3. Haláleseti kedvezményezett(ek) jelölése

EP001/20140204 Köszönjük, hogy az OTP Országos Egészségpénztárt választotta! Kérjük, töltse ki a nyilatkozatot, írja alá Ön, illetve foglalkoztatója, és küldje vissza a következő címre: OTP Országos Egészségpénztár, 1369 Budapest 5, Pf.: 362

OTP Országos Egészségpénztár Pénzforgalmi jelzőszám:11703006-20411440 Számlavezető bank: OTP Bank Nyrt. Adószám: 18105564-1-41

TAGSÁGI OKIRATSZÁM: EP ……………………………

Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlap Kérjük, szíveskedjen a nyomtatványt nyomtatott nagybetűkkel kitölteni, a vastag betűvel jelölt adatokat feltétlenül megadni, valamint a megfelelő négyzeteket X-szel megjelölni.

1. Pénztárba belépő adatai

A belépő tölti ki!

Név: ………………………………………………………………………………………………………………..………..… Születési családi és utónév: …………………………………………………….….…………………………….………. Anyja neve (leánykori név): ………………………………………………………………………………….……………. Születési hely: ……………………………………………………

Születési idő: ……………………………………

Neme:

Férfi

Nő

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….……………………………………… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Értesítési cím: ……………………………………………………………………..……………………………………….…………………………………………... (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: ……………………………..

Személyazonosságot igazoló okirat száma: ………….………

Adóazonosító jel: …………………………………….

Személyazonosító igazolvány Típusa*: …………………………..

TAJ szám: ……………………………………

Bankszámlaszám: ……………………………….. - ……………………………….. - ……………………………….. (A bankszámlaszám megadására az elszámoltatni kívánt készpénzes számlák ellenértékének átutalásához van szükség)

Telefon: ………………………….…….…….…

E-mail (6. pont hozzájárulása esetén kötelező): …………………………………………………………

OTP Egészségpénztári kártyán szereplő név (max. 20 karakter): ……………………………………………………………………….. Tagdíjfizetés vállalása: A Tagdíjfizetést egyénileg teljesítem, az általam vállalt tagdíj: …………………….Ft Kötelezettséget vállalok a megjelölt tagdíj fizetésére, mely eléri legalább a mindenkori érvényes egységes tagdíj (jelenleg havi 2000 Ft) összegét. Tagdíjfizetés módja:

Banki átutalás

Csoportos beszedési megbízás**

Csekk

Munkáltatói levonás és átutalás nettó munkabéremből

A Tagdíjfizetést a munkáltatóm részben vagy teljes egészében átvállalja és átutalja: cafeteria rendszer keretén belül választásomnak megfelelően, mely havi ……………………. Ft vállalást jelent havi határozott összegben …………………….Ft vállalással munkabérem …… %-ának megfelelő összegben, azaz havi ……………………. Ft vállalással Kötelezettséget vállalok a fent megjelölt tagdíj munkáltatói hozzájárulás formájában történő megfizetésére, valamint arra, hogy amennyiben a munkáltatói hozzájárulás összege nem éri el a mindenkor érvényes egységes tagdíj (jelenleg havi 2.000 Ft) összegét, akkor egyéni befizetéssel kiegészítem azt. Felhatalmazom a Pénztárat, hogy amennyiben fent nem jelöltem meg összeget, akkor az egységes tagdíj összegét tekintse általam vállalt tagdíjnak. Tudomásul veszem, hogy vállalt tagdíjamat egyénileg esetenként vagy rendszeresen is kiegészíthetem. Tagdíjfizetés teljesítése:

Havonta

Negyedévente (előre)

Félévente (előre)

Kijelentem, hogy külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személyként politikai közszereplő vagyok.

Évente (előre) Igen

Nem

(Amennyiben igenlő a nyilatkozat, kérjük, vegye fel a kapcsolatot a Pénztár ügyfélszolgálatával!) * Személyazonosító igazolvány/Kártyaformátumú vezetői engedély/Útlevél/Érvényes tartózkodási engedély ** Amennyiben a csoportos beszedési megbízás útján történő fizetést választja, szíveskedjen csatolni az ehhez szükséges kitöltött nyomtatványt, mely letölthető honlapunkról vagy kérhető ügyfélszolgálatunkon.

2. Átlépési nyilatkozat

Csak más pénztárból történő átlépés esetén kell kitölteni! A belépő tölti ki!

Átadó pénztár neve: …………………………………………………….…………..

Tagsági okiratszám az átadó pénztárban: …………………...……..

