A fokozott fizikai aktivitás, a diéta és a magas vérnyomás okozta szemfenéki elváltozások összefüggései serdülőkben

A fokozott fizikai aktivitás, a diéta és a magas vérnyomás okozta szemfenéki elváltozások összefüggései serdülőkben

Doktori értekezés

Dr. Szamosi Anna Semmelweis Egyetem Sporttudományok Doktori Iskola

Témavezető: Dr. habil Martos Éva főigazgató főorvos, CSc. Hivatalos bírálók: Dr. Reusz György egyetemi tanár, DSc. Dr. Ferencz Mária osztályvezető főorvos, CSc. Szigorlati bizottság elnöke: Szigorlati bizottság tagjai:

Dr. Tóth Miklós egyetemi tanár, DSc. Dr. Pavlik Gábor egyetemi tanár, DSc. Dr. habil Szabó Tamás főigazgató, CSc. Dr. Frenkl Róbert professzor emeritus, DSc.

Budapest 2010

TARTALOMJEGYZÉK

Röviditések jegyzéke

3

1. Bevezetés

5

1. 1. Rizikófaktorok

6

1. 1. 1. A hipertónia, mint a metabolikus szindróma (MS) része

7

1. 1. 1. 1. A szemfenék a hipertónia egyik célszerve

14

1. 1. 2. A MS egyén összetevőinek kapcsolata a hipertóniával 1. 2. A nem gyógyszeres beavatkozás lehetőségei serdülőkorban 1. 2. 1. Diétás beavatkozások

16 18 18

1. 2. 1. 1. A zsíranyagcserét befolyásoló diéta

18

1. 2. 1. 2. A sószegény diéta

21

1. 2. 2. A mindennapos fizikai aktivitás

22

2. Hipotézis

29

3. Célkitűzések

30

4. Módszer

31

4. 1. A vizsgált személyek

31

4. 2. A klinikai, laboratóriumi vizsgálatok módszerei

35

4. 3. A vérnyomásmérés és a szemészeti vizsgálatok technikája

36

4. 3. 1. A vérnyomás mérése

36

4. 3. 2. A szemfenék vizsgálata

38

4. 4. Az életmód változtatás módszerei

39

4. 4. 1. Az alkalmazott diéta

39

4. 4. 2. Rendszeres fizikai aktivitás

44

4. 5. Statisztikai analízis

47

5. Eredmények

48

5. 1. A szemfenéki vizsgáló módszer alkalmassága

48

5. 2. A hypertensiv retinopathia korai jelei

48

5. 3. A diéta és a fizikai aktivitás együttes hatása

51

1

5. 3. 1. Kiindulási értékek

51

5. 3. 2. Változások a két évig tartó gondozás után

55

5. 4. A mindennapos rendszeres és a ritkább, vagy hiányzó fizikai aktivitás hatásának összehasonlítása diétázó serdülők esetében

61

6. Megbeszélés

65

6. 1. Az alkalmazott módszerek kiválasztásának okai

65

6. 1. 1. A beválasztás és kizérés kritériumainak megbeszélése 65 6. 1. 2. Laboratóriumi vizsgálati módszerek kiválasztása

66

6. 1. 3. A hipertónia és a szemfenéki kép vizsgálati módszereinek megválasztása

66

6. 1. 4. A diétás és mozgáskezelés módszereinek megválsztáasa 68 6. 2. Az eredmények helye a szakirodalomban 7. Következtetések

70 71

7. 1. A kitűzött célokkal kapcsolatos következtetések

71

7. 2. Gyakorlati következtetések

73

Összefoglalás

74

Abstract

75

Irodalomjegyzék

76

Saját publikációk jegyzéke

91

Köszönetnyilvánítás

94

2

RÖVIDÍTÉSEK JEGYZÉKE ABPM = ambulatory blood pressure monitoring = 24 órás ambuláns vérnyomásmérés ALA = alfa linoleic acid = alfa linolénsav apo- A-I = apolipoprotein A-I apo-B = apolipoprotein B BMI = body mass index = testtömeg index BP = blood pressure = vérnyomás CRP = C reaktív protein DBP = diastolic blood pressure = diasztolés vérnyomás DHA = docosa hexanoic acid = dokoza hexánsav EDLF = endogenous digitalis like factor = natriuretrikus hormon EPA = eicosa pentanoic acid = eikoza pentánsav ET-1 = endotelin FLAG = fluoreszcein angiográfia FPG = fasting plasma glucose = éhgyomri plazma cukor FPI = fasting plasma insulin = éhgyomri plazma inzulin HDLC = high density lipoprotein cholesterol = nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin HOMA = homeostasis modell assessment IFP = impaired fasting glucose = kóros éhgyomri glukóz IGT = impaired glucose tolerance = csökkent glukóz tűrő képesség IR = inzulin rezisztencia LDLC = low density lipoprotein cholesterol = kis sűrűségű lipoprotein koleszterin MS = metabolikus szindróma MET = metabolikus egység NO = nitrogén monoxid OGIS = oral glucose insulin sensitivity 3

OGTT = oral glucose tolerance test = orális glukóz terhelési teszt PAI –I =Plasminogen Activator Inhibitor-1 PDAY =Pathologic Determinants of Atherosclerosis in Youth PG = plazma glukóz PI = plazma inzulin QLF = quabain like factor = natriuretrikus hormon SBP = systolic blood pressure = szisztolés vérnyomás SD = standard deviáció TBARS = thiobarbituric acid reactive system = tiobarbiturát reaktiv rendszer TC = total cholesterol = összkoleszterin TLC = therapeutic lifestyle changes = életmód változtató kezelés TT = total triglyceride = össztriglicerid TUKEB = Tudományos Kutatás Etikai Bizottság VLDLC = very low density lipoprotein cholesterol = nagyon kis sűrűségű lipoprotein

koleszterin

VLFD = very low fat diet = nagyon alacsony zsír tartalmú diéta

4

1. Bevezetés A magas vérnyomás egyike a szív- érrendszeri morbiditás és mortalitás legfontosabb befolyásoló tényezőinek. Gyakran tünetmentes, és csak szűrővizsgálatok során ismerik fel, máskor csak az okozott különböző szervi elváltozások segítik a felismerést. Ezek egyikét a szemfenéki ereken láthatjuk. A magas vérnyomás már gyermek, illetve serdülőkorban is előfordul és az érelmeszesedés egyik előidézője, rizikófaktora. Az érelmeszesedés számos ok eredőjeként jön létre a gyulladásos faktorok, a makrofágok, az aktivált T-limfociták és a keringő lipoproteinek együtthatása eredményeként. Következményei a fejlett világban, közte hazánkban is a vezető halálokok közt szerepelnek (1). Ritka genetikai betegségeket kivéve e következmények, mint a szívizominfarktus, agyi katasztrófa, perifériás érbetegség felnőtt korban észlelhetők, de az érelmeszesedés folyamata rendszerint gyermek, illetve serdülőkorban kezdődik (2, 3). Ezt először a koreai háborúban elhunyt fiatal amerikai katonák boncolását végző orvosok írták le (4), amit számos munkacsoport megerősített (5). Ennek bizonyítékai: a) a kórkép kialakulását elősegítő rizikófaktorok-,valamint b) a balesetet szenvedett gyermekek ereiben gyakran talált, a zsíros makrofágok (az úgynevezett foam sejtek) és az aktív T sejtek kombinációja következtében kialakuló zsíros csíkok (fatty streak) 3-5 éves korú gyermekek esetében már észlelt megjelenése (6). A fatty streak az intima felületén az érelmeszesedés első még visszafordítható jele, az alapjául szolgáló foam sejt kialakulásának ismerete segíti a különböző rizikófaktorok hatásának megértését. A lipideket és fehérjéket egyaránt tartalmazó LDL-részecskék, melyek a koleszterint a májból és a belekből más szervekhez viszik, az érfalak endotel sejtjeiben felhalmozódnak. Ott az LDL oxidálódik, míg fehérjéi glikálódnak. Ezek a reakciók serkentik az endotel és a simaizom sejteket olyan kémiai jelek kibocsátására, amelyek a 5

keringő monocitákat és T-limfocitákat aktiválják. Az aktiv monocita és T-limfocita kezdeti immunválaszt gerjeszt, és amikor a monocita makrofággá érik, receptorok keletkeznek, amelyek lehetővé teszik az LDL felhalmozását a sejteken belül. Ennek eredményei a zsíros makrofágok, a foam sejtek. Eddig jut el az érelmeszesedés folyamata gyermek, illetve serdülőkorban, míg a kórfolyamatot jellemző csomók, azaz plaqeok megjelenésére 18 év felett számíthatunk (6). 1. 1. A rizikófaktorok. A kórfolyamat ismeretében látható, hogy azt számos tényező befolyásolhatja. Régóta bizonyított, hogy a folyamatot elősegítő legfontosabb rizikófaktorok egyike a hipertónia, de mellette a magas szérum összkoleszterin (TC) és LDL-koleszterinszint (LDLC), az alacsony szérum HDL- koleszterinszint (HDLC), a dohányzás, a családban előforduló korai szívinfarktus és a túl kevés fizikai aktivitás is fontos szerepet játszik. Számos egyéb tényező szerepe is felmerült, melyek közül az emelkedett plazma apo B, a csökkent apo A-I szint, az elhízás, a magas plazma inzulinszint (PI), a glukóz intolerancia, a magas szérum- trigliceridszint (TT) és az oxidatív stressz szerepét vizsgálták legtöbbször gyermek és serdülőkorban. Reaven (7) 1988-ban összefoglalt munkássága óta a magas vérnyomást is magába foglaló különböző rizikófaktorok egy csoportja együttes jelenlétének, a metabolikus szindrómának (MS) tulajdonítanak egyre nagyobb jelentőséget. A MS fő alkotói a 1) hipertónia, 2) glukóz intolerancia, 3) dyslipidaemia, 4) elhízás (ez utóbbi csak később került a szindróma meghatározói közé) (8). A gyermekgyógyászati közlemények egy része inzulin rezisztencia szindrómáról beszél (IR)(9), amely a MShoz hasonló, alapja a szénhidrát anyagcsere zavara, amit bármelyik másik két MS alkotóelem kísér. A fentieken kívül a MS más összetevőit is kimutatták, mint a májelzsírosodást, hiperuricaemiát, PAI 1 növekedést, C reaktív protein (CRP) növekedést, hyperfibrinogenaemiát, valamint a mikroalbuminuriát, de ezek nem a szindróma meghatározásának kritériumai (10). A MS szerepét a szív- érrendszeri betegségek kialakulásában a legújabb irodalmi adatok is aláhúzzák (11). Számos rizikófaktor található gyermekekben és serdülőkben. Különösen gyakori a rizikófaktorok előfordulása a családban halmozottan észlelhető 6

fiatalkori szív és érbetegségek miatt veszélyeztetett utódokban (12). A hazai gyermek és serdülőkori esszenciális hipertónia előfordulását megyénként részletesen korábban leírták (13). Hazai szerzők is beszámoltak a MS gyermek és serdülőkori előfordulásáról (14). A szindróma jelei már az iskoláskor elején észlelhetők néhány esetben és gyakoriságuk a kamaszkorban lényegesen nő. Az Egyesült Államokhoz hasonlóan az Európai Unió több országában, így hazánkban is nőtt az utóbbi években a túlsúlyos és az elhízott gyermekek és serdülők száma. Bár nem mindenütt található pontos adat és csak néhány helyen tüntették fel a vizsgált populáció pontos életkorát, de az elérhető adatok már korábbi években is 10%ot lényegesen meghaladó értékeket mutattak a legtöbb országban (lásd 1. táblázat). Az elhízott iskolások mintegy 25%-ánál találtak MS-t (15) aminek egyik összetevője a magas vérnyomás, így nem meglepő, hogy a már iskoláskorban fellelhető rizikófaktorok között a magas vérnyomás is gyakrabban látható az utóbbi évtizedekben. 1. táblázat: A túlsúlyos gyermekek gyakorisága néhány Európai Unióhoz tartozó országban ORSZÁG

GYAKORISÁG%

Ausztria

25% túlsúlyos

Németország

10-11 évesek 20% túlsúlyos

Irország

13 évesek 14%-a túlsúlyos

Lettország

13-15 évesek 3, 5-7%-a túlsúlyos

Luxemburg

25% túlsúlyos

Málta

13 évesek 13-17%-a túlsúlyos

Lengyelország

12% túlsúlyos

Spanyolország

26, 3% túlsúlyos

Czinner (15) 1. táblázatából a túlsúlyosokra vonatkozó elérhető adatok. 1. 1. 1. A hipertónia, mint a metabolikus szindróma része

7

Az artériás vérnyomás nagyságát a perctérfogat és a teljes perifériás ellenállás szorzata határozza meg. A hipertónia lehet elsődleges, vagy másodlagos. A másodlagos hipertónia hátterében valamilyen elsődleges kóros állapot áll. Ez egy veleszületett, vagy szerzett morfológiai és funkcionális elváltozás következménye, ami az alapbetegség gyógyszeres, vagy sebészi kezelése következtében véglegesen gyógyuil (16). Gyermek és serdülőkorban a másodlagos magas vérnyomás eredete mintegy 80 90%-ban renális (parenchyma betegsége, renovascularis, krónikus veseelégtelenség, vesetumor), de lehet az ok coarctatio aortae, endokrin, vagy neurológiai is. Néhány gyógyszer szedése is okozhat átmenetileg, illetve intermittálóan magas vérnyomást. A prognózis tehát az alapbetegségtől és annak megoldási lehetőségétől függ, és minden esetben a vérnyomás tartós csökkentésére van szükség (17). Minél fiatalabb a gyermek, annál valószínűbb, hogy másodlagos a talált hipertónia (18, 19). Az érelmeszesedés gyermek és serdülőkori megelőzését célzó vizsgálatok nagy része elsősorban az elsődleges hipertóniával foglalkozik (20). A MS részeként, az érelmeszesedés rizikófaktoraként ismert elsődleges hipertónia általában esszenciális, azaz a pontos oka még akkor is ismeretlen, vagy csak részben ismert, ha elhízáshoz csatlakozik. Poligénes eredetű, multifaktoriális, civilizációs betegség. Feltételezik kialakulásában elektrolit- kation, főleg transzport zavarok szerepét, de a fizikai aktivitás hiánya és idegrendszeri hatásként a folyamatos stressz szituáció is a feltételezett okok között szerepel. Az esszenciális hipertónia a szívérrendszeri betegségek egyik olyan rizikófaktora, amelynek prevalenciája az életkorral fokozódik. Az életmódnak a betegség kialakulásában meghatározó szerepe van, és a kóros táplálkozási szokások, túlzott só bevitel, illetve kalória bevitel, valamint a következmény, az elhízás is hipertóniához vezethet. Az esszenciális hipertóniásoknál 20-30%-ban mutatható ki örökletes hajlam, bár nem tisztázott, hogy mi öröklődik. Egymással bonyolult kölcsönhatásban álló mechanizmusok (renális, hormonális, neurogén, cardiális, érfal simaizom tónust meghatározó tényezők, stb.) szerepelnek a patomechanizmusban. A betegség kialakulásában több gén, illetve géncsoport eltérései játszhatnak szerepet. Az adott genotípusokból azonban környezeti hatások következtében eltérő fenotípusok jöhetnek 8

létre,így jelenleg a betegségért felelős genetikai hibát egyértelműen kimutatni nem lehet, amiért a környezeti hatások befolyásolása jelenleg az elsődleges preventív feladat (21). Ennek eszköze az életmód változtatás, aminek fő részei a diéta és a rendszeres fizikai aktivitás. Az esszenciális hipertóniában kialakuló endotel dysfunctiót a csökkent nitrogén monoxid (NO) szint jellemzi. Ez nagyrészt a fokozott oxidatív stressz eredménye (22). A reaktív oxigén gyökök elsősorban a superoxid anionok hatására a NO-ból peroxinitrát képződik, ami az érfal működését és szerkezetét a hipertónia irányába befolyásolja. Amennyiben az NO szint csökken, úgy érösszehúzódás jön létre, amit fokozott trombocita aggregáció és monocita adhesio kísér. Határérték hipertóniában fordított arányosságot találtak a vérnyomás értékek és a NO termelődés között. Amennyiben a NO szint csökkent, nőtt az artériás ellenállás is (23). Az endotelin (ET-1) a simaizom sejt ET-A receptorához kötődve érösszehúzódást vált ki. A NO szint csökkenése miatt csökken a NO ET-1 termelést gátló hatása is, ami fokozza az ET-1 érösszehúzó hatását (24). Az

erek

rugalmasságának

mértéke

a

compliance,

ami

az

egységnyi

nyomásváltozásra adott térfogatváltozás mérőszáma. Hipertónia esetén ez csökken még a fiatalok határérték hipertóniája esetében is (25). E jelenség oka az artériák szerkezeti változása. Emelkedik a pulzusnyomás, ami fokozott feszülést okoz az artériák falában, ez az elasztikus elemek kifáradásához, az intima sérüléséhez, így az érelmeszesedés folyamatának beindulásához vezet (26). Esszenciális hipertóniás betegek egy csoportjában magasabb intracelluláris Na, Ca szintet és egy natriuretrikus hormon jelenlétét, amit angol kifejezéssel endogenous digitalis-like factor= EDLF, illetve Quabain-like factor=QLF néven ismernek. Az EDLF feltehetően a hypothalamusban, vagy a mellékvesében termelődik, és nátrium klorid fokozott felvételekor kerül a véráramba. Diuretikus hatásával kompenzálja a vese esetleg genetikai okok miatt csökkent nátrium kiválasztását, illetve gátolja a precapillaris arteriolák simaizmának Na-K-Atp-áz (nátrium pumpa) rendszerét. Az intracelluláris nátrium, majd az intracelluláris kalcium koncentrációja nő, ami serkenti az erek összehúzódását, és így növeli a perifériás ellenállást, minek következménye hipertónia lehet (27, 28). 9

Gyermekeken végzett megfigyelések szerint a magas vérnyomás hatása jóval a felnőttkor előtt kezdődik, azaz a felnőttkori esszenciális hipertónia gyökerei a gyermekkorra nyúlnak vissza (29). A Bogalusa Heart Study elnevezésű tanulmány 204 balesetben elhunyt gyermeknél talált összefüggést a baleset előtti vérnyomás és a boncoláskor talált érelmeszesedéses elváltozások között. A rizikófaktorokkal nem rendelkező gyermekeknél 1, 3%-nál, míg a 4 rizikófaktorral (melyek egyike a hipertónia volt) rendelkező gyermekeknél 11%-nál találtak az endotel felszínén érelmeszesedésre jellemző elváltozást (5). Egy másik fiatalokon végzett tanulmány szoros összefüggést talált a veseartériák falának megvastagodása, mint a hipertónia egyik jele, és a boncolás során talált érelmeszesedéses jelek között. Nagyon gyakori, hogy a fel nem ismert, vagy nem megfelelően kezelt gyermekkori magas vérnyomás a koszorúér betegség kockázati tényezője marad felnőttkorban is (6). A hipertónia prevalenciája nő az életkorral. 10 éves kor alatt 1-2%, de 8-29 éves kor között mintegy 9-10%-ra becsülhető. 2003-ban a hazai gyakoriságot 1, 8- 4, 2%-ra becsülték, ami az Egyesült Államok adataival összevetve kedvezőbb, bár az adatok értékelésekor figyelembe kell venni, hogy hazánkban többségben kaukázusi emberek élnek, szemben az USA-ban jelentős számban élő kisebbségekkel, akiknél eltérők az adatok (30) A serdülők eltérő biológiai fejlettségéből fakad, hogy a két nem vérnyomásának normálértékei is különbözhetnek. Emellett a normális vérnyomás az életkor, illetve a testmagasság növekedésével fiziológiásan emelkedik és a növekedéssel párhuzamosan a kóros értékek is magasabbak. A fiatalok különböző növekedési üteme miatt- az életkor és a nem figyelembe vételével- a testmagasság alapján pontosabb a klasszifikáció. E folyamatos változások miatt gyermek és serdülőkorban a vérnyomást nem, kor és testmagasság szerint meghatározott percentilis görbékhez hasonlítjuk. Normális a vérnyomás a 90-es percentilis alatt és 95 percentilis felett definitív hipertóniáról beszélhetünk. A 90-95 percentilis értékek között beszélünk határértékről (29). Az eseti vérnyomásméréseken alapuló diagnózist a 24 órás vérnyomás monitorizálás egészítheti ki. Mivel a vérnyomás napszaktól, fizikai aktivitástól, érzelmi állapottól és testhelyzettől függően változik, ez a módszer a diagnózist pontosabbá 10

teheti. Minél nagyobb a gyermek és minél nagyobb a szisztolés vérnyomása, annál jobb a monitorizálással nyerhető eredmény, ami egyben segít az úgynevezett „fehér köpeny” hipertónia (a csak az orvosi rendelőben mérhető magas vérnyomás), a maszkírozott hipertónia (az egyszeri méréskor nem, csak a 24 órás megfigyelés során észlelhető magas

vérnyomás

és

a

non-dipper

hipertónia

(éjjel

magasabb

vérnyomás)

kimutatásában is. Gyermekkorban még nem állnak rendelkezésre megfelelő mennyiségben a monitorizált adatok validálásával, a célszervkárosodásokkal és a cardiovascularis morbiditással foglalkozó összehasonlító adatok. Ez elsősorban a hosszú követéses vizsgálatok nehézségeivel magyarázható (31). A Debreceni Hypertension Study keretében 10 ezer serdülőn vizsgálták, hogy milyen genetikai, familiáris, környezeti faktorok befolyásolják a serdülőkori hipertóniát. A családi anamnézist vizsgálva a hipertóniás anyák serdülő gyermekeinek diasztolés vérnyomása szignifikánsan magasabb volt, mint a normotóniás anyák gyermekeinél talált értékek. Amennyiben az apa volt hipertóniás, úgy az utódoknál mind a szisztolés, mind a diasztolés vérnyomás magasabb volt, mint a normotóniás apák gyermekeinél található értékek. A 2500 gramm alatti születési súllyúak szisztolés vérnyomása szignifikánsan 2 hgmm-rel haladta meg a nagyobb súllyal születettek vérnyomását. Kérdés, hogy a matematikai szignifikancia biológiailag mennyire értékelhető figyelembe véve, hogy mindkét csoport vérnyomása a normális tartományban helyezkedett el. Fontos megjegyezni, hogy az alkoholfogyasztás, a dohányzás, a só fogyasztás, a sportolás és a stresszhelyzet az általuk vizsgált populációban nem befolyásolta a vérnyomást. A serdülőkorú fiúk vérnyomása a lányokét meghaladta (32). Az elhízott gyermekeknek háromszor nagyobb esélyük van a magas vérnyomásra, mint a normális súllyal rendelkezőknek Ebben mind a szimpatikus-paraszimpatikus rendszer egyensúlyának a szimpatikus javára történő eltolódása (erre utal a megnőtt szívfrekvencia variabilitás), mind az inzulinrezisztencia (lásd az elhízottak magasabb éhgyomri plazma inzulin szintjét), mind az erek strukturális eltérése (elhízott gyermekekben megnőtt az intima-media vastagsága) szerepet játszhat (33). Az elhízás okozta hipertónia első jele a szisztolés vérnyomás emelkedés lehet. Az úgynevezett BP load a 24 órás monitorizálás során észlelt 95 percentilis értéknél magasabb vérnyomás 11

értékek százaléka. Prognosztikai értékével kapcsolatban még nem született végleges ajánlás, a különböző közlemények a súlyossági fokozat szerint 10%-tól 50%-ig szórnak. Sorof és munkatársai (34)vastagabb bal kamrát találtak az 50%-os BP loaddal rendelkező gyermekeknél. Az éjszakai vérnyomásesés, azaz alvás alatt minimum 10%-kal alacsonyabb vérnyomás érték az úgynevezett dipper jelenség. Míg felnőtteknél a non dipper vérnyomásgörbe a célszervek károsodásának és a cardiovascularis mortalitás és morbiditás fontos előjelzője, addig gyermekekben jelentősége nem tisztázott. Az ABP (Ambulatory Blood Pressure) index az átlagos vérnyomás és a 95 percentilishez tartozó vérnyomásérték hányadosa. Az index mind a bal kamra vastagsággal, mind a carotis intima-media vastagsággal korrelál (31). A hipertóniás célszerv károsodások már gyermekkorban megjelenhetnek. A bal kamra hipertrófia független rizikófaktora a felnőttkori szívbetegségnek. Az abnormális bal kamra geometria meglehetősen gyakori, Daniels és munkatársai (35) 130 hipertóniás gyermek 47%-ában találtak ilyen elváltozást a szívben. A magasabb carotis intimamedia vastagság utal az érfalak korai elváltozásaira. Sokszor a bal kamra hipertrófia és a carotis intima-media megvastagodás együtt jelenik meg. Ezzel szorosan korrelál a 24 órás monitorizálással (Ambulatory Blood Pressure Monitoring=ABPM) mért átlagos pulzusnyomás. Az úgynevezett „fehér köpeny” hipertónia normális nappali ABPM érték mellett a rendelőben emelkedett szisztolés vérnyomással jár. A különböző gyermekkori vizsgálatokban a fehér köpeny hipertónia gyakoriságát 10- 60% közötti értéknek mérték. Érdekes, hogy az elhízott gyermekek körében találták gyakoribbnak. Prognosztikai értéke egyelőre vitatott. Egyes, felnőtteken végzett, vizsgálatok szerint a fehér köpeny hipertóniások körében gyakoribbak a cardiovascularis betegségek, mások szerint a jelenség olyan előállapot, ami már célszerv károsodásokat jelez. Maszkírozott hipertónia esetén a rendelőben mért normális vérnyomás ellenére az ABPM görbe kóros Ez a későbbi cardiovascularis morbiditás és mortalitás erős prediktorának bizonyult (36).

