2
6
7
5
2
0
5
1
IČZ smluvního ZZ 2
1
0
0
1
0
0
2
S
2
1 N
1
0
0 Název IČO 3 JESSENIA a.s.
IČO
Číslo smlouvy
PŘÍLOHA č. 2 – Vstupní formulář / V-01 / 7.07.07 / 4_05 SMLOUVY O POSKYTOVÁNÍ A ÚHRADĚ ZDRAVOTNÍ PÉČE Platnost smlouvy ode dne
1.1.2013
Číslo složky Číslo dodatku Datum uplatnění od
1.9.2015
Datum uplatnění do
31.12.2015
Formulář obsahuje část
Typ CC
Smluvní i informativní
Jen smluvní
Jen informativní
PRACOVIŠTĚ LŮŽKOVÉ PÉČE součást primariátu uvedeného ve formuláři typu C
(část smluvní) 2 1 0 0 1 2 5 7
IDENTIFIKAČNÍ ČÍSLO PRACOVIŠTĚ (IČP)
Lůžkové oddělení fyziatrie, rehabilitace
NÁZEV PRACOVIŠTĚ
0 0 0 0 0 0 0 5
ČÍSLO PRIMARIÁTU
(jen je-li přidělen v SZZ)
VARIABILNÍ SYMBOL
ADRESA PRACOVIŠTĚ Město / Obec
Ulice
Beroun
Prof. Veselého
Č. orientační
Č. popisné
PSČ
493
266 01
2 H 1
HLAVNÍ SMLUVNÍ ODBORNOST PRACOVIŠTĚ SMLUVNÍ (INDIVIDUÁLNÍ) LÉKOVÝ PAUŠÁL
Odbornost
DALŠÍ ODBORNOSTI
Smluvní lékový paušál
KVALIFIKACE VEDOUCÍHO LÉKAŘE PRACOVIŠTĚ Specializovaná způsobilost v oboru
███████████████████████████████████████████████████████████
Funkční licence k výkonu odborných a diagnostických metod Jiná speciální odborná způsobilost Osvědčení ČLK pro výkon funkce vedoucího lékaře a primáře
███████████████████████████████████████████████████████████████ ██████████████████
DOBA OBVYKLÉ PŘÍTOMNOSTI VEDOUCÍHO LÉKAŘE NA PRACOVIŠTI Počet dnů v týdnu Počet hodin v týdnu
5 3 2
Strana: CC /1
POČET LŮŽEK PRACOVIŠTĚ AKUTNÍ PÉČE Standardní péče
5 3
Intenzivní, resuscitační péče
0 (včetně perinatologické, spinální)
NÁSLEDNÁ PÉČE Péče OLÚ
0 (včetně spinální následné)
Péče LDN (OD 00024)
0
Péče na ošetřovatelských lůžkách
0
Hospicová péče
0
DLOUHODOBÁ INTENZIVNÍ PÉČE Dlouhodobá intenzivní péče (DIP)
0
Dlouhodobá intenzivní ošetřovatelská péče (DIOP)
0
SOUČET KAPACIT ZDRAVOTNICKÝCH PRACOVNÍKŮ POSKYTUJÍCÍCH PÉČI NA PRACOVIŠTI INTENZIVNÍ, DLOUHODOBÉ INTENZIVNÍ NEBO NÁSLEDNÉ PÉČE v hodinách péče za týden (úvazek 1,0 = 40 hod / týden) (včetně vedoucího lékaře) Kapacita Skupina Kategorie pracovníka
Lékaři
L3
Lékař se specializovanou způsobilostí nebo se zvláštní odbornou způsobilostí
92,00
L2
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání bez odborného dohledu na základě certifikátu o absolvování základního kmene. Symbol L2 se použije také u lékařů, kteří doposud nesplňují podmínky absolvování základního kmene, avšak nejpozději do 31. 12. 2007 byli zařazeni do specializačního vzdělávání
80,00
L1
Lékař s odbornou způsobilostí k výkonu povolání
328,00 188,00
VNP
Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí, nebo se zvláštní odbornou způsobilostí, K3 příp. s další specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu povolání bez odborného dohledu a po prokázání zvláštní odborné způsobilosti.
(klinický psycholog, klinický logoped, fyzioterapeut)
K2 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním se specializovanou způsobilostí. Fyzioterapeut s Osvědčením k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu.
502,00
K1 Klinický psycholog, klinický logoped s VŠ vzděláním s odbornou způsobilostí k výkonu povolání. Fyzioterapeut i bez VŠ vzdělání nebo s vyšším odborným vzděláním
454,00
JOP (jiný VŠ vzdělaný pracovník ve zdr.)