Alulírott felhatalmazom az OTP Országos Egészségpénztárt, hogy a fent megnevezett önkéntes egészségpénztárnál nevemben az átlépéssel kapcsolatban eljárjon, és ezzel összefüggésben pénztártitoknak minősülő adataimat kezelje. Kérem, hogy a fent megnevezett önkéntes egészségpénztár tagsági jogviszonyomat szüntesse meg és az egyéni számlámon lévő összeget az OTP Országos Egészségpénztárhoz utalja át.

3. Haláleseti kedvezményezett(ek) jelölése


Kettőnél több haláleseti kedvezményezett megjelöléséhez kérjen további űrlapot! (1) Név: ……………………………………………………………………………….……………………….……… Születési hely: …………………………………………..….

Születési idő: ……………………………..

Születési családi és utónév: …………………………………………………….……

Neme:

Részesedés %: ……………….. Férfi

Nő

Anyja neve: ……………………………………………………..……

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….………………...…………………..…… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Levelezési cím: ……………………………………………………………..…………………..………………..………………………………………………….. (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: …………………………………………………………..

Telefon: …………………………...

Székhely: 1051 Budapest, Mérleg u. 4. • Levelezési cím: 1369 Budapest 5, Pf.: 362 • Ügyfélszolgálat: (+36 1) 3666 555 • Internet: www.otppenztarak.hu E-mail: [email protected] • Közösségi oldal: www.facebook.com/otpep

EP001/20140204 (2) Név: ……………………………………………………………………………….……………………….……… Születési hely: …………………………………………..….



Részesedés %: ………………..

Neme:

Férfi

Nő

Anyja neve: ……………………………………………….…….……

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….………………...………………..……… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Levelezési cím: ……………………………………………………………..…………………..………………..………………………………………………….. (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: …………………………………………………………..

Telefon: …………………………...

Alulírott bejelentem, hogy elhalálozásom esetére a jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlapban megnevezett személy(eke)t, a megjelölt mérték szerint kedvezményezettként jelölöm meg. Tudomásul veszem, hogy a Pénztár – a törvényi előírásoknak megfelelően – kedvezményezett jelölése hiányában a Pénztártag természetes személy törvényes örökösét (beleértve a végrendeleti örököst is) tekinti kedvezményezettnek. Tudomásul veszem, hogy a kedvezményezett jelölés visszavonása vagy módosítása csak írásban, közokiratban vagy teljes bizonyító erejű magánokiratban lehetséges, mellyel a korábbi kedvezményezett jelölés hatályát veszti. A kedvezményezett jelölés a megtételének időpontjára visszamenőlegesen válik hatályossá.

4. Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozó(k) jelölése


Itt tüntetheti fel azon személyek adatait, akik az Ön jogán jogosultak egyéni számlája terhére szolgáltatást igényelni a Pénztártól. Háromnál több szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozó megjelöléséhez kérjen további űrlapot! (1) Név: …………………………………………………………………………….……… Születési hely: ……………………………………………………...….

Hozzátartozói jelleg*: …………………………………………….



Neme:

Férfi

Nő

Anyja neve: ………………………………………………………..……

Igazolványszám, vagy Útlevélszám (nem magyar állampolgár esetén): ………………………………..

TAJ szám: ……………………………….……

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….………………...…………………......…… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: …………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………...

(2) Név: …………………………………………………………………………….……… Születési hely: ……………………………………………………...….




Neme:

Férfi

Nő

Anyja neve: ………………………………………………………..……


TAJ szám: ……………………………….……

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….………………...…………………......…… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: …………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………...

(3) Név: …………………………………………………………………………….……… Születési hely: ……………………………………………………...….




Neme:

Férfi

Nő

Anyja neve: ………………………………………………………..……


TAJ szám: …………………………….………

Állandó lakcím: ……………………………………………………………………..……………………………………….………………...……………..……....…… (irányítószám, település, közterület neve, jellege, házszám)

Állampolgárság: …………………………………………………………..

Telefon: ……………………………………...

* A Pénztár által szervezett és nyújtott szolgáltatásokra a Pénztár Alapszabályában meghatározott módon kizárólag a Pénztártagok, illetve a Pénztártag jogán a közeli hozzátartozók jogosultak az Önkéntes Kölcsönös Biztosító Pénztárakról szóló 1993. évi XCVI. törvény szerint. Közeli hozzátartozó: a házastárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és neveltgyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér és az élettárs.

5. Munkáltatói tagdíjátvállalás

A munkáltató tölti ki!

