2004. Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de volksgezondheid

RIVM rapport 630940001/2004 Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de volksgezondheid Onderzoek naar risicofactoren, gezondheid, welbevinden, zorgbehoefte en preventieve maatregelen ten aanzien van pluimveehouders en personen betrokken bij de bestrijding van AI H7N7 epidemie in Nederland A Bosman, YM Mulder, JRJ de Leeuw1, A Meijer, M Du Ry van Beest Holle, RA Kamst, PG van der Velden1, MAE Conyn – van Spaendonck, MPG Koopmans, MWMM Ruijten 1

Instituut voor Psychotrauma

Bij dit rapport behoort een bijlagenbundeling met rapportnummer 630940002/2004

Dit onderzoek werd verricht in opdracht en ten laste van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, Directie Publieke Gezondheid, in het kader van project V/630940/05/VP, GezondheidsOnderzoek Vogelpest Epidemie RIVM, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven, telefoon 030 – 274 91 11

pag. 2 van 237

RIVM Rapport 630940001


pag. 3 van 237

Rapport in het kort Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de volksgezondheid. Risicofactoren, gezondheid, welbevinden, zorgbehoefte en preventieve maatregelen tijdens de bestrijding van Aviaire Influenza H7N7 in Nederland. Naar schatting minimaal duizend mensen zijn tijdens de vogelpest epidemie in 2003 besmet met het vogelpest virus. Eenderde van de pluimveehouders met een geruimd bedrijf meldde stressreacties, vermoeidheid en depressieve klachten. De grootschalige verspreiding onderstreept het belang van maatregelen tegen overdracht van het vogelpestvirus van pluimvee naar de mens bij contact met besmet pluimvee. De mogelijke onzekerheid, stress en spanningsklachten samenhangend met de bestrijding van de vogelpest epidemie vereisen specifieke zorg. Er meldden zich 453 personen zich met gezondheidsklachten, voornamelijk oogvliesontsteking. Antistoffen werden ook aangetroffen bij 59% van huisgenoten van bestrijders die een infectie met vogelpestvirus doormaakten. Circa 50% van de 500 onderzochte personen die tijdens de epidemie contact hadden met besmet pluimvee had antistoffen tegen vogelpestvirus. Pluimveehouders en bestrijders leefden de preventieve maatregelen slecht na. Het antivirale middel oseltamivir bleek te beschermen tegen besmetting, mond-neus maskers niet. De aandacht voor de begeleiding van pluimveehouders en andere betrokkenen en voor de informatie over en de bejegening tijdens de ruimingen hebben behoorlijk gewerkt. Extern ingehuurde dierenartsen ervoeren hun werkzaamheden vaker als emotioneel belastend dan andere betrokken beroepsgroepen. Circa een kwart van de pluimveehouders met geruimde bedrijven heeft zorgen om het voortbestaan van het bedrijf en de sector, 16% had behoefte aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Daarvoor benaderden zij de agro-hulpverlening en de huisarts, en minder vaak de geestelijke gezondheidszorg.

pag. 4 van 237


Abstract Avian flu epidemic 2003: public health consequences. Risk factors, health, well-being, health care needs and preventive measures during the H7N7 avian flu outbreak control in the Netherlands. An estimated thousand people, possibly more have been infected with avian flu during the outbreak in the Netherlands in 2003. One third of the poultry farmers whose holdings were cleared reported stress reactions, fatigue and depressive symptoms. The large spread of the virus underscores the importance of the measures to prevent poultryto-human transmission in people handling infected poultry. The possible uncertainty, stress and anxiety associated with the avian flu control demand specific health care attention. A total of 453 people reported with health complaints, predominantly conjunctivitis. Antibodies were found in 59% of infected poultry workers’ family members. Of the 500 tested persons who had handled infected poultry, about 50% showed an antibody response. The poultry farmers and workers complied insufficiently with the preventive measures. The antiviral drug oseltamivir protected against infection, whereas mouth and nose masks did not. The attention for support, information and respectful treatment of poultry farmers and workers during the clearances worked quite well. Externally hired veterinarians experienced their activities as emotionally aggravating more often than other professionals. About a quarter of the poultry farmers worried about the survival of their holding and the sector as a whole; 16% felt a need for additional support, help or health care because of the avian flu. They consulted agricultural care providers and family doctors, and less frequently mental health care providers.


