KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM SATUAN KERJA PENGEMBANGAN AIR MINUM BERBASIS MASYARAKAT JL. PAM BARU I No. 1, PEJOMPONGAN, JAKARTA PUSAT . TELP:021 5742254, FAX : 021 5742254
Nomor
: UM 0101/PAM BM/VI/372
Lampiran
: 1(satu) set
Jakarta, 01 Juni 2016
Kepada Yth. Daftar Terlampir Di Tempat Perihal
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Berdasarkan proses Seleksi Aktif yang telah dilaksanakan oleh Tim Pengadaan Fasilitator Daerah (TPFD) Provinsi Jambi dan telah dilakukan Verifikasii oleh Tim Pengadaan Fasilitator Pusat (TPFP) serta dalam rangka meningkatkan kapasitas Calon Fasilitator untuk melaksanakan tugas pendampingan masyarakat pada lokasi Program Pamsimas III, bersama ini kami mengundang saudara/saudari untuk mengkuti proses seleksi selanjutnya melalui Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I yang akan diselenggarakan pada: Hari / Tanggal Waktu Tempat Agenda
: Selasa - Sabtu, 7 – 18 Juni 2016 : Mulai Jam 13.00 WIB Sampai selesai : Abadi Hotel & Convention, di Jl. Jend.Gatot Subroto No.92-98, Jambi.Telp:(0741) 25600 : Terlampir
Selama proses pelatihan berlangsung seluruh peserta akan diberikan evaluasi untuk ditentukan kelulusannya. Bahan-bahan pelatihan, Pedoman Umum dan Petunjuk Teknis Pamsimas dimohon dapat diunduh di Web Pamsimas untuk dipelajari. Untuk konfirmasi silahkan menghubungi Sdr. Sumpeno di No Hp 081381154454 atau email
[email protected]. Karena keterbatasan jumlah pemandu yang ada maka calon fasilitator Hasil Seleksi Aktif yang lain akan diundang mengikuti Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang II. Demikian kami sampaikan atas perhatian dan kehadirannya diucapkan banyak terimakasih.
Selaku Ketua TPFP
Tembusan Kepada Yth.: 1. Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum, DJCK (sebagai laporan); 2. Ketua CPMU Pamsimas, DJCK; 3. PPK Wilayah I,II & III Satker PAMBM, DJCK; 4. Team Leader CMAC Pamsimas; 5. Team Coordinator TDS Pamsimas; 6. Pertinggal.
Lampiran Surat Nomor : UM 0101/PAM BM/VI/372
Perihal
Tanggal, 01 Juni 2016
: Undangan Pelatihan Fasilitator Tahap I Program Pamsimas III TA 2016 Gelombang I
Kepada Yth. A. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.
Narasumber dan Pemandu: CPMU Pamsimas, DJCK, Kementerian PUPR PPK Di Lingkungan Satker PAMBM, DJCK, Kementerian PUPR Rulyansyah Sridesi Altriyanti Ferri Ferdian Hanifa Novrizen Robert Irwan Natakusuma Juwita Aryani Nur Cahyadi Siddiq Andi Jusita
B. Peserta : PROVINSI JAMBI I FASILITATOR SENIOR (FS) NO. 1
NAMA CALON FASILITATOR
POSISI
Endra Suarly Akmal Miferi
FS
2 3
Lucy Hariany
FS
4 5
Lily Yudiawati
FS
Yurizal Nurzen
FS
6
Mashuri Kamandoko
FS
7
Pahrizal Muhammad Sodri Renjani
FS
8 9
Julfian Hutagaol
FS
10
Jimmy Afriandi
FS
11
FS
12
Hapsara Pram Adhi Saputra
13
Syafi`i
FS
14
Ali Kusmanto
FS
15
Deddy Sanjaya Rioeh
FS
16
Pri susmanto
FS
17
Dodi Ahmad
FS
18
Deswita
FS
FS
FS
FS
19
Ansor
II
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO.
