Lampiran :
Surat No. 224/DL.004/V/AMG-2012 Tanggal 15 Mei 2012
Hal
Pemeriksaan Kesehatan
:
MACAM DAN JENIS PEMERIKSAAN KESEHATAN 1.
Riwayat Penyakit (Anamnesis)
2.
Pemeriksaan Fisik (Physical Test)
3.
Pemeriksaan Tajam Penglihatan (Visus) dan Buta Warna Bila visus tidak normal, diusahakan dilengkapi dengan nilai negatif atau positif atau nilai silindrisnya seperti tes untuk kaca mata (misal V.OD/V.OS: -1/-0,5).
4.
Pemeriksaan Laboratorium a.
Darah :
b.
Makroskopis Mikroskopis Kimia Urin: protein dan glukosa Benda keton Bilirubin Urobilinogen Darah samar
Pemeriksaan lain :
5.
Pemeriksaan HBs Ag Malaria (untuk daerah endemis malaria)
Urin Lengkap :
c.
Rutin Laju Endap Darah Hemoglobin Hematokrit Eritrosit Leukosit Trombosit
Pemeriksaan Radiologi (foto thorax) Pemeriksaan Gigi
Pemeriksaan darah lainnya, seperti SGOT, SGPT, Ureum, Kreatinin, Kolesterol, dan Gula Darah, Pemeriksaannya dilakukan apabila dianggap perlu.
STANDAR KESEHATAN CALON TARUNA. NO. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23.
JENIS PEMERIKSAAN Sikap dan keadaan tubuh keseluruhan Tinggi Badan Berat Badan Tekanan Darah Nadi Kepala, muka, leher dan tempurung kepala Hidung Sinus Mulut dan tenggorok Telinga / Umum Membrana Timpani Mata / Umum Dada dan Paru - paru Jantung Sistem Pembuluh Darah Abdomen dan Organ–organ (termasuk Hernia) Anus dan Rectum Sistem endokrin Sistem Genito-Urinaria Extremitas Atas dan Bawah Bentuk Badan, Sikap, Tulang Belakang / keadaan otot – otot Kulit dan Pembuluh Limfe
24.
Neurologi (Refleks, Koordinasi, Equilibrium) Visus / Tajam Penglihatan
25.
Tanjam Pendengaran
26.
Pemeriksaan Gigi
27.
Pemeriksaan Laboratorium
28. 29.
Pemeriksaan Foto Thorax Kemampuan membedakan warna
30.
Tidak terdapat cacat bawaan / didapat setelah lahir
STANDAR
HASIL PEMERIKSAAN
Baik cm kg mmHg kali per menit Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan Normal / Tidak ada kelainan ( Ada/Tidak ada Varises ) Normal / Tidak ada kelainan Normal ? Tattoo?, bekasnya luka bakar Normal / Tidak ada kelainan Normal 6/6 masing – masing mata, Tanpa Kacamata / Contact Lens. Suara berbisik pada jarak 6 meter, telinga kiri / kanan Normal, Ada/Tidak ada lubang tindik untuk Taruna Kelengkapan Gigi Bila ada caries, terawat/tidak Gigi palsu: jumlah dan letaknya Gigi ompong: jumlah dan letaknya Peradangan gusi, dsb Pemeriksaan darah dan urin rutin harus normal. Normal / Tidak ada kelainan Tes Ishihara: Buta / Tidak buta warna
LAPORAN PEMERIKSAAN KESEHATAN RIWAYAT KESEHATAN 1. Nama
: ..............................................................................................................
2. Tempat dan tanggal lahir...........................................................................................................:
3. Jenis kelamin
: Laki-laki/Perempuan (*)
4. Umur
: ………. tahun
5. Alamat
: .............................................................................................................. .............................................................................................................. ..............................................................................................................
I.
