A fehérvérsejtek kórélettana – II. Leukopenia és leukocyta expansio
Prof. Dr. Szabó Gyula tanszékvezető egyetemi tanár
2
3
Erythrocyta
Periphériás vérkent Basophil Neutrophil
Lymphocyta
Neutrophil
Vérlemezke
Fiatal neutrophil
Eosinophil Nagy lymphocyta
Monocyta 4
Centrális lymphoid szövet (Csontvelő, thymus) Sejtképződés és érett lymphocytává differenciálódás Perifériás lymphoid szövet (Vér, lép, nyirokcsomó, mucosa-asszociált nyirokszövet) A sejtek recirkulációja
5
MiP mitotikus állomány
SP – storage (postmitotikus, érési) állomány
CP – keringő állomány MaP – marginális állomány
EP - extravasculáris állomány
6
7
Leukocyták (fehérvérsejtek) ● Leukocyták (fehérvérsejtek) ○ Granulocyták (neutrophil, basophil, eosinophil), monocyták, B, T lymphocyták és természetes ölő sejtek
● Fehérvérsejtek laboratóriumi vizsgálata ○ Mennyiségi vérkép: 4.5 -11.0 x 109/liter ■ Referencia tartomány függ: kor, nem, etnikai hovatartozás
○ Minőségi vérkép: %-os megoszlás ○ Abszolút fehérvérsejt szám: % sejt x összes fehérvérsejt szám
8
Neutrophil granulocyta (45-75%)
Eosinophil granulocyta (0-8%) Basophil granulocyta (0-3%) Lymphocyta (16-46%)
Monocyta (4-11%) 9
Abszolút fehérvérsejt szám Százalékos megoszlás
Abszolút sejtszám
Neutrophil granulocyta
64% (45-75)
0.64x7000
4480
Lymphocyta
30% (16-46)
0.30x7000
2100
Monocyta
4% (4-11)
0.04x7000
280
Eosinophil granulocyta
1% (0-8)
0.01x7000
70
Basophil granulocyta
1% (0-3)
0.01x7000
70
Az FVS szám 7 x 109/liter (7000/μl) 10
A leukocyták (fehérvérsejtek) legfontosabb betegségei ● Leukopenia – alacsony fehérvérsejt szám ○ Neutropenia / granulocytopenia ○ Lymphopenia
● Proliferativ betegségek – leukocyta expansio ○ Reaktív leukocytosis – magas fehérvérsejt szám leggyakrabban gyulladásos/fertőzéses ok miatt ■ Neutrophilia (granulocytosis) ■ Lymphocytosis
○ Tumoros eredetű proliferatív leukocytosis ■ Lymphoid neoplázia ■ Myeloid neoplázia
11
Leukopenia ● Alacsony leukocyta szám (4.0 x 109/liter alatt) ○ Neutropenia kevesebb, mint 1.5 x 109/liter neutrophil granulocyta a perifériás vérben ■ Kongenitális neutropenia □ Ciklikus neutropenia (AD) – 3 hetes intervallumokban ♦ A sejtszám változása: 0.5 x 109/liter és a normális referencia tartomány között ♦ Neutrophil elastase gén defektusa miatt alakul ki
□ Súlyos kongenitális neutropenia: ritka betegségek ♦ (gyermekgyógyászat iránt érdeklődök: Kostmann, ShwachmannDiamond-Oski szindróma stb)
12
○ Granulocytopenia – alacsony neutrophil, eosinophil és basophil szám (sokan neutropenia értelemben használják) ■ 1. Csökkent/ineffectiv granulocyta termelés □ Myeloid progenitor sejt gátlása (aplastikus anaemia, tumor infiltráció) □ Granulocyta precursor sejt gátlása (gyógyszerek: alkyláló szerek, mitosis gátlók és ionizáló sugárzás) □ Ineffectiv granulopoiesis (vitamin B12 és fólsav hiány) ♦ DNS szintézis károsodása phenothazinok, chloramphenicol, purin és pyrimidin antagonisták hatására (methotrexát, hydroxyurea, azothioprine, cytosin arabinosid, és 6-mercaptopurin)
□ Idioszinkráziás hatás (chloramphenicol, arany sók, phenylbutazon, thiazidok, sulfonamidok, quinin, procainamid)
13
■ 2. Fokozott granulocyta destrukció □ Immun eredetű (gyógyszer: aminopyrin, thiouracil, sulfonamidok; SLE) ♦ A neutrophilokat a komplement károsítja vagy az összecsapzódott sejtek a májban és a lépben sequestrálódnak
□ Fokozott lép sequestráció (thrombocytopenia és anaemia is van) □ Fokozott perifériás felhasználás (bakteriális, gombás vagy rickettsia infekció miatt)
14
○ Lymphopenia ■ Veleszületett vagy szerzett immunhiányos betegségek, előrehaladott HIV fertőzés, autoimmun betegségek, alultápláltság
15
Csontvelő
Perifériás vér
Extravaszkuláris
Normális állapot Csontvelő abnormalitások Csv károsodás Érési zavarok Intravaszkuláris abnormalitások
A keringőből → marginális állományba (veleszületett: benignus pseudoneutropenia vagy szerzett: súlyos infekció vagy protein-energia malnutríció, malária)
Pseudoneutropenia
Extravaszkuláris abnormalitások Akut gyulladás Neutrophil destrukció MiP – mitotikus állomány SP – storage (post-mitotikus) állomány CP- keringő állomány MaP – marginális állomány EP – extravasculáris állomány
16
Agranulocytosis ● A granulocyták hiányával járó állapot (0.5 x 109/liter alatt) ○ Várható, kiszámítható a granulocyta csökkentő hatás (dózisfüggő) ■ Alkyláló szerek, antimetabolitok (súlyos pancytopenia)
○ Idioszinkráziás hatás (nem dózis-függő) gyógyszerek nem várt mellékhatásaként jelentkezik ■ A granulocyta precursorra kifejtett toxikus hatás a csontvelőben □ Chlorpromazin vagy egyéb phenothiazin származék
■ Az értett granulocyta immun-mediált destrukciója (II. Típusú reakció) □ Amiopyrin, chloramphenicol, szulfonamidok, thiouracil, phenylbutazon
17