FS
NAMA CALON FASILITATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Almaiwan Mohd. Amril Siska Anita Mailinda Elwin Atmajar Agus Sofyan Sanjaya Hotbarinto Situmorang Windia Nirmala Tria Septiani Rona Aftavia Winggi Femita Arwinda
III
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD)
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
NAMA CALON FASILITATOR Muamar Alnauri Yosi Novriani Darma Etika Agustianto Marsono Rina Yulyanti Iwit Koriyansyah Dedek Saiful Bahri Hetti Nurbaiti Didik Nur Efendi Safi'i Yeni
Vandika Sumantri Munawar Indra Kurniawan Eka Prasetiawan Nining Huriati Abdul Mukti Muhammad Fadli Swarsono
Maringan Simanjuntak Asminar Al Rusmin
POSISI FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
POSISI FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
24 25 26 27 28 29 30 31 32
Boby Septiawan Masril Julius Putra Brata Anggi Afrian Hengki Safta Roberto Budhi Deyza Salmandri Winofri Mardaris Sri Fitriya Roni Saharuan
FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
PROVINSI BENGKULU I NO.
FASILITATOR SENIOR (FS) NAMA CALON FASILITATOR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
HENDRA GUNAWAN, ST DAVID HAMRON, ST TRI SITRA, ST EKO SETYAWAN, ST IWAN SETIAWAN, ST AZWARI, ST CHARLES AGUSTA, ST ALIT ASWITO, ST ROMI ISWANDI, ST JALALLUDDIN, ST
II
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG TEKNIK ( FM WSS)
NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
NAMA CALON FASILITATOR GUSTI ARANTA, ST FERIS AKHMADI, ST ANDRIYADI, ST MUHAMMAD SYARIFUDDIN, ST ERNA ERLITAWATI, ST RIFKY NOVRIANDI PUTRA, ST BRAM PUTRA, ST IKHWAN MARYADI, ST YUHASRIN, ST ALVIQ YUANSEMA, ST HENDRA SETIAWAN, ST HENGKI IRAWAN, ST
APEN SYAHYAR
POSISI FS FS FS FS FS FS FS FS FS FS
POSISI FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS FM WSS
III NO. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37
FASILITATOR MASYARAKAT BIDANG PEMBERDAYAAN (FM CD) NAMA CALON FASILITATOR AMSIR, S.Ag DEDE CHANDRA, SE RIFQI HELMI, SE YULIA SUSTINA, SKM KARIFA ULFHA DINAR, S.S.T HERI SEPTAWAN, SE DODI M FAUZI, SP RAHMAT AKBAR,SP DIA NORA PUSPITA, SKM ROBBY CAHYADI, SH M.HENDI. S.TP APRIZAL, SE KADRI, S.Pt RONALDI, SKM SILVINDRA PRATAMA, SE VERI ARIA NEGARA, SH YAUPAN HADI SUPRIADI, SP DEDI PUJIANTO, S.Kom HERYENI NURUL MAILEN, S.Kep AGUNG ANDRION, ERIANTO, SP ELMI SUANDA, S.Hut YUNI AISYAH, ST ROSMALA DEWI, SE JOKO SISWO PRAPTONO, SE TUHARDI, SE FAKHRIZAL GUSTI, S.sos ZULFI MAIDI, SP LAPENDI, SE NAZARUDIN, S.Pd RAHMAD HIDAYAT, S.Hut HARTOYO, S.Pt ZANDRI WIDADI, SE LEO ANDREAS, S.KM MIFTAHU SALAM, SE VOLT GETTY, S.Hut
POSISI FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD FM CD
Catatan: 1. Registrasi dan check in peserta Gelombang I pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 sedangkan pemandu Gelombang I Technical Meeting pada hari Senin tanggal 6 Juni 2016 dimulai pukul 13.00 waktu setempat dengan menyerahkan bukti transportasi / tiket kedatangan dan kepulangan (darat, laut, udara) yang dikeluarkan oleh maskapai/travel/agen resmi sesuai dengan yang sebenarnya dan boarding pass. 2. Acara pada Gelombang I akan dimulai pada hari Selasa tanggal 7 Juni 2016 pukul 16.00 waktu setempat seperti tertuang di dalam Agenda terlampir, mohon tiket kepergian menuju tempat pelatihan sudah diperhitungkan sehingga tidak mengalami keterlambatan. 3. Panitia menyediakan akomodasi (sharing), konsumsi, bahan dan materi untuk seluruh peserta, dan pemandu selama proses acara berlangsung. Untuk akomodasi narasumber disesuaikan dengan kebutuhan proses pembelajaran. 4. Panitia tidak menyediakan akomodasi bagi peserta, pemandu, narasumber yang akan memperpanjang waktu tinggal. 5. Biaya transportasi peserta via udara dan/atau air serta darat ekonomi terdekat menuju tempat kegiatan pelatihan ditanggung panitia sesuai dengan standart dan ketentuan yang berlaku. 6. Kepada seluruh peserta disarankan sudah memiliki tiket pergi – pulang (PP). 7. Check out hotel sesuai dengan ketentuan panitia yaitu untuk Gelombang I pada hari Sabtu, tanggal 18 Juni 2016 pukul 12.00 waktu setempat.
