PRESENTASI KASUS
SEORANG LAKI-LAKI USIA 21 TAHUN DENGAN FRAKTUR TERTUTUP CLAVICULA DEXTRA 1/3 TENGAH
Oleh : De’yang WPP G99141092
Pembimbing: dr. Tito Sumarwoto, Sp. OT (K)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH ORTHOPAEDI FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2015 1
STATUS PASIEN
A. IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. D
Umur
: 21 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta (penjaga toko)
Alamat
: Kedungtungkul 01/07 Mojosongo, Jebres, Surakarta
No. RM
: 01299574
Masuk RS
: 4 Mei 2015
Pemeriksaan
: 4 Mei 2015
B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri pada bahu kanan
2. Riwayat Penyakit Sekarang Pasien merasa nyeri pada bahu kanan sejak 1 jam SMRS. Keluhan tersebut dialami setelah jatuh saat pasien mengendarai motor memboncengkan temannya. Pada saat itu pasien dan temannya tidak menggunakan helm, dan terjatuh sendiri ke arah kanan karena menghindari gundukan pasir. Setelah terjatuh, pasien tertimpa bagian stang dan spion motor di daerah bahu kanan, sementara teman pasien tidak apa-apa. Nyeri dirasakan lebih berat ketika digerakkan. Pasien tidak muntah, tidak mual, tidak pingsan. Oleh penolong, pasien dibawa ke RSDM.
2
3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Hipertensi
: disangkal
R. DM
: disangkal
R. Alergi obat
: disangkal
R. Penyakit Jantung
: disangkal
R. Kecelakaan
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Hipertensi
: disangkal
R. DM
: disangkal
R. Alergi obat
: disangkal
R. Penyakit Jantung
: disangkal
5. Anamnesa Sistemik Kepala
: pusing (-)
Mata
: pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-)
Hidung
: pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-)
Telinga
:pendengaran berkurang(-/-),keluar cairan (-/-), berdenging(-/-)
Mulut
: mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-)
Tenggorokan
: sakit telan (-)
Respirasi
: sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-)
Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), kaki bengkak(-), keringat dingin (-) Gastrointestinal : mual (-) muntah (-), perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-), nafsu makan menurun (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
3
Muskuloskeletal: nyeri otot (-), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-), lemas (-) Ekstremitas
: Atas
: pucat (-/-), kebiruan (-/-), luka (-/-), hiperemis (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-), terasa kebal (-/-)
Bawah : pucat (-/-), kebiruan (-/-), luka (-/-), hiperemis (-/-), bengkak (-/-), nyeri (-/-), terasa dingin (-/-),terasa kebal (-/-)
C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey 1.
Airway
: Bebas
2.
Breathing
: Inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, spontan, pernafasan 20 x/menit Palpasi
: fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: sonor/sonor
Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-) 3.
Circulation
: Tekanan darah : 140/80 mmHg, nadi 84 x/menit
4.
Disability
: GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm), RC (+/+), lateralisasi (-/-)
5.
Exposure
: suhu 37,1 ºC, lihat status lokalis
Secondary Survey 1. Keadaan Umum - Keadaan umum
: baik
- Derajat kesadaran : compos mentis 2. Kulit Kulit coklat, kering (-), ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-), tato (+)
4
3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-), moon face (-), jejas (-) 5.
Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm)
6.
Hidung Napas cuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi (-/-)
7.
Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-)
8.
Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-)
9.
Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-), tonsil T1 - T1
10. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, kaku kuduk (-) 11. Toraks Jejas (-), vulnus ekskoriasi (-) Cor
: Inspeksi Palpasi
: iktus kordis tidak tampak : iktus kordis tidak kuat angkat, teraba di SIC V linea midclavicularis sinistra
Perkusi
: Batas jantung kanan atas
: SIC II linea
sternalis dextra Batas jantung kiri atas
: SIC II linea
sternalis sinistra
5
Batas jantung kanan bawah : SIC IV linea sternalis dextra Batas jantung kiri bawah
: SIC V linea
midclavicularis sinistra Kesan : batas jantung kesan tidak melebar Auskultasi Pulmo
: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
:
Anterior Inspeksi Statis
: Normochest, simetris
Inspeksi Dinamis
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)
Palpasi
: Simetris, pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi Auskultasi
: Sonor / Sonor : Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
Posterior Inspeksi Statis
: Normochest, simetris
Inspeksi Dinamis
: Pengembangan dada simetris kanan = kiri, retraksi interkostal (-)
Palpasi
: Simetris, pergerakan dada kanan = kiri, fremitus raba kanan = kiri
Perkusi
: Sonor / Sonor
Auskultasi
: Suara dasar vesikuler (+/+), suara tambahan (-/-)
6
12. Abdomen Inspeksi
: Dinding perut sejajar dengan dinding dada, distensi (-), jejas (-)
Palpasi
: Supel, nyeri tekan (-), defance muscular (-)
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: Bising usus (+) normal, 10 kali/ menit
13. Ekstremitas Akral dingin
Oedem
Ikterik
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
-
14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-)
15. Status Lokalis Regio clavicula dextra Look : kulit intak, hematom (-), udem (+), skin tenting (+) Feel
: nyeri tekan (+), NVD (-)
Movement: ROM shoulder joint dextra terbatas karena nyeri
D.
ASSESSMENT I Suspek fraktur tertutup clavicula dextra
7
E.
PLANNING I Rontgen thorax Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj Ranitidin 500 mg/ 12 jam
PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Foto Rontgen Thorak (04-05-2015 di RSUD Dr.Moewardi)
Cor
: besar dan bentuk kesan normal
Pulmo : tak tampak infiltrat di kedua lapang paru, corakan bronkovaskuler normal Sinus costophrenicus kanan kiri tajam Hemidiphragma kanan kiri normal Trachea di tengah Tampak fraktur 1/3 tengah os clavicula kanan
8
Kesimpulan : Cor dan pulmo tak tampak kelainan Fraktur 1/3 tengah os clavicula kanan
F.
ASSESMENT II Fraktur tertutup clavicula dextra 1/3 tengah displace dengan butterfly fragment
G.
PLANNING II Inj ketorolac 30 mg/ 8 jam Inj Ranitidin 500 mg/ 12 jam Pro ORIF elektif
9