Leukocytosis ● Leukocytosis – > 12,0 x 109/liter ○ Neutrophilia (granulocytosis)
■ 1. A csontvelői prekurzor sejtek mennyisége növekszik □ Krónikus infekció, tumor, myeloproliferatív betegségek
■ 2. A csontvelői raktárak fokozott ürülése □ Endotoxin, akut infekció, hypoxia
■ 3. Csökken a sejtek marginációja (Pseudoneutrophilia – a neutrophilok száma nem növekszik csak a marginális állomány csökkenése miatt nő meg a keringő sejtek száma) □ Edzés, adrenalin hatás, anesztézia
■ 4. Csökken a szöveti extravasatio
□ Glükokortikoidok: serkentik a csontvelői mobilizálást, de csökkentik a szöveti kiáramlást
■ 5. Asplenia – mérsékelt leukocytosis (a normális lép raktározza a marginális leukocyták jelentős mennyiségét)
18
Csontvelő
Perifériás vér
Extravaszkuláris
Normális állapot Demarginizáció: epinephrin Csontvelői tárolás ↓: Stressz, glükokortikoidok
Akut gyulladásos válasz Késői gyulladásos válasz MiP – mitotikus állomány SP – storage (post-mitotikus) állomány CP- keringő állomány MaP – marginális állomány EP – extravasculáris állomány 19
● Leukocytosissal kísért 3 klinikai állapot ○ 1. Leukostasis – a nagyszámú leukocyták összecsapzódása a kis erekben: agy, tüdő és vese. A beteg halála a vérkeringési zavar miatt vagy a nagyszámú leukocyta rendkívüli mértékben megnövekedett anyagcsere igénye miatt következik be. ■ Leukostasis leggyakrabban krónikus myeloid leukemiában fordul elő (blastok száma >50.0 x109/L)
○ 2. Leukemoid reakció – jellemzi a blastok, promyelocyták, myelocyták, és metamyelocyták számának megemelkedése a perifériás vérben ■ A leukemoid reakció benignus vagy malignus állapotok miatt másodlagosan alakul ki . Az FVS szám gyakran 50.0-100.0 x109/L 20
■ Granulocytás leukemoid reakció □ Leggyakrabban bakteriális fertőzésre adott válaszként jelenik meg □ Fehérvérsejt szám emelkedett és éretlen sejtek – metamyelocyták és myelocyták jelennek meg (blast ritkán) a periférián; toxikus granulációval (Döhle testek) □ Krónikus myelocytás leukémiára (CML) hasonlít (részletek ld ott)
■ Lymphocytás leukemoid reakció □ Gyermekekben, akut vírus infekció, □ Az aktivált lymphocyta – neoplastikus lymphoid sejtre hasonlít
21
Price-Jones görbe
Erősen balra tolt vérkép Enyhén balra tolt vérkép Jobbra tolt vérkép
Enyhén balra tolt vérkép
Erősen balra tolt vérkép
22
Neutrophil granulocyta
Jobbra tolt vérkép
Balra tolt vérkép
23
○ 3. Leukoerythroblastos reakció a csontvelő súlyos károsodására utal. Hasonlít a leukemoid reakcióhoz, de itt magvas vörösvértestek is megtalálhatók a perifériás vérben. ○ Előfordul ■ Myelofibrosisban (primer vagy szekundér) ■ Extramedulláris hematopoiesisben ■ Metasztatizáló tumorban ■ Újszülöttekben (erythroblastosis fetalis) ■ Osteopetrosisban (ritka, gyermekkori csontbetegség: a kóros osteoclastok nem képesek a csontfelszívásra). A csont remodelláció zavart szenved: hematopoietikus állomány telepszik meg → extramedulláris hematopoiesis indul meg és a hematopoietikus elemek megjelennek a perifériás kenetben 24
● Lymphocytosis (lymphocyták > 4.0 x109/L felnőttekben; > 9.0 x109/L gyermekekben) leginkább virális fertőzések miatt és ritkán bakteriális fertőzésben (kivéve pertussis [Bordetella pertussis])
○ Krónikus fertőzések: brucellosis és syphilis atípusos lymphocytosissal járhat ○ Mononucleosis infectiosa - Epstein-Barr vírus okozza és fertőzi meg a B lymphocytákat.
■ Fiatalok betegsége; láz, torokfájás, nyaki nyirokcsomó duzzanat és splenomegália jellemzi ■ A fertőzés második hetében felszaporodnak a CD8+ cyotoxicus/suppressor T sejtek, amelyek elpusztítják a fertőzött B sejteket. Az atípusos lymphocyták nagyok, aktívak nagy basophil cytoplazmájuk van 25
Mononucleosis infectiosa
26
○ CMV a mononucleosis infectiosához hasonló lymphocytosist és tüneteket eredményez (vérátömlesztés kapcsán) ○ Toxoplasmosis a mononucleosis infectiosához hasonló atípusos lymphocyták emelkedéséhez vezet, lázzal és lymphadenopátiával ○ Fertőzéses eredetű lymphocytosis (kis lymphocyták száma 20.050.0 x109/L, de néha több mint 100.0 x109/L) ■ Általában a gyermekkor betegsége: coxsackie vírus A vagy B6, echovírus, és adenovírus 12 ■ Splenomegália vagy lymphadenopátia ritkán kíséri
○ HTLV-1 fertőzés átmeneti lymphocytosissal jár (< 20.0 x109/L) láz, kiütés és mérsékelt lymphadenopátia. Sokan meggyógyulnak, de felnőttkori T sejtes leukemia is kialakulhat 27
● Monocytosis (monocyták > 1.0 x109/L gyakran a fertőzések felépülési fázisában mutatható ki, de előfordul neopláziás állapotokban főként myeloproliferativ betegségekben ○ Monocytosis virális, gombás, rickettsia és protozoa fertőzésben is előfordul ○ „Hemophagocytás szindróma” ■ A monocyták and histiocyták erythrocytákat, leukocytákat, és vérlemezkéket kebeleznek be. Virális vagy bakteriális fertőzésekben és T-sejt eredetű malignus lymphomában fordul elő
