1362
27.
Drouin J, Sun YL, Nemer M (1989) Glucocorticoid repression of proopiomelanocortin gene transcription. J Steroid Biochem 34:63-69
28.
Echwald SM, Sorensen TI, Andersen T, Pedersen O (2001) The Asn363Ser variant of the glucocorticoid receptor gene is not associated with obesity or weight gain in Danish men. Int J Obes Relat Metab Disord 25:1563-1565
29.
Fain JN (1979) Inhibition of glucose transport in fat cells and activation of lipolysis by glucocorticoids. Monogr Endocrinol 12:547-560
30.
Ferenczi A, Garami M, Kiss E, Pék M, Sasvári-Székely M, Barta C, Staub M, Sólyom J, Fekete G (1999) Screening for mutations of 21-hydroxylase gene in Hungarian patients with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 84:2369-2372
31.
Franks PW, Knowler WC, Nair S, Koska J, Lee YH, Lindsay RS, Walker BR, Looker HC, Permana PA, Tataranni PA, Hanson RL (2004) Interaction between
70
an 11betaHSD1 gene variant and birth era modifies the risk of hypertension in Pima Indians. Hypertension 44:681-688 32.
Fraser R, Ingram MC, Anderson NH, Morrison C, Davies E, Connell JM (1999) Cortisol effects on body mass, blood pressure, and cholesterol in the general population. Hypertension 33:1364-1368
33.
Galon J, Franchimont D, Hiroi N, Frey G, Boettner A, Ehrhart-Bornstein M, O'Shea JJ, Chrousos GP, Bornstein SR (2002) Gene profiling reveals unknown enhancing and suppressive actions of glucocorticoids on immune cells. Faseb J 16:61-71
34.
Garg SK, Vashist R, Pathak IC, Dash RJ (1988) Ectopic ACTH syndrome due to islet cell carcinoma in a 12 year old child. Indian J Pediatr 55:155-160
35.
Giguere V, Hollenberg SM, Rosenfeld MG, Evans RM (1986) Functional domains of the human glucocorticoid receptor. Cell 46:645-652
36.
Gillman MW, Rich-Edwards JW, Huh S, Majzoub JA, Oken E, Taveras EM, Rifas-Shiman SL (2006) Maternal corticotropin-releasing hormone levels during pregnancy and offspring adiposity. Obesity (Silver Spring) 14:1647-1653
37.
Groussin L, Jullian E, Perlemoine K, Louvel A, Leheup B, Luton JP, Bertagna X, Bertherat J (2002) Mutations of the PRKAR1A gene in Cushing's syndrome due to sporadic primary pigmented nodular adrenocortical disease. J Clin Endocrinol Metab 87:4324-4329
38.
Grunfeld JP, Eloy L (1987) Glucocorticoids modulate vascular reactivity in the rat. Hypertension 10:608-618
39.
Gunther DF, Bourdeau I, Matyakhina L, Cassarino D, Kleiner DE, Griffin K, Courkoutsakis N, Abu-Asab M, Tsokos M, Keil M, Carney JA, Stratakis CA (2004) Cyclical Cushing syndrome presenting in infancy: an early form of primary pigmented nodular adrenocortical disease, or a new entity? J Clin Endocrinol Metab 89:3173-3182
40.
Hafezi-Moghadam A, Simoncini T, Yang Z, Limbourg FP, Plumier JC, Rebsamen MC, Hsieh CM, Chui DS, Thomas KL, Prorock AJ, Laubach VE, Moskowitz MA, French BA, Ley K, Liao JK (2002) Acute cardiovascular protective effects of corticosteroids are mediated by non-transcriptional activation of endothelial nitric oxide synthase. Nat Med 8:473-479
71
41.
Hauner H, Entenmann G, Wabitsch M, Gaillard D, Ailhaud G, Negrel R, Pfeiffer EF (1989) Promoting effect of glucocorticoids on the differentiation of human adipocyte precursor cells cultured in a chemically defined medium. J Clin Invest 84:1663-1670
42.