12

A gyermekkori hipertónia általában tünetmentes, vagy a meglevő tünet (fejfájás, szédülés, orrvérzés) alulértékelése miatt nagyrészt a tényleges ok ismeretlen marad. Az iskolai szűrővizsgálatok segítségével azonban egyre több esetre derül fény. Magas vérnyomásról gyermekkorban akkor beszélhetünk, ha a vérnyomást nyugodt körülmények között ülve háromszor egymás után 5 percenként mérve a kornak és magasságnak megfelelő 95 percentilis érték feletti eredményt kapunk az eljárást hetente, összesen három alkalommal ismételve (37). Természetesen fontos a mandzsetta mérete és elhelyezése is. Azt a felkaron a könyöktől 3 cm-rel magasabban helyezzük el az életkornak megfelelő mandzsettát választva, mivel kisebb mandzsettával magasabb, nagyobb mandzsettával alacsonyabb érték mérhető a reálisnál (19). A vérnyomás mértéke

gyermekkorban

alacsonyabb,

mint

felnőttkorban.

A

gyermekkori

vérnyomásérték a korral, testmagassággal és testsúllyal 18 éves korig növekszik. Mintegy 1, 5 hgmm szisztolés és 0, 7 hgmm diasztolés vérnyomás emelkedés mutatható ki évente. A felnőttekre jellemző vérnyomásérték kialakulása egybeesik a felnőttkor elérésével (lásd 2. és 3. táblázat) 2. táblázat: A hipertónia életkor függő határértékei Életkor

Szisztolés (hgmm)

Diasztolés (hgmm)

3-5 év

116

76

6-9 év

122

78

10-12 év

126

82

13-15 év

136

86

16-18 év

142

92

Turi S, Reusz Gy (19) 1. táblázat gyermek és serdülőkori értékei alapján Egyre több adat szól amellett, hogy kis születési súly esetén magasabb a szisztolés vérnyomás értéke és ilyenkor többször fokozott zsírraktározást észleltek a törzsön. Az in utero növekedés retardációja hatással van a hemodinamikai szabályozásra (38).

13

3. táblázat: A gyermekkori ABPM mérések 95 percentilis értékei Magasság (cm) Fiúk nappal Fiúk éjjel

Lányok nappal Lányok éjjel

120

123/85hgmm 104/63hgmm 120/84hgmm 107/66hgmm

130

125/85

107/65

124/84

109/66

140

127/85

110/67

127/84

111/66

150

129/85

113/67

129/84

112/66

160

132/85

116/67

131/84

113/66

170

135/85

119/67

131/84

113/66

180

137/85

122/67

131/84

114/66

Turi, Reusz (19) 2. táblázata alapján Iskoláskorban a vérnyomás emelkedéséhez az utóbbi időben a különböző videojátékok stressz hatása is hozzájárulhat (39). A hatásmechanizmus az elképzelések szerint hasonló, mint a tartós stresszt szenvedő egyéneknél talált gyakoribb hipertónia előfordulás esetén, ahol pozitív stressz élmények ritkábban, negatív élmények gyakrabban okoznak hipertóniát (40). A gyermek és serdülőkori hipertónia hazai gyakoriságát már korábban vizsgálták néhány

megyében

elsősorban

fiatalkori

szívinfarktusos

felnőttek

utódainak

szűrővizsgálata során. Nógrádban a 13-14 éves gyermekek 2%-a (41), majd később 1, 3%-nál, de a túlsúlyosok esetén 4, 4 %-nál találtak magas vérnyomást, Vas megyében csaknem 10%-nál találtak határérték hipertóniát (42), míg Baranya megyében 6%-nál találtak magas vérnyomást (43). Békés megyében is 6% volt a hipertóniás fiatal (44). Az újabb adatokkal történő összehasonlítás jó képet ad a gyermek és serdülőkori hipertónia hazai előfordulásának változásairól (32). 1. 1. 1. 1. A szemfenék, a hipertónia egyik célszerve A magas vérnyomás okozta szervi elváltozások közül a szemfenéki erek változásai non-invazív eljárásokkal nyomon követhetők, és reális képet adhatnak egyegy beavatkozás hatásosságáról.

14

Régóta ismert, hogy a keringési zavar szemfenéki érelváltozásokkal jár. A hipertóniában található szemfenéki eltéréseket számos kutató leírta (45, 46, 47). Keith és munkatársai (48) 219 magas vérnyomásban szenvedő beteg adatait elemezve kidolgozták a hypertensív retinopathia osztályozását. Megállapították, hogy a szemfenék vizsgálatával az ott található arteriolák és venulák állapotáról lehet közvetlen képet kapni. Hipertónia esetén a szemfenéki erek állapota fontos információt hordoz. Az erek lefutása, a tágasságukban tapasztalható eltérés és annak mértéke következtetni enged a hipertónia diagnózisára, célszervi károsító hatására és a kezelés hatásosságára. Később Wagener és Keith (49) a következő stádiumok megkülönböztetését javasolták: I. stádium: Elvékonyodnak az arteriolák, lefutásuk kanyargóssá válik (dugóhúzószerű arteriolák = Guist tünet), helyenként az arteriola takarja a venulát (Gunn tünet), fokális szűkületek láthatók rézdrót és ezüstdrót reflexet adó érszakaszokkal. II. stádium: Az alul fekvő vénás szakasz a kereszteződésnél kitér az arteriola elől és a venulás ág takarásba kerül (Salus, vagy kereszteződési tünet), kemény exudatumok, vérzések alakulnak ki, fokozott az artériás, illetve vénás elzáródás veszélye. III. stádium: Helyenként a retina oedemás, a papilla körül gyapottépésszerű gócok, vérzések alakulnak ki, jellegzetes tünet az ischaemiás papilla oedema. IV. stádium: Az előző három stádium tünetei és különösen a kifejezett papilla oedema mellett kemény exudátum alakul ki a macula területén (spitzfigur). 15

A látásélesség csökken a papilla, vagy a macula külön-külön, vagy együtt észlelhető érintettsége esetén. Előfordulhat olyan finom érelváltozás, ami szemfenék tükrözéssel nem vehető észre, ilyenkor a fluoreszcein angiográfia (FLAG) már mutathat hipertóniás szemfenékre jellemző tüneteket (Graefe tünet). Esszenciális hipertónia korai fázisában már láthatók kanyargós, szűk erek és megváltozhat az arteriolák és a venulák tágasságának aránya. Ezek az eltérések gyermekeknél és serdülőknél már kimutathatók. A kereszteződési tünet kialakulásának gyakorisága nő az életkorral. Vérzés, exudatio azonban még nem látható. Megfigyelték, hogy rövidebb ideje kialakult, de magasabb vérnyomás érték esetén gyakrabban látható egyszerre több szemfenéki eltérés, mint hosszabb ideje tartó kisebb fokú vérnyomás emelkedés esetén (50). Az arteriolák diffúz szűkületét fiatal betegeknél egyéb érelmeszesedésre utaló elváltozás nélkül is leírták (51). Gyermek, illetve serdülőkorban diabetes mellitusban szenvedők I. fokú szemfenéki elváltozásait írták le. Esszenciális hipertóniás gyermekek, illetve serdülők hasonló vizsgálatáról nem találtam irodalmi adatokat. Kagan és mtsai (52) szerint a szemfenék vizsgálata szubjektív, nem reprodukálható. Az általános arteriola szűkület objektív mérésére számos kísérlet történt (53, 54, 55). Gyermek és serdülőkorban ezek használhatóságát erősen befolyásolja az invazivitás, a tartós fixálás igénye és a reprodukálhatóság hiánya. A szemfenék megfelelő vizsgálata gyermek és serdülőkorban invazív beavatkozás nélkül lehetőséget ad a hipertónia okozta szervi elváltozások vizsgálatára, valamint a különböző beavatkozások eredményességének felmérésére is. Ennek fontosságát hangsúlyozza az a tény, hogy az első stádium reverzibilitását megfelelő beavatkozás után leírták (56). 1. 1. 2. A MS egyéb összetevőinek kapcsolata a hipertóniával Az elhízás mérésére leggyakrabban használt testtömeg index (BMI= kg-ban mért testsúly osztva a méterben mért magasság négyzetével) és a vérnyomás értékek közt

16

pozitív korrelációt észleltek. A túlsúlyos serdülők mintegy 25%-ánál észleltek MS-t, aminek egyik meghatározó tünete a magas vérnyomás (14). Magas éhgyomri plazma inzulinszint esetén fokozott szimpatikus aktivitást találtak, nőtt a perifériás erek ellenállása és ennek következtében fokozódott a vese tubulusok nátrium reabsorptiója. A következmény víz retenció és az intravascularis volumen növekedése. Mindehhez társulnak a lipoprotein anyagcsere zavarai a VLDL koleszterin (VLDLC) szint növekedése és a HDLC csökkenése. Az inzulinnak központi szerepe van a szimpatikus idegrendszer aktivitásának szabályozásában. IR esetén csökkent glukóz és inzulinszint mellett a ventromediális hypothalamus glukóz felhasználása változatlan marad, ami miatt a szimpatikus tónus és ezzel együtt az IR tovább fokozódik. A fokozott szimpatikus tónus növeli a vérnyomást és a verőtérfogatot és az artériák vasoconstructiójához vezet. Jarett szerint (57) a szérum inzulin koncentráció és a vérnyomás közötti összefüggés rendszerint kísérő tényezőkre elsősorban az elhízásra vezethető vissza A magas vérnyomás gyakran társul a szénhidrát anyagcsere és a zsíranyagcsere zavaraival, melyek ugyanúgy szív- érrendszeri rizikót jelentenek, így érthető, hogy a megelőzésre és a rizikó csökkentése érdekében a különböző elváltozások kezelésére irányuló törekvések nagyon gyakran megegyeznek, illetve csak néhány vonatkozásban különböznek (58). Hasonlóképpen néhány általánosan hasznosítható eljárás ismert, ami azonos hatású a különböző életkorokban, így a gyermek és serdülőkori sajátosságok tárgyalása előtt érdemes ezeket összefoglalni. Mindez elsősorban az életmód változtatással kapcsolatos stratégiákra vonatkozik, míg a gyógyszeres kezelés mind a rizikófaktorok, mind az életkor tekintetében jelentősen különbözik. Esszenciális hipertóniában gyermek és serdülőkorban a ritka gyógyszeres kezelés és annak következményei nem képezik a jelenlegi munka tárgyát.

17

1. 2. A nem gyógyszeres beavatkozás lehetőségei gyermek és serdülőkorban 1. 2. 1. Diétás beavatkozások Az egészséges életmód, beleértve a diétás beavatkozásokat, megalapozza a szívérrendszeri

betegségek

veszélyének

csökkentését.

Epidemiológiai

és

klinikai

tanulmányok bizonyítják a zöldségben, gyümölcsben, rostban, halban, sovány húsban és alacsony zsírtartalmú tejtermékekben gazdag étrend szív- érrendszeri betegség veszélyét csökkentő hatását (59). Ez a diéta számos rizikófaktorra hat egyszerre (60). Így a MS egyes tüneteire is, amelyek normális szérum LDL- koleszterinszint mellett is kialakulhatnak (61). 1. 2. 1. 1. A zsíranyagcserét befolyásoló diéta A telített zsírsavak fogyasztása az elfogyasztott adagtól függően, különböző mértékben emeli a szérum- LDL koleszterinszintet, fokozza egyéb módokon is a szívérrendszeri betegség kockázatát (62). Ezek különösen a zsíros húsokban, valamint a magas zsírtartalmú tejtermékekben találhatók (63). Korábban egy hét országban végzett vizsgálat mutatta ki a szoros összefüggést a szív-, érrendszeri halálozás adatai és a hosszú szénláncú telített zsírsavak fogyasztása között (64). Amennyiben a felvett energia telített zsírsav forrását 7% alá, a felvett koleszterint pedig 200 mg alá szorították naponta, úgy a szérum LDL- koleszterinszint 9-12%-kal csökkent, míg 3-6 kg súlyvesztés 16% szérum- LDL-koleszterinszint csökkenéssel járt (65). A telített zsírsavakat telítetlennel, fehérjével, vagy szénhidráttal javasolják helyettesíteni. A fokozott szénhidrát felvétel emelheti a szérum- triglyceridszintet, de ez fokozott rostfogyasztással kivédhető (66). Ugyanolyan mennyiségű zsíros tej, zsíros hús, illetve vaj 3-4-szer több telített zsírsavat tartalmaz, mint a sovány tej, illetve hús, vagy a margarin (67). Ez utóbbi veti fel a transzzsírsavak kérdését. Korábbi eljárással minden margarin gyártásakor jelentős mennyiségű transzzsírsav is forgalomba került. A szívkoszorúér betegség előfordulását lényegesen jobban befolyásolja a transzzsírsav fogyasztás, mint az egyénekben meghatározott szérum- lipid érték (68). A transzzsírsavakból felvett energia mennyiségének csökkentése jelentősen csökkentheti a szív- érrendszeri 18

betegségek rizikóját (69). Fontos transzzsírsav források: különböző kekszek, állati termékek, margarin és sült burgonya, a sütőzsiradék, valamint a pattogatott kukorica és a chips (70). A koleszterin felvétel jelentősége kisebb, mint a telített és a transz zsírsavaké. Egyes közlemények szerint a szív- érrendszeri betegségek veszélye és a koleszterin felvétel között pozitív korreláció van (71, 72), későbbi közlemények, azonban ilyen összefüggést nem találtak (73, 74). Az egyik legfontosabb koleszterinforrás a tojás. Újabb vizsgálatok nem mutattak ki összefüggést a tojás fogyasztás és a szív- érrendszeri betegségek előfordulása között (75, 76), bár kétségtelen az elfogyasztott tojás mennyiségének a szerepe (77). A koleszterin fogyasztás csökkentésének egészséges módja az állati termékek fogyasztásának a növényiek rovására történő csökkentése (60). Az oldható rostok, mint amilyenek a babban, különböző gyümölcsökben és zöldségekben találhatók lényegesen csökkentik a szív- érrendszeri betegségek előfordulását.(78).

Jó

kiegészítői

a

szükség

esetén

alkalmazott

gyógyszeres

kezeléseknek is (79, 80). A különböző joghurtokban, margarinokban, illetve gyümölcslékben található fitoszterolokkal kapcsolatban nem egységes az irodalom. Egyesek szerint a különböző szív koszorúerekkel kapcsolatos események gyakoribbak magasabb szterol értékek felett (81), míg mások ellenkező hatást találtak. Fitoszterolok fogyasztása esetén sok répa, sárgabarack, illetve spenót együtt fogyasztását ajánlják (82). Egy kínai tanulmány (83) szerint a megnőtt szója fogyasztás nőkben csökkentette a szív- érrendszeri betegségek előfordulását. A szója ételek a szérum- TC szintet és az LDLC szintet, valamint a TT szintet is csökkentik (84, 85, 86, 87). A testsúly 5-10 % csökkenése mintegy 15%-kal csökkenti a szérum LDLCszintet, 20%-kal a TT szintet és 8-10%-kal emeli a HDLC szintet (88). Ezek közül a HDLC szinttel kapcsolatos összefüggés a leggyengébb. A lipidekre való hatáson kívül a súlycsökkenés javítja a szisztolés és a diasztolés vérnyomást, csökkenti a gyulladást és javítja a fibrinolízist. Jelentősen emeli a várható élettartamot.(89). A hosszú ideig tartó

19

hatás elérése érdekében a súlycsökkentés érdekében adott tanácsokat az egyénekre kell szabni (90). Lichtenstein

és

munkatársai

(91)

magas

szérum-LDL-koleszterinszinttel

rendelkező személyeknek adtak normál étrendet, illetve „úgynevezett” terápiás életmód változtató (Therapeutic Lifestyle Changes= TLC) étrendet és az utóbbi mellett 11%-os szérum LDLC szint csökkenést, de ezzel együtt HDLC szint csökkenést is tapasztaltak, míg a szérum- TT szint nem változott. Mások (92) 6 hónapon át a TLC étrendet 30-60 perces heti 3-6 –szor végzett fizikai terheléssel kombinálták. Ők a 9, 3%-os szérumLDLC szint csökkenés mellett a HDLC szint változatlansága mellett a szérum- TT szint jelentős 18, 8% csökkenését észlelték. Ez is bizonyította, hogy a diéta önmagában lényegesen kevésbé befolyásolja a rizikófaktorokat, mint megfelelő fizikai aktivitással kombinálva. A portfolio (Jenkins) étrend egy növényi alapú TLC étrend, amelyben 7%-nál kevesebb a telített zsírsavból felvett energia, 200mg alatt vesznek fel koleszterint, csaknem 10 g /1000 kalória a napi rostfelvétel, 21 g/1000 kalória a szója, vagy egyéb növényi alapú fehérje, 1g / 1000 kalória a növényi szterol. Ennek az étrendnek csaknem azonos az LDLC szint csökkentő hatása a sztatinokéval, ami feltehetően a szívérrendszeri betegség rizikócsökkenését is jelenti (93, 94). Ezt a diétát szigorúan betartani bíró felnőtteknek ajánlják. A nagyon alacsony zsírtartalmú diéta (Very low fat diet =VLFD) jelenleg gyermekeken és serdülőkön nem alkalmazható (95), hosszú időn át adva negatív kalória egyensúlyt eredményez. Az omega-3 többször telítetlen zsírsavak (eikozapentánsav-EPA, dokozahexánsav DHA) a tengerből, illetve növényekből (alfalinolénsav-ALA) származik, fő forrása a hal, halolaj, és legújabban az algaolaj. EPA és kissé a DHA ALA-ból is nyerhető, ami esszenciális zsírsav, mivel az emberi szervezet nem képes előállítani, különféle növényi olajokban és magvakban található. ALA- ból csak igen kis %-ban keletkezik az emberi szervezetben EPA és alig DHA (96). ALA csökkenti a szív- érrendszeri betegségek előfordulását (97, 98), de ez a hatás nem kapcsolódik az ismert lipid faktorokhoz (99). A megelőzés érdekében hetenként egyszer tengeri hal, különösen tonhal fogyasztását 20

ajánlják. Epidemiológiai tanulmányok szerint ez csökkenti a szív- érrendszeri betegségek rizikóját (100, 101). Az EPA és a sztatin együtt jobban csökkentette a szívbetegségek mortalitását, mint a sztatin adása egyedül (102). A hatás valószínűleg a szérum- TT szint csökkentésén át valósul meg (103). Omega 3 zsírsavak mérsékelten emelik a HDLC szintjét és javítják a HDL2-HDL 3 arányt, valamint növelik az LDL részecskék nagyságát, egyben csökkentik a vérnyomást (104, 105). Az egyszer telítetlen zsírsavak szerepe a diétában főleg a telített zsírsavak helyett történő adagolásban van. A telített zsírsavak egyszer telítetlennel történő helyettesítése jobban csökkenti a szív-érrendszeri betegség kockázatát, mint a szénhidrátokkal történő helyettesítés. Míg a szénhidrát gazdag, illetve a fehérje gazdag diéta jelentősen csökkentette a szérum- HDLC szintet, addig az egyszer telítetlen zsírsavban gazdag diéta adása nem (82). A mediterrán diétában sok a növényi étel, minden szezonban nagy a friss étel aránya, a napi desszert általában friss gyümölcs, a zsírforrás az oliva olaj, tejet, baromfit és halat mérsékelten fogyasztanak és hetente ötnél kevesebb tojást, nagyon kevés vörös húst esznek, mérsékelten isznak alkoholt és sok rostot, fitoszterolt esznek (106, 107). Az így étkező emberek szérum-TT szintje csökkent, HDLC szintje emelkedett, csökkentek a gyulladásos faktorok, a testsúly és helyreállt az endothel funkció (108). Nem meglepő ezek ismeretében, hogy akut szívizominfarktust szenvedett betegek mortalitása a mediterrán diétán lényegesen alacsonyabb lett (99).

1. 2. 1. 2 A sószegény diéta. Normális vegyes táplálkozás mellett külön konyhasóra nincs az embernek szüksége. A nemzetközi ajánlások napi 5 gramm só fogyasztást javasolnak, ez hazánkban körülbelül négyszer több, azaz napi mintegy 20 gramm A fokozott só fogyasztás szerepét a hipertónia kialakulásában több vizsgálat igazolta. Egyesek szerint egyéni különbségek vannak a só érzékenység, azaz az olyan hatások tekintetében, amelyek módosítják, vagy elfedik a konyhasó vérnyomásra kifejtett hatását. Ha valaki egy ideig kevesebb sót fogyaszt, egy idő után a kisebb só tartalmú ételt is eléggé sósnak érzi, mivel a nyál és az étel sótartalma közötti különbséget érzékelve nyálunk só koncentrációját az elfogyasztott étel sótartalma adja meg (58).