28
● Eosinophil leukocytosis (eosinophilia > 0.35 X 109/L) számos immun eltéréssel állhat kapcsolatban; inaktiválhatja az IgE mediált reakciókat (azonnali hyperszenzitivitás) ○ Allergiás betegségek – asthma bronchiale, szezonális rhinitis, eczema, atopiás dermatosis, pemphigus és dermatitis herpetiformis ○ Parazitás infesztáció – trichinosis, schistosomiasis. Az eosinophil sejtből felszabadult MBP (major basic protein) bevonja a Schistosoma-t az ellenanyag-komplement független ölés előtt ○ Egyéb fertőzések – skarlát, TB, lepra ○ Löffler szindróma 29
○ Gyógyszer-indukált – sulfonamidok, digitalis, nitrofurantoin ○ Neopláziás – CML, tumorok, (főleg, ha savós hártyák is érintettek, Hodgkin betegség) ○ Charot-Leyden kristályok: ha sok eosinophil sejt van jelen
● Basophil leukocytosis (basophilia > 0.2 X 109/L) allergiás reakciókban és krónikus myelocytás leukemiában gyakori ○ Előfordulhat polycythemia rubra vera-ban, extramedulláris hematopoiesisben és hypothyreosisban Charot-Leyden kristályok
30
Jóindulatú fehérvérsejt betegségek: qualitativ eltérések
Aktivált neutrophil granulocyta - Döhle test
Döhle test – egyszeri vagy többszörös kék-színű cytoplazma inklúziós test (a durva felszínű endoplazmatikus reticulum éréséből marad vissza). Gyakran balra-tolt vérkép és toxikus granuláció is kimutatható. 31
Leukemoid reakció (toxikus granuláció) Toxikus granuláció súlyos gyulladás kísérője. Az azurophil granulumok promyelocytákban, metamyelocytákban, stab és szegmentált alakaokban is előfordul. A toxikus granulációt a tökéletlen cytoplazma érés eredményeként alakul ki, a sejtek gyors érése miatt
32
Tumoros eredetű fehérvérsejt eltérések ● Etiologiai és pathogenetikai faktorok szerepe a fehérvérsejt neopláziában ○ 1. Kromoszóma transzlokációk és/vagy onkogének ■ Kromoszóma transzlokáció → myeloid neoplázia ■ Onkogén → lymphoid neoplázia □ Immunglobulin és T-sejt receptor gén – V(D)J rekombináció
○ 2. Veleszületett genetikai betegségek ■ Bloom-, Fanconi vagy Down szindróma, ataxia teleangiectasia
○ 3. Vírus fertőzések ■ HTLV-I (felnőttkori T-sejtes leukemia/lymphoma), EBV (Burkitt lymphoma), KSHV/HHV-8 (B-sejt lymphoma – pleuralis űrben)
33
○ 4. Környezeti tényezők ■ Helicobacter pylori (gastrikus B-sejtes lymphoma), gluten szenzitiv enteropatia (intestinalis T-sejtes lymphoma), HIV (polyclonalis Bsejt aktiváció – centrum germinativumból kiinduló B-sejtes lymphoma)
○ 5. Iatrogen faktorok ■ Radioterápia (mutagén hatás), kemoterápia (a progenitor sejtre hat és évek múlva okoz tumort)
34
Burkitt lymphoma
35
Lymphoid neopláziák
36
Lymphoid neopláziák ● Formái ○ 1. Lymphocytás leukemia ■ Csontvelő infiltráció – a normális hemopoiesis suppressioja ■ Általában máj és lép megnagyobbodás/infiltráció kíséri
○ 2. Lymphoma ■ 1. Hodgkin lymphoma (HL) □ Nyirokcsomóból indul ki és a környező nyirokcsomóba terjed - ReedSternberg sejt jellemzi; Túlélési ráta ~80%.
■ 2. Non-Hodgkin lymphoma (NHL) □ Szintén a nyirokcsomóból kiinduló, főként B sejt eredetű neoplázia □ Túlélési ráta - alacsony
37
■ Klinikai megjelenés – anatómiai lokalizáción alapul □ Nyirokcsomó megnagyobbodás – (kemény, alapjával összekapaszkodó nyirokcsomó ↑ átmérője 2 cm ↑) ♦ A NHL-k 2/3-ában és szinte minden HL-ban van nyirokcsomó megnagyobbodás
□ Extranodális infiltráció (bőr, GI, agy) a NHL-k 1/3-ában
○ 3. Plazma sejt neoplázia ■ A tumor a csontvelői plazmasejtekből indul ki (B-sejt) ■ Immunglobulint vagy immunglobulin fragmenst (könnyű lánc) szekretál ■ Infiltrálja a csontokat → csont destrukciót, fájdalmat és patológiás törést eredményez
38
A leukemia és lymphoma ● Leukemia ○ A hematopoietikus sejtek malignus proliferációja, amelyek a normális csontvelői elemeket kiszorítják a csontvelőből. A tumoros sejtek akkumulációja miatt a normális hematopoietikus szövet kiszorul a csontvelőből és extramedulláris vérképzés alakul ki (pl. máj). A leukémiás sejtek megjelennek a perifériás kenetben is, és a reticuloendotelialis rendszert is infiltrálhatják (máj, lép és nyirokcsomók) ○ A leukemiákat a sejtvonal alapján: myeloid vagy lymphoid; a lefolyása alapján: akut vagy krónikus formára osztjuk fel ■ A malignus klónok nem differenciálódnak megfelelően és ezért a belőlük keletkező sejtek sem funkcionálnak normálisan 39
A leukémia következményei
A normális csv funkció károsodik
A leukocyta prekurzurok fokozott növekedése
Neutropenia
Infekciók
Anemia
Vérzékenység
Thrombocytopenia
Hemostasis károsodása
Splenomegália Metastasis
Hepatomegália Egyéb szisztémás hatások
Lokális csontinvázió
Fájdalom 40
CML
AML
CLL
ALL 41