Heerema-McKenney A, Leuschner I, Smith N, Sennesh J, Finegold MJ (2005) Nested stromal epithelial tumor of the liver: six cases of a distinctive pediatric neoplasm with frequent calcifications and association with cushing syndrome. Am J Surg Pathol 29:10-20
43.
Higashi Y, Yoshioka H, Yamane M, Gotoh O, Fujii-Kuriyama Y (1986) Complete nucleotide sequence of two steroid 21-hydroxylase genes tandemly arranged in human chromosome: a pseudogene and a genuine gene. Proc Natl Acad Sci U S A 83:2841-2845
44.
Hindmarsh PC, Brook CG (1985) Single dose dexamethasone suppression test in children: dose relationship to body size. Clin Endocrinol (Oxf) 23:67-70
45.
Horrocks PM, Jones AF, Ratcliffe WA, Holder G, White A, Holder R, Ratcliffe JG, London DR (1990) Patterns of ACTH and cortisol pulsatility over twentyfour hours in normal males and females. Clin Endocrinol (Oxf) 32:127-134
46.
Hsiao JC, Yang CP, Lin CJ, Chuen H (1991) Ectopic ACTH syndrome due to clear cell sarcoma of the kidney. Child Nephrol Urol 11:103-106
47.
Hughes I (2002) Congenital adrenal hyperplasia: phenotype and genotype. J Pediatr Endocrinol Metab 15 Suppl 5:1329-1340
48.
Huizenga NA, Koper JW, De Lange P, Pols HA, Stolk RP, Burger H, Grobbee DE, Brinkmann AO, De Jong FH, Lamberts SW (1998) A polymorphism in the glucocorticoid receptor gene may be associated with and increased sensitivity to glucocorticoids in vivo. J Clin Endocrinol Metab 83:144-151
49.
Illyés G, Luczay A, Benyó G, Kálmán A, Borka K, Köves K, Rácz K, Tulassay T, Schaff Z (2007) Cushing's Syndrome in a Child with Pancreatic Acinar Cell Carcinoma. Endocr Pathol 18:95-102
50.
Jaaskelainen J, Levo A, Voutilainen R, Partanen J (1997) Population-wide evaluation of disease manifestation in relation to molecular genotype in steroid 21-hydroxylase (CYP21) deficiency: good correlation in a well defined population. J Clin Endocrinol Metab 82:3293-3297
72
51.
Jones KM, Lloyd-Jones R, Riondel A, Tait JF, Tait SA, Bulbrook RD, Greenwood FC (1959) Aldosterone secretion and metabolism in normal men and women and in pregnancy. Acta Endocrinol (Copenh) 30:321-342
52.
Joubert K (ed) (2006) Az országos longitudinális gyermeknövekedésvizsgálat eredményei születésől 18 éves korig KSH, Budapest
53.
Keller-Wood ME, Dallman MF (1984) Corticosteroid inhibition of ACTH secretion. Endocr Rev 5:1-24
54.
Kirschner LS, Sandrini F, Monbo J, Lin JP, Carney JA, Stratakis CA (2000) Genetic heterogeneity and spectrum of mutations of the PRKAR1A gene in patients with the carney complex. Hum Mol Genet 9:3037-3046
55.
Kletter GB, Sweetser DA, Wallace SF, Sawin RS, Rutledge JC, Geyer JR (2007) Adrenocorticotropin-secreting pancreatoblastoma. J Pediatr Endocrinol Metab 20:639-642
56.
Kovács J, Votava F, Heinze G, Sólyom J, Lebl J, Pribilincova Z, Frisch H, Battelino T, Waldhauser F (2001) Lessons from 30 years of clinical diagnosis and treatment of congenital adrenal hyperplasia in five middle European countries. J Clin Endocrinol Metab 86:2958-2964
57.
Krone N, Braun A, Roscher AA, Knorr D, Schwarz HP (2000) Predicting phenotype in steroid 21-hydroxylase deficiency? Comprehensive genotyping in 155 unrelated, well defined patients from southern Germany. J Clin Endocrinol Metab 85:1059-1065
58.