21

Az emberi vérnyomás szabályozás mintegy 10-20%-ban só érzékeny. Jelenleg még nehézségekben ütközik a só érzékenyek szűrése, így általánosságban a csökkent só fogyasztás ajánlott (109). A sószegény étrend hatását egyénenként nehéz lemérni, de a bevitel csökkentése egy adott populációban szignifikáns vérnyomás csökkenéshez vezet. A konyhasó mellett a kálium és magnéziumfogyasztás is hatással van a vérnyomásra. A konyhasó felvétel csökkentése elsősorban a hipertónia mérséklésében játszhat jelentős szerepet. A só akkor került az emberiség éléstárába, amikor már többet tudtak termelni, elkészíteni, mint amennyit elfogyasztottak. Korai őseink tehát nem fogyasztottak külön sót. Talán ennek a következménye, hogy a korunkra jellemző só fogyasztás

dömpinget

az

emberek

mintegy

20%-a

képtelen

feldolgozni,

a

túlfogyasztásra hipertóniával reagál. A hipertónia csökkentésének nagy jelentősége van a felnőttkori érelmeszesedéses következmények csökkentésében is, mivel a magas vérnyomás csökkentésével Hanson (110) és munkatársai vizsgálatai alapján mintegy 40%-kal csökkenthető a stroke és 16%-kal a koszorúér betegség előfordulása. Hazánkban a 18-35 év közötti korosztályban a 2009-es statisztikai adatok szerint a lakosság mintegy 10%-a magas vérnyomásos (111). 1. 2. 2. A mindennapos fizikai aktivitás . A gyermek és serdülőkori rizikófaktorok közül például a szérum HDLC szint , a magas vérnyomás és az elhízás a fizikai aktivitás által is befolyásolható tényezők. Ezért szerepel a megelőzést célzó nem gyógyszeres beavatkozások ajánlásaiban a rendszeres fizikai aktivitás (112). Minél többet mozognak az emberek annál kevesebb közöttük a hipertóniás. A rendszeres dinamikus fizikai aktivitás az erek kitágulását, a nyugalmi pulzusszám csökkenését és ezzel az alacsonyabb vérnyomást eredményezi. A mozgás általában csökkenti a testsúlyt, növeli a szérumban a HDLC/LDLC arányt. Növeli a koleszterin felhasználást, és a mozgást követő izzadás növeli a só leadást. A rendszeres mozgás

22

hatására a szérum TC szintje csökken. A hipertónia prevenció egyik elsődleges feladata a mozgásszegény életmód felismerése (113). A rendszeres fizikai aktivitás áthangolja a mozgásszervrendszereket, javul a központi

idegrendszer

szabályozása,

nő

az

endokrin

rendszer

kapacitása,

gazdaságosabbá válik az anyagcsere. Javul az immunrendszer funkciója és a szervezet oxigén ellátása. Még a mérsékelt intenzitású és időtartamú mozgás (heti 4- alkalommal 30 perc séta) esetében is észlelték a fent említett változásokat, bár ez a hatás természetes függ a megfigyelt személyek életkorától is. A meghatározás szerint minden olyan harántcsíkolt izmok által végzett testmozgást, ami emeli a nyugalmi energia leadást, fizikai aktivitásnak nevezünk. A fizikai aktivitás jellemzői: a típusa, az intenzitása, az időtartama és a frekvenciája. A különböző mozgásformák energia igényét metabolikus egységekben fejezik ki (MET). 1 MET a nyugalmi energia igénynek felel meg, amely testtömeg kilogrammonként és percenként 3, 5 ml oxigénfogyasztást jelent. Az ismétlődő,

állóképesség

növelés

céljából

végzett

fizikai

aktivitást

nevezzük

testedzésnek. Az állóképesség az a veleszületett, vagy szerzett tulajdonság, amely biztosítja, hogy képesek legyünk fizikai aktivitás végzésére (114). Az állóképesség mérésére különböző mutatók használhatók attól függően, hogy statikus, vagy dinamikus mozgásformáról van szó. Dinamikus mozgásformánál a maximális oxigénfogyasztás, vagy aerob kapacitás fejezi ki az aerob állóképességet. Az egyén aerob kapacitása 40%-ban örökletes tényezőktől, 60%-ban a cardiopulmonalis rendszer edzettségétől függ (115). A fizikai inaktivitás az egyes mozgásformák alacsony szintjét, vagy teljes hiányát jelenti. Az inaktív életmódot az alacsony energia szükséglet jellemzi, mérésére használható a televízió képernyője előtt eltöltött idő. Önmagában az inaktív életmód nem vezet a testsúly automatikus növekedéséhez, illetve az ezzel gyakran együtt tapasztalható vérnyomás emelkedéshez. Ez csak akkor következik be, ha a táplálkozás eredményeként pozitív az energia egyenleg (116 ). Régóta számos bizonyíték található az irodalomban arra vonatkozóan, hogy a fizikai aktivitás növelése csökkenti a lakósság mortalitását (117, 118). E korábbi közlemények megjelenése óta epidemiológiai vizsgálatok tisztázták a koszorúér 23

betegség mortalitása és a fizikai aktivitás közötti kapcsolatot (119, 120). A Framingham tanulmány további bizonyítékokkal szolgált a fizikailag aktív személyek hosszabb élettartamáról.(121). A bizonyítékok közül az egyik legfontosabb, hogy az aktív személyeknél mintegy 3 évvel később jelentkezett átlagosan a koszorúér betegség, mint az inaktív embereknél. Az említett tanulmánytól különböző módszert használva a szív érrendszeri fitness fogalmát bevezetve a kutatók hasonló eredményre jutottak a szív koszorúér betegség mortalitásával kapcsolatban.(122, 123) Hetente mintegy 1000 kalóriával növelve az energia felhasználást (ez 30 perc mérsékelt intenzitású sétát jelent a hét legtöbb napján) 20-30% mortalitás csökkenést tapasztaltak (124). Elképzelhető, hogy a mortalitás csökkenést az ismert rizikófaktorok javulása okozta. Számos meta- analízis bizonyította, hogy a rendszeres edzés hat a szérum lipid szintekre (125, 126,). A tanulmányokat idős, túlsúlyos egyéneken folytatták és az eredmények nem voltak egyértelműek. A testsúly csökkenése vagy nem volt szignifikáns, vagy igen kismértékűnek bizonyult, míg egyesek a szérum trigliceridszint csökkenését észlelték, mások nem. Saját, korábbi vizsgálataink során a szérum TC, a HDLC és a lipid peroxidációt jellemző plazma TBARS szintjei változtak kedvezően fizikai aktivitással kombinált diéta alkalmazása után (127). Az LDLC szint nem változott és a HDLC szint igen mérsékelten emelkedett. A rendszeres mozgás következtében előnyösen változott az LDL részecskék nagysága anélkül, hogy az LDL koncentráció változott volna (128). Egyesek szerint a HDLC emelését megfelelő energiamennyiség felhasználásával lehet csak elérni (129). A fizikai aktivitás tehát a szérum- TT szintet és a HDLC szintet befolyásolhatja (130), de nem hat az TC és az LDLC szintekre. A lipid anyagcserére gyakorolt hatások valószínűleg függetlenek az igen mérsékelt súlycsökkenéstől. A rendszeres fizikai aktivitás szérum- TT és HDLC szintre gyakorolt hatása hátterében valószínűleg a lipoprotein lipáz enzim megnőtt aktivitásának van szerepe (131). Az inaktivitás és az ülés jelentősen csökkenti a lipoprotein lipáz aktivitást (132). Ennek elkerülésére a hét legalább öt napján napi 30 percet mérsékelt, vagy 20 percet erőltetett aerob aktivitással ajánlanak a felnőttek részére eltölteni (133). Ezt egészíti ki heti kétszer az izomerősítő gyakorlatok végzése. A fizikai aktivitás gyakorlatilag minden életkorban előnyös mindkét nem számára. Nem a megerőltetés a lényeg, naponkénti rendszeresség és szükség esetén fokozatos terhelés emelés javasolható. Ez 20 percig tartó futással, vagy 30 percig tartó 24

sétával kezdődhet egyéntől függően. Adott határig a terhelés növelése előnyös lehet, de a túlzott igénybevétel sérülést, esetleg menstruációs zavart, illetve csontritkulást is okozhat (3). A terhelhetőség fontos fogalom. A terhelhetőség alsó ötödébe tartozó férfiak halálozási kockázata négyszeres a felső ötödbe tartozókhoz képest. 12-18 éves serdülők glukóz toleranciáját vizsgálva pozitív korrelációt észleltek a maximális és a mérsékelt fizikai aktivitás és a glukóz tolerancia között, ami valószínűvé teszi, hogy a fizikai aktivitás a diabetes mellitus megelőzésében is szerepet játszik (134) ebben a korosztályban. A 2 típusú diabetes mellitus legfontosabb rizikófaktora gyermekkorban az elhízás (135). A magas vérnyomás és az elhízás kapcsolata is jól ismert (21, 136). Az összefüggés hátterében a hyperinsulinaemia hatására kialakult magasabb szimpatikus aktivitást, a leptin, angiotenzin és adiponektin szerepét vetették fel (137). Korábban általánosságban legalább 30 perc közepes, vagy fokozott intenzitású mozgást javasoltak a hét legtöbb, vagy minden napján. Mások napi 1 óra közepes intenzitású edzést javasoltak, illetve hetente kétszer izomerő növelő aktivitást (138). Az ajánlásokat befolyásolta az a közlemény, amely 9- 15 éves gyermekek körében vizsgálta fizikai aktivitás és a szív- érrendszeri betegségek rizikófaktorainak összefüggéseit. Megállapították, hogy a korábban javasolt időtartam nem elég a szívérrendszeri kockázati tényezők csökkentésére, az inzulin rezisztencia hatékony javítására napi 90 perces testedzést ajánlottak (139). Sajnos az utódok előtt kevés a jó példa, kevés az utánozható életforma, mivel a lakósság fizikai aktivitása hazánkban is napi átlagban 10 perc körül mozog. A felnőttek 20%-a sportol kisebb- nagyobb rendszerességgel és legkevesebbet a gyermekek és serdülők közvetlen példái, az aktív dolgozók mozognak (140). Legeredményesebb a prevenciós célú mozgás, ha hetente legalább ötször, alkalmanként 30-40 percig a kimelegedés, az enyhe izzadás fokáig végzik. A pulzusszám eléri az életkornak megfelelő értéket (112). A mozgás több részletben is végezhető, mivel a hatás összeadódik. Hétköznapi mozgást jelent maga az is, ha valaki 25

liftezés helyett rendszeresen lépcsőn jár, illetve a közlekedési eszközök használata helyett gyalogol. Az energiafelhasználás fő tényezői a nyugalmi anyagcsere, a termogenezis és a fizikai aktivitás, amely utóbbi a leginkább változó, akaratlagosan változtatható komponens. Mozgás alatt az energia felhasználása nő mind normális, mind elhízott gyermekekben és serdülőkben. Az energia felhasználás számos tényezőtől függ. A testtömeg, a mozgás intenzitása, sebessége, időtartama, környezeti tényezők (hőmérséklet, páratartalom) mind befolyásolják. Az elhízott gyermekeknél mozgás alatt az energia felhasználása nagyobb, amiben mechanikai tényezők (combok egymáshoz dörzsölődése, karok szélesebb lendítése a törzs mellett) mellett a nagyobb testtömeg mozgatásának energiaigénye is szerepet játszik. Mozgás után az elhízottaknál mérhető magasabb oxigén felvétel utal a magasabb energiafelhasználásra. Rendszeres nagy intenzitású edzés növelheti a nyugalmi anyagcserét, így a diétával társuló edzésprogram elhízottak esetében kivédheti a negatív energiamérleghez kapcsolódó nyugalmi anyagcsere csökkenést. Egy edzést követően a normális testsúlyú gyermekek csökkent éhségérzetről számoltak be a mozgást követő 15- 60 percben. Az elhízottaknál a napi energia leadás mozgásprogram alatt összességében nagyobb volt, mint az energia bevitel. A mozgással párhuzamosan nem nőtt a magasabb energiát adó táplálékfogyasztás. A gyermek és serdülőkori hipertónia kialakulásában nagy jelentősége van az öröklődésnek. Mindkét szülő hipertóniája esetén az utódok 50%-ában számíthatunk esszenciális hipertóniára, míg az egyik szülő hipertóniája esetén az utódok 25%-ának van átlagosan magas vérnyomása. Az örökletes tényezők felismerését a betegség kései kezdete, az ismeretlen penetrancia és a változó fenotípus, valamint a környezeti hatások együttesen nehezítik (18). A prevenciós erőfeszítések arra irányulnak, hogy a meghatározott genotípus esetén a betegség lényegesen később, vagy egyáltalán ne jelentkezzen. Ezt elsősorban a testsúlynövekedést megelőző, a testsúlycsökkenést előidéző rendszeres mozgás segíti elő, ami javítja az erőnlétet, csökkenti a vérnyomást, rendezi a lipid anyagcserét, oldja a szorongást, és csökkenti a stressz hatását (endorphin liberalizáció). 26

Jól ismert a serdülőkori túlsúly és a magas vérnyomás szoros összefüggése. A beavatkozásnak körültekintő eljárásnak kell lenni, mivel még túlsúly esetén is biztosítani kell a gyermek, illetve serdülő növekedésének igényeit a vitamin ellátottságtól kezdve a megfelelő enzimműködések (például a lipáz működés) biztosításáig. Így az étrendi kezelés alapvető követelménye, hogy a test zsírtartalmának csökkenésével együtt ne csökkenjen a zsírmentes testtömeg, ne következzen be fehérjevesztés, a testsúlycsökkenés ne járjon anyagcserezavar kialakulásával. Fontos, hogy a diéta ne járjon kifejezett éhségérzettel, és ne okozzon pszichés feszültséget. A bevezetett étrend biztosítsa a lassú, de érzékelhető fogyást, majd a testsúly megtartását (141). Az elhízás mértéke szabja meg az étrendi beavatkozást. Enyhe elhízás esetén a kiegyensúlyozott táplálkozás önmagában, a nagyobb kilengéseket lefaragva elég lehet a kezelés céljának elérésére. A magas zsírtartalmú húsok és tejtermékek fogyasztása helyett alacsonyabb zsírtartalmú készítmények használata, a magas rosttartalmú zöldségek és gyümölcsök bevitele mellett érdemes felhívni a figyelmet a felesleges dresszing, a túlzottan zsíros rántás elhagyására, a húsleves felett lehűtés esetén képződő zsír eltávolítására, a hizlalt állatok húsának és az abból származó felvágottaknak minél kevesebb fogyasztására,.az ételek sózásának és a cukrozott italok fogyasztásának megszüntetésére. Fontos az ételek elkészítése során a minél kevesebb zsiradék alkalmazása. Az étrendi megszorítást egyénileg kidolgozott rendszeres napi testmozgás egészítheti ki. Elhízás esetén a napi energia bevitel 25-30%-a lehet zsír úgy, hogy a telített zsírsavakból 10%, az egyszer telítetlen zsírsavakból 10% és a többször telítetlen zsírsavakból 10% az arány. A szénhidrát fogyasztásnak az energia bevitel 50-55%-át kell fedeznie. A fizikai aktivitás növelése az elhízott gyermek esetében is fontos kiegészítője a diétás beavatkozásnak, nélküle az eredmények elérése és különösen megtartása kétséges. Az ettől várható kedvező hatásokat már korábban a hipertónia kezelése során 27

említettem. Nagyon óvatosan szabad azonban az egyénre szabott mozgásprogramot megtervezni ügyelve arra, hogy a végzett mozgás ne károsítsa az alsó végtagok izületeit, ami nem egy esetben maradandó károsodást eredményezhet. A mozgásprogram megtervezése előtt feltétlen ellenőrizni kell az egyén terhelhetőségét. A nagyobb izomcsoportokat megmozgató dinamikus aerob mozgásformákat, a gyaloglást, a kocogást, a labdajátékokat, a teniszt, az úszást és a kerékpározást részesítsük előnyben. A szérum lipidek változásához már elég mozgásmennyiség mértékét, több közleményben megkísérelték megállapítani (142, 143, 144). A fokozott fizikai aktivitás és a szív- érrendszeri betegségek rizikója közötti gyermek és serdülőkori összefüggést elemezte a Quebec Family Study is (145). Tolfrey és munkatársai (146) pubertás előtt vizsgálták lányoknál a különböző lipidekre, illetve a lipoprotein profilra vonatkozó hatásokat. A közlemények eredményei egyaránt aláhúzzák a fizikai aktivitás szerepét a szív- érrendszeri betegségek gyermek és serdülőkori prevenciójában. A rizikófaktorok egyike a magas vérnyomás. Ez is befolyásolható a rendszeres fizikai aktivitással. A hatás mérése azonban nem egyszerű, mivel az egyszeri vérnyomásmérés eredményét számos különböző tényező befolyásolja. A hipertónia következményeként létrejövő szervi elváltozások egyike a szemfenéki erek tágasságának változása, azaz az I. fokú fundus hypertonicus reverzibilis. (56). A szemfenéki erek változásainak megfigyeléséből tehát az alkalmazott beavatkozás, így a rendszeres fizikai aktivitás hatásosságára is következtethetünk. A szemtükörrel végzett ellenőrzés szubjektív, ezért egyre objektívebb vizsgáló módszereket alkalmaznak. Gyermek és serdülőkorban alig találhatók e vizsgálatokról beszámoló megfigyelések, ezek elsősorban diabetes mellitusos gyermek populáció vizsgálatáról számolnak be. Esszenciális hipertóniás gyermekek, illetve serdülők szemfenekének vizsgálatáról nem találtam irodalmi adatot, pedig e non- invazív vizsgálatok eredményei elvethetik, vagy igazolhatják az esszenciális hipertónia kezelésére alkalmazott módszerek hatássosságát és útmutatást adhatnak a változtatásokra közvetve elősegítve az érelmeszesedés gyermek és serdülőkori megelőzését.

28

2.Hipotézis. Serdülőkben az esszenciális hipertónia célszervként a szemfenéken található erek tágasságát is befolyásolja. Feltételeztem, hogy ezek az elváltozások kapcsolatban vannak a MS-t jellemző anyagcsere változások valamelyikével, vagy mindegyikével és megfelelő beavatkozással visszafordíthatók. Meg kívántam vizsgálni,hogy az életmód változtatás, mint a diéta és a rendszeres mozgás csak együtt, egyszerre képesek-e a reverzibilitást biztosítani, vagy a diéta, illetve a mozgáskezelés valamelyike különkülön hatásosabb. Arra gondoltam, hogy a szemfenék vizsgálata alkalmas nem invazív eljárás a beavatkozások hatásosságának felmérésére.

29

3. Célkítűzések A fentiek alapján munkámban az alábbi célokat tűztem ki: 1) Hipertóniás gyermekek és serdülők meghatározott ideig tartó tervezett rendszeres fizikai terhelése előtt és után szemészeti vizsgálat, a szemfenéki kép értékelése. 2) A vizsgálat eredményeinek összevetése a gondozottak testtömegével, szénhidrát és lipid anyagcsere paramétereivel valamint az alkalmazott étrenddel. 3) Az elhízott, hiperinzulinémiát, illetve inzulin rezisztenciát mutató gyermekek és serdülők szemfenéki képének külön elemzése a MS korai szervi eltéréseket okozó hatásának vizsgálata céljából. 4) Mivel a fizikai aktivitás hat a szervezetben található szabad oxigén gyökökre is, kapcsolatot keresek a szemfenéki kép, valamint a lipid peroxidáció egyik jellemzője a plazma tiobarbiturát reaktív rendszere (TBARS) között. 5) Keresem a megfelelő beavatkozást, amely a szemfenéki eltéréseket befolyásolhatja és elemzem a különböző eredményeket. 6) Elemzem, hogy a kapott eredmények alapján a szemfenéki kép vizsgálata milyen paraméterek elváltozása esetén alkalmas módszer a szűrővizsgálatok kiegészítésére.

30

4. Módszer 4. 1. A vizsgált személyek Négy vizsgálati periódus volt. Az első periódus kivételével a családban előfordult korai magas vérnyomás, érszűkület, akut szívizominfarktus, illetve agyi érkatasztrófa (stroke) miatt, és/vagy az iskolai szűrővizsgálatok során alkalmi méréssel talált magas vérnyomás, illetve túlsúly miatt a Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekklinikára, vagy a Heim Pál Kórházba küldött serdülőket vizsgáltuk. A családban előforduló korai szív- érrendszeri betegségekről a mellékletben látható kérdőív alapján tájékozódtunk, melyet az iskolai védőnők osztottak szét a tanulók között, akik szülei a nem kötelező válaszadáskor egyben a szűrővizsgálat elvégzését is kérték. A vizsgálatokat a tanulók és szüleik tájékoztatás után adott írásos beleegyezése és a Semmelweis Egyetem TUKEB 99/2007 számú engedélye alapján végeztük. A korábbi évek gyakorlatának megfelelően (147) a budapesti hetedikes tanulók létszáma alapján minden iskolában szétosztott kérdőívből visszaküldött, értékelhető, kitöltött adatlapok száma az összes adatlap 46%-a volt, amit a védőnői szolgálat a kerületenként különböző %-os értékeket összesítve

számított

együttműködésnek

ki.

számít

Az az

arány

igazolja

önkéntességet

az

önkéntességet,

betartó

országok

és

jó

adataival

összehasonlítva. A 2., 3., 4. periódusban végzett vizsgálatokba azokat a gyermekeket és serdülőket vontuk be, akik szisztolés vérnyomása az ismételt alkalmi vérnyomásmérések során a 95 percentilis értéknél (lásd 2. 3. táblázatok) magasabbnak bizonyult, de közülük kizártuk a más krónikus betegségben szenvedőket, a mentális, vagy egyéb (például családi) okok miatt a kooperálásra nem képes tanulókat és azokat, akiknél a hipertónia másodlagosnak bizonyult. A másodlagos hipertónia diagnózisát a vérkép, vérsejtsüllyedés, vizelet, szérum karbamid nitrogén, kreatinin, éhgyomri vércukor, szükség esetén endokrinológiai, kardiológiai, nefrológiai, illetve neurológiai vizsgálat alapján döntöttük el. Az együttműködés lehetőségének megítélésében szükség esetén pszichológus segített. 31

A négy periódusban összesen 822 gyermeket, illetve serdülőt vizsgáltunk, közülük 422 fiú és 400 lány volt. A legfiatalabb 5 éves elmúlt, a legidősebb 18 éves volt. Átlagos életkoruk 15, 2 év, a testtömeg index (BMI) átlaga 25, 4 kg/m2 volt, a vizsgált gyermekek és serdülők 59%-ának BMI értéke haladta meg a 95 percentilis értéket. Az első periódusban az alkalmazásra kerülő módszer ellenőrzése céljából egy iskolában 4 osztály 93 középiskolás (életkor: 14-17 év, 43 fiú, 50 lány, feldolgozásra az osztályok tagjai közül csak azok kerültek, akik családi anamnézisben szív- érrendszeri betegségről nem tudtak, valamint szisztolés és diasztolés vérnyomásuk a 90 percentilis érték alatt volt) tanulójának szemfenekét vizsgáltuk meg szemtükörrel és az 1.ábrán látható fundus kamerával összekötött számítógép segítségével. Közülük egy szemfenekén találtunk az általunk később fundus hypertonicusnak nevezett elváltozást

1. ábra: A személyi számítógéppel összekötött fundus kamera

A második periódusban 392 serdülőt vizsgáltunk, akik közül 215 fiú és 177 lány volt. Életkoruk 10- 18 év volt. Ebben a vizsgálatban az úgynevezett „fehér köpeny” hipertóniában, és az ambuláns 24 órás monitorizálással (ABPM) igazolt esszenciális 32

hipertóniában található szemfenéki eltérések előfordulásának lehetőségére kerestünk választ. A harmadik periódusban 114 gyermeket, illetve serdülőt vizsgáltunk, akik közül 53 fiú és 61 lány volt. Életkoruk 5- 17 év között változott. Ebben a vizsgálatban a két évig tartó életmód változtatás (a fizikai aktivitás változásai és a diéta együtt) IR-ra és ezen belül a hipertónia és a szemfenéki képre gyakorolt hatására kerestük a választ. Ennek érdekében a glukóz tolerancia teszt 120. és 180. percben mérhető plazma glukóz szint alapján 3 alcsoportot képeztünk. Az a) alcsoport tagjainak (túlsúlyosoknak és normál súlyú 58 főnek egyaránt) a plazma glukóz értéke 5, 5 mmol/L nél kisebb volt a glukóz terhelés után 180 perccel (nem volt IR). A b) alcsoport 59 tagjánál ez az érték 5, 5 mmol/L-nél nagyobb volt 180 perc után, de 120 perccel a glukóz terhelés után 7, 8 mmol/L – nél kisebbnek bizonyult (IR volt, de még nem volt IGT). A c) alcsoportba 26 túlsúlyos gyerek, illetve serdülő került, akik plazma glukóz szintje a terhelés után 120 perccel 7, 8 mmol/L-nél nagyobb volt (IGT csoport). Tíz éves életkornál korábban csak ritkán észleltünk esszenciális hipertóniát. Az ebben a periódusban vizsgált 5- 10 éves gyermekek száma összesen 8 volt. A 8 gyermek egyikénél sem találtam szemfenéki elváltozást. A 10 év alatti, illetve a serdülést még meg nem kezdő (Tanner 1 stádiumban lévő) gyermekek kis száma ebben a korosztályban az értékelést nem tette lehetővé. Ez volt az ok, amiért mind a címben, mind az eredmények ismertetésekor serdülőkről beszélek. A negyedik periódusban 223 serdülőt, köztük 111 fiút és 112 lányt vizsgáltunk, akiknek életkora 10-17 év volt, nemi fejlődésük legalább Tanner 2, vagy ennél magasabb volt. Ebben a vizsgálatban arra kerestem a választ, hogy a diéta és a rendszeres fizikai aktivitás az egyes vizsgálat paramétereket hogyan befolyásolják és mi a szerepe e folyamatokban a szemfenéki változásoknak. Ezért a második periódusnál rövidebb, egy évig tartó megfigyelés során mind a 223 serdülőnek hasonló diétát tanácsoltunk őket két alcsoportra osztva fizikai aktivitásuk szerint. Az a) alcsoport 108 tagja (55 fiú, 53 lány) családjával együtt vállalta, hogy egy előre kidolgozott egyéni edzésterv alapján a hét minden napján naponta legalább egy alkalommal izzadásig fokozatosan növelt dinamikus mozgást végez.(Az ajánlott mozgás formáit, valamint a mindnnapos edzés előnyeit a 4. 4. 2.. fejezet részletezi). A b) alcsoport 115 tagja (56 fiú, 33