● Lymphoma ○ A lymphoid sejtek malignus neoplasmája, amely a nyirokszerveket érinti (pl nyirokcsomók, lép thymus) de előfordulhat extranodális lymphoid szövetben is (pl., mucosaassociated lymphatic tissue [MALT] - GI traktus) és esetenként a kóros sejtek megjelenhetnek a vérkeringésben is
● A lymphoid neopláziák általános jellemzői ○ A sejtek monoclonális eredetűek ■ Ugyanabból a kóros progenitor sejtből indul ki, a leánysejtek antigén receptor konfigurációja azonos és ugyanolyan monklonális antigén receptor proteint szintetizál (immunglobulin vagy T-sejt receptor) ■ A lymphoid neopláziák általában B-sejt – 80-85%; a maradék Tsejt, ritkán – NK-sejt eredetűek 42
○ A normális immunműködés károsodik (megszűnik a vigilancia és a tolerancia) ■ Hajlamosít fertőzésekre és autoimmun betegségekre ■ Immun hiány fokozza a lymphoid malignitás kialakulását
○ Tumor sejt „felveszi” a normális T vagy B sejt szerepét ■ Abnormális B-sejtek a folliculáris areában telepednek meg; a kóros T-sejtek a paracorticális zónában ■ Recirkulálnak a nyirok és vér ereken keresztül (különféle helyeken jelenhet meg a tumor) □ Kivétel: Hodgkin lymphoma – anatómiailag szomszédos régióban
● A lymphoid neopláziák gyanújakor szövettani vizsgálat (nyirokcsomó, csontvelő) javasolt 43
44
A lymphoid neopláziák WHO klasszifikációja ● Precursor B-sejtes neoplázia ○ Éretlen B-sejtes
● Perifériás B-sejtes neoplázia ○ Érett B-sejtes
● Precursor T-sejtes neoplázia ○ Éretlen T-sejtes
● Perifériás T-sejtes és NK-sejtes neoplázia ○ Érett T-sejtes és NK-sejtes
● Hodgkin lymphoma ○ A Reed-Sternberg sejtek neopláziája (apoptotikus B sejtek)
45
Fontosabb lymphoid neopláziák ● Precursor B- és T-sejtes neoplázia ○ Akut lymphoblastos leukemia/lymphoma
● Perifériás B-sejtes neoplázia ○ Krónikus lymphocytás leukemia / kis lymphocytás lymphoma ○ Plazma sejtes neoplázia ■ Benignus monoclonális gammopátia ■ Myeloma multiplex (Kahler betegség) □ Szoliter plazmacytoma
■ Waldenström macroglobulinaemia
○ Hajas-sejtes leukemia
● Perifériás T-sejtes és NK-sejtes neoplázia ○ Felnőttkori T-sejtes leukemia/lymphoma ○ Mycosis fungoides/Sézary szindróma
● Hodgkin lymphoma
46
47
48
A Reed-Sternberg sejt from an original case of Thomas Hodgkin, circa 1832 On Some Morbid Appearances of the Absorbent Glands and Spleen C Immunostaining for CD15 on original material from 1832 B Reed-Sternberg sejt from a current case 49
Hodgkin kór vs. Non-Hodgkin lymphoma Klinikai jellegzetesség
Hodgkin kór
Non Hodgkin lymphoma
Lymphadenopathia
Lokalizált
Generalizált
A tumor terjedése
Mindig szabályosan: régióról régióra
Szabálytalanul
Érintett nyirokcsomók
Mesenterialis nyirokcsomó Főként Waldeyer féle és Waldeyer féle gyűrű gyűrű
Extranodalis érintettség
Ritka
Gyakori
Rizikó faktor
Nem ismert, de magasan képzettekben és fehér bőrűekben gyakoribb
Egyéb immunrendszeri érintettség (HIV, EBV)
50
Akut lymphoblastos leukemia/lymphoma ● A diagnózis felállításakor általában több mint 20% blast található a csontvelőben ● A klasszifikáció alapja: a sejt felszíni markerek, cytogenetikai és molekuláris genetikai vizsgálatok ○ 1. Precursor B sejtes akut lymphoblastos leukemia (ALL) (~85%) ■ Gyermekkorban gyakori (leggyakrabban 4 év körüli) – a gyerekkori leukémiák 80 %-t adja – akut leukemia: főként a csontvelőt érinti; a perifériás lymphocyta szám változó (ha alacsony – jobb a túlélési esély)
○ 2. Precursor T-sejtes akut lymphoblastos leukemia ALL ■ Serdülőkorú fiúkban megjelenő lymphoma – a thymus érintett (mediastinális tünetek)
○ A két forma között átmenet is lehetséges 51
● Cytogenetikai vizsgálatok a betegség progressziójának megítélésére alkalmasak ○ Legjobb a prognózis, ha ■ Hyperploidia van (kromoszóma szám > 50) ■ t(12:21) transzlokáció van - 90% remissio ■ A betegség 2-10 éves kor között jelentkezik
○ Kedvezőtlen a prognosis ■ t(9;22) transzlokáció esetén (5 -10 % Philadelphia kromoszóma pozitív, de másmilyen fehérje képződik, mint CML-ben) ■ Két éves kor alatt – (MLL gén transzlokáció a 11 kromoszómán) vagy ha az ALL serdülő vagy felnőtt korban jelentkezik ■ Magas perifériás sejt szám esetén 52
● Klinikai tünetek (hasonló tünetek láthatók akut myelocytás leukemiában [AML] is) ○ Hirtelen kezdet (napok vagy pár hét) ○ A normális csontvelői funkciók gátoltak ■ Csökkent erythropoiesis □ Fáradékonyság – anaemia, csökkent VVT, hemoglobin és hematocrit
■ Csökkent myelopoiesis (granulocytopenia) □ Infekció, láz
■ Csökkent megakaryopoiesis □ Vérzés – petechia, ecchymosis, epistaxis, fogíny vérzés (thrombocytopenia)
○ Csontfájdalom ■ Csontvelő expanzió, subperiosteális infiltráció 53
○ Generalizált lymphadenopátia, hepato-, splenomegália ■ Gyakoribb ALL-ben mint akut myelocytás leukemiában (AML) ■ ALL – testicularis infiltráció gyakori ■ Pre T-ALL – thymus infiltráció – mediastinális kompresszió
○ Központi idegrendszeri tünetek ■ Gyakoribb ALL-ben mint AML-ben