NLZP (nelékařský zdravotnický pracovník)
J2
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se specializačním vzděláním nebo akreditovaným kvalifikačním kurzem se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání
0,00
J1
VŠ vzdělaný pracovník ve zdravotnictví se získanou odbornou způsobilostí v příslušném oboru
0,00
S4
NLZP s VŠ vzděláním, specializovanou způsobilostí nebo zvláštní odbornou způsobilostí
0,00
S3
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu se specializovanou způsobilostí (ZPBD s příslušnou specializací) nebo zvláštní odbornou způsobilostí
416,00
S2
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání bez odborného dohledu (ZPBD)
652,00
S1
NLZP způsobilý k výkonu zdravotnického povolání pod odborným dohledem nebo přímým vedením (ZPOD)
240,00
SBM NLZP způsobilý k výkonu povolání pod odborným dohledem – bez maturity
1558,00
DI Pracovník dopravy – Dispečer DD Pracovník dopravy – Řidič vozidla záchranné služby DZS Pracovník dopravy – Řidič zdravotnického vozidla DRNR
NEJVYŠŠÍ KÓD INTENZIVNÍ PÉČE, PRO KTERÝ PRACOVIŠTĚ SPLŇUJE STANDARD PERSONÁLNÍHO, VĚCNÉHO A TECHNICKÉHO ZAJIŠTĚNÍ pro péči o dospělé pacienty pro péči o děti pro péči neonatologickou
Strana: CC /2
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – základní soubor výkonů (seznam č. 2a) s. 2a Kód výkonu 0 0 4 0 0 0 4 9 0 0 4 9 0 0 0 0 0
0 0 9 9 9
8 8 2 5 5
8 8 2 0 1
0 9 5 5 0 9 5 5 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
0 0 0 0 0 1 1 2 2
0 0 0 2 2 1 1 1 1
2
1 2
1
2 2 2 2 2 2 2
1 1 1 1 1 1 1
2
1 5 3
2 2 2
1 6 0 1 6 1 1 6 1
2
1 6
1
2
1 6
1
2
1 6
1
2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 2 1 3 7
2 1 2 2 3 1 3 1 4 1 5 1 5 2
6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 0
2 2 2 2 2 2 3 1 1 1 2
Název výkonu 1 OD TYPU 01 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) OD TYPU 98 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - PROPUSTKA NA ŽÁDOST 8 PACIENTA OD TYPU 99 - PRO NEMOCNICE TYPU 1, (KATEGORIE 4) - PROPUSTKA Z LÉČEBNÝCH 9 DŮVODŮ 0 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = NOVÁ HOSPITALIZACE = 1 ROZLIŠENÍ VYKÁZANÉ HOSPITALIZACE JAKO: = POKRAČOVÁNÍ HOSPITALIZACE = 7 I. V. APLIKACE KRVE NEBO KREVNÍCH DERIVÁTŮ 7 PSYCHOTERAPIE PODPŮRNÁ PROVÁDĚNÁ LÉKAŘEM NEPSYCHIATREM 1 MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DOČASNÉ PRACOVNÍ 0 NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O POTŘEBĚ OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) SIGNÁLNÍ VÝKON - INFORMACE O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ DOČASNÉ 1 PRACOVNÍ NESCHOPNOSTI NEBO ROZHODNUTÍ O UKONČENÍ POTŘEBY OŠETŘOVÁNÍ (PÉČE) 1 KOMPLEXNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 2 KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 3 KONTROLNÍ KINEZIOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ 1 KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM 2 CÍLENÉ VYŠETŘENÍ REHABILITAČNÍM LÉKAŘEM 5 FYZIKÁLNÍ TERAPIE III 7 FYZIKÁLNÍ TERAPIE IV 1 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP I., 3 - 5 LÉČENÝCH 3 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA SKUPINOVÁ TYP II., 6 - 12 LÉČENÝCH LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA - INSTRUKTÁŽ A ZÁCVIK PACIENTA A JEHO 5 RODINNÝCH PŘÍSLUŠNÍKŮ 9 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ POD DOHLEDEM NA PŘÍSTROJÍCH 5 LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA INDIVIDUÁLNÍ - KONDIČNÍ A ANALYTICKÉ METODY 5 VODOLÉČBA II 7 VODOLÉČBA III 3 TECHNIKY MĚKKÝCH TKÁNÍ 0 MĚKKÉ A MOBILIZAČNÍ TECHNIKY 0 MOBILIZACE PÁTEŘE NEBO KLOUBU - S NÁRAZEM STANOVENÍ DLOUHODOBÉHO REHABILITAČNÍHO PLÁNU NA ZÁKLADĚ PROBĚHLÉ 0 REHABILITAČNÍ KONFERENCE 9 SPECIALIZOVANÉ ERGOTERAPEUTICKÉ VYŠETŘENÍ PŘI