Formulir Pendaftaran PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM TA. 2014/2015
Nama
: _________________________________________________
Program
: MAGISTER ILMU HUKUM
Program Studi Magister Ilmu Hukum
Program Studi
: _________________________________________________
Fakultas Hukum Universitas Malikussaleh
Bidang Keahlian
: _________________________________________________
Nomor Tes
: ______________________ :
(diisi petugas pendaftaran)
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran
1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas. 2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian: a. Ukuran 4x6 (hitam putih) : 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran) b. Ukuran 3x4 (warna) : 2 lembar (ditempel oleh panitia di kartu ujian) 3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,-
Pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI 46 No. Rek...
4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi rangkap 1 (satu). 5. Formulir asli beserta fotokopinya antar langsung ke alamat: Magister Ilmu Hukum Jl. Tgk. Chik Di Tiro Lancang Garam Lhokseumawe 6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran selambatlambatnya pada tanggal Maret 2015 7. Ujian Masuk dilaksanakan pada tanggal ... Maret 2015 8. Pengumuman Hasil Ujian Masuk : ... Maret 2015 9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Studi Magister Ilmu Hukum : ... Maret 2015 10. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses. 11. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri.
Data Calon Mahasiswa A. PROGRAM YANG DIMINATI 1. Program Studi
: Magister Ilmu Hukum
2. Sumber Biaya Studi
: ❏
SENDIRI
❏
INSTANSI
B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap
: ________________________________________________________
2. NIP
: ________________________________________________________
3. Tempat Lahir
: _______________________ , Tgl. Lahir : _____________________
4. Alamat Surat
: ________________________________________________________ ________________________________________________________
Kota
: _______________________ , Kode Pos : _____________________
Telepon
: _______________________ , HP : ___________________________
E-mail
: ________________________________________________________
5. Agama
: _______________________ , Golongan darah : _______________
6. Jenis Kelamin
: Pria / Wanita *)
7.
Status Perkawinan : Kawin /Belum kawin *)
C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi
: _____________________________________________________
2. Alamat
: _____________________________________________________ _____________________________________________________
Kota
: ______________________ , Kode Pos : ___________________
Telepon
: ______________________ : Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *)
4. Tahun mulai bekerja
: ______________________
Halaman 3
3. Status Instansi
------*) coret yang tidak perlu
Data Calon Mahasiswa D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 : _______________________________________ 2. Jurusan / Fakultas S-1 : _____________________________________________________ 3. Tahun Masuk
: _________________ , Tahun Selesai : ____________________
Selesai Ujian Negara, Tahun : ________________________ (jika ada) 4. IPK S-1
: _____________
IPK Ujian Negara 5. Gelar
: _____________ (jika ada) : Sarjana _____________________
D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran) No.
Nama dan Tempat
Bidang
Tahun
Lama Pendidikan
D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris
: Baik/Sedang/Kurang *)
2. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
(Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris lainnya di lembar Lampiran)
Halaman 4
3. ________________ : Baik/Sedang/Kurang *)
Nilai ` TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya: _______
------*) coret yang tidak perlu
Data Calon Mahasiswa D.4 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN 1. Penelitian, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ 2. Publikasi, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri)
E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 2 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir B (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya: mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Program Studi Magister Ilmu Hukum dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut.
F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini.
G. KETERANGAN Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya.
………………..…., ……………………..20…
(……………….………………………..) Tanda Tangan dan Nama Lengkap
Halaman 5
Pas Foto 4x6
Formulir B - Rekomendasi PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan : Sdr. __________________________________________________________________________ Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut: ___________________________________________ _____________________________________________________________________________ NIP. _________________________________________, (jika berstatus pegawai negeri sipil) NIP Yayasan _____________________________, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) : _________________________ (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) untuk mengikuti pendidikan Magister Program Studi : _________________________ ___________________________________________di
Fakultas
Hukum
Universitas
Malikussaleh.
Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program magister ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif.
_________________, ________________20___ Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, _________________ Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut___________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Halaman 6
( _____________________________________ ) NIP/NIPY.
Formulir B - Rekomendasi REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS MALIKUSSALEH 1. Nama calon: _______________________________________________________________ 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon? __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor? _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Halaman 7
__________________________________________________________________________
Formulir B - Rekomendasi 6. Bagaimanakah Saudara menilai calon: Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia Uraian
Luar Biasa Baik
Baik Sekali
Baik
Rata-rata
Kurang baik
a. Kemampuan intelektual b. Ketekunan belajar/bekerja c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). _______________________ _______________________ _______________________ _______________________
Pemberi rekomendasi : NAMA
: _______________________________________________________
JABATAN
: _______________________________________________________
ALAMAT
: _______________________________________________________ _______________________________________________________
TELEPON
: _______________________________________________________
TANGGAL
: _______________________________________________________
-------------------------------*) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup
Halaman 8
TANDA TANGAN : _______________________________________________________
Formulir C – Usulan Topik Tesis USULAN TOPIK PENELITIAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS MALIKUSSALEH : _____________________________________________________
Program Studi
: _____________________________________________________
Bidang Keahlian
: _____________________________________________________
Usulan Topik
:
Halaman 9
Nama
----------------------Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
LAMPIRAN Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya : No
Berkas
Jumlah
Cek *)
1.
Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat
2 lembar
2.
Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada)
2 lembar
3.
Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah
2 lembar per sertifikat
4.
Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya.
2 lembar
5.
Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS
2 lembar
6.
Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 2 orang (lihat Formulir B tentang rekomendasi)
1 set per rekomendasi
8.
Surat keterangan sehat
2 lembar
9.
Tanda bukti (slip) pembayaran asli dan fotocopy
2 lembar
2 rangkap
10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat Formulir C)
Halaman 10
*) tandai jika sudah