Abban az esetben töltendő ki, amennyiben az Ön munkáltatója a vállalt tagdíj egy részét vagy egészét átvállalja a Pénztárakra vonatkozó jogszabály (Öpt.) által biztosított lehetőség alapján. Munkáltató neve: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Székhely: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Adószám: ……………………………………………………… Bankszámlaszám: . ………………………………..- ………………………………..- ……………………………….. Kapcsolattartó telefonszáma: ………………….…………….

Kapcsolattartó e-mail címe: ………….…………………………………………….…….

Alulírott igazolom, hogy a Munkáltató és az OTP Országos Egészségpénztár közt hatályos ……………… számú szerződés alapján a munkavállaló a hatályos Munkáltatói szerződésben meghatározott mértékű munkáltatói hozzájárulásban részesül, amelyet a munkavállaló javára 201… év …………. hó 1-jétől kezdődően az OTP Országos Egészségpénztár 11703006-20411440 számú bankszámlájára Munkáltató havonta átutal. Munkáltató tudomásul veszi hogy az átutalások mellett bevallást is szükséges küldenie az OTP Egészségpénztár részére a „Munkáltatói átutalás melléklete” című nyomtatvány eljuttatásával vagy elektronikus úton a Munkáltatói Portálon keresztül. Alulírott büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a Pénztárba belépő és a munkáltató jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlapban közölt adatai a valóságnak megfelelnek, a belépő személy adatait az azonosító okmányaiban (személyazonosság igazolására alkalmas hatósági igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa) szereplő adatokkal egybevetettem, az okmányok érvényességét ellenőriztem. A jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlapban feltüntetett adatokban bekövetkezett változásokról a Pénztárt haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 5 napon belül értesítem. Kelt: …………………………………, 201…………………………………

P.H. Munkáltató cégszerű aláírása


EP001/20140204


6. Nyilatkozatok Bejelentkezés elektronikus ügyintézésre

Adatkezelés nyilvántartási száma: NAIH-62974/2013.

Alulírott felhatalmazom az OTP Egészségpénztárt, hogy az átadandó dokumentumokat, nyilatkozatokat, igazolásokat részemre kizárólag elektronikus iratként küldje meg a fent megadott e-mail címre. Tudomásul veszem, hogy az OTP Egészségpénztár az elektronikus iratként kézbesített nyomtatványokat és értesítéseket, valamint az elektronikusan megküldött dokumentumokat nyomtatott formában, postai úton nem küldi meg részemre. Az elektronikus adatszolgáltatásra történő bejelentkezéshez az e-mail cím megadása (1. pontban), és 2 tanú aláírása (7. pont) is szükséges. Igen

Nem

Bejelentkezés tagságsággal kapcsolatos elektronikus tájékoztatásra (Hírlevél)


Alulírott felhatalmazom az OTP Egészségpénztárt, hogy elektronikus levélben tájékoztatást küldjön a szolgáltatási kört érintő jogszabályváltozásokkal, a szolgáltatások igénybevételének feltételeivel, a termékek és szolgáltatások elszámolásával, nyereményjátékokkal és az egészséges életmóddal kapcsolatos témákban. Javasoljuk megjelölni annak érdekében, hogy naprakész információkkal rendelkezzen az OTP Egészségpénztár szolgáltatásiról. Igen

Nem

Nyilatkozat reklám- és marketinganyagok küldéséhez


Alulírott önként, a szükséges tájékoztatás birtokában – különösen annak tudatában, hogy ezen hozzájárulásomat bármikor, ingyenesen visszavonhatom a reklám és marketingtevékenység céljából nyilvántartott adataim (teljes név, állandó lakcím, levelezési cím, telefonszámok, e-mail elérhetőség) töröltetésével – kifejezetten hozzájárulok ahhoz, hogy ezen adataimat az OTP Egészségpénztár a megbízottja, az OTP Pénztárszolgáltató Zrt. útján kezelje, és részemre az általam megadott elérhetőségekre az OTP csoport tagjaira, valamint a Pénztárra és az OTP Önkéntes Nyugdíjpénztárra, illetve a Pénztárral szerződésben álló egészségpénztári szolgáltatókra vonatkozó reklám- és marketinganyagokat küldjön. Igen