59 lány) nem vállalta a napi rendszerességgel végzett fizikai megterhelést, de a diétát (az ajánlott diéta részletezését a 4. 4. 1. fejezet ismerteti) ők is tartották. A különböző vizsgálatok célját, a periódusokat és létszámot a 4. táblázat foglalja össze. 4. táblázat: A vizsgált gyermekek száma, csoportosítása és a vizsgálatok célja: Vizsgálati

1

2

3

4

periódus Létszám összesen 43 fiú, 50 lány= 215 822 fő

93 fő

Cél

A

fiú,

177 53 fiú, 61 lány= 111

lány= 392 fő szemfenéki A

vizsgálóeszköz

114 fő

szemfenéki Az

eltérések

fiú,

112

lány= 223 fő életmód A

rendszeres

változtatás

fizikai aktivitás

alkalmasságának gyakoriságának

hatásosságának

hatásosságának

vizsgálata

vizsgálata

és a szükséges

vizsgálata

időfaktornak vizsgálata Alcsoportbeosztás

a) ABPMmel OGTT után igazolt

a)180

b)

n=29 igazolt de

120

és

fizikai aktivitás együtt n=108

ABPM-mel b)180percPG>5,5,

nem

diéta

perccel rendszeres

hipertónia PG< 5,5mmol/l n= 164

a)

perccel

b) Csak diéta, a

hipertónia

PG<7,8 mmol/l

fizikai

n =228 fő

n=59

aktivitás esetleges n=115

c)120perccel PG>7,8 mmol/l n=26

34

4. 2. A klinikai, laboratóriumi vizsgálatok módszerei A 3. periódus résztvevőit a vizsgálatok kezdetén, majd 2, 8, 14, 20, 24 hónap után, a 4. periódus résztvevőit azonban csak a vizsgálatok kezdetén és végén, azaz egy év után fogadtuk a Semmelweis Egyetem II. Sz. Gyermekklinika ambulanciáján klinikai és laboratóriumi vizsgálatra. A szemfeneket a megfigyelési időszak elején és a végén (azaz a harmadik periódusban két év után, a negyedik periódusban egy év után) ugyanott vizsgáltuk A résztvevők a háziorvossal, illetve a védőnőkkel kéthetente, míg gyermek

lipidológussal,

dietetikussal,

testnevelő

tanárral

és

szükség

esetén

pszichológussal kéthavonta konzultáltak. A klinikai vizsgálat minden alkalommal éhgyomorra történt reggel 8 órától kezdődően. A részletes anamnézis felvételt gyermekgyógyászati fizikális vizsgálat követte. Laboratóriumi vizsgálathoz a könyökvénából vett vérből a másodlagos hipertóniával kapcsolatos paramétereken kívül PG, szérum TC, HDLC, TT meghatározás történt Hitachi 912 automata készülék felhasználásával. A szérum LDLC szintjét a Friedewald formula (148) segítségével számítottuk ki, mivel egyetlen esetben sem mértünk 4 mmol/L-nél nagyobb szérum TT szintet. Mértük a testsúlyt hitelesített sica mérleggel és a testmagasságot beépített hitelesített magasság mérővel, kiszámítottuk a kilogrammban mért testsúly és a méterben mért magasság négyzetének hányadosából a BMI-t. Mértük a vérnyomást Dynamap készülékkel alkalmanként és ABPM segítségével az 4. 3. 1. fejezetben részletezett módon. A harmadik periódusban 12 óra éhezés után testsúly kilogrammonként 1, 75 gramm glukóz (42 kilogramm feletti testsúly esetén 75 gramm glukóz) itatása után a könyökben elhelyezett kanülön keresztül félóránként vért véve 3 órán át glukóz terhelést végeztünk (OGTT). Mértük a plazma inzulin szintet IMX Abbot automata készülék segítségével. Az FPI szintből és FPG szintből következtettünk egy képlet alapján a cukortűrő képességre (HOMA) (149), majd az inzulin rezisztenciát jellemző OGIS indexet (150) is kiszámítottuk.

35

A negyedik periódusban a lipid peroxidációs folyamatok jellemzésére a korábban általunk (151) mért, majd Grannot által (152) szűrővizsgálatok végzésére ajánlott Yagi által leírt (153) plazma TBARS fluorimetriás módszerrel történő meghatározását végeztük el, mivel jelenleg sincs olyan általánosan elfogadott módszer, amely az oxigén szabad gyökök biztos mérését lehetővé tenné és az általunk korábban már alkalmazott módszer a jobb összehasonlítást tette lehetővé. A klinikai vizsgálatot a 4. 3. 2. fejezetben részletesen ismertetésre kerülő szemfenéki vizsgálat egészítette ki. Az egy éves, illetve a két éves életmód program során kisebb felső légúti hurutokon kívül egyéb betegséget a megfigyelt serdülőknél nem tapasztaltunk. A résztvevők gyógyszert nem szedtek, kerülték a dohányfüstöt, és maguk nem dohányoztak. 4. 3. A vérnyomásmérés és a szemészeti vizsgálatok technikája 4. 3. 1. A vérnyomás mérése. A vérnyomás mérése minden alkalommal Dynamap aneroid vérnyomásmérővel történt, melyet félévenként hitelesítettek. A mérés a vérvétel után nem közvetlenül, hanem a gyermek, illetve serdülő megnyugtatása után ülő helyzetben, a leülés után minimum 5 perccel, 5 percenként 3 alkalommal történt és a második-harmadik mérés átlagát tekintettük a mért értéknek. Amennyiben a pulzusszám az életkornak és magasságnak megfelelő értéket több mint 30%-kal meghaladta, a mérést később megismételtük a feltételezhető izgatottság miatt. A kisebbeknél a figyelem elterelése, nyolc-tíz év felett a mérési technika előre történő megbeszélése segített a feszültség oldásában. A mandzsetta mérete megfelelt egyénileg a felkar felületek kétharmadának az olecranon és az acromion közötti távolság feléhez helyezve (29). A számos hagyományos mérési technika (oszcillometriás módszer, ujjpletizmográfiás módszer, auszkultációs módszer) közül az utóbbit választva a vérnyomást a magas vérnyomásosnak bizonyult gyermekekben és serdülőkben sztetoszkóppal hallgatva a 36

Korotkov hangok alapján is meghatároztuk. A diurnális ingadozás nem zavarta a mérést, mivel ez azonos napszakban történt minden esetben. A Korotkov hangok gyermekkorban különféle sajátosságokat mutatnak. A Gallavardi akusztikus hézag alapján a II. és III. fázis között a hang eltűnhet, majd ismét megjelenhet és a hézag következtében a másodszor megjelenő hangot –tévesen- szisztolés vérnyomásnak lehet értékelni, illetve a II fázis utáni eltűnést diasztolés értéknek vélhetjük. Serdülőkor előtt a IV és V. fázis gyakran távol esik egymástól, sőt az V. fázis el is maradhat. Ezért serdülőkor előtt a IV. fázist, serdülőkorban és az után az V. fázist használtuk diasztolés határnak (154). A vérnyomást mindkét karon, eltérés esetén mindkét alsó végtagon is mértük. A serdülők eltérő biológiai fejlettségéből fakad, hogy a két nem vérnyomásának normál értékei különbözhetnek. Emellett a normális vérnyomás az életkor és a magasság növekedésével fiziológiásan emelkedik. A növekedéssel párhuzamosan a kóros értékek is magasabbak lesznek. A gyermekek és serdülők különböző növekedési üteme miatt, - az életkor és a nem figyelembe vétele mellett,- a testmagasság számításba vétele pontosabb klasszifikációt tesz lehetővé (lásd 2. és 3. táblázat). E folyamatos változások miatt a mért vérnyomást nem, kor és testmagasság szerint meghatározott percentilis görbékhez hasonlítottuk. Határértéknek tekintettük a 90 és 95 percentilis érték közötti vérnyomást, míg hipertóniáról beszéltünk a 95 percentilis érték felett (29). Tekintettel arra, hogy a vérnyomás napszaktól, fizikai aktivitástól, érzelmi állapottól, testhelyzettől és éberségi szinttől függően változik, minden vizsgált gyermeken és serdülőn elvégeztük Meditech-002, illetve 004 ABPM monitorral a 24 órás vérnyomásmérést. Ez lehetővé tette tetszőleges időközökben az automatikus mérést, a nagyszámú mintavételt és az adatok tárolását (154). A gyermek életkora és a magas vérnyomás mértéke is befolyásolhatja ezt a vizsgálatot, azaz idősebb korban, magasabb vérnyomás esetén jobb a vizsgálat minőségi értéke. A primer és szekunder hipertónia közötti differenciálásban is jól reprodukálható és tolerálható eredményt adott az ABPM vizsgálat, mivel primer hipertónia esetén nappal és éjjel is kisebb a diasztolés érték, mint szekunder hipertóniában. Ez az eljárás segít az úgynevezett „fehér köpeny”, valamint maszkolt hipertónia és a non dipper hipertónia felismerésében is.(29). Ez utóbbi lényege, hogy a vagus és a szimpatikus tónus folyamatos változása miatt nappal magasabb, éjjel 10-15%-kal alacsonyabb vérnyomás mérhető normotónia esetén, azaz a 37

vérnyomás dipper. A szisztolés vérnyomás szekunder hipertóniában éjjel magasabb, mint nappal, de primer hipertóniában ilyen összefüggés gyermek és serdülőkorban nem volt észlelhető. A felnőtteken gyakran a non dipper jelenséggel együtt észlelt bal kamra hipertrófiát gyermekekben nem sikerült kimutatni (31). Az irodalomban egyelőre nem egységes a vélemény arról, hogy az ABPM segítséségvel 24 órán keresztül mért különböző gyakorisággal előforduló előforduló 95 percentilis értéket meghaladó vérnyomásértékek esetében hány százalékos magas érték esetén beszélünk hipertóniáról. Munkánk során az ABPM vizsgálatok alapján akkor beszéltünk hipertóniáról a második periódus vizsgálatakor, ha 20%-nál gyakoribb volt a 95 percentilis értékek előfordulása, míg a harmadik és negyedik periódus esetében ez a gyakorisági határ 10% feletti előfordulásra módosult. 4. 3. 2. A szemfenék vizsgálata A gyermekekről és serdülőkről fundus fotó készült Topcon Imagenet PAL for Windows Compact Digital Imaging System segítségével. A készülék 45°-os látószögű TRC-NW 5S nonmydriatikus kamerából, Sony DXC 950 P 800x600 PAL digitális kamerából, Windows alapú Pentium PC hardwerből és Imagenet Lite softwerből áll. Mindegyik felvétel értékelését személyesen készítettem. A vérnyomásmérések és a szemfenéken látható erek átmérőjének mérési eredményeit a vizsgálatsorozatok végén vetettem össze. A szemfenéki kép elemzésekor az ABPM eredményeket még nem ismertem. Az artéria- véna párok átmérőjét a papillától egy papillányi távolságra mértem meg ugyanazon szemfenék 4-4 artériáján és vénáján (lásd 3. ábra). A mérésre kerülő szakaszt manuálisan jelöltem ki (lásd 4. ábra). A milliméterben megkapott értékekből artéria/véna tágasság arányt számítottam. Akkor tartottam szűknek az artériát, ha ez az arány 0, 5, vagy ennél kisebb volt. A papillától három papillányi távolságú területen belül figyeltem az erek lefutását (lásd 4. ábra). Amennyiben dugóhúzószerű lefutást, illetve három, vagy több helyen görbületet észleltem, akkor beszéltem kanyargós artériákról, azaz Guist tünetről (155). Gunn tünetet, azaz az artéria által takart vénát az arteriovenosus kereszteződésben csak elvétve láttam.

38

4. 4. Az életmód változtatás módszerei 4. 4. 1. Az alkalmazott diéta A gyermekek, illetve serdülők elé szerény, könnyen elérhető és az egyszerűbb szülők és gyermekeik által is könnyen megérthető célokat kívántunk kitűzni. Figyelembe vettük, hogy korábbi tapasztalatok alapján például a súlyfelesleg 5-10% csökkentésével szignifikáns összkoleszterinszint, vérnyomás és vércukorszint 2. ábra: Normális szemfenék

(az átmérők vizsgálata a papillától 1 papillányi távolságra történt

39

3. ábra: Az artéria- véna párok átmérőinek mérési helye.

(Az átmérők vizsgálata a papillától 1 papillányi távolságra történt) csökkenést értek el (156). Amennyiben súlyfelesleget észleltünk, úgy az életkor, a komorbiditások jelenléte és a túlsúly mennyisége együtt határozták meg, hogy a súly megtartása, vagy súlycsökkentés lett a cél. A csökkentést mindenképpen lassan kívántuk elérni, mivel a tapasztalatok szerint a gyors eredményt hozó fogyókúrák hosszú távon többnyire hatástalanok.

40

4. ábra. Az erek lefutásának vizsgálata a papillától 3 papillányi távolságban

A tervezéskor fontos alapelv volt, hogy az általunk kezelt korosztályt figyelembe véve a zsírbevitelt az összes energia bevitel 25-35%-ára, a szénhidrát bevitelt 45-65%ára, a fehérje bevitelt pedig a 10-30%-ára tervezzük. A telített zsírsavak bevitele kevesebb kellett legyen, mint az összes energia bevitel 10%-a, míg a koleszterin felvétel nem haladhatta meg a napi 300 mg-ot. Rostokban dús, sok zöldséget tartalmazó étrend mellett arra is kellett figyeljünk, hogy elkerüljük a szennyezett zöldségek fogyasztását (fel kellett hívni a figyelmet arra, hogy az autópályák mellett termesztett zöldségek kadmium tartalma mennyire káros szennyeződés). Figyelnünk kellett a hazai szokásokra, melyek szerint a főzelék fogyasztása jelentős kalória bevitellel társulhat, a saláták dresszingje pedig zsírtartalma szempontjából a szalonna zsírtartalmával vetekedhet. Hazánkban viszonylag kevés halat fogyaszt a lakósság az Európai Únióban talált átlaghoz viszonyítva. A különösen a tengeri halakban található omega zsírsavak szérum TC szint csökkentő hatása régóta ismert. Így a halfogyasztás jelentős emelését is ajánlottuk. A húsok, sajtok snack termékek nátrium tartalma magas, míg a gabonafélék, zöldségek és gyümölcsöké alacsony(29).

41

A tanácsadás során hangsúlyoztuk a napi ötszöri étkezés fontosságát, az energia elosztás fontosságát a reggeliben növelve és a vacsorában csökkentve, valamint a család együttes étkezésének (ahol megvalósítható) hasznosságát. A gyakorlatias tanácsok fontosságát példázza Epstein és munkatársai (157) „közlekedési lámpa” étrendje (Traffic Light Diet), ahol a piros ételek a tilos fogyasztást, a sárga ételek az óvatos fogyasztást, a zöld ételek a szabad, korlátlan fogyasztást jelzik. A diétára vonatkozó gyakorlati tanácsaink az Egyesült Államokban elfogadott állásfoglaláshoz (158) hasonlóak, kiegészülnek néhány hazai vonatkozással, valamint néhány megvalósítást könnyítő elemmel. A diéta betartását, az azzal kapcsolatos problémákat a kéthetente megvalósított helyi találkozásokon, illetve a kéthavonta történt megbeszéléseken 24 órás visszatekintés alkalmazásával ellenőrizték a védőnők, illetve az orvos-dietetikus munkacsoport. A találkozások során, a megbeszéléseken történtek a különböző családok lehetőségeit felmérő változtatások oly módon, hogy azok az alapfeltételeket ne érintsék. A különböző étrendi, illetve az ételek elkészítésére vonatkozó tanácsok közül a legtöbb minden családot egységesen érintett, de az érintett gyermekek, illetve serdülők állapota szerint (például túlsúly, csökkent cukortűrő képesség, stb.) néhány család egyéb speciális tanácsot is kapott. A családok mindegyikét érintő tanácsok a következők voltak: 1) A főzéshez használt edény tegye lehetővé a minimális mennyiségű zsiradék használatát. A zsiradék a hazai viszonyokhoz alkalmazkodva napraforgó olaj legyen, amely elsősorban egyszer telítetlen zsírsavakat és jelentős mennyiségű A és E vitamint, azaz antioxidánst tartalmaz. 2) Mennyiségi megkötöttség nélkül fogyasszanak salátát kevert zöldségekből dresszing, azaz például majonéz, ketchup nélkül habart, vagy rántott főzelék helyett. Természetesen nemcsak a hideg saláták ajánlottak, vízben párolt zöldség só használata helyett fűszerezve hasonlóképpen ajánlott. A napi ötszöri étkezéshez minden alkalommal fogyasszanak gyümölcsöt

42

3) Kerüljék a rántott, vagy habart leveseket, mint a krumplileves, vagy köménymagleves. A húslevest lehűtve a tetején képződő zsírt gondosan távolítsák el, majd újra melegítés után tálalják benne sok zöldséggel és csak elvétve tésztaféleséggel. 4) A zsíros húsok helyett sovány húst fogyasszanak. Lehetőleg kerüljék a hizlalt állatok húsát (kacsa, liba, sertés), de ezek vad változatát nyugodtan fogyaszthatják. Tepertő, szalonna, rántotta fogyasztása nem ajánlott. A zsíros húsok helyett csirke, pulyka és elsősorban hal fogyasztása ajánlott. Legalább heti két alkalommal egyenek halat, főleg tengeri halat, ami hazai vonatkozásban tonhal konzervet is jelenthet az olaj gondos eltávolítása után. 5) A kenyereket ne kenjék meg, hiszen például pulykasonka, zöldség fűszer használatával a kenyér ugyanúgy elkészíthető. 6) A tej általában zsíros. Életkortól és magasságtól függően átlagosan a legfeljebb 1, 5%-os tejből maximum fél litert igyanak naponta, de ebbe a mennyiségbe az elfogyasztott tejbegrízhez, kakaóhoz felhasznált tejet is számítsák be. A kalcium megfelelő felvételének biztosítása érdekében mennyiségi korlátozás nélkül egyenek sovány gyümölcs joghurtot. 7) Vizet, illetve saját maguk által friss gyümölcsből készített gyümölcslét igyanak az üzletekben kapható gyakran cukros, és/vagy tartósítószert tartalmazó különféle italok helyett. A kristályvízből a nátrium szegény formát fogyaszthatják. 8) Az ételek ízesítéséhez só, tengeri só, sós fűszerkeverék helyett különféle fűszereket, fokhagymát, hagymát, zellert használjanak. Elhízás esetén a fenti tanácsokat mennyiségi korlátokkal egészítettük ki. Javasoltuk, hogy a leveseket pohárban, vagy csészében tálalják és az ételeket lapos, illetve mélytányér helyett csészealjban, kis tányérban tálalják a repeta lehetősége nélkül. Ez alól csak a 2. pontban említett saláták és a joghurtok 43

képeztek kivételt, amit mennyiségi korlátozás nélkül az éhség érzet elmúlásáig fogyaszthattak. IGT esetén a fenti javaslatokat cukormentes étrend ajánlásával egészítettük ki. Csak a diabetes mellitusos betegek számára is fogyasztható édességet ajánlottuk, annak mennyiségét is korlátozva. A tea édesítésére édesítőszert, vagy a mézet helyettesítő, diabetes mellitusos betegek által is fogyasztható édességet ajánlottuk. A keményítő és a gyümölcscukor mennyiségét az elhízás esetén alkalmazott mennyiségi korlátokon kívül nem változtattuk, mivel a komplex szénhidrátok, illetve a gyümölcscukor glukózzá alakításához, azaz az anyagcserében történő felhasználásához, a szervezet energiát fektet be. Magas vérnyomás esetén a sóérzékenység előfordulását a felnőttekkel foglalkozó szakorvosok mintegy 20%-ra becsülik (109). Pontos gyermek, illetve serdülőkori adatok nem ismeretesek. A gyermekek és serdülők hazánkban mintegy a szükségesnél négyszer több sót fogyasztanak. A fent említett tanácsok során alkalmazott étrend só szegény, de nem sótlan, mivel az elfogyasztott kenyérbe, felvágottba az ipar sót tesz. A tanácsok betartása tehát nem okoz só hiányt. 4. 4. 2. Rendszeres fizikai aktivitás A vérnyomás csökkentését célzó életmód változás egyik alappillére a rendszeres fizikai aktivitás szorgalmazása (159). Ennek megvalósítása gyermekek és serdülők esetében számos tényező együttes figyelembe vételével valósítható meg. Kemény talajon, például betonon történő futás, jelentősen megterheli az alsó végtag izületeit különösen túlsúly esetén. Ez azonban elsősorban a monoton futásra vonatkozik. A labdajátékok közben végzett futás azonban más megítélést igényel, mivel a sportoló ilyenkor futás közben időnként megáll, ezáltal folyamatosan változtatva az izületek terhelését. Arról nem is beszélve, hogy a hosszú ideig tartó beavatkozási időszak alatt a monoton futást a

44

gyermek, illetve serdülő lényegesen hamarabb unja meg és hagyja abba, mint a labdajátékot. Az úszás során a testet fenntartja a víz, az úszni már tudó gyermek aránylag kis erőfeszítéssel is haladhat, a mozgás intenzitás ellenőrzése nehézkes, a testmozgás látványos jele az izzadás sem jelentkezik. A mai modern kerékpárok használata sem kerül minden esetben erőfeszítésbe. Ez persze nem jellemző a régebbi kerékpárokra, különösen, ha azokat nehezebb terepen használják. Korábbi intervenciós vizsgálatok (139) arra utaltak, hogy a szokásos testnevelési órák számának növelése sem hozta meg a kívánt eredményt, de a testnevelés órákat nagy intenzitású, jobban motiváló táncos aktivitásformákkal helyettesítve meggyőző eredményeket kaptak. A rendszeres és fokozatos terhelés mellett arra is kell figyelni, hogy a hipertóniás serdülő olykor megszédülhet. Ezért a gyakorlatok tervezésekor a magasban (például a bordásfal tetején) végzett mozgás helyett talajon történő gyakorlatokat érdemes ajánlani. A diéta önmagában nem elég hatékony. Ennek oka például az is, hogy a különböző fogyást előidéző diéták hatására az izomtömeg is csökken, amire a szervezet csökkenti az alapanyagcserét, ami fiziológiailag kedvezőtlenebb állapotot hoz létre. Ugyanakkor a kalória bevétel korlátozása nélkül növelt fizikai aktivitás a testsúlyt csak viszonylag rossz hatásfokkal csökkenti. Az egészséges táplálkozással párosított aerob gyakorlatok (gyaloglás, futás, kerékpározás, stb.) negatív energia egyensúlyt létrehozva hozzájárulnak az izomzat megtartásához, illetve az alapanyagcserével együtt annak növeléséhez is, azaz a testösszetétel előnyösen változik. A kitartó, rendszeres testedzés hatására fokozódik a nyugalmi anyagcsere, ami serkenti az energiafogyasztást. Ez a kulcsa az esetleges fogyás esetén a visszahízás elleni hatékony küzdelemnek is.