pag. 5 van 237

Voorwoord Tijdens de vogelpestepidemie in 2003 is een gezondheidsonderzoek gestart naar de gezondheidsrisico’s voor pluimveehouders en voor mensen die rechtstreeks betrokken waren bij de bestrijding van de vogelpestepidemie. Het onderzoek is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Voor u ligt het hoofdrapport, inclusief een beleidssamenvatting (de gele pagina’s). De bijbehorende bijlagen zijn ondergebracht onder rapportnummer 630940002/2004. De beleidssamenvatting is eveneens als los rapport verschenen (rapportnummer 630940003/2004). De deelnemers aan het onderzoek ontvangen een aparte samenvatting van de onderzoeksresultaten. Allereerst willen we een welgemeend woord van dank uitspreken voor de deelnemers aan het onderzoek; zij hebben een zeer uitgebreide vragenlijst ingevuld, werkten mee aan interviews, of gaven bloed- en speekselmonster af voor dit onderzoek. Naast de beide onderzoeksinstituten, het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Instituut voor Psychotrauma (IVP) heeft een groot aantal partijen een bijdrage geleverd aan het onderzoek. Van het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit hebben de Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees (VWA-RVV), de Algemene Inspectiedienst (AID), LASER en de Juridische afdeling bijgedragen aan de totstandkoming van dit onderzoek. Het management en vele medewerkers van het Regionaal Crisiscentrum (RCC) in Stroe hebben het mogelijk gemaakt om daar tijdens de crisis een onderzoeksunit in te richten. Daarnaast hebben meerdere GGD-en, streeklaboratoria, bureau LCI, de afdeling Virologie van het Erasmus MC, SEP, standorganisaties, huisartsen en medisch specialisten, pluimveeservicebedrijven, uitzendorganisaties, communicatie- en ICT deskundigen hun medewerking verleend. Die inbreng, uiteenlopend van advies, aanleveren gegevensbestanden, becommentariëren van onderzoeksopzet en –methoden, beschikbaar stellen van communicatie kanalen, becommentariëren van conceptrapportages, optreden als vertrouwensarts, enzovoorts, heeft in belangrijke mate bijgedragen aan het eindresultaat van dit onderzoek zoals het nu voor u ligt. Velen hebben die inbreng geleverd naast en bovenop hun toch al drukke taken in de hectische tijd van de bestrijding van de epidemie. De onderzoekers willen hen op deze plaats van harte bedanken voor hun inzet. Het onderzoek werd begeleid door een stuurgroep en een wetenschappelijke advies commissie. Beide hebben belangrijke bijdragen geleverd aan de totstandkoming van het onderzoek en de rapportage. De onderzoekers zijn hen erkentelijk voor hun bijdragen die vaak onder grote tijdsdruk geleverd werden. Een bijzonder woord van dank ook aan de vele medewerkers achter de schermen: de lijst met auteurs doet ook hier, zoals bij veel publicaties maar ten dele recht aan de ervaren praktijk. De inzet en steun van velen, van postkamerpersoneel, in- en uitpakkers, portiers, telefonistes,

pag. 6 van 237


IT-ers, voorlichters, administratief medewerkers, secretariaten, laboratorium medewerkers, epidemiologen, en leidinggevenden is essentieel geweest. Het onderzoek heeft een aantal belangrijke nieuwe bevindingen opgeleverd, die u in het rapport kunt lezen. Deze bevindingen kunnen bijdragen aan verbetering van de bestrijding van een toekomstige vogelpestepidemie en beperking van de gezondheidsrisico’s die daarbij kunnen optreden.


pag. 7 van 237

Inhoud RAPPORT IN HET KORT ................................................................................................................................. 3 SAMENVATTING ............................................................................................................................................. 11 LEESWIJZER RAPPORT GEZONDHEIDSONDERZOEK VOGELPEST .............................................. 13 BELEIDSSAMENVATTING............................................................................................................................ 15 AANLEIDING GEZONDHEIDSONDERZOEK .......................................................................................................... 17 WAT IS ONDERZOCHT?...................................................................................................................................... 21 RESULTATEN .................................................................................................................................................... 27 CONCLUSIES ..................................................................................................................................................... 39 AANBEVELINGEN .............................................................................................................................................. 47

HOOFDRAPPORT ............................................................................................................................................ 51 1.

INLEIDING............................................................................................................................................... 53 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5

2.

METHODEN GEZONDHEIDSONDERZOEK VOGELPEST ........................................................... 67 2.1 2.1.1 2.1.2 2.1.3 2.2 2.2.1 2.2.2 2.3 2.3.1 2.3.2 2.3.3 2.3.4 2.4 2.5 2.5.1 2.5.2 2.6 2.6.1 2.6.2 2.6.3

3.