○ Szöveti infiltráció blast sejtek által ■ Leukemiás sejtek infiltrálják a különféle szöveteket. □ ALL – központi idegrendszer □ Akut monocytás leukemiában – gingiva infiltráció
54
Akut lymphoblastos leukemia
55
Lymphoblastok ALL-ban
56
Krónikus lymphocytás leukemia v. kis lymphocytás lymphoma ● 1. Krónikus lymphocytás leukemia CLL ○ Perifériás lymphocyta szám magas > 4000 sejt/mm3 (általában > 10,000/mm3) ○ A felnőtt kor leggyakoribb leukemiája ○ > 95% -ban B-sejt eredetű
● 2. Kis lymphocytás lymphoma ○ Leukopenia (csontvelő érintettséggel) ○ Ritkán előforduló NHL
● Cytogenetikai abnormalitások ○ Transzlokáció – ritkán ○ Trisomia a 12. kromoszómán ○ Deléciók a 11, 17. kromoszómán – rossz prognózis 57
● I. Kóros humorális immunitás
○ Az antigénekre adott humorális immunválasz csökkent ○ Hypogammaglobulinaemia ■ Streptococcus pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
● II. Kóros celluláris immunitás
○ ADCC, csökkent Th szám, Th:Ts arány inverzió ○ Infekciók (Herpes zooster, Pneumocystis carinii pneumonia) ○ Tumor kialakulása gyakori (bőr tumor 8x ↑; viscerális tumor 2x ↑)
● III. Autoimmunitás
○ Coombs pozitív, meleg antitest hemolytikus anaemia - 10% ○ Immun thrombocytopenia - 5% ○ Egyéb immun eltérések ■ Neutropenia ■ “Pure red cell aplasia”
58
● Jellemzői ○ > 50 év felettiek betegsége, F : N = 2 : 1 ○ Indolens, az átlagos túlélés: 4-6 év, gyakran > 10 év ■ Terminálisan – agresszív lymphoid neoplázia
○ Progresszív infiltráció miatt jelentős lymphadenopátia ■ Csontvelő, nyirokcsomók, máj, lép
○ Progresszív anaemia és thrombocytopenia ■ Autoimmun-mediált destrukció ■ Hypersplenia ■ Csontvelő elégtelenség és infiltráció miatt
59
60
Krónikus lymphocytás leukemia
Smudge sejt
61
Plazma sejt eredetű neopláziák ● Homogén immunglobulint vagy immunglobulin fragmenst szintetizáló malignus klón okozza a betegséget ○ A fehérvérsejt malignitások kb. 15%-a (számos közülük malignus)
● A plazma sejt eredetű neopláziák főbb típusai
○ 1. Benignus monoclonális gammopátia (ismeretlen jelentőségű monclonalis gammopátia, monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS)) ○ 2. Myeloma multiplex (Kahler betegség) ■ Soliter plazmacytoma – csontban vagy lágyrészekben (nasopharynx, máj, vese)
○ 3. Waldenström macroglobulinaemia ○ 4. Nehézlánc betegség ○ 5. Primer vagy immunocyta-asszociált amyloidosis
62
70 60 50 40
Myeloma multiplex Könnyűlánc betegség Waldenström
30
CLL
20
Plazmocytoma
10
MGUS
0 63
Monoclonális szérum protein ● Főleg idős emberekben előforduló, gyakran véletlenszerűen felfedezett elváltozás A plazma sejt monoclonális ellenanyagot termel ● Formái ○ Könnyű lánc, nehéz lánc vagy nem-szekretáló plazma sejt felszaporodás ○ A többi immunglobulin szintje csökkent (funkcionális hypogammaglobulinaemia)
● A képződött immunglobulin abnormális lehet → amyloid képződés és lerakódás (lambda > kappa) ● Krónikus fertőzésben/gyulladásban polyclonális gammaglobulin felszaporodás fordul elő 64
Normális szérum
Monoclonális gammopátia
65
Benignus monoclonális gammopátia ● A monoclonális immunglobulin emelkedés a szérumban vagy a vizeletben mutatható ki, de nincs betegségre utaló jel ● Előfordulás – felnőttek 3%-ban > 60 felett ● Fontosabb jellegzetességek ■ Monoclonális szérum protein < 3 gm/dl ■ DE !!! Nem mutatható ki: Bence Jones protein, hypogammaglobulinaemia és lytikus csont lézió ■ A csontvelői plazma sejt < 10%
● Lefolyás ○ 25% plazma sejt betegség, 25% a monoclonális szérum protein mennyiség emelkedik, de nem alakul ki myeloma multiplex 66
Myeloma multiplex ● Plazma sejt malignitás – a csontvelői plazma sejt klón malignus proliferációja ○ Nagymennyiségű monoclonális immunglobulint szintetizál és szekretál ○ A kóros plazma sejt ■ A szöveteket infiltrálja: Multiplex tumorok mutathatók ki a csont rendszerben – súlyos csont léziók alakulnak ki ■ IL-6-t szekretál □ Gátolja a normális ellenanyag szintézist, a normális hematopoiesist, és csont léziót eredményez ♦ Osteoclast aktiváció - elősegíti a csont resorbciót ♦ Interleukin-6 a myeloma sejtek hatásos növekedési faktora
67
68
● Immunológiai eltérések
○ A normális immunglobulinok szintje és funkciója csökken
■ Csontvelő infiltráció → neutropenia. A halál oka gyakran súlyos fertőzés
○ A celluláris immunitás viszonylagosan épen marad
● Laboratóriumi eltérések
○ Hypoalbuminaemia, hyperglobulinaemia vagy normális globulin szint ○ Hyperkalcémia (csontdestrukció és immobilizáció miatt) ○ Szérum protein electrophoresis – plazma sejt monoclonális Ig-t szekretál ■ Monoclonális gammopátia - (M) spike: IgG 55%, IgA 25%, csak könnyű lánc - 15% (Bence Jones protein) – vizelettel ürül ■ IgM, IgD, IgE, ritka forma
69