45

A fentiek alapján terveztük az általunk gondozott gyermekek életmód változtatással járó programjának a fizikai aktivitással kapcsolatos részét a második és harmadik vizsgálati periódusban. A lányok több mint 80%-a elsősorban a táncot, a fiúk több mint 70%-a elsősorban a labdajátékokat választotta fizikai aktivitásként. Arra is volt lehetőség, hogy a különböző aktivitásokat keverjék, a cél egyértelműen az volt, hogy minden nap mozogjanak, és ezt a hosszú megfigyelési időszak alatt unalomból ne hagyják abba. Az ellenőrzésre a testnevelővel történő konzultáció alkalmasabbnak tűnt, mint például a lépésszámláló, amelyet lényegesen rövidebb időre tervezett mozgásprogramok során szoktak alkalmazni egységesre tervezett programok során. A harmadik periódusban a gondozott gyermekek és serdülők mindegyike két éven át egyénenként megbeszélt edzésterv szerint naponta dinamikus sporttevékenységet (tánc, futás, labdajáték, kerékpározás nem sebességváltóval ellátott kerékpáron, vagy szobakerékpáron, gyors gyaloglás, hegymászás) végzett olyan időtartamban és intenzitással, amely következtében pólójukon több mint tenyérnyi izzadságfolt keletkezett (időtartam fél-egy óra volt). Ez a tevékenység csak azon a napon szünetelt, ha közbejött felső légúti hurut miatt hőemelkedés, illetve láz jelentkezett. Az izzadság só vesztéssel járt, ami segítette a felesleges só kiválasztást, miközben az izzadsággal távozó kalcium pótlásáról a nagy mennyiségű joghurtot tartalmazó diéta gondoskodott. Előnye az eljárásnak, hogy a feladatot a legegyszerűbb család is megértette. A mozgással járó esetleges problémákat a kéthetenkénti ellenőrzés során testnevelő tanárral beszélték meg (160). A negyedik periódusban a serdülők közül egyik sem sportolt korábban. Csak egy részük végzett az előző bekezdésben ismertetett fizikai aktivitást egy éven át, míg a megterhelést nem vállaló családok gyermekei maximum heti kétszer vettek részt testnevelési órán, illetve korábbi felmentésük miatt még ennyi mozgást sem végeztek, de a diétát ők is betartották. Ez a tény tette lehetővé a differenciált vizsgálatát a kombinált diétás és mozgáskezelés, illetve a mozgáskezelés nélküli diéta hatásainak (161).

46

4. 5. Statisztikai analízis A második periódus statisztikai számításai Fischer-féle egzakt teszttel történtek (SPSS 11. 0 for Windows programmal, aminek célja az volt, hogy megvizsgáljuk van-e statisztikailag kimutatható összefüggés az abpm-mel igazolt magas szisztolés vérnyomás és a szemfenéken mért érátmérők között. A konfidencia intervallum 95% volt. A gyakoriság szignifikanciáját χ² próba segítségével számoltuk. Az átlagok különbségének szignifikanciáját Student féle egy, illetve két mintás „t” próba segítségével számoltuk a normál eloszlás bizonyítása után. A 0, 05- ös értéket tekintettük a szignifikancia határának. A vérnyomás átlagokat nem a 24 órás ABPM-mel mért értékek, hanem az egyegy alkalommal mért vérnyomás értékek alapján számítottuk.

47

5. Eredmények 5. 1. A szemfenéki vizsgáló módszer alkalmassága Az első periódus vizsgálatai során a vizsgált serdülők szemfenekéről az általunk használt fundus vizsgáló a szemtükörrel kapott eredményel megegyező, de részletesebb, szakmailag ellenőrizhetőbb és a különböző időpontokban mért értékek összehasonlítását is lehetővé tevő képeket adott mind a túlnyomórészt normális szemfenekek, mind az egyetlen kóros fundus esetében. 5. 2. A hypertensiv retinopathia korai jelei A második periódus megfigyelései alapján 392 az iskolai vizsgálatok során magas vérnyomásosnak talált serdülő közül 164 (69 lány, 95 fiú) SBP-je haladta meg a kornak, nemnek és magasságnak megfelelő 95 percentilis értéket mind alkalmilag mérve, mind 24 órán át ABPM segítségével mérve (2 a alcsoport). Közülük 66 serdülőnél (40%) a szemfenéken a hipertóniás retinopathia jeleként kanyargós, szűkebb artériákat, illetve normális átmérőjű, de kanyargós artériákat és tág vénákat találtunk (lásd 5. ábra). Azok közül a 228 serdülő közül (108 lány, 120 fiú), akiknél az ABPM vizsgálat nem igazolt hipertóniát, így korábban észlelt magas vérnyomásuk nagyrészt „fehér köpeny” hipertóniának bizonyult (2 b alcsoport) 5 – nél (2%) találtunk fundus hypertonicust (lásd 5. ábra), a többi gyermek szemfenéki ereinek képe normálisnak bizonyult (lásd 2. ábra). A szemfenéki eltérés gyakorisága szempontjából az ABPM-el is magas vérnyomásosnak talált és az így normális vérnyomást mutató serdülők között szignifikáns eltérés mutatkozott (5. táblázat). A Fisher teszt eredménye p < 0, 0001, esély- arány: 30, 04 (11, 7376, 88), relatív kockázat: 18, 35 (7, 559- 44, 55, konfidencia intervallum: 95% (155).

48

5. ábra: Fundus hypertonicus

5. táblázat: Az I. stádiumú hypertensiv retinopathia előfordulása serdülőknél a 24 órás monitorizálással magasnak, illetve normálisnak mért vérnyomás esetén Alcsoport

Összes

Retinopathia Normál

A 2/a = 2/b

esetszám

esetszám

szemfenék

statisztikai

(%)

esetszám

valószínűsége

(%) 2/a (ABPM- 164

66 (40)

98 (60)

5 (2)

223 (98)

mel magas SBP) 2/b ABPM- 228 mel normál SBP)

49

p<0,001

6.. ábra: ABPM- mel mért normális vérnyomás képe

7. ábra: ABPM-mel mért 95 percentilis értéket meghaladó vérnyomás

50

Az ABPM vizsgálat minden serdülőnél dipper görbét mutatott, azaz az éjszaka mért SBP mintegy 10%-kal alacsonyabb volt a nappal mért SBP-nél függetlenül attól, hogy valódi, vagy úgynevezett „fehér köpeny” hipertóniát találtunk (lásd 6. és 7. ábra). A lányok és a fiúk adatai között statisztikailag értékelhető különbség nem volt kimutatható.

5. 3. A diéta és a fizikai aktivitás együttes hatása A harmadik periódusban az életmód változtatás és ezen belül a kombináltan alkalmazott diéta és mozgásterápia hatását vizsgáltuk az IR-t alkotó különböző anyagcsere eltérésekre, a szindróma jelenlétében előforduló hipertóniára és a vele összefüggő szemfenéki eltérésekre nagyrészt (114-ből 93) túlsúlyos gyermekeken és serdülőkön (160).

5. 3. 1. Kiindulási értékek Összesen 114 gyermeket és serdülőt (53 lányt, 61 fiút, életkor: 5-17 év) vizsgáltunk, akiket az OGTT 120. és 180. percében mérhető PG szintjük alapján három alcsoportba osztottunk. Az alcsoportbeosztást, valamint az alcsoportokban előforduló túlsúlyos gyermekek, illetve serdülők számát a 6. táblázat mutatja. Egy- egy serdülőnél 2-es típusú diabetes mellitust, illetve magas IFG-t találtunk, őket nem osztottuk be egyik alcsoportba sem. A 6. táblázat mutatja az életmód változtatást nem vállaló, így a további értékelésben nem szereplő gyermekek, illetve serdülők számát is.

51

6. táblázat: Az harmadik periódusban vizsgált gyermekek, illetve serdülők létszáma a különböző alcsoportokban gondozás előtt és után Alcsoportok

Kezdeti létszám

Létszám

2

gondozás után

év A

részvételt

visszautasítók száma

Összes

114

3a) OGTT után 180 29 perccel

99 (ebből

túlsúlyos)

17 27

15 (ebből

15 2 (mind túlsúlyos)

túlsúlyos)

PG<5,5mmol/l 3b) OGTT után180 57 perccel

(ebből

túlsúlyos)

43 52

(ebből

38 5 (mind túlsúlyos)

túlsúlyos)

PG>5,5mmol/L,de 120

perccel

PG<7,8mmol/l 3c)OGTT után 180 26 perccel mmol/L,

(ebből

PG>5,5 túlsúlyos) és

23 19

(ebből

16 7 (mind túlsúlyos)

túlsúlyos)

120

perccel PG>7,8mmol/l 2

típusú

diab. 1+1

1

1

mell.és IFG A 114 gyermek, illetve serdülő közül 47 szisztolés vérnyomása haladta meg a 95 percentilis értéket. Közülük 21 a szemfenék vizsgálata szerint I. fokú hypertensiv retinopathiát mutatott. Az IR kritériumai: a hiperinzulinémia, és inzulin rezisztencia mellett még legalább két tünet a hipertónia, hipertrigliceridémia, túlsúly és az alacsony HDLC szint közül. Az a) alcsoportba azokat soroltuk, akik PG szintje az OGTT után 180 perccel 5,5 mmol/L alatt volt, így az alcsoportban IR nem volt. A b) alcsoportban az 57 gyermek, illetve serdülő közül 38 (66%)-nál találtam IR-t. A c) alcsoportban a vizsgálat 26 személy közül 16- nál (61%) volt IR. A gyakoriság szempontjából a két utóbbi

52

csoportban az IR előfordulása nem mutatott szignifikáns különbséget (χ²= 1, 245, 0, 2
a

B

c

Serdülők száma

29

57

26

IR

0

38

(18-

nál 16

(3

–

nál

szemfenéki eltérés) szemfenéki eltérés) IR nélkül

29

(1-nél 19

10

szemfenéki eltérés) IR

gyakorisága

3b=3c

0, 2 < p < 0, 3

statisztikai

χ²= 1, 245

valószínűsége

A szisztolés vérnyomás 47 serdülőnél haladta meg az életkornak és a magasságnak Magyarországon megfelelő 95 percentilis értéket (7. ábra). Közülük 22-nél lehetett hypertensiv retinopathiát (5. ábra) találni. A szemfenéki eltérést mutatók közül a b) alcsoportba tartozott 18 (ez az alcsoporthoz tartozó 57 serdülő 32%-a) és a c). alcsoportba tartozott három fő (ez az alcsoporthoz tartozó 26 serdülő 12%-a). A b) és c) alcsoportba tartozó retinopathiás összesen 21 serdülő közül mindegyik túlsúlyos volt és IR volt náluk megfigyelhető. Az FPG szint összesen 11 esetben haladta meg az 5, 5 mmol/l értéket. Az IFG-s és a diabeteses serdülőn kívül 6 eset az IGT-t mutató egyedekből álló c). alcsoportba tartozó 26 fő mintegy negyede. Lényegesen több esetben fordult elő magas FPI szint, azaz hiperinzulinémia és ennek megfelelően fokozott HOMA index mindhárom csoportban szignifikáns különbség nélkül. Szignifikáns különbség mutatkozott azonban

53

8. táblázat: Szénhidrát anyagcsere paraméterek a gondozás előtt Alcsoport Serdülők

a

B

c

IFG

T2DM

29

57

26

1

1

1 fő (3%)

2 fő (4%)

6 fő (23%)

1 fő

1 fő

1 fő

1 fő

1 fő

1 fő

0

1 fő

száma Égyomri PG>5,5mmol/l FPI > 20µU/l

12

fő 28

(41%)

fő 12 fő (46%)

(49%)

χ² =0, 127

χ²= 0, 463

0,5
0,34,4

7 fő (24%)

21

fő 9 fő (35%)

(37%)

χ²=0,73

χ²=1,413

0,3
0,2
3 fő (10%)

29

fő 11 fő (42%)

(51%)

χ²=9, 394

χ²= 13, 515

0,001
p < 0, 001

az inzulin rezisztenciát jellemző OGIS index vonatkozásában. Alacsony OGIS indexet alig találtam az a) alcsoportban, míg a b) és c) alcsoportban jelentősen több esetben lehetett alacsony OGIS indexet számolni (lásd 8. táblázat). A szérum TC, LDLC, HDLC és TT szintek átlaga nem tért el jelentősen a normálistól, bár az egyéni kiugrások hozzájárultak az IR diagnózisához. A kiindulási átlag értékek láthatók a 9. táblázatban.

54

9. táblázat: Zsíranyagcsere paraméterek átlaga a gondozás előtt (n= 114) Paraméter

átlag± SD

TC

4, 2 ± 0, 9 mmol/l

HDLC

1, 2 ± 0, 4 mmol/l

LDLC

2, 7 ± 0, 8 mmol/l

TT

1, 3 ± 0, 7 mmol/l

5. 3. 2. Változások a két évig tartó gondozás után A szív- érrendszeri betegségek megelőzése szempontjából kedvező változások sorát figyeltük meg a két évig tartó diétás és mozgáskezelés hatására bekövetkező életmód változtatás után az azt vállaló gyermekeknél és serdülőknél. Csökkent a BMI, az SBP míg a DBP nem változott ( lásd 10. táblázat). A

10. Táblázat: A BMI és a vérnyomás változásai a két éves gondozás után

Paraméter

Gondozási

Átlag±SD

Statisztikai

stádium

gondozottak, valószínűség gondozást n= 99

Átlag±SD

Statisztikai valószínűség

nem vállalók, n=15

BMI kg/m² SBP hgmm DBP hgmm

Előtt

29, 2±6, 1

Után

25, 9±5, 6

Előtt

131±19

Után

120±17

Előtt

71±10

Után

70±7

p< 0, 001

32, 4±5, 8

p = 0, 458

31, 5±6, 9 p < 0,001

139±21

p= 0, 319

141±27 p= 0, 628

73±17 75±18

55

p = 0, 433

11. táblázat. Szérum lipidek változásai a két éves gondozás során Paraméter

Gondozási állapot

Staisztikai

Gondozást

Gondozottak valószínűség nem Átlag±SD

vállalók

n=99

Átlag

Statisztikai valószínűség

±SD

n=15 TT mmol/l

Előtt

1, 3±0, 6

Után

1, 0±0, 4

Előtt

4, 1±0, 8

Után

4, 0±0, 7

HDLC

Előtt

1, 2 ±0, 3

mmol/l

Után

1, 5±0, 3

LDLC

Előtt

2, 6±0, 7

mmol/l

Után

2, 4±0, 6

TC mmol/l

p =0, 008

1,6±0, 7

p = 0, 625

1, 8±0, 9 p =0, 744

4, 7±0, 9

p = 0, 575

4, 8±0, 9 p< 0, 001

0, 9±0, 5

p = 0,379

0, 8±0, 5 p = 0, 685

3, 5±1, 0

p =0, 505

3, 7±0, 9

szérum TT szint csökkent, a HDLC szint nőtt, míg a szérum LDLC és TC szint változatlan maradt (11. táblázat). Változatlan FPG szint mellett csökkent a FPI és a HOMA index és szignifikánsan nőtt az OGIS index értéke (12. táblázat). A gondozást nem vállaló 15 személynél egyik vizsgált paraméter sem változott szignifikánsan (lásd 10 – 12. táblázat). A korábban észlelt szemfenéki eltérések a két éves gondozást követően egyik gyermeknél, illetve serdülőnél sem voltak észlelhetők, azaz a szemfenéki kép normalizálódott, míg a gondozást nem vállaló serdülőknél a szemfenéki elváltozás változatlan maradt. Számos túlsúlyos gyermek és serdülő szerepelt a harmadik periódusban. A szemfenéki vizsgálatok eredményei alapján felmerült, hogy az IR egyik összetevőjeként maga a túlsúly is befolyásolja a szemfenéki eltérések kialakulását. Ezért az ismertetett átlagos eredmények mellett megvizsgáltuk, hogy a két éves gondozás mellett észlelt anyagcsere változásokat mennyire befolyásolta a vizsgált személyek gondozás előtti BMI-je. Így a különböző alcsoportokban külön is értékeltük a 95-ös percentilis értéknél kisebb, illetve nagyobb BMI-vel rendelkező személyeknél bekövetkezett változásokat őket BMI alapján elkülönítve. Tekintettel arra, hogy a c) 56

12. táblázat. Szénhidrát anyagcsere változások a két éves gondozás során Paraméter

Gondozási

Gondozottak Statisztikai

stádium

Átlag±SD

Gondozást

valószínűség nem

N= 99

Statisztikai valószínűség

vállalók Átlag±SD N= 15

PG PI HOMA OGIS

Előtt

4,6±0,7

Után

4,4±0,8

Előtt

16,2±3,1

Után

13,1±2,9

Előtt

4,1±1, 9

Után

3, 4±1, 9

Előtt

435±142

Után

506±88

p>0,5

4,8±0,8

p>0,5

4,5±0,7 P= 0,033

17,8±3,1

p>0,5

18,6±3,3 p = 0, 006

4, 3±1, 5

p = 0, 449

4, 4±1, 8 p = 0, 001

399±154

p = 0, 517

384±147

azaz az IGT-s csoportban csak 3 normális súlyú vizsgált személyt találtunk, ebben a csoportban nem vizsgáltuk a BMI szerinti különbséget. A BMI és vele együtt a szisztolés vérnyomás jelentős csökkenését észleltük a túlsúlyos gyermekeket tömörítő alcsoportok mindegyikében. Hasonló, de mérsékeltebb súlycsökkenést és SBP csökkenést észleltünk a b alcsoporthoz tartozó, tehát a nem IGTs, de szénhidrát anyagcserezavartól szenvedő normális súlyú személyeknél is (13.táblázat). A szérum HDLC szint emelkedését a BMI-től függetlenül minden alcsoportban egyaránt megfigyeltük. A szérum TT szint a BMI változástól függetlenül csak a túlsúlyos egyénekben csökkent. A szérum TC szint, ami a különböző alcsoportokat együtt figyelve szignifikánsan nem változott (11. táblázat), a c) alcsoportban a két éves gondozás után matematikailag szignifikáns csökkenést mutatott, bár erősen kétséges, hogy a mintegy 5%-os csökkenés biológiai szignifikanciát jelent-e. (lásd 13. táblázat).

57

13. táblázat: A testtömeg szerepe a gondozás során észlelt vérnyomás, illetve szérum lipid változásokban

Átlag±SD

Gondozási 3a

3a

3b

3b

3c

állapot

alcsoport

alcsoport

alcsoport

alcsoport

alcsoport

BMI<95pc BMI>95pc BMI<95pc BMI>95pc

SBP±SD

N

12

15

14

38

19

Előtt

124±17

135±19

127±15

127±16

137±18

Után

120±16

119±15

118±15

114±15

119±15

0, 117

0, 002

0, 041

< 0, 001

0, 024

P TT

Előtt

1, 17±0,6

1, 19±0,5

0,93±0,6

1,28±0,4

1,44±0,5

mmol/l±SD

Után

1, 07±0,5

0, 92±0,5

0,84±0,5

0,96±0,5

1,03±0,4

0,169

0, 023

0, 467

0, 005

0, 024

P TC

Előtt

3,98±0,8

4,2±0,7

4,04±0,7

3,87±0,6

4,54±0,8

mmol/l±SD

Után

4,04±0,8

4,05±0,8

3,93±0,8

3,83±0,7

4,33±0,8

0, 368

0, 487

0, 365

0,498

0,044

P

A gondozás szénhidrát anyagcserére gyakorolt hatását is a gondozás előtti BMI tükrében értékeltem (14. táblázat). Az a) alcsoport tagjainak a vizsgálat kezdetekor az OGTT alapján nem volt jelentős szénhidrát anyagcsere eltérése. Néhányan közülük túlsúlyosak voltak. Ez utóbbiak hiperinzulinémiája és vele együtt a HOMA index értéke jelentősen csökkent a gondozás során. A b) alcsoportba azok kerültek, akik OGTT után 120 perccel mérhető PG szintje még nem utalt IGT-re, de 180 perces PG szintjük szénhidrát anyagcsere zavart mutatott. A gondozás során a 180 perces PG szint jelentősen csökkent. Ezzel együtt csökkent az

58

FPI szint és a HOMA index értéke is és nőtt az OGIS index értéke. E változások az IR csökkenésére utaltak és az eredeti BMI-től függetlenek voltak. A c) alcsoport túlsúlyos és IGT-s tagjainak az OGTT után 120 és 180 perccel mérhető PG szintje szignifikánsan csökkent a gondozás során, míg FPI szintjük és HOMA index értékük változatlan maradt. Az ő OGIS index értékük is jelentősen nőtt mutatva az inzulin rezisztencia csökkenését. Egyik alcsoport FPG szintje sem mutatott a gondozás során változást. 8. ábra: Fundus hypertonicus gondozás előtt, és ugyanaz a szemfenék a két évig tartó gondozás után

Összefoglalva a két éves gondozás, azaz az életmód változtatás hatását, amit a harmadik periódusban figyeltünk meg megállapítható, hogy a diétás és mozgáskezelés együttes hatásaként a zsíranyagcsere szempontjából kedvezően változott a szérum TT és a HDLC szint. A testsúlycsökkenéssel együtt csökkent a szisztolés vérnyomás és ahol korábban kóros volt ott rendeződött a szemfenéki kép. A szénhidrát anyagcsere változásai az inzulinrezisztencia és a hyperinzulinaemia javulásával az életmód változás inzulinrezisztenciát kedvezően befolyásoló hatására utalunk, annak eldöntése, hogy mennyi ideig tartó gondozás hozta pontosan a kedvező változást a negyedik periódusban végzett vizsgálatokra maradt. A szénhidrát anyagcsere szempontjából az orális glukóz terhelés után 120 és 180 perccel mérhető PG szintje, valamint az FPI szint és a HOMA index jelentősen csökkent, míg az OGIS index a b) és a c) alcsoportban szignifikánsan nőtt jelezve az inzulin rezisztencia és a hiperinzulinémia kedvező 59

14. táblázat: A testtömeg szerepe a gondozás mellett létrejött szénhidrát anyagcsere változásokban Átlag±SD

Gondozási 3a)

3a).

3b)

3b).

3c)

állapot

alcsoport

alcsoport

alcsoport

alcsoport

alcsoport

BMI <95 BMI >95 BMI <95 BMI >95 percentil

percentil

percentil

percentil

12

15

14

38

19

Előtt

4,8±0,9

4,4±0,8

4,5±0,6

4,6±0,8

4,7±0,9

PGmmol/l Után

4,5±0,8

4,3±0,8

4,4±0,7

4,5±0,8

4,5±0,7

0, 082

0, 433

0, 751

0, 404

0, 136

PGmmol/l Előtt

5,5±1,0

6,2±1,1

6,5±1,2

6,6±1,1

8,6±1,3

OGTT

Után

5,8±1,3

6,0±1,2

6,0±1,3

6,2±1,2

6,2±1,3

P

0,446

0,328

0,113

0,013

<0,001

PGmmol/l Előtt

4,5±0,8

4,9±1,0

6,7±1,2

6,2±1,2

6,2±1,2

OGTT

Után

4,6±0,9

4,8±1,1

4,6±1,1

4,9±1,3

5,0±1,1

P

0, 67

0,409

< 0,001

< 0,001

0,002

Éhgyomri

Előtt

15,8±3,2

21,9±4,7

20,4±4,1

17,7±4,3

15,0±3,9

PIµE/l

Után

10,8±3,1

15,4±3,8

15,3±4,1

10,2±4,0

15,0±3,9

P

0,071

0,012

0,149

0,047

Előtt

3,4±1,8

4,1±1,9

4,4±1,7

4,5±1,9

3,8±1,7

Után

3,1±1,6

3,0±1,7

3,0±1,6

3,6±1,7

3,5±1,9

P

0,015

0,009

0,039

0,013

0,399

Előtt

498±103

478±107

377±91

402±115

416±121

Után

546±98

538±90

540±81

504±87

502±100

P

0, 442

0, 105

0, 001

0, 01

0, 002

N Éhgyomri

P

után 120 perccel

után 180 perccel

HOMA

OGIS

60

változását. A kedvező változások a két évig tartó diétás és mozgáskezelés együttes hatását tükrözték. A negyedik periódusban magas vérnyomásos diétázó serdülőket vizsgálva arra kerestünk választ, hogy az életmód változtatást eredményező rendszeres fizikai aktivitás önmaga, rövidebb (egy éves) gondozási időszakot vizsgálva, javíthatja-e a szemfenéki eltéréseket (161).