Kuningas M, Mooijaart SP, Slagboom PE, Westendorp RG, van Heemst D (2006) Genetic variants in the glucocorticoid receptor gene (NR3C1) and cardiovascular disease risk. The Leiden 85-plus Study. Biogerontology 7:231238
59.
Limbourg FP, Huang Z, Plumier JC, Simoncini T, Fujioka M, Tuckermann J, Schutz G, Moskowitz MA, Liao JK (2002) Rapid nontranscriptional activation of endothelial nitric oxide synthase mediates increased cerebral blood flow and stroke protection by corticosteroids. J Clin Invest 110:1729-1738
60.
Lin KL, Chen CY, Hsu HH, Kao PF, Huang MJ, Wang HS (1999) Ectopic ACTH syndrome due to thymic carcinoid tumor in a girl. J Pediatr Endocrinol Metab 12:573-578
73
61.
Lin RC, Wang WY, Morris BJ (1999) Association and linkage analyses of glucocorticoid receptor gene markers in essential hypertension. Hypertension 34:1186-1192
62.
Lin RC, Wang WY, Morris BJ (1999) High penetrance, overweight, and glucocorticoid receptor variant: case-control study. Bmj 319:1337-1338
63.
Lin RC, Wang XL, Dalziel B, Caterson ID, Morris BJ (2003) Association of obesity, but not diabetes or hypertension, with glucocorticoid receptor N363S variant. Obes Res 11:802-808
64.
Lin RC, Wang XL, Morris BJ (2003) Association of coronary artery disease with glucocorticoid receptor N363S variant. Hypertension 41:404-407
65.
Lindsay RS, Wake DJ, Nair S, Bunt J, Livingstone DE, Permana PA, Tataranni PA, Walker BR (2003) Subcutaneous adipose 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 1 activity and messenger ribonucleic acid levels are associated with adiposity and insulinemia in Pima Indians and Caucasians. J Clin Endocrinol Metab 88:2738-2744
66.
Lowenberg M, Verhaar AP, van den Brink GR, Hommes DW (2007) Glucocorticoid
signaling:
a
nongenomic
mechanism
for
T-cell
immunosuppression. Trends Mol Med 13:158-163 67.
Luczay A, Illés G, Kálmán A, Rényi I, Rácz K, Sólyom J, Fekete G (2004) Cushing’s syndrome due to corticotropin-relaesing hormone secreting pancreatoblastoma in a ten years old child. Horm Res 62(S2):94
68.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Sólyom J, Fekete G (2006) Potential advantage of N363S glucocorticoid receptor polymorphism in 21-hydroxylase deficiency. Eur J Endocrinol 154:859-864
69.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Halász Z, Hosszú É, Sallai A, Sólyom J, Fekete G (2005) The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor in obese children. Diabet. Metab. Endocrin. Vyziva 8(S2):16
70.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Battelino T, Sallai Á, Gács Z, Sólyom J, Fekete G (2004) The N363S polymophismus of the glucocorticoid receptor: potential contribution to phenotype of CAH – case report. Slov Ped 11:92
74
71.
Majnik J, Patócs A, Balogh K, Tóth M, Gergics P, Szappanos A, Mondok A, Borgulya G, Pánczél P, Prohászka Z, Rácz K (2006) Overrepresentation of the N363S variant of the glucocorticoid receptor gene in patients with bilateral adrenal incidentalomas. J Clin Endocrinol Metab 91:2796-2799
72.
Majnik J, Patócs A, Balogh K, Tóth M, Rácz K (2004) A rapid and simple method for detection of Asn363Ser polymorphism of the human glucocorticoid receptor gene. J Steroid Biochem Mol Biol 92:465-468
73.
Marti A, Ochoa MC, Sanchez-Villegas A, Martinez JA, Martinez-Gonzalez MA, Hebebrand J, Hinney A, Vedder H (2006) Meta-analysis on the effect of the N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor gene (GRL) on human obesity. BMC Med Genet 7:50
74.
Merke DP, Bornstein SR (2005) Congenital adrenal hyperplasia. Lancet 365:2125-2136
75.