Nem

Jelen nyilatkozat szerinti adatkezelési hozzájárulások, külön-külön is, bármikor korlátozás és indokolás nélkül a Pénztárhoz (annak levelezési címére: OTP Egészségpénztár, 1369 Budapest 5, Pf.: 362) címzett levélben, illetve – ingyenesen – személyesen az ügyfélszolgálatunkon (1051 Budapest, Mérleg u. 4.), illetve a név, tagi azonosító, születési idő, mint azonosító adatok feltüntetésével elektronikus levélben is az [email protected] e-mail címen visszavonhatók. Alulírott kijelentem, hogy – saját nevemben és javamra eljárva – a szabad pénztárválasztás joga alapján, saját, illetve közeli hozzátartozóim kiegészítő egészségügyi ellátása céljából az OTP Országos Egészségpénztár tagja kívánok lenni. A Pénztár Alapszabályát és Egészségpénztári Kártya Használati Szabályzatát megismertem. Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlapban közölt adataim a valóságnak megfelelnek. Az információs önrendelkezési jogról és az információszabadságról szóló 2011. évi CXII. törvény 20. § (4) bekezdésében foglaltakra kiterjedő – a Pénztár honlapján közzétett és általam megtekintetett – tájékoztatás ismeretében hozzájárulok ahhoz, hogy a pénztártitoknak minősülő adataimat – amennyiben vállalt tagdíjamat részben vagy egészben munkáltatói hozzájárulás útján fizetem meg – a munkáltatóm a pénztártagsági jogviszonyom létesítésének elősegítése, illetve a folyamatos tagdíj megfizetés céljából a Pénztár részére papíralapon vagy elektronikus úton átadja, továbbá hozzájárulok ahhoz, hogy a Pénztár, illetve a Pénztár részére a pénztári tevékenység körében szolgáltatást végző OTP Pénztárszolgáltató Zrt. kezelje és azokat a pénztári szolgáltatások nyújtásában közreműködők részére az indokolt és szükséges mértékben – továbbítsa. A jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlapban feltüntetett adatokban bekövetkezett változásokról a Pénztárt haladéktalanul, de legkésőbb a változást követő 5 munkanapon belül értesítem, és e kötelezettség elmulasztásából eredő kár engem terhel. Alulírott kijelentem, hogy a fent megjelölt adatok a valóságnak megfelelnek.

7. Aláírás és tanúk általi hitelesítés Kelt: …………………………………, 201…………………………………

A belépő tölti ki! Pénztárba belépő aláírása: ……………………….……………………

Figyelem! A 6. pont szerinti elektronikus adatszolgáltatásra történő bejelentkezéshez két tanú aláírása szükséges, ennek hiányában a nyilatkozat érvénytelen. Tanú 1:

Tanú 2:

Név: ………………………………………….………….………..…………..

Név: ………………………………………….………….………..…………..

Lakcím: …………………………………………..…………..………………

Lakcím: …………………………………………..…………..………………

Személyi igazolvány száma: ……………………………..……….………

Személyi igazolvány száma: ……………………………..……….………

Aláírás: ……………………………………………………….……………….

Aláírás: ……………………………………………………….……………….

8. Beléptetői adatok és azonosítási nyilatkozat

A beléptető tölti ki!

Alulírott kijelentem, hogy a Pénztárba belépő személyt azonosítottam, a belépőnek a jelen Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlap elnevezésű nyomtatványon rögzített adatai a valóságnak megfelelnek, azokat – a pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvényben meghatározott adatok tekintetében – a belépő azonosító okmányaiban (személyazonosság igazolására alkalmas hatósági igazolványa és lakcímet igazoló hatósági igazolványa) levő adatokkal egybevetettem, az okmányok érvényességét ellenőriztem. Az azonosítási nyilatkozatot annak a személynek kell aláírnia, aki az azonosítást teljesíti (beléptető vagy feladatkörében eljáró más személy, pl.: ügyfélszolgálati munkatárs stb.). Kelt: …………………………………, 201…………………………………

Beléptető aláírása:

………………………….……………

Beléptetést végző cég neve: ………………………………………..….

Beléptető azonosítója:

Employee Benefit Kft. 1338353 ………………………….……………

Záradékolás dátuma: ……………………………….