ZAHÁJENÍ ERGOTERAPIE 0 SPECIALIZOVANÉ KONTROLNÍ ERGOTERAPEUTICKÉ VYŠETŘENÍ 1 VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM PŘI ZAHÁJENÍ ERGOTERAPIE KLASIFIKOVÁNÍ PODLE MEZINÁRODNÍ KLASIFIKACE FUNKČNÍCH SCHOPNOSTÍ, 2 DISABILITY A ZDRAVÍ 3 VYŠETŘENÍ ERGOTERAPEUTEM KONTROLNÍ ERGOTERAPEUTICKÉ VYŠETŘENÍ PRO NAVRŽENÍ VHODNÝCH TECHNOLOGIÍ A 4 PRODUKTŮ 1 INDIVIDUÁLNÍ ERGOTERAPIE ZÁKLADNÍ 2 ERGOTERAPEUTICKÉ METODY NA NEUROFYZIOLOGICKÉM PODKLADĚ 3 INDIVIDUÁLNÍ ERGOTERAPIE S VYUŽITÍM DÍLEN 5 NÁCVIK VŠEDNÍCH DENNÍCH ČINNOSTÍ - ADL 7 ERGOTERAPIE SKUPINOVÁ ZÁKLADNÍ 9 ERGOTERAPIE SKUPINOVÁ S VYUŽITÍM DÍLEN 1 CÍLENÁ ERGOTERAPIE RUKY 3 MASÁŽ REFLEXNÍ A VAZIVOVÁ 5 REEDUKACE POHYBOVÝCH SCHÉMAT A NÁVYKŮ A JEJICH KOREKCE 7 INDIVIDUÁLNÍ LTV - NÁCVIK LOKOMOCE A MOBILITY 1 KOMPLEXNÍ PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (Á 60 MINUT)
Datum od
Datum do
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Strana: CC /3
3 3 3 3
7 0 2 2 7 0 2 3 7 1 1 1 7 1 1 5
3 7
1 2
1
7 2 0 7 2 0 7 2 0
1 5 1 6 1 7
7 2 0
1 9
7 2
1 3
1
7 2 2
1 1
7 2 2
1 3
7 2 2 7 9 9 9 9 9 9 9 9 9
2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 9 9 9 9 9 9 9 9 9
1 5 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2
1 1 2 3 4 5 6 7 8 9
CÍLENÉ PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (Á 60 MINUT) KONTROLNÍ PSYCHOLOGICKÉ VYŠETŘENÍ (Á 30 MINUT) SPECIFICKÁ PSYCHOLOGICKÁ INTERVENCE (Á 30 MINUT) KRIZOVÁ INTERVENCE(Á 30 MINUT) PSYCHODIAGNOSTIKA S NÁROČNÝM PSYCHOTERAPEUTICKÝM ZÁSAHEM (Á 90 MINUT) KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM LOGOPEDICKÁ DIAGNOSTIKA DOPLŇUJÍCÍ KOMPLEXNÍ A KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ KLINICKÝM LOGOPEDEM 2 VYŠETŘENÍ ROZUMĚNÍ ŘEČI LOGOPEDICKÁ TERAPIE VAD A PORUCH ŘEČI PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA LOGOPEDICKÁ TERAPIE ZVLÁŠTĚ NÁROČNÁ U DĚTÍ, DOROSTU A DOSPĚLÝCH PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA, V DOMÁCÍM OŠETŘENÍ. LOGOPEDICKÁ TERAPIE STŘEDNĚ NÁROČNÁ PROVÁDĚNÁ KLINICKÝM LOGOPEDEM V AMBULANTNÍM ZAŘÍZENÍ A U LŮŽKA, V DOMÁCÍM OŠETŘENÍ U DĚTÍ, DOROSTU A DOSPĚLÝCH POPIS ŘEČI PODLE ZVUKOVÉHO ZÁZNAMU (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 5-13 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 14-20 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 21-27 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 28-34 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 35-41 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 42-48 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 49-55 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE 56-62 DNÍ (DRG) LŮŽKOVÁ REHABILITAČNÍ PÉČE DELŠÍ NEŽ 63 DNÍ
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015
31.12.2015
1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015 1.9.2015
31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015 31.12.2015
Datum od
Datum do
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – další výkony (seznam č. 2b) s.2b Kód výkonu
Název výkonu
SEZNAM NASMLOUVANÝCH KÓDŮ ZDRAVOTNÍCH VÝKONŮ – výkony prováděné na operačních sálech (seznam č. 2d) s.2d Kód výkonu
Název výkonu
Datum od
Datum do
SEZNAM SMLUVNÍCH SPECIFICKÝCH POLOŽEK (seznam č. 7) s. 7 Skupina
Kód
Název
Smluvní cena Datum od
Datum do
Strana: CC /4
SPECIÁLNÍ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ JINÉ SMLUVNÍ UJEDNÁNÍ K ZUM
DALŠÍ UJEDNÁNÍ
Aktualizace přílohy č. 2 smlouvy s účinností od 1.9.2015: - doplnění výkonů 21609, 21610, 21612, 21614, 21622, 21631. Výkony 21609, 21610, 21612, 21614, 21622 a 21631 může vykázat pouze oprávněný nositel výkonu. Tento formulář přílohy č. 2 s datem účinnosti od 1.9.2015 nahrazuje formulář přílohy č. 2 s datem účinnosti od 1.7.2015.
Strana: CC /5