Merke DP, Keil MF, Jones JV, Fields J, Hill S, Cutler GB, Jr. (2000) Flutamide, testolactone, and reduced hydrocortisone dose maintain normal growth velocity and bone maturation despite elevated androgen levels in children with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 85:1114-1120
76.
Mesiano S, Jaffe RB (1997) Role of growth factors in the developmental regulation of the human fetal adrenal cortex. Steroids 62:62-72
77.
Migeon CJ, Wisniewski AB (2001) Congenital adrenal hyperplasia owing to 21hydroxylase deficiency. Growth, development, and therapeutic considerations. Endocrinol Metab Clin North Am 30:193-206
78.
Mizoguchi Y, Kajiume T, Miyagawa S, Okada S, Nishi Y, Kobayashi M (2007) Steroid-dependent ACTH-produced thymic carcinoid: regulation of POMC gene expression by cortisol via methylation of its promoter region. Horm Res 67:257262
79.
Mornet E, Gibrat JF (2000) A 3D model of human P450c21: study of the putative effects of steroid 21-hydroxylase gene mutations. Hum Genet 106:330339
80.
Mushtaq T, Ahmed SF (2002) The impact of corticosteroids on growth and bone health. Arch Dis Child 87:93-96
75
81.
Nair S, Lee YH, Lindsay RS, Walker BR, Tataranni PA, Bogardus C, Baier LJ, Permana PA (2004) 11beta-Hydroxysteroid dehydrogenase Type 1: genetic polymorphisms are associated with Type 2 diabetes in Pima Indians independently of obesity and expression in adipocyte and muscle. Diabetologia 47:1088-1095
82.
Olefsky JM (1975) Effect of dexamethasone on insulin binding, glucose transport, and glucose oxidation of isolated rat adipocytes. J Clin Invest 56:1499-1508
83.
Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB (2000) Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study. Bmj 320:967-971
84.
Peterson RE, Pierce CE (1960) The metabolism of corticosterone in man. J Clin Invest 39:741-757
85.
Prader A (1954) [Genital findings in the female pseudo-hermaphroditism of the congenital adrenogenital syndrome; morphology, frequency, development and heredity of the different genital forms.]. Helv Paediatr Acta 9:231-248
86.
Quintos JB, Vogiatzi MG, Harbison MD, New MI (2001) Growth hormone therapy alone or in combination with gonadotropin-releasing hormone analog therapy to improve the height deficit in children with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 86:1511-1517
87.
Reinehr T, Andler W (2004) Cortisol and its relation to insulin resistance before and after weight loss in obese children. Horm Res 62:107-112
88.
Riepe FG, Sippell WG (2007) Recent advances in diagnosis, treatment, and outcome of congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Rev Endocr Metab Disord
89.
Robitaille J, Brouillette C, Houde A, Despres JP, Tchernof A, Vohl MC (2004) Molecular screening of the 11beta-HSD1 gene in men characterized by the metabolic syndrome. Obes Res 12:1570-1575
90.
Rosmond R (2003) Letter: Glucocorticoid receptor N363S variant in obesity: comes into vanity and goes into darkness. Obes Res 11:1606-1607; author reply 1607-1609
76
91.
Rosmond R, Bouchard C, Bjorntorp P (2001) Tsp509I polymorphism in exon 2 of the glucocorticoid receptor gene in relation to obesity and cortisol secretion: cohort study. Bmj 322:652-653
92.
Rosmond R, Chagnon YC, Chagnon M, Perusse L, Bouchard C, Bjorntorp P (2000) A polymorphism of the 5'-flanking region of the glucocorticoid receptor gene locus is associated with basal cortisol secretion in men. Metabolism 49:1197-1199
93.
Roussel R, Reis AF, Dubois-Laforgue D, Bellanne-Chantelot C, Timsit J, Velho G (2003) The N363S polymorphism in the glucocorticoid receptor gene is associated with overweight in subjects with type 2 diabetes mellitus. Clin Endocrinol (Oxf) 59:237-241
94.
Rubin RT, Poland RE, Lesser IM, Martin DJ, Blodgett AL, Winston RA (1987) Neuroendocrine aspects of primary endogenous depression. III. Cortisol secretion in relation to diagnosis and symptom patterns. Psychol Med 17:609619
95.