○ Hypervolemia ○ Anion gap ↓, alacsony szérum nátrium (pseudohyponatremia) ○ Magas szérum ß2-microglobulin ○ Magas szérum IL-6 és C-reaktív protein (CRP) szint
● Csont eltérések ○ Soliter vagy multiplex osteolytikus csontléziók ○ Diffúz osteoporosis ○ Egyéb a plazma-sejtből származó és csontok destrukciójáért felelős faktorok (MIP1α, RANKL [receptor activator of NF-κB ligand]) is termelődnek az IL-6 mellett
70
● Vese eltérések ○ 1.Vizelet vizsgálat során ■ Proteinúria, cylinder képződés ■ Hyposthenúria (vizelet fajsúly < 1,008) ■ Vizelet: fehérje elektroforézis □ Könnyű lánc (Bence Jones protein) kimutatható a vizeletben
○ 2. Tubuláris diszfunkció, amelyet acidózis kísér ○ 3. Uremia ■ Okok □ Immunglobulin könnyű lánc lerakódás – amyloid □ Plazma sejt infiltráció □ Pyelonephritis □ Hyperkalcémia, hyperuricemia 71
● Perifériás vér – hematológiai abnormalitások ○ Keringő monoclonális B lymphocyták (a myeloma sejt precursora) előfordulnak, de a keringő plazmasejtek ritkán ○ Thrombocytopenia ○ Leukopenia ○ Anaemia ■ Anaemia (csontvelő infiltráció, csökkent erythropoietin termelés – a vese károsodása miatt) ■ Rouleaux képződés (fokozott plazma protein)
72
○ Vérzési– és alvadási zavarok – (az esetek 1/3-ában) ■ Epistaxis vagy gingivális vérzés □ Kóros thrombocyta funkció miatt □ Vérzési idő – megnyúlt
■ PTT és PT megnyúlt □ Az alvadási faktorok gátlása a paraproteinek jelenléte miatt
● Cytogenetikai abnormalitások ○ Immunglobulin nehézlánc transzlokáció ■ Tyrosin kináz aktivitás ↑ → sejt proliferáció ■ Sejt ciklust reguláló gének (cyclin-D1, D3) aktivitása változik meg
73
Perifériás vér - rouleaux
74
75
Waldenström macroglobulinaemia ● Lymphoplazmacytás lymphoma – progresszív, gyógyíthatatlan betegség ○ Nehéz és könnyű láncok kiegyensúlyozott szintézise (ezért nem alakul ki veseelégtelenség) ○ Monoclonális IgM ↑ – hyperviscositási szindróma ■ Látásromlás ■ Neurológiai: fejfájás, hallási zavarok, stupor ■ Vérzés – macroglobulin és alvadási faktor komplexek ■ Cryoglobulinaemia – Raynaud phenomenon, hideg urticaria
● Egyéb elváltozások
○ Lymphadenopátia, hepatomegália, splenomegália – 50% ○ Anaemia
■ Csontvelő infliltráció ■ Autoimmun hemolytikus anaemia (hideg agglutininek miatt) – 10% 76
T-sejtes krónikus lymphocytás leukemia vagy Felnőttkori T-sejtes lymphoma/leukemia ● A CD4+ T sejtek tumora - HTLV-1 fertőzött betegekben ○ A fertőzés gyakori dél Japán, nyugat Afrika és a Karib tenger vidékén ○ A CLL-k mindössze 2 %-t teszi ki ○ Tünetek: lymphocytosis, hepatosplenomegália, lytikus csontléziók, hyperkalcemia ○ Gyógyíthatatlan, agresszív betegség – túlélés < 1 év
77
Felnőttkori T-sejtes lymphoma/leukemia
“Négylevelű” sejtmag
78
Mycosis fungoides / Sézary szindróma ● Kután T-sejtes lymphoma – túlélés 8-9 év ● A sejtek epidermotropizmusának oka ismeretlen ● A CD4+ helper T sejtből származó tumor kétféle manifesztációja ○ 1. Mycosis fungoides (nem bőrgombásodás!!!) ■ Gyulladásos premycotikus fázis ■ Plaque fázis ■ Tumor fázis ■ Progresszió: nyirokcsomó, csontvelő
○ 2. Sézary szindróma ■ Generalizált exfoliativ erythroderma (ritkán fejlődik tumorrá)
79
Mycosis fungoides / Sézary szindróma
80
Kután T-sejtes NHL (törzs)
81
Kután T-sejtes NHL (Tumoros fázis)
82
83
Sézary szindróma
84
Myeloid neopláziák
85
Myeloid neopláziák ● A betegség oka a hematopoietikus progenitor sejtben keresendő. Elsődlegesen a csontvelőt érinti, de a másodlagos hematopoietikus szervek is érintettek lehetnek (lép, máj, nyirokcsomó) ● Formái ○ 1. Akut myeloid leukemia
■ Éretlen progenitor sejtek szaporodnak fel a csontvelőben, Diagnózishoz több mint 20% blast sejt szükséges a csontvelőben
○ 2. Myelodysplastikus szindrómák (ld. belgyógyászat)
■ Ineffectiv hematopoiesis → pancytonenia kialakulása a periférián
○ 3. Krónikus myeloproliferatív betegségek
■ Egy vagy több terminálisan differenciált myeloid elem fokozott termelődése a csontvelőben – általában a perifériás sejt szám is megszaporodik 86
BLAST
CFU - GEMM
PRO
MYELO
META
BAND
PMN
MEGAKARYOCYTA
MONO MYELOID PROGENITOR
ERYTHROID
Normális myelopoiesis
STEM sejt
87
Akut myeloid leukemia (AML)
88
Akut myeloid leukemia ● Akut myeloid (myelocytás) leukemia (AML) vagy akut nemlymphoblastos leukemia (ANLL) ● Kor: 15-39 év ● Felnőttkori leukemiák ~50%-a AML (a gyerekkoriak kb. 20%-a) ● Jellemzi a kóros myeloblastok, monoblastok, erythroblastok, vagy megakaryoblastok neoplastikus proliferációja ● A gyorsan szaporodó abnormális sejtek elnyomják a normális sejteket a csontvelőben ● Kromoszóma abnormalitások kimutathatók
○ Myelodysplastikus szindróma (MDS) vagy DNS-t károsító (kemovagy sugár terápia) kezelés talaján ■ Transzlokáció nincs csak deléció vagy monosomia (chr 5, 7)
○ De novo kialakuló
■ Kromoszóma transzlokáció – t(8;21), t(15;17), inv(16) 89