…………………………………………… OTP Országos Egészségpénztár


EP001/20140204

Kitöltési útmutató Tisztelt Leendő Pénztártagunk! Kérjük, hogy mielőtt kitölti a belépési nyilatkozatot, szíveskedjen figyelmesen elolvasni kitöltési útmutatónkat, mely fontos tudnivalókat tartalmaz az Ön számára. Kérjük, ügyeljen a nyilatkozat pontos és olvasható kitöltésére. A vastaggal szedett betűkkel jelölt adatok megadása kötelező, ezek hiányában a belépési nyilatkozat nem fogadható el, és így a Pénztárba történő belépése sem lehetséges. Szeretnénk egyben felhívni a figyelmét arra is, hogy ne felejtse el kihasználni az egyéni befizetések után járó 20%-os adó-visszatérítési lehetőséget, amennyiben rendelkezik adózott jövedelemmel, nincsen az állami adóhatóságnál nyilvántartott adótartozása és az adóbevallása alapján fizetendő adóját megfizette. Tájékoztatjuk, hogy egyéni befizetések teljesítésére akkor is lehetősége van, ha a vállalt tagdíja megfizetését részben vagy egészben a munkáltató – béren kívüli juttatásként – átvállalta (munkáltatói hozzájárulás). Az OTP Országos Egészségpénztárnak tagja az a természetes személy lehet, aki a 16. életévét betöltötte, az Alapszabály rendelkezéseit magára nézve kötelezőnek ismeri el és tagdíjfizetést vállal.

1. Pénztárba belépő adatai Név: A belépő személy hatósági nyilvántartásokban (alapesetben a személyi igazolvány) szereplő vezetéknevét és keresztnevét kell megadni. Születési családi és utónév: A belépő személy születéskori vezetéknevét és keresztnevét kell megadni. Anyja neve (leánykori név): A belépő személy édesanyjának születési (és nem a férjezett) vezeték és keresztnevét kell megadni. Születési hely: A belépő személy születési helyét kell megadni. Születési idő: A belépő személy születési idejét kell feltüntetni év/hónap/nap formátumban. Neme: A belépő személy nemének (Férfi/Nő) megfelelő négyzetet kell megjelölni. Állandó lakcím: A belépő személy állandó lakcímét kell feltüntetni irányítószám, település (város) neve, közterület neve (utcanév, tér neve) jellege (utca, út, tér, köz, körút, stb.) házszám, emelet, ajtó. Értesítési cím: A belépő személy tartózkodási helyét (levelezési címét) kell beírni, amennyiben az eltér az állandó lakcímtől. Fel kell tüntetni az irányítószámot, település (város) nevét, közterület nevét (utcanév, tér neve) jellegét (utca, út, tér, köz, körút, stb.) házszámot, emeletet és az ajtószámot. Amennyiben kitöltésre kerül, akkor kérjük, ezt különös gondossággal tegye meg, mert a Pénztár a leveleket, értesítéseket, adóigazolást, számlaértesítőt stb. erre a címre fogja megküldeni. Állampolgárság: A belépő személy állampolgárságát szükséges megjelölni. Személyazonosságot igazoló okirat száma: Személyazonosságot igazoló okiratként a fényképes dokumentumok fogadhatók el, mely lehet a régi típusú személyi igazolvány, az új típusú személyi igazolvány, a kártyaformátumú vezetői engedély, az útlevél és az érvényes tartózkodási engedély. Ebben a rovatban ennek az igazoló okiratnak az azonosító sorszámát kell szerepeltetni. Személyazonosságot igazoló okirat típusa: Az előző rovatban szereplő azonosítószámhoz tartozó iratot kell megjelölni. Lehetőségek: régi típusú személyi igazolvány, az új típusú személyi igazolvány, a kártyaformátumú vezetői engedély, az útlevél és az érvényes tartózkodási engedély. Adóazonosító jel: A belépő személy adóigazolványán szereplő 10 karakterből álló azonosítószám. TAJ szám: Az Országos Egészségbiztosítási Pénztár által kiadott TAJ kártyán szereplő 9 jegyű Társadalombiztosítás Azonosító Jel számát szükséges feltüntetni. Bankszámlaszám: A belépő személy azon bankszámlaszámát kell szerepeltetni, ahová a Pénztártól érkező kifizetéseket kéri, háromszor 8 karakter formátumban. A bankszámlaszám megadására az elszámoltatni kívánt készpénzes számlák ellenértékének átutalásához van szükség. Célszerű megadni ezt az adatot annak érdekében, hogy az Egészségpénztárhoz benyújtott számlák ellenértéke a lehető leggyorsabban érkezzen meg Önhöz. Lehetőség szerint olyan bankszámlaszámot adjon meg, mely fölött Ön egy személyben rendelkezik tekintettel arra, hogy a Pénztár csak egy bankszámlaszámot tart nyilván. Telefonszám: A telefonszám alapvetően a Pénztárral kapcsolatos hatékony ügyintézés céljait szolgálja. Célszerű megadni annak érdekében, hogy munkatársaink a lehető leggyorsabban tudjanak Önnel kapcsolatot teremteni a problémás ügyek megoldása céljából. E-mail: Célszerű a belépő személynek megadni adategyeztetési célból a könnyebb ügyintézés érdekében, valamint egyes (6. pont szerinti) elektronikus szolgáltatásaink csak az elektronikus levelezési cím megadásával vehetők igénybe. OTP Egészségpénztári kártyán szereplő név: Az egészségpénztáron keresztül finanszírozható szolgáltatások és termékek ellenértékének kiegyenlítéséhez a Pénztár egészségpénztári kártyát biztosít, amellyel a kártyaelfogadó helyeken lehet fizetni. A kártya a bankkártyákhoz hasonlóan működik. Az itt megjelölt név kerül feltüntetésre az egészségpénztári kártyán, ezért minden esetben kérjük kitölteni ezt a rovatot. Különösen abban az esetben kell ügyelni ennek a rovatnak a kitöltésére, amennyiben a belépő személy neve 20 karakternél hosszabb. Az itt feltüntetett névnek meg kell egyeznie az első pontban megjelölt névvel, vagy annak egy rövidített verziója lehet. Tagdíjfizetés vállalása A Pénztár minimális egységes tagdíja 2 000 Ft/hó, azaz legalább ennek az összegnek a megfizetését kell a Pénztártagnak vállalnia. Ez lehet egyéni – azaz a Pénztártag által teljesített – befizetés, vagy a munkáltató által nyújtott béren kívüli juttatásból az egészségpénztárba megjelölt összeg (pl.: vállalati cafeteria rendszeren belül, vagy alanyi jogon nyújtott juttatásként havi fix összegben). -