5. 4. A mindennapos rendszeres és a ritkább, vagy hiányzó fizikai aktivitás hatásának összehasonlítása diétázó serdülők esetében A vizsgálatban részt vett 223 serdülőnél az előzetes orvosi vizsgálat nem mutatott szekunder hipertóniára utaló elváltozást. A 111 fiú és a 112 lány korábban nem sportolt rendszeresen, őket hipertónia, illetve anyagcsere eltérések és/vagy elhízás miatt nem gondozták. Mindannyian a vizsgálati év során a már korábban leírt só és zsírszegény diétát fogyasztották. Életkoruk 10-17 év, Tanner stádiumuk 2, vagy annál több volt. Közülük 108 serdülő (55 fiú, 53 lány) a 4. 4. 2. fejezetben részletesen ismertetett fizikai aktivitást vállalta és végezte egy éven át minden nap (A alcsoport), míg 115 diák (56 fiú és 59 lány) különböző okokból nem követte a mindennapos fizikai aktivitásra vonatkozó tanácsokat, de a diétát ők is betartották. Ők tehát legfeljebb a heti kétszer tartott testnevelési órán vettek részt, szórakozásaikban is ritkán választottak mozgást, kis részük testnevelés alól különböző okokból ideiglenes felmentést is kapott egy- egy alkalommal (B alcsoport). Egyik alcsoportban sem volt jelentősen több túlsúlyos, mint a hazai átlag és mindkét csoportban a serdülők több mint kétharmada érkezett szív- és érrendszeri betegség miatt veszélyeztetett családból. A vizsgálat kezdetén a két alcsoportban csaknem azonos gyakorisággal található szemfenéki eltérések előfordulását a serdülők neme jelentősen nem befolyásolta. A változások egy része mindkét csoportban hasonló mértékű volt, így ezeket elsősorban a különböző mértékű mozgáskezeléssel kiegészített diéta hatása

61

9. ábra: Serdülő szemfenéki képe az egy évig tartó rendszeres fizikai aktivitás előtt és után

15. táblázat: A szemfenéki eltérést mutató serdülők száma a vizsgálat elején és végén Fiúk Alcsoport Eleje

Lányok Vége

Eleje

Összes vége

Eleje

A vége

=

B

(összes) valószínűsége

A

18

3

19

5

37

8

P < 0, 001, χ²= 7, 32

B

17

14

15

13

32

27

következményeként értékeltem. A BMI és a SBP hasonló mértékben csökkent, míg a DBP változatlan maradt (16. táblázat) A szemfenéki eltérések változásai azonban a két csoportban másképpen alakultak. A vizsgálati év eltelte után az első csoportban a szemfenéki eltérések gyakorisága csaknem ötödére (78%-kal) csökkent. A második csoportban is csökkent az eltérések gyakorisága, a csökkenés mértéke azonban nem haladta meg a 16%-ot. Igy az egy év gondozási idő eltelte után a szemfenéki eltérések gyakorisága tekintetében a két csoport között szignifikáns különbség alakult ki (15. táblázat, 9. ábra). Valószínű tehát, hogy a szemfenéki eltérések kedvező változásait a rendszeres fizikai aktivitás befolyásolta

62

16. táblázat. A BMI és a vérnyomás változásai egy év gondozás után Paraméter±SD a)

a)

Az

eltérés b)

b)

Az

eltérés

alcsoport alcsoport valószínűsége alcsoport alcsoport valószínűsége a

a

a

a

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

elején

végén

elején

végén

BMI kg/m²

26,3±2,1

23,2±2,0

0,02
25,8±2,3

23,5±2,1

0,01
SBP

147±23

121±18

0,01
143±18

125±21

p<0,01

DBP

73±11

79±13

p>0,5

75±12

74±14

p>0,5

A zsíranyagcsere paraméterek közül a két csoportban hasonló mértékben csökkent a szérum TT, TC, LDLC és a plazma apo B szint és nőtt a plazma apo A-I és a szérum HDLC szint. Így ezek a változások a különböző effektivitású mozgáskezeléssel kiegészített diétás kezelés számlájára írhatók. Különbség volt azonban a plazma TBARS átlagok csökkenésének mértékében a két alcsoport között. A csökkenés az A alcsoport esetében lényegesen meghaladta a B alcsoportban mérhető értéket, így a vizsgálatok végére a két csoport plazma TBARS átlaga között szignifikáns különbség keletkezett (17. táblázat). A szénhidrát anyagcsere paraméterek mindkét csoportban hasonló mértékben változtak. Az éhgyomri plazma inzulinszint és a HOMA index csökkent , míg az FPG szint változatlan maradt (18. táblázat). Összefoglalva a negyedik periódus vizsgálati eredményeit a rendszeres mindennapos fizikai aktivitást végző A alcsoporthoz tartozó serdülők és az azt nem végző B alcsoporthoz tartozók között két jelentős különbség volt. Az A alcsoportban lényegesen több serdülő szemfeneke javult egy év alatt a B alcsoporthoz viszonyítva, ami nem teljesen magyarázható a vérnyomás csökkenésével, mivel az a két alcsoportban gyakorlatilag egyforma volt. Ez idő alatt az A alcsoportnak plazma TBARS átlaga

63

jelentősen csökkent, míg a B alcsoporthoz tartozók átlaga lényegesen mérsékeltebben csökkent, aminek következtében a két csoport átlagai között szignifikáns különbség alakult ki. 17. táblázat A lipid anyagcsere és a lipid peroxidáció paramétereinek változásai az egy éves gondozás során Paraméter±SD

a)

a)

Az

eltérés b)

b)

Az

eltérés

alcsoport alcsoport valószínűsége alcsoport alcsoport valószínűsége a

a

a

a

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

elején

végén

elején

végén

TCmmol/l

5,2±0,7

4,1±0,6

p<0,01

5,1±0,8

4,3±0,8

p<0,01

HDLCmmol/l

1,0±0,3

1,5±0,3

p<0,01

1,1±0,2

1,4±0,3

p<0,01

LDLCmmol/l

3,9±1,0

2,6±1,0

p<0,01

3,7±0,9

2,6±1,0

p<0,01

TTmmol/l

1,5±0,3

1,1±0,3

0,02
1,4±0,2

1,0±0,2

0,01
TBARSnmol/ml 3,1±1,1

1,9±0,9

p<0,01

3,2±1,0

2,6±0,9*

0,02
Apo-AIg/l

1,1±0,3

1,7±0,3

0,01
1,3<±0,3

1,7±0,3

0,02
ApoB g/l

2,1±0,3

1,3±0,2

0,02
1,9±0,2

1,3±0,3

0,01
* = p (az 1. és 2. csoport között) < 0, 02

18. táblázat. A szénhidrát anyagcsere változásai az egy éves gondozás során Paraméter±SD a)

a)

Az

eltérés b)

b)

Az

eltérés

alcsoport alcsoport valószínűsége alcsoport alcsoport valószínűsége a

a

a

a

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

vizsgálat

elején

végén

elején

végén

FPGmmol/l

4,8±1,0

4,7±0,9

p>0,5

4,8±1,0

4,9±0,9

p>0,5

FPI mE/l

9,2±1,3

5,8±1,2

0,01
10,1±1,5

5,9<1,4

0,02
HOMA index

2,1+/-1.1

1,3+/-0.9

0.04
2,4+/-1.2

1,4+/-1,0

0,04
64

A különbségek a rendszeres mindennapos fizikai aktivitás sajátos hatását tükrözik, mivel a két csoport tagjai azonos diétát fogyasztottak és csak a fizikai aktivitás rendszerességében különöztek egymástól.

6. Megbeszélés 6. 1. Az alkalmazott módszerek kiválasztásának okai 6. 1. 1. A beválasztás és kizárás kritériumainak megválasztása. A fiatal felnőttkori érelmeszesedés gyermek és serdülőkori megelőzését célozva úgy gondoltam, hogy az iskolai vérnyomásmérést, valamint testtömeg index meghatározást

tartalmazó

szűrések

eredményeit

felhasználva

azt

érdemes

a

mellékletben bemutatott kérdőíves felméréssel kiegészíteni, ami így a tünetmentes, de a családi anamnézis miatt veszélyeztetett diákok részvételét is biztosítja. A kérdőívek kitöltése nem volt kötelező. Azok szétosztásáért az iskolai védőnőket, valamint a szétosztást szervező budapesti és pest-megyei regionális védőnői szolgálatot illeti köszönet. Éppen az önkéntességet bizonyítja a kiosztott és kitöltve visszaküldött kérdőívek aránya (147). Esszenciális hipertóniásokat vizsgáltam, mivel a szekunder hipertónia kezelése nagy részben az azt okozó elsődleges elváltozás kezelésének függvénye. Ezért természetes, hogy a vizsgálatokba csak igen kis számban vontam be a 10 év alatti korosztályt, mivel minél fiatalabb a gyermek, annál valószínűbb, hogy a hipertóniája szekunder (19) Az érelmeszesedés első jeleit az iskoláskor első éveiben lévő gyermekeken írták le (3), de a betegségre jellemző plaqeok a kamaszkor végén, az ifjúkor elején jelennek meg, ez volt az életkor megválasztásának oka. Nem minden család és nem minden gyermek, illetve serdülő vállalta a részletesen ismertetett diétás és mozgáskezelést ilyen hosszú időre. Egy részük azonban a diéta betartását vállalta, csak a mozgáskezelést nem tudta kivitelezni. Ezt a tényt használtam fel az összehasonlító vizsgálatok tervezésekor. A mentális retardáció miatt kooperációra nem képes gyermekeket és serdülőket, illetve azokat, akik egyéb krónikus betegsége az eredmények értékelését nem tette 65

lehetővé a kísérleti sorozatok eredményeinek értékeléséből kizártam, bár kívánságukra a különböző állapotuknak nem ártó tanácsokkal őket is elláttuk. Hasonlóan jártunk el azoknak a családoknak esetében, akik otthoni, illetve iskolai körülményei a tanácsok betartását nem tették lehetővé. Sajnos legtöbbször ilyen akadályokkal találkoztunk a kollégisták esetében, különösen a diétára vonatkozóan. 6. 1. 2. Laboratóriumi vizsgálati módszerek kiválasztása A vizsgálatra kerülő zsíranyagcsere, illetve szénhidrát anyagcsere paramétereket az IR-t, illetve a metabolikus szindrómát jellemző rizikófaktorok közül választottuk ki a korábbi irodalmi adatok alapján (9). Számos próbálkozás van, de jelenleg sincs általánosan elfogadott módszer a szabad oxigén gyök/antioxidáns kapacitás rendszerének szérumból történő mérésére. Korábbi közleményünkben Yagi fluorimetriás módszerét (153) használtuk a lipid peroxidáció jellemzésére, amit összefoglaló közleményében Grannot (152) is ajánl. A jobb összehasonlíthatóság érdekében használtam ezt a módszert jelen munkámban is. Az IR alapja a hiperinzulinémia és az inzulin rezisztencia együttes jelenléte. Ennek vizsgálatára vizsgáltuk az FPI szintet és számítottuk ki ebből és az FPG szintből a HOMA indexet (149). Úgy találtuk, hogy az IR jellemzésére az FPG szint egymaga nem alkalmas. Azt az egy IFG-s, illetve egy másik diabetes mellitusos serdülő kivételével minden esetben normálisnak mértük. Viszonylag új indikátora az IR-nak az OGIS index (150), ami vizsgálataim során érzékenyen reagált a beavatkozásokra. 6. 1. 3. A hipertónia és a szemfenéki kép vizsgálati módszereinek megválasztása Beválasztáskor a gyermekek és serdülők vérnyomását Dynamap automatával mértük, majd a beválasztottak vérnyomását auszkultációs módszerrel ellenőriztük (29, 165). Minden beválasztott gyermeknél, illetve serdülőnél meghatároztuk az abpm-mel mérhető 24 órás vérnyomást a fehér köpeny hipertónia, illetve a maszkolt hipertónia elkülönítésére. Az irodalom nem egységes annak megítélésében, hogy a 24 óra alatt nappal 15, éjjel 30 percenként mért vérnyomás értékekből legalább hány százalék 95 percentilisnél magasabbnak mért érték esetén beszél hipertóniáról. 10% és 50% között 66

változnak a hipertónia diagnózis értékei. A különböző csoportokban a határt 10, illetve 20%-ban határoztam meg, mivel az esetleges hipertónia első jeleit is figyelembe kívántam venni. A szekunder hipertóniáknál leírt non dipper jelenséget, azaz az éjszaka a nappali értékeknél magasabb vérnyomást, az általam vizsgált esszenciális hipertóniás gyermekeknél és serdülőknél nem tapasztaltam. Éjjel a szisztolés vérnyomásuk mintegy 10%-kal a nappali értékek alatt maradt. A

szemtükörrel

végzett

szemfenéki

vizsgálatok

szubjektivitása,

reprodukálhatóságának hiánya (52) az oka, hogy a hipertónia okozta szervi eltérések non- invazív vizsgálatára korábban az általános gyakorlatban rendszeresen alkalmazott módszert ma kevesebbszer használják. Az objektív meghatározást célzó kísérletek (53, 54, 55) után az utóbbi időkben a számítógéppel összekapcsolt fundus kamera megfelelő software használatával újabb lehetőséget nyújt e nem invazív vizsgálat újabb elterjedésére. Az alkalmazott módszer hátrányai, hogy a mérés során tekintettel arra, hogy egy felvétel elemzése történik, nem dönthető el, hogy az érátmérőt melyik keringési fázisban mértük meg, valamint hibaforrás lehet az is, hogy a mérésre kijelölt szakasz megjelölésekor nem ítélhető meg pontosan az érátmérő és a funkció számára fontos érlumen viszonya. Annak a ténynek alapján azonban, hogy a mérést ugyanaz a személy végezte azonos mérési feltételekkel a vizsgált csoportokban, valamint, hogy egyik csoportba tartozó személy esetében sem volt olyan mértékű hipertónia igazolható, amely az érfal vastagságának változását eredményezte volna a módszer hasznosnak látszott a fizikai aktivitás szemfenéki erekre gyakorolt hatásának mérésére. A módszer előnye, hogy reprodukálható, a képek archiválhatók és a következő mérés eredményeivel összehasonlíthatók. Az irodalomban ismertetett más, esetleg nagyobb objektivitást biztosító módszerek (162, 163) részben invazív beavatkozások, részben pedig az általam vizsgált korosztályban a hosszadalmas expoziciós idő (tartós fixálás) igénye miatt nehezen kivitelezhetők.

67

Természetesen ma már más nem invazív módszerek is rendelkezésre állnak a hipertónia okozta szervi elváltozások kimutatására. A fentiek alapján kívántam megtalálni ismét a szemfenéki vizsgálat helyét e módszerek között azok azonos értékű kiegészítőjeként különösen a serdülők körében végzett preventív munkában. 6. 1. 4. A diétás és mozgáskezelés módszereinek megválasztása Egy, illetve két évig tartó diéta alkalmazása esetén figyelemmel kell lenni arra, hogy az étrend ne veszélyeztesse a növekedést és fejlődést. Korábban bebizonyították (164), hogy az étrend, melynek alapján a napi energia szükséglet 30%-a ered zsírból, 10%-a ered telitett zsírsavból és 300 mg a napi koleszterin felvétel nem zavarja a serdülők fejlődését. Ez az oka, hogy az étrendi tanácsok összeállításánál hasonló étrendet javasoltunk. A só felvétel hazánkban mintegy négyszerese a javasolt napi 5 g mennyiségnek általában (109). Így az általunk javasolt sószegény étrend elég nátriumot tartalmaz a megfelelő fejlődés biztosításához. A megfelelő kalcium felvételt a naponta fogyasztásra kerülő joghurt biztosította. A fokozott gyümölcs és zöldség fogyasztás kálium dús étrendet biztosított, ami hozzájárulhatott a hipertóniás elváltozások csökkenéséhez. Az IGT diagnózis speciális diétás megkötöttséget kívánt. Ilyen esetekben a keményítő és a gyümölcscukor tartalmú ételek fogyasztását nem elleneztük, mivel mind a gyümölcscukor, mind a keményítőben található cukor molekulák szőlőcukorrá alakításához szükséges van energia felhasználásra szervezetünknek. A répacukor, szőlőcukor fogyasztást azonban nem tanácsoltuk, a tejcukorfogyasztást korlátoztuk, édességként a cukorbetegek számára is fogyasztható édességeket ajánlottuk. Már a személyekre szabott fizikai aktivitás tervezésekor hosszú távú programra készültünk, mivel a szemfenéki kép változását remélve korábbi közlemények adatai alapján nem várhattunk hatást egy- két hónapos beavatkozásoktól. (59). A kapott eredmények szerint egy éves gondozási időtartam nem elég minden esetben a szemfenéki elváltozások teljes gyógyulásához, két évig tartó gondozás után azonban már nem észleltünk szemfenéki érelváltozást.

68

A korai életkorban megkezdett rendszeres mozgás elősegíti, hogy a gyermekek felnőttként is nagyobb valószínűséggel folytassanak valamilyen sporttevékenységet (165). A fizikai aktivitás kedvező hatást gyakorol a szénhidrát és zsíranyagcsere paraméterekre és a vérnyomásértékek bizonyos mértékű csökkenését is elősegíti. Ismert, hogy a fizikai aktivitás fokozza a sejtek glukóz felvételét, illetve inzulin iránti érzékenységét, ezáltal csökkenti a magas vércukorszintet és az inzulin rezisztenciát. A rendszeres testmozgás és a vérnyomás között erős negatív korreláció áll fenn, illetve rendszeres mozgást nem végzők között több a hipertóniás. Napi 30-60 perc fizikai aktivitás

heti

3

alkalommal

4-9

hgmm

szisztolés

vérnyomás

csökkenést

eredményez.(166). A tanácsok között nem mindegy, hogy milyen mozgásformákat javasolunk. A rendszeres fizikai aktivitás csökkenti a szérum LDLC és növeli a HDLC szintet, egyben csökkenti a szisztolés vérnyomást. Mindezek mellett kedvező a hatása a lelki egészségre, hatására jobb a stressz feldolgozási készség, javul a szociális önelhelyezés, önmegismerés csökkennek a szorongásos tünetek és csökken a különböző betegségek gyakorisága. A magas vérnyomásos gyermekek és serdülők gondozásakor a dinamikus sportokat (futás, kerékpározás, labdajátékok) ajánljuk a személyre szabott edzésterv fő részeiként, mivel a statikus erőkifejtéssel járó sportok (súlyemelés, birkózás, gyúrás) a szív- érrendszeri betegségekre történő veszélyeztető hatásuk miatt nem ajánlhatók. Az ilyen hosszú távra tervezett mozgásprogram egyik fő problémája, hogy egy idő után unalmas lesz. Lehet egységesíteni a rövid időtartamra tervezett egy-két hetes, illetve hónapos programokat akár tábori körülmények között is. Az egy-két éves programnál a változatosságra törekedtünk. A táncot választók időnként atlétizáltak és fordítva. A program végrehajtása során a részvevők naponta legalább egyszer „megizzadtak”(fél-egy órát mozogtak). Ezt a legegyszerűbb családok és gyermekeik könnyen megértették és betartották. Hátránya, hogy az izzadással a nátrium mellett például kalcium is távozik, amit a diéta tervezésekor figyelembe kellett venni. A mozgástervben szereplő napi rendszeres edzés ellenőrzése legalább kéthetente történő beszámoló szolgálta, amelynek keretében a különböző változtatások lehetőségét is megvitattuk a résztvevőkkel.

69

6. 2. Az eredmények helye a szakirodalomban A kapott eredmények alátámasztják azt a mások által is megfigyelt összefüggést, hogy az ABPM segítségével talált magas vérnyomás és a funduson észlelhető hypertensiv retinopathia között összefüggés van. A statisztikai értékelés szerint 30-szor nagyobb a valószínűsége annak, hogy I. fokú retinopathiát találjunk egy serdülőnél, ha az ABPM vizsgálat során a mért értékek több mint 20%-ában a 95 percentilis értéknél magasabb szisztolés vérnyomás mérhető. A fiúk és a lányok mind a beavatkozások hatásossága, mind a szemfenéki eltérések befolyásolhatósága szempontjából hasonlóan reagáltak, ami megegyezik mások (5) tapasztalataival. A családi anamnézis az eredményeket lényegesen nem befolyásolta, ami annak a ténynek a következménye lehet, hogy a családok életmódja a vizsgálati idő során hasonlóképpen változott. A zsírszegény diétának a különböző rizikófaktorokra gyakorolt kedvező hatását más szerzőkhöz hasonlóan (67) mi is észleltük. Adataink a sószegény étrend magas vérnyomásra gyakorolt korábban leírt (111) kedvező hatását serdülőkben is igazolták. Az általunk vizsgált populációban a túlsúlyos gyermekek 29%-ában lehetett IGT-t kimutatni hasonlóan a más szerzők által talált gyakorisághoz (9). Az I fokú hypertensiv retinopathia javulásának, illetve gyógyulásának lehetőségét szekunder hipertóniában, transzplantáció után korábban leírták (56). Serdülőkön esszenciális hipertóniában észleltük, hogy a szemfenéki erek elváltozása két év alatt életmód változás hatására maradéktalanul megszűnhet. A

rendszeres

fizikai

aktivitás

még

a

serdülők

diabetes

mellitusának

megelőzésében is fontos szerepet játszhat (146). A hipertónia okozta szemfenéki éranomáliák kezelésében játszott igen fontos szerepére hívják fel eredményeink a figyelmet. A diéta és a rendszeres fizikai aktivitás együtt a szénhidrát anyagcserével kapcsolatos rizikófaktorokat is kedvezően befolyásolta. A hiperinzulinémiával és inzulin rezisztenciával járó állapot jelentős javulása mind a 2.-es típusú diabetes mellitus, mind a későbbi szív- érrendszeri betegségek kialakulása megelőzhető.