Myeloblastok - myeloperoxidáz pozitív
90
● Az AML etiológiája ○ Környezeti tényezők ■ Ionizáló sugárzás (mutáció, deléció, transzlokáció) □ Spodylitis ankylopoetica (10x ↑), Hodgkin kór, pajzsmirigy rák kezelés után ↑
■ Kemoterápia miatt (10-17%, 4-9 év múlva) □ Alkyláló ágens, topoizomeráz II gátló
■ Foglalkozási ártalom (kromoszóma károsodás: 5,7,8,21) □ Petroleum alapú készítmények, egyéb szerves anyagok
○ Családi, öröklöttségi tényezők (10-20x ↑) ■ Down, Kostmann szindróma, Fanconi anemia,
91
● Az AML osztályozása ○ WHO beosztás (újabb, modernebb szemléletet tükröz) ■ AML genetikai eltérésekkel □ t(8;12), inv(16), t(16;16), t(15,17)
■ AML több sejtvonalat érintő ■ AML és MDS, terápia miatti AML □ Alkyláló ágens, topoizomeráz II gátló
■ AML másképpen nem osztályozott (FAB-ra emlékeztető beosztás)
○ FAB beosztás: M0-M7 (a fejlődési formáknak megfelelően) ■ Akut myeloblastos, promyelocytás, myelomonocytás, monocytás, erythroleukémia és megakaryocytás leukémia ■ Hiatus leukemicus gyakori □ A myeloblastok és az érett sejtek közötti alakok hiányoznak (promyelocyták, myelocyták és metamyelocyták) 92
35 30 M0 M1 M2 M3 M4 M5a M5b M6 M7
25 20 15
Az AML előfordulása
10 5 0
Előfordulás %
93
● AML pathogenezise: több lépcsős, még sok tekintetben tisztázásra váró folyamat. Legvalószínűbb a 2 lépcsős leukogenezis ○ 1. MDS (kromoszóma eltérések: 5., 7. kromoszóma deléció) ○ 2. További molekuláris és citogenetikai változások
94
Akut monocytás leukémia
Hiatus leukemicus
95
Myeloblastok AML-ben
Auer pálca
a c l á rp e u A
96
Auer pálca
Marrow aspirate from a patient with progranulocytic (promyelocytic) leukemia (FAB M3). Note prominent promyelocytes and numerous Auer rods (A)
97
M3 Akut promyelocytás leukémia ● A csontvelőben a sejtek > 20%-a kóros promyelocyta
○ Hypergranuláris promyelocyták több Auer pálcával (szöveti thromboplastint tartalmaznak) ○ Disszeminált intravaszkuláris koaguláció (DIC) kialakulhat ■ Szöveti thromboplastin miatt
● Az akut promyelocytás leukémia > 95%-ban a t(15;17) transzlokáció eredményeként jön létre
○ PML (15q22) és retinolsav receptor gén (RAR – 17) – fúziós protein – a sejt differenciálódást gátolja ■ Retinolsav receptor gén – normálisan transzkripciós aktivátor
● Kezelés
○ Retinolsav származékkal kezelhető ■ Nincs hatása a progenitor sejtre
○ Arzén trioxid – a PML-RAR fúziós fehérje gyors degradációja 98
PML
RAR-a
A gén a retinolsav receptort kódolja
99
PML-RAR fúziós fehérje + ATRA
PML-RAR fúziós fehérje Önfenntartó képesség ↑
Apoptosis gátolt
Csökken a kóros klón önfenntartó képessége
Apoptosis Promyelocyta
Az érési és differenciálódási elkötelezettség nő Promyelocyta
ATRA = all trans retinoic acid A sejt érése gátolt A promyelocyták sok szöveti thromboplastint tartalmaznak → DIC
Érés
Érett sejt
Kemoterápiára reagáló sejt
100
Myeloproliferativ betegségek ●A myeloproliferativ betegségek a csontvelő pluripotens őssejtjének megbetegedése miatt alakulnak ki ○Több sejtvonal különféle mértékben érintett
■Hypercelluláris csontvelő ■A perifériás kenetben leukocytosis, thrombocytosis, polycythemia, basophilia mutatható ki ■Splenomegália és fokozott szérum B12 ■Kivétel: CML – lymphoid/myeloid progenitor sejt érintett (ld. terminális fázis)
●Formái
○1. CML (krónikus myeloid/myelocytás leukémia) ○2. Polycythemia rubra vera ○3. Esszenciális thrombocytosis ○4. Primer myelofibrosis 101
Krónikus myeloid/myelocytás leukémia - CML ● Felnőttek (közép- és fiatalkorúak) betegsége ● Pyoid (gennyhez hasonló) csontvelő ○ Csontvelő közel 100%-ban sejtdús (50% a normális) myelopoiesis dominál
● Kenet ○ Hiatus leukemicus ○ Fehérvérsejt > 50 x 109/liter (80%) ■ Éretlen myeloid, basophil, eosinophil sejtek ■ Basophilia majdnem mindig jelen van ■ Leukocyta alkalikus foszfatáz (LAP) aktivitás csökkent
○ Vörösvértest – enyhe anaemia, de a hemoglobin normális is lehet ○ Vérlemezke szám gyakran emelkedett, de normális vagy csökkent is lehet 102
● ● ● ●
Philadelphia (Ph) kromoszóma kimutatható - 90 % Kezelés nélkül a prognózisa rossz Elkülönítendő a leukemoid reakciótól Terápia ○ Interferon terápia ○ Csontvelő transzplantáció ○ Tirozin-kináz gátlás (imatinib mesylate, Gleevec)
103
Krónikus myelocytás leukémia
Leukemoid reakció
Igen Igen
Nem (85%) Nem (>90%)
Nagyobb mint 10:1
Kevesebb mint 10:1
A perifériás vérkép
Blastok, jelentősen balra tolt vérkép
Balra tolt vérkép, kevés blast
FVS szám
Nagyon magas
Magas (kevesebb mint 105)
Basophilia
Igen
Nincs
Nagyon magas
Magas
Negatív
Pozitív
Splenomegália
Igen
Nincs
Arthritis/Uricemia
Igen
Nincs
Fokozott
Csökkent
+/-
+++
Philadelphia kromoszóma bcr/abl translocatio A csontvelő M/E arány
Thrombocyta szám Leukocyta alkalikus foszfatáz (LAP) aktivitás
Szérum B12 Ált. állapot / elesettség
104