RIWAYAT KESEHATAN PRIBADI Apakah Anda pernah dirawat di rumah sakit? Apakah Anda pernah kecelakaan? Apakah Anda pernah batuk darah / batuk berdarah? Apakah Anda pernah sakit dada? Apakah Anda pernah sakit kuning? Apakah Anda pernah pingsan mendadak? Apakah Anda pernah kejang-kejang? Apakah Anda pernah muntah darah? Apakah Anda pernah sakit ulu hati? Apakah Anda pernah kencing batu? Apakah Anda pernah kencing nanah? Apakah Anda pernah punya riwayat ambien? Apakah buang air besar Anda berdarah? Apakah Anda kecanduan narkotik? Apakah Anda pernah kencing darah?
II.
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA Apakah di keluarga Anda ada yang menderita kelainan jiwa? Apakah Bapak / Ibu Anda penderita kencing manis? Apakah Bapak / Ibu Anda penderita hipertensi? Apakah Bapak / Ibu Anda penderita penyakit jantung? Apakah Bapak / Ibu Anda penderita stroke? Apakah saudara Anda ada yang cacat bawaan?
YA
TIDAK
KETERANGAN
LAPORAN KESEHATAN Dengan hormat, Bersama ini kami sampaikan hasil pemeriksaan medis: Nama : ...................................................................................................................................... Tempat dan tgl lahir : ...................................................................................................................................... Jenis kelamin : Laki-laki / Perempuan (*: coret yang tidak perlu) Umur : ………. tahun Alamat : ...................................................................................................................................... Hasil pemeriksaan fisik yang didapat adalah sebagai berikut: Pemeriksaan Fisik: 1. Keadaan Umum: Tinggi badan : …….… cm Nadi : …….… kali per menit Berat badan : …….… kg Pernapasan : …….… kali per menit Tekanan darah : …….… / …….… mmHg 2. Kepala: a. Bentuk: ....................................................................................................................................... b. Mata: Visus Kanan : …….… Visus Kiri : …….… Pakai kaca mata Kanan ....................................................................... : …….… dioptri Kiri : …….… dioptri Membedakan warna: Ishihara test: .......................................................…….…............ c. Telinga: Membran timpani : ................................................................................ …….… Serumen : ................................................................................ …….… Tajam pendengaran : ................................................................................ …….… Bekas tindik pada laki-laki............................................................................................. : d. Hidung: Bentuk septum : ................................................................................ …….… Polyp : ................................................................................ …….… e. Tenggorok: Tonsil : ................................................................................ …….… Pharynx : ........................................................................................ … f. Mulut: Keadaan gigi: Lubang : ……………………. Gigi palsu: ………………… ........... …. Caries : ……………………. Akar gigi: ……………… .............. ……. Perio : ……………………. Apasi gigi: …………… ............ ………. 3. Leher: Bentuk leher : ...................................................................................................... … Jantung :...................................................................................................... … Kelenjar gondok : ...................................................................................................... … 4. Dada: Bentuk dada : ...................................................................................................... … Jantung : ...................................................................................................... … Paru-paru : ...................................................................................................... … 5. Perut: Bentuk perut : ...................................................................................................... … Hepar : ...................................................................................................... … Limpa : ...................................................................................................... … 6. Sistem genitourinaria: Hernia: ........................................................................................... … 7. Anus dan rektum: Ambien: … 8. Ekstremitas: Atas : ...................................................................................................... … Bawah : ...................................................................................................... … 9. Kulit: Penyakit kulit : ...................................................................................................... … Varises : ...................................................................................................... … 10. Pemeriksaan laboratorium (darah rutin, urin rutin, malaria, Hepatitis B) dilampirkan. 11. Pemeriksaan Rontgen (hasil dilampirkan). Telah melakukan pemeriksaan dengan benar dan data yang kami laporkan adalah sesuai dengan hasil pemeriksaan.
Foto Calon, Berwarna, 3x4
…………………………,…………………………2012 Dokter Pemeriksa,
Materai
dr. …………………………………… NIP/NRP. ……………………………..