JADWAL PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III TAHUN 2016
HARI I WAKTU
12.00 – 15.00
MATERI Peserta Check In
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Panitia
KELAS GABUNGAN SELURUH PESERTA DI AULA WAKTU 16.00 – 17.00 17.00 - 17.30 17.30 - …….
MATERI Pembukaan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Pembukaan Penjelasan Umum ISHOMA
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pejabat Yang Berwenang Panitia/Pemandu
HARI II - KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 1. 08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45 09.45 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00 13.00 – 13.45
13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ….. HARI III 08.00 – 08.30
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00
ORIENTASI PELATIHAN
Mitra Belajar & Orientasi Belajar dan Kontrak Belajar Rehat Pre Test 2. PENGENALAN PROGRAM 2.1. Pembangunan AMS Perdesaan Berbasis Masyarakat 2.2. Pamsimas sbg Strategi Program Pembangunan AMS Berbasis Masy Istirahat dan Sholat 2.3. Siklus Program Pamsimas 3. PEMBERDAYAAN DAN PENDAMPINGAN MASYARAKAT 3.1. Makna Hakiki Pemberdayaan Masyarakat
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Rehat 3.2. Penerapan Konsep POD dan Inklusi Sosial dlm Pendampingan Masy. 3.3. Pendampingan Masyarakat dalam Pamsimas Ishoma Review Hari II 4. FASILITATOR MASYARAKAT DAN RELASINYA DNG PIHAK LAIN 4.1. Citra Diri Fasilitator 4.2. Paran Fasilitator
Pemandu Pemandu
Peserta
Pemandu Pemandu
WAKTU
MATERI
10.00 – 10.30 10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 13.00
Rehat 4.3. Etika Fasilitator 4.4. Analisis Relasi Fasilitator dengan Pihak Lain Istirahat dan Sholat 5. MEMBANGUN KOMITMEN PEMDES
13.00 – 13.45 13.45 – 14.30
5.1. Tujuan dan Manfaat Membangun Komitmen Pemdes 5.2. Strategi Membangun Komitmen 6. REMBUG & MUSYAWARAH MASYARAKAT 6.1. Mengapa Harus Rembug dan Musyawarah 6.2. Siklus dan Tahapan Program yang Perlu Rembug dan Musyawarah Rehat
14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 - ……...