-

Az egyénileg fizetett tagdíj és eseti befizetések, valamint a kapott adomány együttes összege után 20%-os adó-visszatérítés vehető igénybe amennyiben a Pénztártag rendelkezik adózott jövedelemmel, nincsen az állami adóhatóságnál nyilvántartott adótartozása és az adóbevallása alapján fizetendő adóját megfizette. Ennek maximális összege évi 150 000 Ft. Az szja-visszatérítés összegét az állami adóhatóság a pénztártag által az adóbevallásában megadott önkéntes pénztári számlára utalja vissza. Tagdíjfizetés módja: Az egyéni tagdíjfizetés módjaként célszerű a csoportos beszedési megbízást (ez esetben a www.otpegeszsegpenztar.hu oldalon a „Nyomtatványok” menüpontban elérhető űrlap is kitöltendő) vagy a banki átutalást megjelölni. A csekkel történő fizetés választása esetén a Pénztár csekket küld Önnek a megjelölt címre, azonban – a postai adminisztrációból adódóan – nagyságrendileg 2 hét átfutási idővel szükséges számolni, amíg a befizetéstől számítottan megtörténik az egyéni számlán a jóváírás. Fentieken túlmenően Ön megbízhatja munkáltatóját azzal, hogy a kifizetendő nettó munkabéréből rendszeresen levonja és megfizesse az Ön Egészségpénztárnál vezetett egyéni egészségszámlájára a tagdíjat. A Pénztár által javasolt formanyomtatvány elérhető a www.otpegeszsegpenztar.hu oldalon a nyomtatványok között. A munkáltató által átvállalt és megfizetett tagdíj után adó-visszatérítés nem érvényesíthető, viszont az ebben a formában vállalt tagdíj egyénileg kiegészíthető, akár esetenként vagy akár rendszeres formában is. A béren kívüli juttatásként fizetett tagdíjat abban az esetben tudja a Pénztár jóváírni a Pénztártag egyéni számláján, amennyiben a munkáltató és Pénztár között munkáltatói szerződés van érvényben. A szerződés-tervezet letölthető honlapunkról (www.otpegeszsegpenztar.hu „Nyomtatványok” menüpontjában) vagy ügyfélszolgálatunktól is igényelhető.

Tagdíjfizetés teljesítése: A tagdíjfizetés a belépő választásától függően lehet havi (legjellemzőbb módja a tagdíjfizetésnek), negyedéves (előre fizetetve minimum 6.000 Ft/negyedév) féléves (előre fizetetve minimum 12.000 Ft/félév) vagy éves (előre fizetetve minimum 24.000 Ft/év) Székhely: 1051 Budapest, Mérleg u. 4. • Levelezési cím: 1369 Budapest 5, Pf.: 362 • Ügyfélszolgálat: (+36 1) 3666 555 • Internet: www.otppenztarak.hu E-mail: [email protected] • Közösségi oldal: www.facebook.com/otpep

EP001/20140204 Nyilatkozat külföldi lakóhellyel rendelkező természetes személy esetén: A pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló 2007. évi CXXXVI. törvény 16.§ alapján a külföldi lakóhellyel rendelkező ügyfél köteles írásbeli nyilatkozatot tenni arra vonatkozóan, hogy saját országának joga szerint kiemelt közszereplőnek minősül-e.