ACHTERGRONDINFORMATIE VOGELPESTEPIDEMIE ............................................................................. 53 VOLKSGEZONDHEIDSRISICO’S VAN DE VOGELPESTEPIDEMIE ............................................................. 57 GEZONDHEIDSONDERZOEK BIJ RAMPEN EN CRISES ............................................................................. 60 DOELSTELLINGEN GEZONDHEIDSONDERZOEK ................................................................................... 61 LEESWIJZER........................................................................................................................................ 64 ONDERZOEKSPOPULATIES .................................................................................................................. 67 Surveillance oogvliesontsteking en influenza-achtig ziektebeeld.................................................. 67 Cohortonderzoek transmissie AI (onderzoek 2)............................................................................ 68 Onderzoek psychosociale gezondheid, welbevinden en zorg (3) .................................................. 68 SELECTIE EN BENADERING VAN DEELNEMERS .................................................................................... 74 Selectie en benadering deelnemers onderzoek 1........................................................................... 74 Selectie en benadering deelnemers onderzoek 2 en 3 ................................................................... 74 INSTRUMENTEN .................................................................................................................................. 76 Vragenlijsten................................................................................................................................. 76 Bloed- en speekselonderzoek ........................................................................................................ 79 Interviews...................................................................................................................................... 79 Data van het Regionaal Crisiscentrum......................................................................................... 80 OPERATIONALISATIE BLOOTSTELLING................................................................................................ 81 VERZAMELING EN BEWERKING VAN DE GEGEVENS ............................................................................ 83 Dataverzameling........................................................................................................................... 83 Privacybescherming...................................................................................................................... 83 ANALYSE VAN DE GEGEVENS ............................................................................................................. 84 Analyse gegevens uit casus – en contactonderzoek (onderzoek 1) ............................................... 84 Analyse van gegevens uit het cohortonderzoek (onderzoek 2)...................................................... 85 Analyse gegevens uit onderzoek psychosociale gezondheid (3).................................................... 86

ONDERZOEKSPOPULATIES EN RESPONS ..................................................................................... 87 3.1 3.2 3.2.1 3.2.2 3.2.3 3.2.4 3.3 3.4

ONDERZOEKSPOPULATIE: NADERE DETAILLERING ............................................................................. 87 DEELNEMERS EN RESPONS ................................................................................................................. 89 Deelnemers Casusregister en Contactonderzoek.......................................................................... 89 Deelnemers Cohort en Psychosociaal onderzoek: vragenlijst...................................................... 89 Deelnemers Cohort onderzoek: serologisch onderzoek................................................................ 93 Samenvattend overzicht deelonderzoeken..................................................................................... 94 GEOGRAFISCHE VERDELING ONDERZOEKSPOPULATIE:....................................................................... 96 CONCLUSIES RESPONS EN NON-RESPONS .......................................................................................... 101

pag. 8 van 237

4.


ALGEMENE EN PSYCHOSOCIALE GEZONDHEID ..................................................................... 103 4.1 ALGEMENE GEZONDHEID ................................................................................................................. 103 4.1.1 Ervaren gezondheid .................................................................................................................... 103 4.1.2 Medicijngebruik en vaccinaties .................................................................................................. 107 4.1.3 Samenvattende bevindingen algemene gezondheid .................................................................... 109 4.2 PSYCHOSOCIALE GEZONDHEID ......................................................................................................... 110 4.2.1 Ervaren psychische belasting en zorgen omtrent gezondheid en bedrijfsvoering bij pluimveehouders en hun partners. ............................................................................................................ 111 4.2.2 bevindingen bij de pluimveehouders en hun partners................................................................. 114 4.2.3 Ervaren (werk)spanningen, psychische belasting en zorgen over gezondheid bij de verder betrokken beroepsgroepen ........................................................................................................................ 115 4.2.4 Overige bevindingen bij beroepsgroepen ingezet bij bestrijding................................................ 117 4.3 WAT HOUDT BETROKKENEN HET MEEST BEZIG NA DE VOGELPEST? ................................................. 118 4.3.1 Wat houdt pluimveehouders het meest bezig? ............................................................................ 118 4.3.2 Wat houdt de bestrijders het meest bezig?.................................................................................. 119 4.4 DISCUSSIE ........................................................................................................................................ 120 4.5 CONCLUSIES ..................................................................................................................................... 122

5.

ONDERZOEK INFECTIEZIEKTEN .................................................................................................. 125 5.1 5.2