6.3. Bagaimana Memfasilitasi Rembug dan Musyawarah untuk Pengambilan Keputusan? Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu
HARI IV 08.00 – 08.30
08.30 – 10.00 (2 JPL) 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.30 16.30 – 17.15 17.15 – 18.00 18.00 – ……. HARI V
08.00 – 08.45 08.45 – 09.30 09.30 – 09.45
Review Hari III 7. PENINGKATAN KAPASITAS KADER MASYARAKAT (AMPL) 7.1. Mengapa Perlu Kader 7.2. Peran Kader 7.3. Bentuk & Strategi Peningkatan Kapasitas Kader Rehat 8. IMAS TAHAP I 8.1. Pengertian dan Latar Belakang IMAS 8.2. Tujuan dan Manfaat IMAS Istirahat dan Sholat
Peserta
Pemandu
Pemandu Pemandu
8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I
Pemandu
Rehat 8.3. Proses dan Alat Bantu IMAS I (lanjutan)
Pemandu
8.4. Pemanfaatan Hasil IMAS I untuk Penyusunan Proposal
Pemandu
Istirahat dan Sholat KELAS FM – CD & WSS 9. PEMICUAN PER. PERILAKU 9.1. Pengertian, Prinsip Dsr, Komp. STBM & 3Pondasi Per. Perilaku Rehat
KELAS FS 10. PENG. PROG. DI TK. DESA 10.1. Mengelola Tim & Beban Kerja
Pemandu
WAKTU
09.45 – 10.30
10.30 – 11.15 11.15 – 12.00 12.00 – 12.45
MATERI 9.2. Tangga Per. Perilaku dan Tahapan & Pelaku Proses Pemicuan Perubahan Perilaku 9.3. Elemen & Alat Utama Pemicuan 9.4. Kegiatan Pasca Pemicuan
10.2. Membangun Kapasitas Tim Fasilitator 10.2. Memb. Kap. Tim (lanjutan) 10.3. Mengontrol Kua Pek & Menye-lesaikan Permasalahan
12.45 – 14.00 Istirahat dan Sholat KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD @ 30-35 ORANG 11. PENGEMBANGAN KELEMBAGAAN MASYARAKAT 14.00 – 14.45 11.1. Prinsip Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 14.45 – 15.30 15.30 – 16.00 Rehat 16.00 – 16.45 11.2. Mekanisme Pengembangan Kelembagaan Masyarakat 16.45 – 17.30 17.30 - …….. Istirahat dan Sholat HARI VI 08.00 – 08.30 Review Hari V 08.30 – 09.15 11.3. Penguatan Kelembagaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 12. IMAS TAHAP II 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 Istirahat dan Sholat 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 Rehat 16.15 – 17.00 12.1. Proses dan Alat Bantu Tahap 2 (lanjutan) 17.00 – 17.45 HARI VII 08.00 – 08.30 Review Hari VI 08.30 – 09.15 12.2. Hasil IMAS 2 untuk Perencanaan Masyarakat 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 Rehat 13. PERENCANAAN MASYARAKAT 10.15 – 11.00 13.1. Dasar Perencanaan Masyarakat 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00 Istirahat dan Sholat KELAS FS & FM-WSS KELAS FM-CD
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu Pemandu
Pemandu
Peserta Pemandu
Pemandu
Pemandu
Pemandu Peserta Pemandu
Pemandu
WAKTU 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 - …….. HARI VIII 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.45 10.45 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.30 15.30 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45 17.45 – …….
MATERI 13.2.A.1. Perencanaan Teknis 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) Rehat 13.2.A.2. Survey Teknis (Debit, Kua-litas Air,JalurPipa, Penemp.Sarana) 13.2.A.3. Proyeksi Kebutuhan Air 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
13.2.B.1. Membangun Komitmen Masyarakat 13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
Pemandu
13.2.B.2. RK Prom Perub. Perilaku
Pemandu
13.2.B.3. Rencana Kegiatan Pening-katan Kapasitas Masy.