2. Átlépési nyilatkozat Csak abban az esetben töltendő ki, amennyiben a belépő személy egy másik pénztárból lép át. Kérjük megjelölni azt az önkéntes kölcsönös biztosító pénztárat, amelyből az átlépés megtörténik, valamint az adott önkéntes pénztárnál kapott tagsági azonosító számot annak érdekében, hogy az OTP Egészségpénztár az átlépéssel kapcsolatos ügyekben eljárjon és az egyéni egészségszámlán lévő összeg átvételéről gondoskodjon. Más pénztárból átlépő tag belépési szabályai megegyeznek az új belépő tagok felvételének szabályaival. A Pénztár az átlépő tag korábbi önkéntes pénztárából áthozott egyéni számlájának egyenlegét az egyéni egészségszámláján jóváírja. Ezt követően az átlépő tag a többi taggal azonos módon és feltételekkel jogosult a Pénztár szolgáltatásait igénybe venni.

3. Haláleseti kedvezményezett(ek) jelölése A Pénztártagnak lehetősége van haláleseti kedvezményezett jelölésére, aki a halála esetén az egészségpénztári egyéni számlán lévő összegre jogosulttá válik. Haláleseti kedvezményezettként a Pénztártag bárkit megjelölhet. A haláleseti kedvezményezett jelölése nem kötelező, csak lehetőség, és a tagsági jogviszony fennállása alatt bármikor megadható, illetve módosítható a megfelelő nyomtatványon. A kitöltés esetén a rovatban szereplő összes adat megadása kötelező a levelezési cím és a telefonszám kivételével (ezen adatok megadását is javasoljuk az esetleges problémák elkerülése végett). Amennyiben több haláleseti kedvezményezett kerül megjelölésre, akkor az egyes kedvezményezettek között megoszlás arányát akként kell feltüntetni a Részesedés mezőben, hogy az egyes részesedések összege 100% legyen (például kettő kedvezményezett esetén 60%-40%, vagy 50%-50%). Amennyiben egy kedvezményezett jelölésére kerül csak sor, akkor a részesedés 100%.

4. Szolgáltatás igénybevételére jogosult közeli hozzátartozó(k) jelölése A Pénztártag egyéni egészségpénztári számlájának terhére az általa megjelölt közeli hozzátartozók is igénybe vehetnek egészségpénztári szolgáltatásokat. A hozzátartozók adatait a belépési nyilatkozaton vagy a későbbiekben az e célra szolgáló nyomtatványunkon lehet megadni. (A nyomtatvány letölthető honlapunkról vagy ügyfélszolgálatunkon igényelhető.) Közeli hozzátartozónak a hatályos jogszabályok alapján a házastárs, a bejegyzett élettárs, az egyeneságbeli rokon, az örökbefogadott, a mostoha- és nevelt gyermek, az örökbefogadó-, a mostoha- és a nevelőszülő, valamint a testvér továbbá az élettárs minősül. (Nem jelölhető tehát após, anyós, sógor, unokatestvér, stb.) A rovat kitöltése nem kötelező, csak lehetőség, viszont kitöltés esetén a rovatban szereplő összes adat megadása kötelező.

5. Munkáltatói tagdíjátvállalás Munkáltató tölti ki! A Munkáltató 5. pontban feltüntetett adatainak megadása abban az esetben szükséges, ha a tagdíjfizetési kötelezettséget a belépő munkáltatója részben vagy teljes egészében átvállalta. Az adatok megadását követően a Munkáltatónak cégszerű aláírással kell hitelesítenie az adatok helyességét és a nyilatkozatokat. A Munkáltatónak arról is nyilatkoznia szükséges, hogy a munkáltatói hozzájárulást mely hónaptól kezdődően nyújtja a dolgozója számára. A Munkáltatónak az átvállalt tagdíjak megfizetése (átutalása) mellett bevallást is szükséges küldenie az OTP Egészségpénztár részére a „Munkáltatói átutalás melléklete” című nyomtatvány eljuttatásával vagy elektronikus úton a Munkáltatói Portálon keresztül, annak érdekében, hogy az OTP Egészségpénztár az átutalt összeget fel tudja osztani a Munkáltató munkavállalói között. Tájékoztatjuk, hogy a Munkáltató által átutalt összeg jóváírása az érintett tagok számlájára csak a bevallás Pénztárhoz történő beérkezése után lehetséges. Ha a munkáltató még nem szerződött munkáltatója az OTP Egészségpénztárnak, akkor ki kell tölteni a „Szerződés a munkáltató önkéntes kiegészítő egészségpénztári hozzájárulása tárgyában” elnevezésű szerződést is, mely megtalálható a Pénztár honlapján, vagy az ügyfélszolgálatunktól is igényelhető.