70

7. Következtetések Adatainkból az a következtetés levonható, hogy az egészségesebb iskolai táplálkozás mindennapos testneveléssel kiegészítve jelentős lépés lehetne a ma még elsődleges mortalitási és morbiditási okként szereplő szív- érrendszeri betegségek megelőzésében. Amennyiben ezt legalább a veszélyeztetett populáció részére biztosítani tudnánk, úgy a veszélyeztetettség felismerésében a szemfenék objektív vizsgálata jelentős segítséget nyújthat. 7. 1. A kitűzött célokkal kapcsolatos következtetések. Ad 1) Két évig tartó kombinált étrendi és személyre szabott mozgásterv alapján végzett fizikai megterheléssel kapcsolt életmód változtató gondozás mellett a magas szisztolés

vérnyomásos

serdülőknél

tapasztalható

szemfenéki

érelváltozások

megszűntek. Arra a kérdésre, hogy az életmód változtató program melyik komponense felelős elsősorban a kedvező változásért az egy évig tartó gondozási program során kerestünk választ. Ebben a programban, feltehetőleg a rövidebb időtartam, illetve az egyik csoportnál a megfelelő fizikai aktivitás hiánya miatt, már nem minden esetben változott meg kedvezően a szemfenéki erek állapota. Hasonló diéta fogyasztása mellett mind a napi rendszeres edzést végző (a alcsoport), mind az azt nem végző (b alcsoport) tagjainak egy részénél megszűntek a korábbi érelváltozások a szemfenéken. Szignifikáns különbség volt azonban a csoportok között, mivel az első csoportban a rendszeres napi fizikai terhelés mellett néhány kivétellel csaknem mindegyik serdülő szemfenéki képe rendeződött, míg a második csoportban a megfelelő fizikai aktivitás gyakori hiánya mellett csak egy- két esetben volt jelentős javulás megfigyelhető. Ebből arra következtettünk, hogy a napi rendszeres fizikai aktivitás nélkül a magas vérnyomás szervi eltéréseként értékelhető szemfenéki érelváltozás csak lényegesen kisebb hatásfokkal befolyásolható esszenciális hipertónia esetén. Ad 2) A szisztolés vérnyomás és a szérum TT szint jelentősen csökkent, míg a HDLC szint szignifikánsan növekedett mind a két éves, mind az egy éves beavatkozási időszak alatt függetlenül attól, hogy a diétás beavatkozást rendszeres fizikai terhelés kísérte, vagy sem. Ez a tény megerősíti a korábban általunk (151) és mások által (156, 71

157) is megfigyelt, a kombinált étrendi és mozgáskezelés következtében kialakuló szívérrendszeri betegséghez kapcsolt, rizikó csökkenést. Az általunk vizsgált gyermekeknél és serdülőknél nem fordult elő familiaris hypercholesterinaemia, szérum TT és LDLC szintjük átlaga normális volt. A normális TC és LDLC szint lehet az oka annak, hogy a szérum TT és LDLC átlag a gondozás során jelentős változást nem mutatott. Az éhgyomri PG szint azon két serdülő kivételével, akinél IFG, illetve diabetes mellitus derült ki egyik vizsgált személynél sem haladta meg a fiziológiás értéket. Ez lehetett az oka annak, hogy a gondozás során sem változott egyik csoportban sem az átlaga. A plazma inzulin szint és a HOMA index a két éves gondozás után jelentősen csökkent, míg az OGIS index nőtt, mutatva az IR jelentős javulását, amit BMI csökkenés is aláhúzott. Ad 3) A szemfenéki eltérések azoknál a hipertóniás serdülőknél fordultak elő, akiknél a hipertónia a meglevő IR egyik tünete volt. Számos hipertóniás serdülőt láttunk szemfenéki eltérés nélkül. Ez arra utalhat, hogy a magas vérnyomás okozta szervi eltérések kialakulásában a szénhidrát, és zsíranyagcsere anomáliái jelentős szerepet játszhatnak. Ad 4) A laboratóriumi paraméterek közül az egy éves gondozás során a negyedik csoportban egyedül a plazma TBARS szintek átlaga változott különböző mértékben a rendszeres napi fizikai aktivitást végző serdülők csoportját és az azt nem végzők csoportját összehasonlítva. A rendszeres fizikai aktivitás tehát nemcsak a szemfenéki elváltozások

gyógyulását

segítette,

hanem

a

lipid

peroxidációs

folyamatok

normalizálásához is vezetett. Ez a tény arra enged következtetni, hogy a szemfenéki ereken látható javulás esetleg kapcsolatban van a fokozott fizikai aktivitásnak a szabad oxigén gyököket befolyásoló hatásával. Ennek jelentőségét különösen a túlsúlyos serdülőknél korábban felismert fokozott oxigén szabadgyök képződés adja meg. Ad 5) A hipertóniás serdülőknél talált szemfenéki éranomáliákat a fentiek alapján több tényező befolyásolhatja. Az eltérések kialakulását fokozza a serdülők IR-ja, és valószínűleg elősegíti az oxigén szabadgyökök túlzott kínálata A kialakult eltérések ellen hat az életmódváltozás, a diéta és a mozgás együttes hatása. A mozgás mindennapos rendszeresség mellett jelentősen hatásosabb. 72

Ad 6) Esszenciális hipertóniás serdülők mintegy harmadánál találtunk tág vénákat, szűk artériákat, illetve kanyargós artériákat a szemfenéken, mint a fundus hypertonicus I. stádiumának, illetve a hipertónia okozta szervi eltérésnek első jeleit. Serdülőkorban az elváltozások visszafordíthatónak bizonyultak. Ezzel együtt a hipertónia és más érelmeszesedés rizikófaktorok is javultak. Ezt életmód változtatással, gyógyszer nélkül el lehetett érni. Az életmód változtatás leghatékonyabb eszközének a rendszeres mindennapos fizikai aktivitás bizonyult egyénre szabott előre meghatározott program szerint. 7. 2. Gyakorlati következtetések: Azoknál a serdülőknél, akiknél magas SBP igazolható feltétlenül érdemes elvégezni a szemészeti vizsgálatot. A szemtükörrel végzett vizsgálat során talált gyanú esetén érdemes a vizsgálatot olyan műszerrel megismételni, aminek segítségével objektívebb képet kaphatunk és a vizsgálat ismétlésekor lehetséges a korábbi képpel történő összehasonlítás. Ez a vizsgálat a beavatkozás hatásosságának felmérését is lehetővé teszi. Az ajánlott vizsgálat különösen fontos abban az esetben, ha a hipertónia az IR része, illetve ha a serdülő családjában korai szív-, érrendszeri betegség fordult elő. Amennyiben szemészeti vizsgálat során észlel a szakorvos fundus hypertonicusra utaló jeleket, úgy megfelelő szakintézetbe küldve feltétlen szükséges a megfelelő anyagcsere vizsgálatok elvégzése különösen akkor, ha ezt a családi háttér is indokolja.

ÖSSZEFOGLALÁS Esszenciális hipertóniás serdülők szemfenéki ereinek eltéréseit a szénhidrát anyagcsere eltéréseket is feltételező inzulin rezisztencia szindróma anyagcsere elváltozásaival

73

összevetve vizsgáltuk. Az életmód változtatás, ezen belül különösen a rendszeres fizikai aktivitás eredményességét elemeztük. Négy periódusban 822 gyermeket, illetve serdülőt vizsgáltunk. A gyermekeknél 10 éves korig nem találtunk szemfenéki eltérést. Az első periódusban a szemészeti vizsgáló módszert ellenőriztük, a másodikban a 24 órás monitorizálással igazolt hipertóniások szemfenéki ereit a „fehér köpeny” hipertóniásokéval hasonlítottuk össze. A harmadik periódusban az inzulin rezisztencia szindróma különböző paraméterei, a két évig tartó életmód változtatás hatása és a szemfenéki kép összefüggéseit elemeztük, a negyedikben egy éven át figyeltük a rendszeres fizikai aktivitás hatását a diétázó serdülők szemfenéki ereire. A klinikai és laboratóriumi vizsgálatok során kiszámítottuk a testtömeget, mértük alkalmilag és 24 órás monitorizálással a vérnyomást, figyeltük a szénhidrát anyagcserét a plazma glukóz, inzulin szintek mérésével és az inzulin rezisztenciát jellemző indexek kiszámításával, míg a zsíranyagcserét a tiobarbiturát reaktiv rendszer és a szérum lipid profil vizsgálatával ellenőriztük. A szemészeti vizsgálatokat szemtükör, illetve egy speciális software-t tartalmazó számítógéppel összekötött fundus kamera segítségével végeztük. Az életmód változtatást alacsony só és zsírtartalmú diéta alkalmazásával, valamint egyénre szabott mindennapos, rendszeres tervezett és ellenőrzött fizikai aktivitással értük el. Megállapítottuk, hogy a speciális fundus kamera a szemtükörrel végzett vizsgálatokhoz hasonlóan alkalmas a retinopathia diagnosztizálására, előnye az objektívebb kép, a lelet tárolása és így a különböző időpontokban kapott eredmények összehasonlításának lehetősége. Esszenciális hipertóniában szignifikánsan gyakrabban találtunk retinopathiát, mint „fehér köpeny” hipertóniában. Összefüggést találtunk az inzulinrezisztencia szindróma és a retinopathia között. A lipid peroxidációt jellemző paraméter és a retinopathia egy éves rendszeres fizikai aktivitás mellett hasonló módon javult azonos diétát fogyasztó serdülőkben. Az I fokú retinopathia esszenciális hipertóniás serdülőkben reverzibilisnek bizonyult.

74

ABSTRACT Connections between essential hypertension caused alterations of vessels on fundus of the eye and insulin resistance syndrome based on carbohydrate metabolic changes were investigated in adolescents. The effect of life modification treatment especially the everyday physical activity was observed. Children and adolescents (number: 822) were investigated in 4 periods. No pathologic alterations in the fundus of the eye were observed in children before 10 years old age. Applied ophthalmologic methods were controlled in the first period. Frequency of retinopathy found in adolescents with hypertension improved by 24 hours long ambulatory blood pressure measurement and that in adolescents with so called “white coat” hypertension was compared in the second period. Different parameters of insulin resistance syndrome, effect of the 2 years long life modification treatment and the frequency of retinopathy were observed in the third period. The effect of everyday physical activity on retinopathy of adolescents having the same diet was investigated during one year in the fourth period. Body mass index was calculated, blood pressure was measured by office and 24 hour long ambulatory blood pressure monitoring, carbohydrate metabolism was detected by plasma glucose and insulin measurements and calculation of indexes characteristic for insulin resistance, fat metabolism was investigated by serum lipid profile and the measurement of plasma thiobarbituric acid reactive system. The fundus of the eye was investigated by both funduscopy and a fundus camera connected with a personal computer with special software. Methods of the life modification treatment consisted of low fat, low salt diet and fixed scheduled controlled everyday physical exercise program accommodated to the personal a family possibilities. Both funduscopy and investigations by special fundus camera showed the same pictures, but the later method gave more objective results and possibilities the storage and the comparison of pictures obtained in different times about the same retinal vessel. Significantly more frequent retinopathy was found in adolescents with essential hypertension than that in “white coat” hypertension. Connection was found between 75

retinopathy and insulin resistance syndrome. One year long everyday physical activity caused similar alterations of the frequency of retinopathy and mean change of plasma thiobarbituric acid reactive system. The first grade retinopathy was reversible.

Irodalomjegyzék 1) Vargáné Hajdú P, Ádány R (2000): A keringési rendszer betegségei okozta korai halálozás trendjei Magyarországon és az Európai Unióban. 1970- 1997. Orv Hetil 141: 601-7. 2) Holman RL(1961): Atherosclerosis- a pediatric nutrition problem? Am J Clin Nutr 9: 565. 3) Williams CL, Hayman CC, Daniels SR, Robinson TN, Steinberg J, Paridon Bazzarve T (2002): Cardiovascular health in childhood. Circulation 106:143160. 4) Enos WF, Holmes RH, Beyer J (1953): Coronary disease among United States soldiers killed in action in Korea. JAMA 152: 1090-1093. 5) Berenson GS, Srinivasan SR, Hunter SM, Nicklas TA, Freedman DS, Shear CL, Webber LS (1989): Risk factors in early life as predictors of adult heart disease: The Bogalusa Heart Study. Am J Med Sci , 296: 141-151. 6) Belay B, Belamarich P, Racine AD(2004): Pediatric precursors of adult atherosclerosis. Pediatrics in review 25: 7-17. 7) Reaven GM (1988): The role of insulin resistance in human disease. Diabetes 37: 1595-1607. 8) Maison P, Byrne CD, Halas CE, Day NE, Wareham NJ (2001): Different dimensions of the metabolic syndrome. Change together over time? Evidence supporting obesity as the central feature. Diabetes Care 24 : 1758-1763. 9) Steinberger J, Daniels SR (2003): Obesity, insulin resistance, diabetes and cardiovascular risk in children Circulation , 107: 1418-1457. 10) Halmos T, Hidvégi T, Jermendy Gy, Káplár M, Korányi L, Pados Gy, Paragh Gy, Zajkás G (2003): A metabolikus szindróma definiciója, diagnosztikai kritérium rendszere és szűrővizsgálata. Metabolizmus 1: 78-81.

76

11) Ballantyne CM, Hoogeveen RC, McNeill AM, Heiss G, Schmidt MI, Duncan BB, Pankov JS (2008): Metabolic syndrome risk for cardiovascular disease and diabetes in the ARIC study. Internat J Obes 32: S 21-24. 12) Szamosi T, Keltai M, Romics L, Németh Á (1985): Screening of children with high familiar risk of arteriosclerosis. Acta Paediatr Hung 26: 186-191. 13) Reuter M, Szatmári Gy, Domján Gy (1992): Középiskolás gyermekek körében végzett szűrővizsgálatok. Pediáter 1: 111-112. 14) Barkai L, Paragh Gy (2007): Metabolikus szindroma gyermekkorban. Orv Hetil 147: 24315) Czinner A (2008): Az elhízás európai és hazai gyakorisága. Gyermekorvos Továbbképzés 7: 69-71. 16) Kurta Gy (1997): A hipertónia prevenció lehetőségei és korlátai. Háziorvosi Továbbképző Szemle 2 :18-21. 17) Környei Vilmos: A secunder hypertonia felismerése és kezelése a fiatal felnőttkori szövődmények megelőzésére. In: Szamosi T (szerk): Preventív pediátria, Medicina, Budapest, 2005, 81-94 18) Turi S, Reusz Gy (2003): A hipertónia gyermekkori ellátásának diagnosztikus és terápiás irányelvei. Gyermekorvos Továbbképzés 2: 36-41. 19) Szamosi T (1997): A korai megelőzés és szűrés speciális szempontjai gyermekkorban. Háziorvos Továbbklépző Szemle 2: 53-55. 20) Szegedi J: A magas vérnyomás gyanújának alátámasztása, a hipertónia diagnosztikai céljai és eszközrendszere. In: Székács B (szerk) :Hypertónia 2000, Promenade Publishing House, Budapest, 1997, 16-26. 21) Farkas K (2002): Az arteriosclerosis obliterans és a hipertónia kapcsolata. Hippocrates 4: 354-356. 22) Taddei S, Salvetti A (2002): Endothelial dysfunction in essential hypertension: clinical implications J Hypertens 20: 1671- 1674. 23) Sofar ME, Laurent S, Panver BM, Safar ME, Laurents, Pannier BM, London GM (1987): Structural and functional modifications of peripheral large arteries in hypertensive patients. J Clin Hypertens 3: 360-367. 24) Sofar ME (2000): Pulse pressure, arterial stiffness and cardiovascular risk. Curr Opin Cardiol 15: 258-263. 25) Blaustein M (1977): Sodium irons, kalcium, ions, blood pressure regulation and hypertension Am.J.Physiol. 232: C165-C173. 77

26) Haddy FJ (1987): Potassium, Na+-K+ pump inhibitor and low-renin hypertension Clin. Invest. Med. 10: 547-554. 27) Decsi T, Molnár D, Koletzko B: Reduced lipid, soluble antioxidant status in obes teenagers:a risk factor for atherogenesis? In: Szamosi T (ed.): Current trends of the prevention of atherosclerosis in childhood 2, Convention Budapest, Budapest, 1997, 94-96. 28) Reusz Gy (2001): Gyermek és serdülőkori hipertónia. Hippokratesz 3 : 364369. 29) Pall D, Katona É, Fulesdi B, Zrinyi M, Zatik J, Bereczki D (2003): Blood pressure distribution in a Hungarian adolescent population: comparison in normal values in the USA. J Hypertens 21: 41-47. 30) Stabouli S, Kotzis V, Zakopoulos N (2007): Ambulatory blood pressure monitoring and target organ damage in pediatrics. Hypertension 25: 1979-1986 31) Páll D, Katona É, Paragh Gy, Zrinyi M, Zatik J, Fülesdi B (2004): LAM 14: 591-597. 32) Sorof JM, Daniels S (2002): Obesity, hypertension in children: a problem of epidemic proportion. Hypertension 40: 44133) Sorof JM, Cardwell G, Franco K, Portman RJ(2002): Ambulatory blood pressure and left ventricular mass index in hypertensive children. Hypertension 39: 903-908. 34) Daniels SR, Loggic JM, Khoury P, Kimbell TR (1998): Left ventricular geometry and severe ventricular hypertrophy in children and adolescents with essential hypertension. Circulation 97: 1907-1911. 35) Chen X, Wang Y(2008): Tracking of blood pressure from childhood to adulthood a systematic review and meta regression analysis. Circulation 117: 3171-3180. 36) Szamosi Tamás (1997): A korai megelőzés és szűrés speciális szempontjai gyermekkorban Háziorvosi Továbbképző Szemle 2: 53-55. 37) Reusz Gy, Tulassay T: Hypertension in the neonate. In Szamosi T (ed.) Current trends of the prevention of atherosclerosis in childhood 3, Convention Budapest, Budapest, 1999, 56-60. 38) Környei V, Farkas J, Gyódi Gy (1988): Longitudinális vérnyomásvizsgálat iskoláskorban Gyermekgyógyászat 39: 93-103.

78

39) Barnes VA, Treiber FA, Musante L, Turner JR, Davis H, Strong WB (2000): Ethnicity and socioeconomic status: impact on cardiovascular activity at rest and during stress in youth with a family historyof hypertension Ethnicity and Disease 10: 4-16. 40) Oroszlán Gy, Matuz A (1992): Cardiovascularisan veszélyeztetett gyermekek szűrése Nógrád megyében. Pediáter 1: 99-100. 41) Somogyi J (1992): Lipid szűrés tapasztalatai fiatal érbetegek gyermekeinél Vas megyében. Pediátar 1: 100-103. 42) Bona I, Szendrey E (1992): A Baranya- megyei fiatalkorúak cardiovascularis szűrése. Pediáter 1: 103-104. 43) Schiffert T, Bélteky Cs (1992): Korai myocardialis infarctuson átesett szülők gyermekeinek szűrővizsgálata. Pediáter 1.: 97-98. 44) Garner A, Ashton N, Tripethi R (1975): Pathogenesis of hypertensive retinopathy: an experimental study in the monkey. Br J Ophthalmol 59: 3- 44. 45) Leishman R (1957): The eye in general vascular disease: hypertension and arteriosclerosis. Br J Ophthalmol 41: 641-701. 46) Scheie HG (1953): Evaluation of ophthalmoscopic changes on hypertension and arteriolar sclerosis. Arch Ophthalmol 49:117-138. 47) Keith NM, Wagener HP, Barker NW (1939): Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 197: 332-343. 48) Wagener HP, Clay GE, Gipner JF (1947): Classification of retinal lesions in the presence of vascular hypertension. Trans Am Ophthalmol Soc 45: 57-73. 49) Daniels SR, Lipman MJ, Miles J (1991): The prevalence of retinal vascular abnormalities in children and adolescents with essential hypertension. Amer J Ophthalmol 111: 205-208. 50) Stokoe NL (1975): Clinical assessment of the hypertensive fundus: Trans Ophthalmol Soc UK 95: 463-471. 51) Kagan A, Aurell E, Dobree J (1966): A note on signs in the fundus oculi and arterial hypertension: conventional assessment and significance. Bull World Health Organ 34: 955. 52) Boyd TAS, de Margherie J (1960): Caliber of retinal arterioles in hypertension. Trans Can Ophthal Soc 23: 65-76.

79

53) Hubbard LD, Brothers RJ, King WN (1999): Methods for evaluation of retinal microvascular abnormalities associated with hypertension/sclerosis in the atherosclerosis risk in communities study. Ophthalmology 106: 2269-2280 54) Parr JC, Spears GFS (1975): Mathematic relationship between the widht of retinal artery and the widths of its branches Am J Ophthalmol 77: 478-483. 55) Cakmaci S, Kadayifcilar S, Aydin P, Bilgin N (1998): Dramatic Regression of Hypertensive Retinopathy Following Renal Transplantation: A case Report Transplantation Proceedings 30: 788-789. 56) Jarrett RJ (1992): In defence if insulin: a critique of syndromeX Lancet 340: 3-5. 57) Lichtenstein AH, Appel LJ, Brands (2006): Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the American HeartAssociation Nutrition Committee. Circulation 114: 82-96, 58) Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) (2002). Expert panel of detection, evaluation and treatment of hifh blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 106: 3143-3421. 59) Környei V:

A gyermekkori hipertónia diagnosztikája és therápiája. Az

orvostudomány aktuális problémái. Medicina , Budapest, 1998 60) Doelle GC (2004): The clinical picture of metabolic syndrome. An update on this complex of conditions and risk factors. Postgrad Med 116:30-32. 61) Woodside JV, Kromhout D (2005): Fatty acids and CHD. Proc Nutr Soc 64:554564. 62) Giaipaolis, Jansen A, Karvonen M, Katan M, Nissien A, Nedeljkovic S, Pekkanen J, Fidanza F :Dietary reference intakes for energy carbohydrate, fiber, fat fatty acids, cholesterol, protein and amino acids. Washington DC: National Academy of Sciences, Washingon DC, 2002. 63) Kromhout D, Menotti A, Bloemberg B, Aravanis C, Blackburn H, Bunina R, Dantus AS (1995):: Dietary saturated and trans fatty acids and cholesterol and 25-year mortality from coronary heart disease: the Seven Countries Study. Prev Med 24: 308-315. 64) Van Horn L, McCoin M, Kris-Etherton PM, Burke F, Carson JAS, Champagne CM, Karmally W, Sikand G (2008): The evidence for dietary prevention and treatment of cardiovascular disease. J Am Diet Assoc 108: 287-331, 65) Anderson

JW(2000):

Dietary

fiber

prevents

hypertrglyceridemia Curr Atheroscler Rep 2: 536-541. 80

carbohydrate-induced

66) Katcher HI, Hill AM, Lanford JLG, Yoo JS, Kris_Etherton PM (2009): : Lifestyle approaches and dietary strategies to lower LDL cholesterol and triglycerides and raise HDL cholesterol. Endocrinol Metab Clin N Am 38: 45-78 67) Katan MB (2006): Regulation of trans fats: the gap, the Polder, and McDonald,s French fries. Atheroscler Suppl 7: 63-66. 68) Allison DB, Egan SK, Barraj LM ,Caughman C, Infante M, Heimback JT(1999): Estimated intakes of trans fatty and other fatty acids in the US population J Am Diet Assoc 99:166-174. 69) McGee DL, Reed DM, Yano K, Watts GF, O’Neal DN, Best JD, Beilin LJ (1984): Ten-year incidence of coronary heart disease int he Honolulu Heart Program. Relationship to nutrient intake. Am J Epidemiol 119: 667-676. 70) Shekelle RB, Shryock AM, Paul O, Lepper M, Stamler J, Liu S, Rainer WJ (1981): Diet, serum cholesterol and death from coronary heart disease: The Western Electric Study. N Engl J Med 304. 65-70. 71) Ascherio A, Rimm EB, Giovannucci EL, Lepper M, Stamler J, Lius Rayner WJ(1996): Dietary fat and risk of coronary heart disease in men: cohort follow up study int he United States. BMJ 313: 84-90, 1996 72) Esrey KL, Joseph L, Grover SA (1996): Relationship between dietary intake and coronary heart disease mortality: lipid research clinics prevalence follow-up study. J Clin Epidemiol 49 211-216. 73) Hu FB, Stampfer MJ, Rimm EB, Manson JE, Ascherio A, Colditz GA, Rosner BA, Spielman D, Speizer FZ, Sacks FM, Hennekens CH, Willett WC (1999): A prospective study of egg consumption and risk of cardiovascular disease in men and women. JAMA 281: 1387-1394. 74) Nakamura Y, Iso H, Kita Y, Ueshima H, Okada K, Konoshi M, Inoue M, Tsuganes S (2006): Egg consumption, serum total cholesterol concentratioons and coronary hearrt disease incidence: Japan Public Health Center-based prospective study. Br J Nutr 96: 921-928. 75) Djousse L, Gaziano JM, Ueshima H, Okada K, Konishi M, Inoue M, Tsuganes(2008): Egg consumption and risk of heart failure in the Physicians, Health Study. Circulation 117: 512-516. 76) Theuwissen E, Mensink RP(2008): Water-soluble dietary fibers and cardiovascular disease. Physiol Behav 94: 285-292.