Russcher H, Smit P, van den Akker EL, van Rossum EF, Brinkmann AO, de Jong FH, Lamberts SW, Koper JW (2005) Two polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene directly affect glucocorticoid-regulated gene expression. J Clin Endocrinol Metab 90:5804-5810
96.
Sólyom J, Gács G, Keszei K, Láng K, Örley J, Petheő I, Ságodi L (1987) Detection of late-onset adrenal hyperplasia in girls with peripubertal virilization. Acta Endocrinol (Copenh) 115:413-418
97.
Speiser PW, Dupont J, Zhu D, Serrat J, Buegeleisen M, Tusie-Luna MT, Lesser M, New MI, White PC (1992) Disease expression and molecular genotype in congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. J Clin Invest 90:584-595
98.
Speiser PW, White PC (2003) Congenital adrenal hyperplasia. N Engl J Med 349:776-788
99.
Stalmans W, Laloux M (1979) Glucocorticoids and hepatic glycogen metabolism. Monogr Endocrinol 12:517-533
77
100.
Stewart PM, Boulton A, Kumar S, Clark PM, Shackleton CH (1999) Cortisol metabolism in human obesity: impaired cortisone-->cortisol conversion in subjects with central adiposity. J Clin Endocrinol Metab 84:1022-1027
101.
Stewart PM, Krozowski ZS (1999) 11 beta-Hydroxysteroid dehydrogenase. Vitam Horm 57:249-324
102.
Storr HL, Chan LF, Grossman AB, Savage MO (2007) Paediatric Cushing's syndrome: epidemiology, investigation and therapeutic advances. Trends Endocrinol Metab 18:167-174
103.
Stratakis CA, Kirschner LS, Carney JA (2001) Clinical and molecular features of the Carney complex: diagnostic criteria and recommendations for patient evaluation. J Clin Endocrinol Metab 86:4041-4046
104.
Streeten DH (1993) Is hypothalamic-pituitary-adrenal hyperactivity important in the pathogenesis of excessive abdominal fat distribution? J Clin Endocrinol Metab 77:339-340
105.
Styne DM, Isaac R, Miller WL, Leisti S, Connors M, Conte FA, Grumbach MM (1983) Endocrine, histological, and biochemical studies of adrenocorticotropinproducing islet cell carcinoma of the pancreas in childhood with characterization of proopiomelanocortin. J Clin Endocrinol Metab 57:723-731
106.
Tappy L, Randin D, Vollenweider P, Vollenweider L, Paquot N, Scherrer U, Schneiter P, Nicod P, Jequier E (1994) Mechanisms of dexamethasone-induced insulin resistance in healthy humans. J Clin Endocrinol Metab 79:1063-1069
107.
Thomas RJ, Sen S, Zachariah N, Mammen KE, Raghupathy P, Seshadri MS, Ponnaiya J (1998) Wilms' tumor presenting as Cushing's syndrome. Pediatr Surg Int 13:293-294
108.
Tiosano D, Eisentein I, Militianu D, Chrousos GP, Hochberg Z (2003) 11 betaHydroxysteroid dehydrogenase activity in hypothalamic obesity. J Clin Endocrinol Metab 88:379-384
109.
Török D, Eckhardt G, Sólyom J (2003) Twenty years experience in rapid identification of congenital adrenal hyperplasia in Hungary. Eur J Pediatr 162:844-849
78
110.
Van Craenenbroeck K, De Bosscher K, Vanden Berghe W, Vanhoenacker P, Haegeman
G
(2005)
Role
of
glucocorticoids
in
dopamine-related
neuropsychiatric disorders. Mol Cell Endocrinol 245:10-22 111.
van Rossum EF, Koper JW, Huizenga NA, Uitterlinden AG, Janssen JA, Brinkmann AO, Grobbee DE, de Jong FH, van Duyn CM, Pols HA, Lamberts SW (2002) A polymorphism in the glucocorticoid receptor gene, which decreases sensitivity to glucocorticoids in vivo, is associated with low insulin and cholesterol levels. Diabetes 51:3128-3134
112.