INLEIDING ........................................................................................................................................ 125 MEASUREMENT OF ANTIBODIES TO AVIAN INFLUENZA VIRUS A/H7N7 IN HUMANS BY HEMAGGLUTINATION INHIBITION ASSAY ........................................................................................................ 127 5.2.1 Abstract....................................................................................................................................... 127 5.2.2 Background................................................................................................................................. 127 5.2.3 Materials and methods................................................................................................................ 128 5.2.4 Results......................................................................................................................................... 130 5.2.5 Discussion................................................................................................................................... 136 5.3 TRANSMISSION OF H7N7 AVIAN INFLUENZA A VIRUSES TO HUMANS DURING A LARGE EPIZOOTIC IN COMMERCIAL POULTRY FARMS IN THE NETHERLANDS ................................................................................... 141 5.3.1 Summary ..................................................................................................................................... 141 5.3.2 Introduction ................................................................................................................................ 142 5.3.3 Methods ...................................................................................................................................... 143 5.3.4 Results......................................................................................................................................... 146 5.3.5 Discussion................................................................................................................................... 151 5.4 AVIAN INFLUENZA A VIRUS SUBTYPE H7N7: TRANSMISSION FROM POULTRY TO HUMAN DURING A LARGE EPIZOOTIC IN COMMERCIAL POULTRY FARMS IN THE NETHERLANDS .................................................. 156 5.4.1 Summary ..................................................................................................................................... 156 5.4.2 Introduction ................................................................................................................................ 157 5.4.3 Methods ...................................................................................................................................... 158 5.4.4 Results......................................................................................................................................... 160 5.4.5 Discussion................................................................................................................................... 167 5.4.6 Conclusions and recommendations ............................................................................................ 169 5.5 HUMAN TO HUMAN TRANSMISSION OF AVIAN INFLUENZA A/H7N7, THE NETHERLANDS, 2003 ....... 172 5.5.1 Summary ..................................................................................................................................... 172 5.5.2 Background................................................................................................................................. 173 5.5.3 Methods ...................................................................................................................................... 174 5.5.4 Results......................................................................................................................................... 176 5.5.5 Discussion................................................................................................................................... 179 5.5.6 Conclusions................................................................................................................................. 180 5.5.7 Recommendations ....................................................................................................................... 181 5.5.8 Acknowledgements...................................................................................................................... 181 5.6 COMPLIANCE AMONG POULTRY WORKERS TO INFECTION CONTROL MEASURES DURING A LARGE EPIZOOTIC OF AVIAN INFLUENZA IN COMMERCIAL POULTRY FARMS IN THE NETHERLANDS .......................... 183 5.6.1 Summary ..................................................................................................................................... 183 5.6.2 Background................................................................................................................................. 184 5.6.3 Methods ...................................................................................................................................... 184 5.6.4 Data handling ............................................................................................................................. 185 5.6.5 Results......................................................................................................................................... 185 5.6.6 Discussion................................................................................................................................... 189 5.6.7 Recommendations ....................................................................................................................... 191 5.7 DISCUSSIE ........................................................................................................................................ 192

RIVM Rapport 630940001 5.8 6.

CONCLUSIES ..................................................................................................................................... 197

COMMUNICATIE EN BEJEGENING................................................................................................ 201 6.1 6.1.1 6.1.2 6.1.3 6.2 6.3 6.3.1 6.3.2 6.3.3 6.4 6.5

7.

pag. 9 van 237

PLUIMVEEHOUDERS ......................................................................................................................... 201 Beoordeling communicatie met de pluimveehouders.................................................................. 202 Beoordeling informatievoorziening aan de pluimveehouders .................................................... 203 Beoordeling bejegening van de pluimveehouders....................................................................... 204 BIJ DE RUIMINGEN BETROKKEN BEROEPSGROEPEN ........................................................................... 205 INTERVIEWS OVER INFORMATIE, BEJEGENING EN COMMUNICATIE ................................................... 207 Interviews met de pluimveehouders ............................................................................................ 207 Interviews met contactpersonen voor pluimveehouders ............................................................. 208 Interviews met contactpersonen voor ruimers ............................................................................ 209 DISCUSSIE ........................................................................................................................................ 210 CONCLUSIES ..................................................................................................................................... 211

ZORGBEHOEFTE EN BEOORDELING HULPVERLENING ....................................................... 213 7.1 7.2 7.3 7.4 7.5 7.6 7.7 7.8

CONTACT MET EIGEN OMGEVING EN REGULIERE ZORGVERLENING .................................................. 213 SAMENHANG GEZONDHEIDSKLACHTEN EN ZORGGEBRUIK ............................................................... 215 BEHOEFTE AAN AANVULLENDE ONDERSTEUNING ............................................................................ 216 GEBRUIK EN STEUN VAN OVERIGE HULPVERLENING......................................................................... 217 SAMENHANG GEZONDHEIDSKLACHTEN EN ZORGGEBRUIK OVERIGE HULPVERLENING ..................... 219 SUGGESTIES VOOR VERBETERINGEN HUIDIGE ONDERSTEUNING ....................................................... 220 DISCUSSIE ........................................................................................................................................ 220 CONCLUSIES ..................................................................................................................................... 222