81

77) Kerckhoffs DA, Hornstra G, Mensink RP(2003): Cholesterol-lowering effect of beta-glucan from oat bran in mildly hypercholesterolemic subjects may decrease when beta-glucan is incorporated into bread and cookies Am J Clin Nutr 78: 221-227. 78) Brown L, Rosner B, Willett WW, Sacks FM (1999) et al: Cholesterol-lowering effects of dietary fiber: a meta analysis Am J Clin Nutr 69: 30-42. 79) Assmann G, Cullen P, Erbey Y, Sacks FM (2006): Plasma sitosterol elevation are associated with an increased incidence of coronary events in men: results of a nested case-control analysis of the Prospective Cardiovascular Munster (PROCAM) study. Nutr Metab Cardiovasc Dis 16: 13-21. 80) Pinedo S, Vissers MN, von Bergmannn K,Ramey DR, Kannenberg F, Schultz H (2007): Plasma levels of plant sterols and the risk of coronary artery disease: the propective EPIC-Norfolk Population Study. J Lipid Res 48: 139-144. 81) Noakes M, Clifton P, Ntanios F, Schrapnel W, Record I, McInerney J,(2002) : An increase in dietary carotenoids when consuming plant sterols or stanols is effective in maintaining plasma carotenoid concentrations. Am J Clin Nutr 75: 79-86. 82) Zhang X, Shu XO, Gao Y-T, Schrapnel W, Record I, McInerney J (2003): Soy food consumption is associated with lower risk of coronary heart disease in Chinese womenJ Nutr 133: 2874-2878, 2003 83) Anderson JW, Johnstone BM, Cook-Newell ME (1995): Meta- analysis of the effects of soy protein intake on serum lipids. New Engl J Med 333: 276-282. 84) Food and Drug administration (1999). Food labelling health claims: soy protein and coronary heart disease. Fed Regist 64: 57700-57733. 85) Balk E, Chung M, Chew P: Effects of soy on health outcomes. Evidence Report /Technology No 126 AHRQ Publication No 05-E024-2 Rockland (MD): Agency for Healthcare Research and Quality, 2005 86) Sacks FM, Lichtenstein A, Van Horn L, Linda RD, Harris W, Kris-Etherton P. Winston M (2006): Soy protein, isoflavones and cardiovascular health: An American Heart Association science advisory for professionals from the nutrition committee. Circulation113:1034-1044. 87) Van Gaal LF, Mertens IL, Ballaux D (2005): What is the relationship between risk factor reduction and degree of weight loss. Eur Heart J Suppl 7Suppl L):L 21-26. 82

88) Williamson DF, Pamuk E, Thun M Flanders D, Byers T, Heat RC (1995): Prospective study of intentional weight loss and mortality in never-smoking overweight US white woman aged 40-64 years. Am J Epidemiol 141. 1128-1141 89) Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Flanders D, Byers T, Heath RC (2005): Comparison of the Atkins, Ornish Weight Watchers, and Zona diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomization trial JAMA 293: 43-53. 90) Lichtenstein AH, Ausman LM, Jalbert SM, Vilella –Bach M, Jauhiainen M, McGladdery S,Erkkilö AT, Ehnholm C, Fröhlich J, Schaefer EJ (2002): Efficacy of a therapeutic lifestyle change/step 2 diet in moderately hypercholesterolemic middle-aged and elderly female and male subjects J Lipid Res 43: 264-273. 91) Welty FK, Stuart E, O, Meara M, Huddleston J (2002): Effect of addition of exercise to therapeutic lyfestyle changes diet in enabling women and men with coronary heart disease to reach Adult Treatment Panel III low density lipoprotein cholesterol goal without lowering high-density lipoprotein cholesterol Am J Cardiol 89: 1201-1204. 92) JenkinsDJ, Kendall CW, Marchie A, Faulkner DA, Wong JMW, Russel de Souza, Ermann A, Parker TL, Vidgen E, Lapsley KG, Trautwein EA, Josse RG, Leiter LA, Connelly PW (2003) : The effect of a dietary portfolio of cholesterollowering foods vs lovastatin on serum lipids and C reactive protein JAMA 290: 502-510. 93) Jenkins DJ, Kendall CW, Faulkner DA, Nguyen T, Kemp T, Marchie A, Wong JMW, deSouza R, Ermann A, Vidgen E, Trautwein EA, Lapsley KG, Holnmes C, Josse RG, Leitner LA, Connelly PW, Singer W (2006): Assessment of the longer-term effects of a dietary portfolio of cholesterol-lowering foods in hypercholesterolemia Am J Clin Nutr 83: 582-591. 94) Lichtenstein AH, Van Horn L (1998): Very low fat diets. Circulation 98: 935939. 95) Plourde M, Cunnane SC (2007): Extremely limited synthesis of long chain polyunsaturates in adults: implications for their dietary essentiality and use as supplements Appl Physiol Nutr Metab 32: 619-634, 2007 96) Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Wolk A, Colditz GA, Hennekens CH, Willett WC (1999): Dietary intake of alpha-linoleic acid and risk of fatal iscemic heart disease among women. Am J Clin Nutr 69: 890-897.

83

97) Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE, Rimm EB, Wolk A, Colditz GA, Hennekens CH, Willett WC (1999): Dietary intake of alpha-linoleic acid and risk of fatal iscemic heart disease among women. Am J Clin Nutr 69: 890-897. 98) Albert CM, Oh K, Whang W, Manson JE, ChaeCU, Stampfer MJ, Willett WC, Hu FB (2005) : Dietary alpha-linoleic acid intake and risk of sudden cardiac death and coronary heart disease Circulation 112: 3232-3238. 99) de Lorgeril M, Salen P, Martin JL, Monjaud JBSc, Delaye J, Mamelle N (1999): Mediterranean diet, traditional risk factors, and the rate of cardiovascular complications after myocardial infarction: final report of the Lyon Diet Heart Study. Circulation 99: 779-785. 100)

Lemaitre RN, King IB, Mozaffarian D, Kuller

LH, Tracey RP, Siscovick DS (2003): n-3 Polyunsaturated fatty acids, fatal ischemic heart disease and nonfatal myocardial infarction in older adults: the Cardiovascular Health Study Am JClin Nutr Am J Clin Nutr 77: 319-325. 101)

Iso H, Kobayashi M, Ishihara J (2006), et al:

Intake of fish and n3 fatty acids and risk of coronary heart disease among Japanese: the Japan Public Health Center Based (JPHC) Study Cohort I. Circulation 113: 195-202. 102)

Yokoyama M, Origasa H, Matsuzaki M,

Matsmawa Y, Saito Y, Iskhikawa Y, Oikawa S, Sasaki J, Hishida H, Itakura H, Kito T, Kitabakate A, Nakaya N, Sakata T, Shimado K, Shirato K (2007): Effect of eicosapentaenoic acid on major coronary events in hypercholesterolemic patients (JELIS): a randomised open-label, blinded endpoint analysis. Lancet 369 (9567): 1090-1098. 103)

Schmidt EB, Kristensen SD, DeCaterina R,

Illingworth DR (1993): The effects of n-3 fatty acids on plasma lipids and lipoproteins

and

other

cardiovascular

risk

factors

in

patients

with

hyperlipidemia. Atherosclerosis 103: 107-121. 104)

Mori TA, Burke V, Puddey IB (2000) et al:

Purified eicosapentaenoic and docosahexaenoic acids have differential effects on serum lipids and lipoproteins. LDL particle size,, glucose, and insulin in mildly hyperlipidemic men Am J Clin Nutr 71: 1085-1094.

84

105)

Lungershausen YK, Abbey M, Nestel PJ, Howe

PR(1994): Reduction of blood pressure and plasma triglycerides by omega-3 fatty acids in treated hypertensives. J hypertens 12: 1041-1045.

106)

Poli A,Marangoni F, Paoletti R, Mannarino E,

Lupatteli G, Notarbartalo A, Aureli P, Bernini F, Civero A, Gaddi A, Catapano A, Criocelli C, Gattone M, Marocco W, Porrini M, Stella R, Vanotti A, Volpe M, Volpe R, Canella C, Pinto A, DelToma E, LaVecchia C, Tavani A, Manzato J, Riccardi G, Sirtoni C, Zambon A (2008) : Non-pharmacological control of plasma cholesterol levels Nutr Metab Cardiovasc Dis 18: S1-S16. 107)

Biesalski HK (2004): Diabetes preventive

components in the Mediterranean diet Eur J Nutr 43: (Suppl 1) I/26-30. 108)

Esposito K, Martella R, Ciotola M, DiPaulo C,

Giugliano F, Giugliano G, D,Armienti M, D, Andrea F, Giugliano D (2004) .: Effect of a Mediterranean-style diet on endothelial dysfunction and markers of vascular inflammation int he metabolic syndrome: a randomized trial. JAMA 292: 1440-1446. 109) magasvérnyomás

Kishegyi J (1997): Lehetőségek és eredmények a betegség

nem

gyógyszeres

kezelésében.

Háziorvos

Továbbképző Szemle 2: 22-24, 1997 110)

Hansson L (1996): The benefits of lowering

evelated blood pressure: a critical review of studies of cardiovascular morbidity and mortality in hypertension J Hypertens 14: 537-544. 111)

Hypertóniabetegség felnőttkori és gyermekkori

kezelésének szakmai és szervezeti irányelvei (2009) Hypertónia és Nephrológia 13(52):81-168. 112)

Martos É: Gyermekek és serdülők sportja. In:

Jákó P, Martos É, Pucsok J (szerk.) A sportorvoslás alapjai. Orsz. Sporteü. Int., Budapest, 2003, 357-374 113)

Jászberényi

J,

Pallagi

A,

Horváth

K

:

Cardiovascular risk factors among adolescents. In: Szamosi T (ed) Current 85

114)

Bouchard C, Shephard RJ: Physical activity,

fitness and health: the model and key concept. In Bouchard C, Shephard RJ, Stephens T: Physical activity, fitness, and health: international proceedings and consensus statement. Champaign IL, Human kinetics, 1994 115)

Rowlands AV, Eston RG, Hafedew DK(1999):

Relationship between activity lewels, aerobic fitness and body fat in 8 to 10 yr old children. J. Appl. Physiol. 86: 1428-35. 116)

Hill JO, Wyatt HR(2005): Role of physical

activity in preventing and treating obesity. J. Appl. Physiol. 99: 765-70. 117)

Morris JN, Heady JA (1953): Mortality in

relation to the physical activity of work: a preliminary note on experience in middle age. Br J Ind Med 10: 245-254. 118)

Paffenberger RS, Hale WE (1975):. Work

activity and conoray heart mortality N Engl J Med 292: 545-550. 119)

Berlin JA, Colditz GA,(1990): A meta- analysis

of physical activity in the prevention of coronary heart disease Am J Epidemiol 132: 612-628. 120)

Powell KE, Thompson PD, Casperson CJ,

Kendrick JS(1987): Physical activity and the incidence of coronary heart disease. Annu Rev Public Health 8: 253-287. 121)

Franco OH, deLaet C, Peeters A, Jonker J,

Mackenbach J, Nusselder W(2005): Effects of physical activity on life expectancy with cardiovascular disease. Arch Intern Med 165: 2356_2360. 122)

Laukkanen JA, Lakka TA, Rauramaa R,

Kuhanen R, Venalainen JM, Salonen R, Salonen JT (2001): Cardiovascular fitness as a perdictor of mortality in men. Arch Intern Med 161: 825-831. 123)

Lee

CD,

Blir

SN,

Jackson

AS(1999):

Cardiorespiratory fitness, body composition and all-cause and cardiovascular disease mortality in men Am J Clin Nutr 69: 373-380. 124)

Lee IM, Skerrett PJ(2001): Physical activity and

all- cause mortality: what is the dose response relation? Med Sci Sport Exers 33 (Suppl 6): S 459-471. 86

125)

Carrol S, Dudfield M (2004): What is the

relationship between exercise and metabolic abnormalities? A review of the metabolic syndrome Sports Med 34: 371-418. 126)

Leon AS, Sanchez OA (2001): Response of

blood lipids to exercise training alone or com bined with dietary intervention. Med Sci Sports Exerc 33 (6Suppl): S 602-616. 127)

Szamosi T, Hacsek G, Szamosi A, Popovits I,

Venekei I, Jávor A(1988): Different cholesterol fractions, LCAT activity and lipid peroxides in the serum of children whose parents had early coronary heart disease. Clin Biochem 21: 97-99. 128)

Kraus WE, Houmard JA, Dusche BD, Knetzger

KJ, Wharton MB, McContney JS, Bales CW, Henes S, Samsa GP, Otvos JD, Kulkarni KR, Slentz CA(2002): Effects of the amount and intensity of exercise on plasma lipoproteins New England J Med 347: 1483-1492. 129)

Kodama S, Tanaka S, Saito K, Shu M, Sone Y,

Onitake F, Suzuki E, Shimano H, Yamamoto S, Kondo K, Ohashi Y, Yamada N, Cone H(2007): Effect of aerobic exercise training on serum levels of highdensity lipoprotein cholesterol: a meta-analysis Arch Intern Med 167: 999-1008. 130)

Fletcher B, Berra K, Ades P, Braun LT, Burke

LE, Durstine JL, Fair JM, Fletcher GF, Goff D, Hayman LL, Hiatt WR, Miller NH, Krauss R, Kris-Etherton P, Stone N, Wilterdink J, Winston M(2005): Managing abnormal blood lipids: A collaborative approach. Circulation 112: 3184-3209. 131)

Haskell WL(1984):, The influence of exercise

on the concentrations of triglyceride and cholesterol in human plasma. Exerc Sport Sci Rev 12: 205-244. 132)

Hamilton MT, Hamilton DG, Zderic TW (2007):

Role of low energy exopenditure and sitting in obesity, metabolic syndrome, type 2diabetes, and cardiovascular disease. Diabetes 56: 2655-2667. 133)

Haskell WL, Lee IM, Pate RR, Powell KE, Blair

SN, Franklin BA, Macena CA, Heath GW, Thompson PD, Bauman A (2007): Physical activity and public health: updated recommendation for adults from the American College of Sports Mediocine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exerc 39: 1423-1434. 87

134)

Thomas AS, Greene LF, Ard JD, Oster RA,

Darnell BE, Gower BA(2009): Physical activity may facuilitate diabetes prevention in adolescents. Diabetes Care 32: 9-13. 135)

Young TK, Dean HJ, Flett B, Wood-Steinman P

(2000): Childhood obesity in a population at high risk for type 2 diabetes. J. Pediatr. 136 (3): 365-9. 136)

Flynn JT (2008): Pediatric hypertension: recent

trends and accomplishments, future challenges. Am J Hypertens. 21: 605-12. 137)

Schillaci

G,

Pirro

M

(2007):

Hypoadiponectaemia: a novel link between obesity and hypertesion? Hypertension 49 (6): 1217-9. 138)

Janssen I (2007): Physical activity guidelines for

children and youth. Can J Public Health 98 Suppl 2: S109-21. 139)

Andersen LB, Harro M, Sardinha LB, Froberg

K, Ekehud U, Brage S, Andersen SA (2006): Physical activity and chestered cardiovascular risk in children: a cross-sectional study (The European Youth Heart Study) Lancet 368 (9532): 299-304. 140)

Halmos T, Kautzky L, Suba I: Metabolicus

syndroma. Medicina, Budapest 2005 141)

Ilyés I (2008): Az elhízott gyermekek kezelése

és gondozása. Gyermekorvos Továbbképzés 7: 80-85. 142)

Hager RL, Tucker LA, Seljaas GT (1996):

Aerobic fitness, blood lipids and body fat in children. Am J Public Health 85: 1702-1705. 143)

Eisenmann JC, Katzmarzyk PT, Perusse I,

Tremblay A, Després JP, Bouchard C, (2005): Aerobic fitness, body mass index and CVD risk factors among adolescents: the Quebec Family Study Int J Obes 29: 1077-1083. 144)

Ondrak KS, McMurray RG, Bangdiwala SI,

Harrell JS (2007): Influence of aerobic power and percent body fat on cardiovascular disease rik in youth. J Adolesc Health 41: 146-152. 145)

Katzmarzyk PT, Malina RM, Bouchard C

(1999): Physical activity, physical fitness, and coronary heart disease risk factors in youth: the Quebec Family Study. Prev Med 29: 555-562. 88

146)

Tolfrey K, Campbell IG, Jones AM (1999):

Selected predictor variables and the lipid-lipoprotein profile of prepubertal girls and boys. Med Sci Sports Exerc 31: 1550-1557. 147)

Pacsics

V,

Szamosi

T(1997):

Célzott

szűrővizsgálatok a korai cardiovascularis betegségek megelőzésére budapesti általános iskolákban. Budapesti Közegészségügy 4: 361-363. 148)

Friedewald WT, Levy RT, Fredrickson DS

(1972): Estimation of the concentration of low density lipoprotein cholesterol in plasma without use of preparative ultracentifuge. Clin Chem 18: 499-502. 149)

Matthews DR, Hosker JP, Rudenski AS, Naylor

BA, Treacher DF, Turner RC (1985): Homeostasis model assessment: insulin resistance and β-cell function from fasting plasma glucose and insulin concentrations in man. Diabetologia 28: 412-419. 150)

Mari A, Pacini G, Murphy E, Ludvik B, Nolan J

(2001): A model-based method for assessing insulin sensitivity from the oral glucos tolerance test. Diabetes Care 24: 539-548. 151)

Szamosi T, GaraI, Venekei I, Javor A, Ceskel R,

Knoll J (1987): Serum lipids, lipid peroxides and the care of children with high risk atherosclerotic family history. Atherosclerosis 68: 111-115. 152)

Grannot E, Kohen R (2004): Oxidative stress in

childhood in health and disease states. Clin Nutr 23: 3-11. 153)

Yagi K: Assay for serum lipid peroxide levels

and the clinical significance. In: Yagi K: ed. Lipid peroxides in biology and medicine, London, Academic Press 1982, 223-242. 154)

Hóbor M, Reusz Gy, Sallay P, Lasztity N,

Tulassay T (1993): 24 órás vérnyomásmonitorizálás egészséges és hipertóniás gyermekeknél

(10-14

éves

korú

gyermekek

referenciaértékei)

Gyermekgyógyászat 3: 169-175. 155)

Szamosi A, Karadi Z, Ecsedi M, Szamosi T

(2004): Magas systoles vérnyomású serdülők szemfenéki ereinek objektív vizsgálata hypertensiv retonopathia korai jeleinek kimutatására. Szemészet 141: 27-29. 156)

Goldstein DJ (1992): Beneficial health effects of

modest weight loss. Int J Obes Relat Metab Disord 16: 397-415. 89

157)

Epstein LH (1996): Family-based behavioral

intervention for obese children. Int J Obes 20: Suppl 1, S 14-21. 158)

Gidding SS, Dennison BA, Birch LL, Daniels

SR, Gilman MW, Lichtenstein AH, Rattay KT, Steinberger J, Stettler N, Van Horn L (2005): Dietary recommendations for children and adolescents. Circulation 112: 2061-2075. 159)

Milligan RA, Burke V, Dunbar DL, Spencer M,

Balde E, Beilin LJ (1997): Associations between lifestyle and cardiovascular risk factors in 18-year –old Australians J Adolesc Health 21: 186-195. 160)

Szamosi A, Czinner A, Szamosi T, Sallai A,

Hatunic M, Berla Z, Tomsits E, Almassy Zs, Nolan JJ 2008): Effect of dit and physical exercise treatment on insulin resistancesyndrome of schoolchildren. J Am Coll Nutr 27: 177-183. 161)

Szamosi A, Szamosi T, Angyal J, Péli T, Soós

K, Martos É (2009): A szemfenéki kép válotzásai magas szisztolés vérnyomásos serdülőkben rendszeres fizikai aktivitás után. Gyermekgyógyászat. 60: 211-215. 162)

Barcsay Gy, Németh J (2001): Retinal vessel

analyzer- új módszer a szemfenéki erek kaliberváltozásainak non-invaziv követésére. Szemészet 138: 143-147. 163)

Farkas Á: Hypertensiv szemkárosodások. In:

Farsang Cs (szerk.): A hypertonia kézikönyve, Medicina, Budapest, 2000, 294302 164)

Jacobson

MS:

Atherosclerosis

Prevention

(Identification and treatment of the child with high cholesterol) Monographs in clinical pediatrics Harwood Academic Publishers, NY,1991 165)

Mancia G, Lanfranchi A, Turri M (1998): Can

good surrogate end-points predict the prognosis of hypertensive patients. J Hypertens 16 (Suppl): S3-S7. 166)

Sinha R, Fisch G, Teague B (2002): Prevalence

of impaired glucose tolerance among children and adolescents with marked obesity N Engl J Med 346: 802-810.

90

Saját publikációk jegyzéke I.

Az értekezés témájában megjelent első szerzős közlemények: 1. A. Szamosi, A. Czinner, T. Szamosi, Á. Sallai, M. Hatunic, Z. Berla, E. Tomsits, Zs.

Almássy, J. J. Nolen (2008)

Effect of diet and physical exercises treatment on insulin resistance syndrome of schoolchildren J.Am.Coll.Nutr.27(1):177-183

IF:2.162

2. A. Szamosi, T. Szamosi, J. Angyal, T.Béli, K. Soós, É. Martos (2009) A szemfenéki kép változásai magas szisztolés vérnyomásos serdülőkben rendszeres fizikai aktivitás után Gyermekgyógyászat 60(5):211-215 3. A. Szamosi, Z. Karádi, M. Ecsedy, T. Szamosi (2004) Magas systoles vérnyomású serdülők szemfenéki ereinek objektív vizsgálata a hypertensív retinopathia korai jeleinek kimutatására Szemészet 141: 27-29 4. A. Szamosi, J. Rákóczi, T. Szamosi Funduscopy helps to detect the effectivity of the preventive care In: Szamosi T (ed): Current trends of the prevention of atherosclerosis in childhood 2., Convention Budapest,Budapest 1997, 122-123.

II.

Az értekezés témájában megjelent nem első szerzős közlemények: 1. T. Szamosi, G. Hacsek, A. Szamosi, I. Popovits, I. Venekei, A Javor(1988)

91

Different Cholesterol Fractions, LCAT Activity and Lipid Peroxides in the Serum of Children Whose Parents Had Early Coronary Heart Disease IF: 0.841

Clinical Biochem. 21:97-99

2. T. Szamosi, A. Szamosi, L. Szűcs (1997) Fejfájás, magas vérnyomás-egy gyermekgyógyászati eset néhány tanulsága Háziorvosi Továbbképző Szemle 2:256-257 3. T. Szamosi, A. Szamosi, K. Mihádák, D. Staud, Á. Németh, M. Kende, I.Gara Children of families with accumulated risk of coronary heart disease(CHD). Is this problem of the dysfunction of lipid metabolism alone? In Szamosi T(ed): Current trends of the prevention of atherosclerosis in childhood 1, Convention Budapest, Budapest,1994.30-35

III.

Egyéb, nem az értekezés témájában megjelent közlemények 1. A. Szamosi, M. Ecsedi, I. Petróczi, D. Staud, R. Vámos, Gy. Salacz (2000) Hormonpótló kezelés hatása a menopausa időszakában jelentkező szemészeti panaszokra Nőorvosok Lapja 63:463-466. 2. E. Dura, Zs. Récsán, A. Szamosi, Gy. Salacz (1998) Tompa szemsérülés és következményei a szem elülső szegmentumában Szemészet 135:87-92 3. Zs. Récsán, A. Szamosi, C. Karkó, R. Vámos, M. Sebestyén, M. Fodor (2002) Fénytörés és látásélesség a küszöb állapotú retinopathia praematurorum lézerkezelését követően Szemészet 139:161-165 4. Zs. Récsán, A. Szamosi, C. Karkó, R. Vámos, M. Sebestyén, M. Fodor, Gy. Salacz (2004)

92

Refraction und Visus nach laserbehandlung bei retinopathia praematurorum im stadium 3+ Der Ophthalmologe 101:45-49 IF:0.466 5. M Ecsedy, A. Szamosi, C. Karkó, I. Zubovics, B. Varsányi, J. Németh, Zs. Récsán ((2007) A comparison of macular structure imaged by optical tomography in preterm and full term children Invest. Ophthalmol. And Visual Science 48(11):5207-5211 IF:3.528 6. Zs. Szepessy, Cs. Diczházy, A. Szamosi (2008) Rosai- Dorfmann szindróma, esetismertetés Szemészet 145:64-68 7. A. Szigeti, J. Hargitai, K. Korányi, A. Szamosi (2009) Orbitalis myositis és Crohn-betegség Szemészet 146:53-57

IV.

Idézhető absztraktok

1. T. Szamosi, A. Szamosi, G. Kovács (1994) Obesity in children with accumulated atherosclerotic family risk Acta ped. Hungarica 34:191 2. A. Szamosi, D. Staud (1997) Probing of infants with DCN Orbit IX. Suppl. 13:44 3. T. Szamosi, A. Szamosi, T. Kálovics, Z. Berla, E. Tomsits (2008) The role of antioxidants and low salt diet in the treatment of schoolchildren with essential hypertension J.Am. Coll.Nutr. 27:621

V.

Jegyzetek

93

1. A. Szamosi (1998) A kancsalság vizsgálata Speciális strabismus formák A cornea topográfia a gyakorlatban Mária utcai füzetek 2. A. Szamosi (2006) Gyermekszemészet fejezet Szemészet Fogorvostan Hallgatóknak Köszönetnyilvánítás Köszönöm a Semmelweis Egyetem ÁOK Szemklinika munkatársainak és Németh János Professzor Úrnak a kapott segítséget. Köszönöm az Egyetem ÁOK II.sz Gyeremekklinika munkatársainak együttműködését és a lehetőséget a klinika műszerének használatára. Köszönöm Dr. Martos Éva Főigazgató asszonynak a munka elkészítéséhez nyújtott igen sok segítséget. Végül, de nem utolsó sorban köszönöm a családomnak a segítséget és a türelmet, amit az elmúlt években irányomban tanusítottak.

94

95