van Rossum EF, Koper JW, van den Beld AW, Uitterlinden AG, Arp P, Ester W, Janssen JA, Brinkmann AO, de Jong FH, Grobbee DE, Pols HA, Lamberts SW (2003) Identification of the BclI polymorphism in the glucocorticoid receptor gene: association with sensitivity to glucocorticoids in vivo and body mass index. Clin Endocrinol (Oxf) 59:585-592
113.
van Rossum EF, Lamberts SW (2004) Polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene and their associations with metabolic parameters and body composition. Recent Prog Horm Res 59:333-357
114.
van Rossum EF, Roks PH, de Jong FH, Brinkmann AO, Pols HA, Koper JW, Lamberts SW (2004) Characterization of a promoter polymorphism in the glucocorticoid receptor gene and its relationship to three other polymorphisms. Clin Endocrinol (Oxf) 61:573-581
115.
van Rossum EF, Voorhoeve PG, te Velde SJ, Koper JW, Delemarre-van de Waal HA, Kemper HC, Lamberts SW (2004) The ER22/23EK polymorphism in the glucocorticoid receptor gene is associated with a beneficial body composition and muscle strength in young adults. J Clin Endocrinol Metab 89:4004-4009
116.
Van Wyk JJ, Ritzen EM (2003) The role of bilateral adrenalectomy in the treatment of congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab 88:29932998
117.
Vingerhoeds AC, Thijssen JH, Schwarz F (1976) Spontaneous hypercortisolism without Cushing's syndrome. J Clin Endocrinol Metab 43:1128-1133
79
118.
Wajchenberg BL, Pereira VG, Kieffer J, Ursic S (1969) Effect of dexamethasone on calcium metabolism and 47Ca kinetics in normal subjects. Acta Endocrinol (Copenh) 61:173-192
119.
Weber KT, Brilla CG, Janicki JS, Reddy HK, Campbell SE (1991) Myocardial fibrosis: role of ventricular systolic pressure, arterial hypertension, and circulating hormones. Basic Res Cardiol 86 Suppl 3:25-31
120.
Wedell A, Thilen A, Ritzen EM, Stengler B, Luthman H (1994) Mutational spectrum of the steroid 21-hydroxylase gene in Sweden: implications for genetic diagnosis and association with disease manifestation. J Clin Endocrinol Metab 78:1145-1152
121.
White PC, New MI, Dupont B (1986) Structure of human steroid 21hydroxylase genes. Proc Natl Acad Sci U S A 83:5111-5115
122.
White PC, Speiser PW (2000) Congenital adrenal hyperplasia due to 21hydroxylase deficiency. Endocr Rev 21:245-291
123.
Whitfeld PL, Seeburg PH, Shine J (1982) The human pro-opiomelanocortin gene: organization, sequence, and interspersion with repetitive DNA. DNA 1:133-143
124.
Wiegand S, Richardt A, Remer T, Wudy SA, Tomlinson JW, Hughes B, Gruters A, Stewart PM, Strasburger CJ, Quinkler M (2007) Reduced 11{beta}hydroxysteroid dehydrogenase type 1 activity in obese boys. Eur J Endocrinol 157:319-324
125.
Wikstrom AC (2003) Glucocorticoid action and novel mechanisms of steroid resistance: role of glucocorticoid receptor-interacting proteins for glucocorticoid responsiveness. J Endocrinol 178:331-337
126.
Wilson RC, Mercado AB, Cheng KC, New MI (1995) Steroid 21-hydroxylase deficiency: genotype may not predict phenotype. J Clin Endocrinol Metab 80:2322-2329
127.
Wust S, Van Rossum EF, Federenko IS, Koper JW, Kumsta R, Hellhammer DH (2004) Common polymorphisms in the glucocorticoid receptor gene are associated with adrenocortical responses to psychosocial stress. J Clin Endocrinol Metab 89:565-573
80
128.
Yu DT, Clements PJ, Paulus HE, Peter JB, Levy J, Barnett EV (1974) Human lymphocyte subpopulations. Effect of corticosteroids. J Clin Invest 53:565-571
129.