LITERATUUR ................................................................................................................................................. 225 ACRONYMEN ................................................................................................................................................. 235 INHOUDSOPGAVE BIJLAGENRAPPORT* .............................................................................................. 237

pag. 10 van 237



pag. 11 van 237

Samenvatting Naar schatting minimaal duizend mensen zijn tijdens de vogelpest epidemie in 2003 besmet met het vogelpest virus. Dat waren zowel mensen die direct in contact kwamen met besmet pluimvee, als huisgenoten van besmette personen. Het antivirale middel oseltamivir bleek te beschermen tegen besmetting, mond-neus maskers niet. Eenderde van de pluimveehouders met een geruimd bedrijf meldde stressreacties, vermoeidheid en depressieve klachten. De informatievoorziening over, en de wederzijdse bejegening tijdens de ruimingen is grotendeels goed verlopen. De grootschalige verspreiding onderstreept het belang van maatregelen tegen overdracht van het vogelpestvirus van pluimvee naar de mens bij contact met besmet pluimvee. Hoofddoel daarvan is te voorkómen dat een nieuw virus ontstaat, dat beter in staat is om de mens te infecteren en zich te verspreiden. De bestrijding van de vogelpest epidemie veroorzaakt voor veel betrokkenen onzekerheid en stress en spanningsklachten waarvoor specifieke zorg nodig is. Juiste en tijdige communicatie naar behoefte zijn daarbij cruciaal. Kort na de uitbraak van de vogelpest epidemie is een register geopend waar mensen zich konden melden met gezondheidsklachten die hiermee mogelijk verband hielden. In aanvulling daarop is een vragenlijstonderzoek gehouden. Hieraan hebben ruim 400 pluimveehouders en hun familieleden en bijna 900 personen betrokken bij de bestrijding van de vogelpest deelgenomen. Bij 500 van hen is tevens bloed afgenomen om mogelijke besmetting met vogelpestvirus te bepalen. Tevens zijn 23 interviews gehouden en is aanvullend onderzoek uitgevoerd bij 62 familieleden van 25 mensen met een vogelpest besmetting. Er meldden zich 453 personen zich met gezondheidsklachten, voornamelijk oogvliesontsteking; bij 89 van hen werd het vogelpestvirus aangetoond, waarvan 3 geen contact hadden met pluimvee maar uitsluitend met besmette personen. Circa 50% van de 500 onderzochte personen die tijdens de epidemie contact hadden met besmet pluimvee had antistoffen tegen het vogelpestvirus. Antistoffen werden ook aangetroffen bij 59% van huisgenoten van bestrijders die een infectie met vogelpestvirus doormaakten. Pluimveehouders en bestrijders leefden de preventieve maatregelen slecht na. Het antivirale middel oseltamivir beschermt tegen vogelgriep infectie en klachten. Het onderzoek kon geen beschermend effect van veiligheidsbrillen of mond-neusmaskers aantonen. De aandacht voor de begeleiding van pluimveehouders en andere betrokkenen, de informatie over en de bejegening tijdens de ruimingen hebben behoorlijk gewerkt. Extern ingehuurde dierenartsen ervoeren hun werkzaamheden vaker als emotioneel belastend dan de overige bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen.

pag. 12 van 237


Circa een kwart van de pluimveehouders met geruimde bedrijven heeft zorgen om het voortbestaan van het bedrijf en de sector, 16% gaf aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Voor hulp benaderden zij de specifieke agro-hulpverlening en de huisarts, en veel minder vaak de geestelijke gezondheidszorg. Het onderzoek geeft aanbevelingen voor betere bescherming en bewaking van de openbare gezondheid bij volgende dierziekte epidemieën. Hoofdaanbevelingen betreffen verbetering en afstemming van organisaties en draaiboeken voor menselijke en dierlijke infectieziektenbestrijding, en verbetering van juist gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen en antivirale middelen. Het gehanteerde model voor begeleiding van getroffen pluimveehouders, communicatie over en bejegening tijdens ruimingen is een uitgangspunt voor volgende crises. Onderlinge coördinatie van verschillende hulpverlenende instanties is een aandachtspunt.


pag. 13 van 237

Leeswijzer rapport Gezondheidsonderzoek Vogelpest GEZONDHEIDSONDERZOEK VOGELPEST EPIDEMIE Leeswijzer onderzoeksrapportage

Beleidssamenvatting met conclusies en aanbevelingen INLEIDING Hoofdstuk 1

METHODEN Hoofdstuk 2

RESPONS Hoofdstuk 3

1. SURVEILLANCE OOGVLIESONTSTEKING EN INFLUENZA-ACHTIG ZIEKTEBEELD (onderzoek 1: in acute fase van Vogelpest crisis)

A. Intensivering Surveillance

B. Case-finding

C. Casus Register

Hoofdstuk 5.3

D. Contact Onderzoek

2. COHORT ONDERZOEK AI VIRUSOVERDRACHT VAN DIEREN NAAR MENSEN (onderzoek 2 ) Methodiek serologische test humane H7 antistoffen

Hoofdstuk 5.2

Risicofactoren overdracht AI van pluimvee > mens

Hoofdstuk 5.4

Risicofactoren overdracht AI van mens > mens

Hoofdstuk 5.5

Compliance: mate waarin adviezen zijn opgevolgd

Hoofdstuk 5.6

3. ONDERZOEK (PSYCHOSOCIALE) GEZONDHEID, WELBEVINDEN EN ZORGBEHOEFTE (onderzoek 3) Ervaren algemene en psychosociale gezondheid