6. Nyilatkozatok A hatályos jogszabályok több lehetőséget is biztosítanak a Pénztártagok és a Pénztár közti kapcsolattartásra, melyek igénybevételéhez szükséges az Ön hozzájárulása. Az elektronikus ügyintézést és az elektronikus tájékoztatást (hírlevél) mindenképpen javasoljuk megjelölni annak érdekében, hogy a Pénztárral kapcsolatos ügyeit gyorsabban és hatékonyabban intézhesse.

7. Aláírás és tanúk általi hitelesítés A Pénztárba belépő személynek a kitöltést követően sajátkezűleg alá kell írnia a Belépési Nyilatkozat és azonosítási adatlap elnevezésű nyomtatványt. Aláírás nélkül a Pénztár nem tudja elfogadnia nyomtatványt, és a beléptetést sem tudja teljesíteni. A tanúk adatainak megadása és az aláírásukkal történő hitelesítés abban az esetben szükséges és elengedhetetlen feltétel, amennyiben a belépő személy elektronikus adatszolgáltatásra kíván bejelentkezni, azaz a tagsági okiratot, az Alapszabályt, vagy az adóigazolást elektronikus formában szeretné megkapni.

8. Beléptetői adatok és azonosítási nyilatkozat Annak a személynek kell kitöltenie, aki a belépő személy azonosítását és beléptetését végzi (pl.: ügyfélszolgálati munkatárs, pénzügyi termékértékesítő, stb.). A belépéskor/átlépéskor a Pénztár képviselője, vagy a Pénztár képviseletében eljáró személy (pl.: tagszervező), köteles a Pénztár pénzmosás és a terrorizmus finanszírozása megelőzéséről és megakadályozásáról szóló szabályzatában előírt ügyfél-azonosítást elvégezni, a belépni kívánó személy személyazonosságát és okmányainak érvényességét ellenőrizni, és ennek tényét a Belépési nyilatkozat és azonosítási adatlap nyomtatványon aláírásával igazolni. Az ügyfél azonosítás magyar állampolgárok esetében személyazonosság igazolására alkalmas hatósági igazolvány és lakcímet igazoló hatósági igazolvány alapján, míg külföldi természetes személy esetében útlevél vagy személyi azonosító igazolvány (feltéve hogy az magyarországi tartózkodásra jogosít) vagy tartózkodási jogot igazoló okmány vagy tartózkodásra jogosító okmány alapján történik.

Kapcsolat Kérjük, hogy amennyiben módjában áll, szíveskedjen figyelemmel kísérni honlapunkat (www.otpegeszegpenztar.hu), ahol számos, Egészségpénztárunkkal kapcsolatos információt ismerhet meg. Megtalálja többek között az OTP Egészségpénztár általános tájékoztató anyagait, szabályzatait (Alapszabály és Kártyahasználati szabályzat) és minden szükséges nyomtatványt, de megtekintheti szerződött szolgáltató partnereinket is. Honlapunk Számlaforgalom menüpontjában (előzetes regisztrációt követően) részletes számlatörténetét is nyomon követheti vagy kapcsolatba is léphet a Pénztárral. Amennyiben kérdése merül fel, hívja bizalommal ügyfélszolgálatunkat a 06 1 3666 555-ös telefonszámon vagy írjon e-mailt az [email protected] e-mail címre. Bízunk abban, hogy hamarosan Önt is Egészségpénztárunk tagjai között üdvözölhetjük! OTP Országos Egészségpénztár Székhely: 1051 Budapest, Mérleg u. 4. • Levelezési cím: 1369 Budapest 5, Pf.: 362 • Ügyfélszolgálat: (+36 1) 3666 555 • Internet: www.otppenztarak.hu E-mail: [email protected] • Közösségi oldal: www.facebook.com/otpep

3. Haláleseti kedvezményezett(ek) jelölése

Recommend Documents