A CML szakaszai
Előrehaladott fázis* Krónikus fázis
5-6 év
BCR/ABL mutáció
Akcelerált fázis
Blastos krízis
6-9 hónap
3-6 hónap
További mutációk hatására
*a betegek 1/3-ában a krónikus fázist, átmenet nélkül a blastos krízis követi 105
Ph kromoszóma – t(9;22) transzlokáció
9
9 (q+)
Ph
22
(22q-)
bcr bcr-abl abl Fuziós protein tirozin kináz aktivitással
106
●A Philadelphia kromoszóma (Ph) reciprok transzlokáció t(9;22) eredményeként alakul ki ○ABL gén (Abelson leukémia vírus) – 9. kromoszóma ○BCR gén (breakpoint cluster region) – 22. kromoszóma ○BCR/ABL - hybrid gén → kétféle fehérjét kódol (Bcr-Abl tirozin kináz) ■Nagyobb molekulatömegű – CML-ben és felnőttkori ALL-ben ■Kisebb molekulatömegű – felnőttkori és gyermekkori ALL
●A kódolt fehérje tirozin kináz aktivitással rendelkezik ○Serkenti a sejtek proliferációját ○Gátolja a sejtek érését (cytokin rezisztencia) ○Segíti a sejtek korai kikerülését a csontvelőből ○Gátolja az apoptosist, a genetikai instabilitást ↑ 107
bcr:abl
bcr:22q11
abl:9q34
108
Gleevec™ hatásmechanizmusa
Gleevec
ATP
ATP
PO4 TK
TK Szubsztrát
P210 Bcr-Abl
Szubsztrát P210 Bcr-Abl
A Gleevec nem teljesen Bcr-Abl szelektív; gátolja c-Kit és PDGF-receptort is109
Krónikus myeloid leukémia - Periphériás vérkent 110
Polycythemia rubra vera ●Az erythroid, a myeloid és megakaryocyta vonal proliferációja ●Csontvelő – hypercellularis ○A kóros progenitor sejt erythropoietin igénye csökkent (JAK-2 mutáció)
●Fehérvérsejt szám ○Enyhén emelkedett, < 25 x 109/liter, de lehet normális ●Vörösvértest szám ↑ ○A vér viszkozitása, volumene és a hematokrit ↑ ○Erythrocyanosis ●Basophil sejtek ↑ ○Pruritus, pepticus fekély – hisztamin felszabadulás miatt 111
●Vérlemezke ○Száma normális vagy emelkedett; funkciója abnormális ○Thrombotikus vagy hemorrhagiás zavarok nagyon gyakoriak ■Agy, koronária, Budd-Chiari szindróma (v. hepatica thrombosisa) ■Epistaxis, fogíny vérzés, hemorrhágiás stroke
●Cytogenetikai elváltozás ○JAK-2
●Prognosis ■Túlélés 10-15 év ■5-10%-ban blastos krízis ■Legtöbbször primer myelofibrosis alakul ki
112
Janus kináz 2 (JAK2), cytoplazmatikus tyrozin kináz Az erythropoietin, thrombopoietin, interleukin-3, granulocyta kolónia-stimuláló faktor (G-CSF), és a granulocyta-makrofág kolónia-stimuláló faktor receptorok intracelluláris szignál transzdukciójáért felelős 113
Esszenciális thrombocytosis ● Törzssejt (megakaryocyta) klonális proliferációja miatt alakul ki ● Csontvelő ○ Hypercelluláris csontvelő; ↑ megakaryocyta szám
● Fehérvérsejt
○ Normális vagy emelkedett
● Vörösvértest
○ Enyhe vagy mérsékelt anaemia
● Vérlemezke ↑
○ > 600 x 109/liter és gyakran >1000 x 109/liter ○ Morfológia: normális, vagy nagy és/vagy hypogranuláris thrombocyták ○ ↑ thrombocyta szám – epizódikus tünetek: vérzés / thrombosis (ld. korábban)
● A túlélés 10-15 év a betegség végén - nagyon ritkán - akut leukémiává (< 1%) alakulhat át
114
Esszenciális thrombocytosis – Csontvelői kenet fokozott megakaryocyta számmal 115
Primer myelofibrosis ● Kóros őssejtek → károsodott hematopoietikus sejtek (megakaryocyták PDGF, TGFß termelés) → fibroblast stimuláció → csontvelő fibrosis, hypocelluláris csontvelő
○ A csontvelő fibrosis etiológiája ismeretlen ○ Csontvelő hypercelluláris, majd progresszív csontvelő fibrosis alakul ki; a fibrosis miatt csontvelő punkciókor nehezen nyerhető vizsgálati anyag
● A CML-hez hasonlóan, a betegek tünetmentesek vagy anaemia és splenomegália lehet ○ Splenomegália – a myeloid metaplasia miatt, hematopoiesis a lépben történik (extramedulláris hemopoiesis); különösen megakaryocyták találhatók fokozott számban
● Előfordul > 60 év, túlélés 3-5 év
116
●Fehérvérsejt < 25 x 109/liter
○A qualitatív kenetben a fejlődés minden stádiumában lévő myeloid sejtek megtalálhatók (beleértve a blastokat is)
●Vörösvértest
○Anaemia majdnem mindig jelen van ○A vörösvértestek aniso-, poikilocytosist mutatnak ○Magvas vvt-k ↑ (leukoerythroblastosis az extramedulláris vérképzés miatt)
●Vérlemezkék
○Számuk: normális vagy emelkedett ○Nagy, hypogranuláris thrombocyták és keringő mikromegakaryocyták
●Szövődmények
○Fertőzés, vérzés és akut leukémia (< 10%) kialakulása
117
Primer myelofibrosis - Csontvelő fibrosis
118
A jövő..
119
Hematológiai sürgősségi állapotok ● 1. Hyperviszkozitás szindróma ○ Polycythemia, myeloma
● 2. Sarlósejtes krízis
○ HbSS, HbSC, HbS/ß-thalassemia, HbSD
● 3. Gerincvelő kompresszió
○ Lymphoma, plasmacytoma
● 4. DIC
○ Infekció, trauma, malignitás, szülészeti komplikációk miatt
● 5. Fertőzések immungyengeségben szenvedő betegben
○ Myeloma multiplex, CLL (normális immunglobulin szint ↓) ○ Kemoterápiás kezelés (neutropenia) ○ Asplenia, hyposplenia (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Neisseria meningitidis infekció) 120