Hoofdstuk 4

Ervaringen: informatie en communicatie t.a.v. crisis

Hoofdstuk 6

7. Zorgbehoefte en beoordeling hulpverlening

Hoofdstuk 7

pag. 14 van 237



BELEIDSSAMENVATTING

pag. 15 van 237

pag. 16 van 237



pag. 17 van 237

Aanleiding gezondheidsonderzoek Inleiding In 2003 is een groot aantal pluimveebedrijven in de Gelderse Vallei, Brabant en Limburg getroffen door klassieke vogelpest, ook wel Aviaire Influenza (AI) genoemd. Vanwege mogelijke gezondheidsrisico’s van AI voor de mens werd een gezondheidsonderzoek uitgevoerd onder (gezinnen van) pluimveehouders, en beroepsgroepen ingezet bij de bestrijding van de vogelpestepidemie (zoals dierenartsen, taxateurs, personeel van de Rijksdienst voor de keuring van Vlees en Vee (RVV) en Algemene Inspectiedienst (AID) en ingehuurde ruimers). Dit onderzoek, het Gezondheidsonderzoek Vogelpestepidemie (GOVE), is uitgevoerd in opdracht van het Ministerie van VWS (Volksgezondheid, Welzijn en Sport) door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) en het Instituut voor Psychotrauma (IvP). Deze uitgebreide samenvatting is met name geschreven voor de opdrachtgever, beleidsmakers en personen betrokken bij de voorbereiding van bestrijding van crises en rampen (veterinair, gezondheid). Aan de orde komen de hoofdlijnen van de opzet, uitvoering, resultaten en interpretatie van het onderzoek. De nadruk ligt op de betekenis van de resultaten, alsmede op de conclusies en aanbevelingen. De geïnteresseerde die de volledige informatie wil lezen wordt verwezen naar de diverse hoofdstukken in het hoofdrapport (630940001/2004) en bijlagen (630940002/2004). Voor een overzicht van de geraadpleegde literatuur, zie hoofdstuk 8 van het hoofdrapport.

Gezondheidsrisico: infectie en gevolgen voor de mens Vogelpest wordt veroorzaakt door type A griepvirussen, of vogelgriepvirussen. Deze virussen worden op grond van karakteristieken van de eiwitten aan het virusoppervlak onderscheiden in H (Haemag-glutinine)- en N (Neuraminidase)- subtypen. Van het haemagglutinine zijn tot op heden 16 subtypen bekend en van het neuraminidase 9. Watervogels worden beschouwd als reservoir voor deze virussen; ze worden er meestal niet ziek van. Door overdracht (transmissie) kunnen deze subtypen infecties in pluimvee veroorzaken. De uitbraak in Nederland van 2003 werd veroorzaakt door een vogelgriepvirus type A subtype H7N7 (A/H7N7).

pag. 18 van 237


Figuur.1. Mogelijke routes van overdracht van vogelpest tussen diersoorten onderling en de mens. Dichte en onderbroken pijlen geven respectievelijk wetenschappelijk bewezen en nog niet bewezen overdrachtroutes. AI kan een gezondheidsrisico voor de mens worden door aanpassing van een AI-virus aan de mens, of door vermenging van een vogel en een menselijk griepvirus tot een nieuw virus. Als zich een virus ontwikkelt dat wél gemakkelijk mensen infecteert, maar waartegen groepsimmuniteit ontbreekt kan dit leiden tot een grootschalige griepepidemie (pandemie). Toen de vogelpest begin maart 2003 werd ontdekt in het Nederlandse pluimvee, moest het risico voor de mens afgewogen worden. Uit de literatuur waren infecties bekend van mensen met AI, ook van het subtype A/H7N7, dus er was sprake van een risico. Op basis van de beschikbare gegevens in de literatuur werd geschat dat blootstelling aan A/H7N7 virus bij de mens slechts sporadisch tot infecties zou leiden (geringe verspreiding) en dat infectie gepaard zou gaan met milde ziekteverschijnselen (oogvliesontsteking). Anders lag het met betrekking tot het risico van vermenging van het vogelvirus met een circulerend menselijk virus. Ook dit risico werd als bijzonder klein geschat, maar reëel, omdat de uitbraak van de vogelpest bij pluimvee samenviel met de jaarlijkse winterpiek van griep bij de mens. De eventuele gevolgen van vermenging van vogelvirus en menselijk virus waren niet te kwantificeren, maar konden enorm zijn. Het voornaamste doel in de crisisbestrijding vanuit volksgezondheidsperspectief was te voorkomen dat de twee verschillende griepvirussen zich konden vermengen. Dit betekende dat men enerzijds moest verhinderen dat mensen door pluimvee geïnfecteerd raakten met A/H7N7 en anderzijds dat deze groep ook geen ‘normale’ griep (A/H3N2 of A/H1N1) mocht krijgen. Tijdens de crisis konden mensen op verschillende manieren in contact komen met besmet pluimvee of met besmette pluimveeproducten. Om te beschermen tegen besmetting moesten de pluimveewerkers aanvankelijk beschermende overalls, veiligheidsbrillen, mond-