Pemandu
Istirahat dan Sholat Review Hari VII 13.2.A.4. Perhitungan Hidrolis (lanjutan)
Review Hari VII 13.2.B.4. Rencana Pengumpulan InKind dan In-Cash 13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP
Peserta
Pemandu
Rehat 13.2.A.5. Disain & Gambar Teknis
13.2.B.5. Pengumpulan Iuran OPP 13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu Pemandu
Istirahat dan Sholat 13.2.A.6. Per. Sumur Bor, Pompa … Rehat 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.7. Unit Peng. Sederhana 13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Istirahat dan Sholat
13.2.B.6. Penyusunan RRK & RAB
Pemandu
9.5. Simulasi Pemic.Perub. Perilaku
Pemandu
Review Hari VIII
Review Hari VIII
13.2.A.8. Peny. RRK&RAB AMS Rehat
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu
13.2.A.9. Peny. Renc. OPP & Keber. Istirahat dan Sholat
11.4. Simulasi Pembentukan KKM & BP-SPAMS
Pemandu
HARI IX 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 13.00
WAKTU
MATERI
13.2.C. PENYUSUNAN DOKUMEN PJM PROAKSI, RKM DAN EVALUASI RKM (KELAS GABUNGAN FS, FM-WSS & FM-CD) 13.00 – 13.45 13.45 – 14.30 13.2.C.1. Penyusunan PJM ProAksi dan RKM 14.30 – 15.15 15.15 – 15.45 Rehat 15.45 – 16.15 13.2.C.2. Pengajuan & Evaluasi RKM 16.15 – 17.00 13.3. Pengamanan Sosial dan Lingkungan 17.00 – 17.45 17.45 – ……. Istirahat dan Sholat
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA
Pemandu
Pemandu
HARI X 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15 16.15 – 17.00 17.00 – …….
Review Hari IX 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa
Pemandu
Rehat 13.4. Rencana Pengadaan Barang & Jasa 14. MELEMBAGAKAN AMPL DI DESA
Pemandu
14.1. Penguatan Pemerintah Desa & KKM
Pemandu
Istirahat dan Sholat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa
Pemandu
Rehat 14.2. Integrasi PJM ProAksi ke Dalam Perencanaan Desa Istirahat dan Sholat
Pemandu
HARI XI 08.00 – 08.30 08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 11.45 11.45 – 12.30 12.30 – 13.30 13.30 – 14.15 14.15 – 15.00 15.00 – 15.45 15.45 – 16.15
Review Hari X 15. SISTEM MONEV PAMSIMAS 15.1. Tujuan dan Manfaat Monev Pamsimas 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas Rehat 15.2. Mekanisme Monev Pamsimas 16. PELAPORAN FASILITATOR 16.1. Jenis Pelaporan Fasilitator 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Istirahat dan Sholat 16.2. Mekanisme Pelaporan (QS, SIM.PPM) Rehat 17. RENCANA KERJA FASILITATOR
Pemandu Pemandu Pemandu
Pemandu
Pemandu
WAKTU 16.15 – 17.00 17.00 – 17.45
MATERI 17. Rencana Kerja Fasilitator
NARASUMBER/ PEMANDU/PANITIA Pemandu
HARI XII 08.00 – 08.30
Review Hari XI 18. EVALUASI PELATIHAN
08.30 – 09.15 09.15 – 10.00 10.00 – 10.15 10.15 – 11.00 11.00 – 12.00 12.00 – ……..
18.1. Evaluasi Penyelenggaraan Pelatihan Rehat 18.2. Post Test Penutupan Laporan Panitia Sambutan/Arahan dan Penutupan Check Out
Pemandu Pemandu Pejabat Yang Berwenang
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN PESERTA PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III - TA 2016 DI JAMBI
NAMA
: …………………………………………………………………………
CALON FASILITATOR
: …..…………………………………………………………………….
ALAMAT DOMISILI
: ………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………..
TELEPON / HP
: ………………………………………………………………………..
EMAIL
: ………………………………………………………………………..
DENGAN INI MENYATAKAN (BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA)* HADIR PADA KEGIATAN PELATIHAN FASILITATOR TAHAP I PROGRAM PAMSIMAS III – TA 2016 YANG DILAKSANAKAN PADA TANGGAL 7–18 JUNI 2016.
……………………….., ………….. 2016
TTD …………………………………………….
*) CORET YANG TIDAK PELU Selanjutnya dapat menghubungi Sdr. Sumpeno telpon No. 0812381154454 dengan alamat email
[email protected].