Zarkovic M, Ciric J, Stojanovic M, Penezic Z, Trbojevic B, Drezgic M, Nesovic M (1999) Optimizing the diagnostic criteria for standard (250-microg) and low dose (1-microg) adrenocorticotropin tests in the assessment of adrenal function. J Clin Endocrinol Metab 84:3170-3173
130.
Zoltan E, Sólyom J (1980) Oscillations in plasma cortisol levels of newborns during exchange transfusion. Endokrinologie 75:335-340
81
9. SAJÁT PUBLIKÁCIÓK JEGYZÉKE Az értekezés témájában megjelent angol nyelvű közlemények: 1.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Sólyom J, Fekete Gy (2006) Potential advantage of N363S glucocorticoid receptor polymorphism in 21hydroxylase deficiency. Eur J Endo, 154 : 859-864 IF: 3,072
2.
Illyés G, Luczay A, Benyó G, Kálmán A, Borka K, Köves K, Rácz K, Tulassay T, Schaff Z (2007) Cushing's syndrome in a child with pancreatic acinar cell carcinoma. Endocr Pathol 18:95-102 IF*:1,50 Összes IF: 4,572
Az értekezés témájában megjelent magyar nyelvű közlemények: 1.
Luczay A., Ferenczi A., Török D., Majnik J., Sólyom J., Fekete Gy (2006) A GR gén N363S polymorphizmusának vizsgálata congenitalis adrenalis hyperplasia,
21-hidroxiláz
defektus
formájában
szenvedő
betegekben.
Gyermekgyógyászat, 4:421-428 2.
Majnik J., Patócs A., Balogh K., Luczay A., Török D., Szabó V., Borgulya G., Gergics P., Szappanos Á., Bertalan R., Belema B., Tőke J., Sereg M., Nagy ZZ., Sólyom J., Tóth M., Gláz E., Rácz K., Németh J., Fekete Gy., Tulassay Zs. (2006) A glükokortikoid receptor variánsainak klinikai jelentősége. Orv Hetil. 147:2107-2115
Az értekezés témájában nemzetközi kongresszuson megjelent prezentációk absztraktjai 1.
Luczay A, Illés Gy, Kálmán A, Rényi I, Rácz K, Sólyom J, Fekete (2004) Cushing’s syndrome due to corticotropin-relaesing hormone secreting pancreatoblastoma in a ten years old child. Horm Res 62(S2):94,
82
2.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Battelino T, Majnik J, Sallai Á, Gács Zs, Sólyom J (2005)
The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor
modifies the phenotype of congenital adrenal hyperplasia. A pilot study. Horm Res 64 (S1):336 3.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Majnik J, Battelino T, Sallai Á, Gács Zs, Sólyom J, Fekete Gy (2004) The N363S polymophismus of the glucocorticoid receptor: potential contribution to phenotype of CAH – case report. Slov Ped 11(3):92
4.
Luczay A, Török D, Ferenczi A, Halász Z, Hosszú É, Sallai Á, Sólyom J, Fekete Gy (2005) The N363S polymorphism of the glucocorticoid receptor in obese children Diabet. Metab. Endocrin. Vyziva 8 (S2): 16
Az értekezés témájától független angol nyelvű közlemények 1.
Luczay A, Vásárhelyi B, Dobos M, Holics K, Újhelyi R, Tulassay T (1997) Altered erythrocyte sodium-lithium counter transport and Na+ / K+-ATP-ase activity in cystic fibrosis. Acta Pediatr 86:245-7 IF:0,81
2.
Tulassay T, Dobos M, Luczay A, Stubnya G, Reusz G.S., Vásárhelyi B, Sallay P, Szabó A (1999) Sodium-lithium countertransport in children with nephrotic syndrome. Pediatr Nephrol 13: 510-13 IF:1,159 Összes IF: 1,969
Az értekezés témájától független magyar nyelvű közlemények 1.
Luczay A., Vásárhelyi B., Madácsy L., Pánczél P, Tulassay T (2001) Szigetsejtcitoplazma és glutaminsav-dekarboxiláz elleni antitestek kis súllyal született fiatal felnőttekben. Orv Hetilap 39: 2145-2147
2.
Luczay A (2003) A növekedési hormon kezelés lehetőségei juvenilis rheumatoid arthritisben (irodalmi áttekintés). Gyermekgyógyászat, 4: 472-476
83
3.
Luczay A, Sólyom J (2006) Alacsony SGA (small for gestational age) gyermekek növekedési hormon kezeléséről. Gyermekgyógyászat, 6:721-724
4.
Luczay A, Sólyom J, Hiort O, Szabó E, Dobos M, Jenővári Z. Fekete Gy (2006) Inkomplett androgén inszenzitivitás szindróma. Orv Hetil. 147:1805-1807.
5.
Pánczél P, Külkey O, Luczay A, Bornemisza B, Illyés G, Halmos T, Baranyi É, Blatniczky L, Mészáros J, Kerényi Zs, Gerő L, Tamás Gy, Hosszúfalusi N, Horváth L, Madácsy L, Romics L(1999) Hasnyálmirigy-szigetsejt elleni antitestek a klinikai gyakorlatban. Orv Hetil. 140:2695-2701
6.
Krikovszky D, Luczay A, Körner A, Madácsy L (2000) Gyermekkori diabeteses ketoacidózis Orv Hetil 141:173-177
7.
Pánczél P, Hosszúfalusi N, Bornemisza B, Horváth L, Jánoskúti L, Füst G, Rajczy K, Vatay Á, Prohászka Y, Madácsy L, Luczay A, Blatniczky L, Halmos T, Körner A, Szilvási I, Romics L(2001) A lassan kialakuló felnőttkori autoimmun diabetes (LADA): az 1-es típusú
cukorbetegség spektrumának
része. Orv Hetil. 142 :2571-2578 8.
Cserbák A, Luczay A, Szabó M, Machay T (2006) Neurogén respirációs distress. Gyermekgyógyászat 2:136-140,
84
10. KÖSZÖNETNYILVÁNÍTÁS Köszönöm Fekete György professzor úrnak a II. Gyermekgyógyászati Klinika igazgatójának, hogy lehetővé tette számomra a disszertáció megírását és munkámat mindvégig támogatta. Köszönöm
témavezetőmnek,
Rácz Károly
professzor
úrnak, hogy egyéni
fokozatszerzőként doktori iskolájába befogadott, és a doktori eljárás és a disszertáció írás rögös útján mindenben segítségemre volt. Köszönöm Sólyom János professzor úrnak a II. Gyermekgyógyászati Klinika endokrin munkacsoportja előző vezetőjének, hogy bevezetett az endokrinológia rejtelmeibe, és az általa évtizedek alatt összegyűjtött CAH-os beteganyagot rendelkezésemre bocsátotta. Köszönöm dr. Török Dórának, hogy a vizsgálatok megtervezésétől, az angol nyelvű publikációk elkészítésén keresztül, a disszertáció megírásáig ötleteivel, tapasztalatával mindvégig on-line segítségemre volt. A CYP21 gén vizsgálatáért Garami Miklós egyetemi docens urat, az N363S polimorfizmus vizsgálatáért Szontághné Ferenczi Annát és a II. Gyermekgyógyászati Klinika Molekuláris Genetika laborjában dolgozókat illeti köszönet. A szövettani minták feldolgozását Illyés György docens úrnak és Hargitai Beáta adjunktus asszonynak köszönöm. Köszönöm
a
II.
Gyermekklinika
Endokrin
munkacsoportjában
dolgozó
orvoskollégáknak (Halász Zitának, Hosszú Évának, Sallai Ágnesnek), az egykori endokrin laboratórium munkatársainak, az ambulancia és az osztály valamennyi dolgozójának, hogy a mindennapos segítségükkel hozzájárultak munkámhoz. Köszönöm a II. Gyermekklinika valamennyi dolgozójának támogatását. Köszönöm szüleimnek és férjemnek türelmüket és a nehézségeken átsegítő szeretetüket.
85