pag. 19 van 237

neusmaskers en papieren mutsen gebruiken. Toen kort na het uitbreken van de crisis de eerste infecties bij de mens optraden, volgde het advies om griepvaccinatie te geven aan iedereen die met pluimvee in aanraking zou komen, zodat de kans op het krijgen van ‘normale griep’ werd verkleind. Na de ontdekking van A/H7N7 infecties bij enkele huisgenoten van pluimveewerkers is daar het slikken van oseltamivir als beschermend middel (profylaxe) aan toegevoegd. Ten tijde van de crisis in 2003 was nog vrijwel niet bekend welke risicofactoren een rol spelen bij A/H7N7 infecties van de mens, noch welke preventieve maatregelen bescherming boden tegen infectie. Om deze redenen is het hier beschreven gezondheidsonderzoek gestart met als doel meer inzicht te krijgen in risicofactoren van A/H7N7 infecties bij de mens, zodat men eventueel effectievere beschermingsmaatregelen kon aanwijzen.

Gezondheidsrisico: stress gerelateerde klachten Uit ervaringen met recente Nederlandse en internationale rampen en crises blijkt dat deze ingrijpende gebeurtenissen op zich zelf invloed kunnen hebben op de gezondheid van de getroffenen, zowel lichamelijk, geestelijk als sociaal. Dus naast gezondheidsklachten ten gevolge van infectie met het virus zouden ook spanningsklachten en met stress gepaard gaande gezondheidsklachten kunnen optreden door bijvoorbeeld de (dreiging van) ontruiming en het isolement door het vervoersverbod. Immateriële en psychosociale gevolgen na een dierziekte-epidemie kunnen groot zijn en in sommige gevallen lang voortduren. Ook in materieel en financieel opzicht heeft een dierziekte-epidemie grote gevolgen. Bovendien heeft de agrarische bevolkingsgroep al langere tijd te maken met economische problemen. In de afgelopen 10 jaar hebben zich verschillende dierziektes voorgedaan die hun tol hebben geëist (zoals varkenspest, MKZ, BSE). Het is denkbaar dat een dergelijke stapeling van problemen betrokkenen kwetsbaar maakt in het geval van een nieuwe crisis. Vanaf het begin van de vogelpestepidemie is er vanuit verschillende geledingen aandacht besteed aan de psychosociale problematiek. Veel aandacht is besteed aan de verbetering van de communicatie, de informatievoorziening en de contacten met betrokkenen bij de ruimingen door onder meer het opzetten van een Regionaal Informatie Centrum, het instellen van het LNV-loket en de Telefonische Hulpdienst Agrariërs. Verder is veel aandacht besteed aan de verbetering van de nazorg via het Sociaal Economisch Plan (Dierziektebeleid met draagvlak) en zijn er regionale en lokale initiatieven ondernomen vanuit kerk (SEBA/pastoraal werk) en gemeenten. Binnen de VWA/RVV was direct het traumateam (zoals dat ook tijdens de MKZ heeft gefunctioneerd) operationeel. Dit traumateam heeft steeds in nauw overleg met het IvP gewerkt en had als doelgroep de medewerkers die bij de bestrijding betrokken waren met uitzondering van de AID.

pag. 20 van 237



pag. 21 van 237

Wat is onderzocht? Doelstellingen Doel van het GOVE was inzicht te geven in het beloop van een AI-infectie bij de mens, het risico van (directe of indirecte) overdracht van het virus naar de mens en de (psychosociale) gezondheid, het welbevinden en de zorgbehoefte bij betrokkenen, door middel van: 1. beschrijven van de gezondheidsklachten (oogvliesontsteking [conjunctivitis], Influenzaachtig Ziektebeeld [IAZ], overige gezondheidsproblemen) bij personen met blootstelling aan A/H7N7 besmet pluimvee; 2. schatten van het infectierisico van het A/H7N7 virus bij de mens na blootstelling aan besmet pluimvee; 3. bestuderen van de invloed van aard en duur van blootstelling aan A/H7N7-besmet pluimvee op het infectierisico voor de mens; 4. beschrijven van de implementatie en naleving van de genomen bestrijdingsmaatregelen; 5. inventariseren van het welbevinden en de zorgbehoefte van betrokkenen; 6. vastleggen en evalueren van de ervaringen tijdens de vogelpestepidemie; 7. verzamelen van relevante informatie voor het optimaliseren van (na)zorg. Voor het beantwoorden van deze vragen zijn drie deelonderzoeken uitgevoerd:

Onderzoek 1: Surveillance van oogvliesontsteking en griepachtig ziektebeeld Het doel van dit deelonderzoek was het in kaart brengen van klachten of verschijnselen passend bij griep (influenza) of oogvliesontsteking (conjunctivitis) bij personen die contact konden hebben gehad met besmet pluimvee, het onderzoeken van de rol van AI bij het ontwikkelen van deze gezondheidsklachten, en het onderzoeken welke factoren bijdragen aan de infectie van mensen met AI na contact met besmet pluimvee en met besmette personen. Het onderzoek bestond uit: a) intensivering van de surveillance van Influenza-Achtige Ziektebeelden (IAZ) zoals die regulier plaats vindt bij de huisartsenpeilstations (NIVEL); b) actieve opsporing van nieuwe ziektegevallen (‘case finding’) op de besmette pluimveebedrijven; c) de inrichting van een casusregister (personen met mogelijk aan AI gerelateerde gezondheidsproblemen); d) naast de actieve opsporing van nieuwe ziektegevallen (1b) werd getracht om retrospectief de omvang van overdracht van het AI-virus van persoon-tot-persoon te kwantificeren (contactonderzoek).

pag. 22 van 237


Onderzoek 2: Risicofactoren voor overdracht van het AI virus Doel van dit onderzoek was het inschatten van het risico van overdracht van het AI van pluimvee naar de mens en de eventuele verdere verspreiding van mens naar mens. Om infecties van mensen met AI te kunnen aantonen zijn virologische en serologische methoden nodig. Met virologisch onderzoek wordt bekeken of in oog- of keeluitstrijkjes virus kan worden aangetoond in personen met klachten. Met serologisch onderzoek wordt bekeken of een persoon antistoffen heeft gemaakt, in dit geval tegen het A/H7N7 virus. Hiermee kunnen ook infecties worden opgespoord die niet tot klachten hebben geleid, waardoor een betrouwbare maat verkregen wordt voor de totale omvang van de verspreiding van vogelgriepvirus bij de mens. Omdat er nog geen goed werkende serologische testen bestonden voor het aantonen van antistoffen tegen A/H7N7 bij de mens, moesten deze eerst ontwikkeld worden.

Onderzoek 3: Psychosociale gezondheid, welbevinden en zorgbehoefte In dit deel van het onderzoek is nagegaan in hoeverre zowel de betrokken pluimveehouders en hun partners, als de personen die vanuit verschillende invalshoeken betrokken zijn geweest bij de bestrijding van de vogelpest, met stress gepaarde klachten (lichamelijk, geestelijk en sociaal) hebben ondervonden als gevolg van de vogelpestepidemie. Ook zijn vragen gesteld over de informatieverstrekking, de bejegening en de zorgbehoefte tijdens de vogelpestepidemie. Steeds zijn hierbij de gegevens van pluimveehouders van besmette, preventief geruimde en niet geruimde bedrijven onderling vergeleken en met de algehele beroepsbevolking. Daarnaast zijn de gegevens van de pluimveehouders in de Gelderse Vallei vergeleken met die van pluimveehouders uit Brabant en Limburg. De vogelpestepidemie stelt hoge eisen aan de getroffen personen. Zij bedreigt het economische bestaan en het persoonlijke functioneren en vermindert de beheersing over het eigen leven. Uit eerder onderzoek is bekend dat dergelijk controleverlies gepaard gaat met diverse psychische en somatische stressreacties op korte en lange termijn. Stress wordt daarbij gezien als een verstoorde balans tussen de ervaren situatie van het individu en diens vaardigheden de problemen op te lossen. De stressreacties kunnen resulteren in uiteenlopende gezondheidsklachten. Ook hebben getroffen personen behoefte aan goede communicatie over de implicaties van een crisis. Ze willen weten wat er precies is gebeurd, welke oorzaken ten grondslag lagen aan de crisis, hoe anderen zijn geraakt en welke schade er geleden is. Is die informatieverschaffing niet adequaat, dan ontstaan irritaties, twijfels en wantrouwen. Deze reacties kunnen lang aanhouden en kunnen het latere functioneren van individuen, maar ook het succes van latere maatregelen danig verstoren. Een zorgvuldige bejegening van de getroffenen evenals een zorgvuldige informatieverschaffing zijn daarom cruciaal (hoe moeilijk die ook te realiseren zijn in tijden van crisis).


pag. 23 van 237

Bij een ingrijpende gebeurtenis zoeken mensen in eerste instantie steun van personen uit hun naaste omgeving. Bij gezondheidsklachten zal in een aantal gevallen contact worden gezocht met hulpverleners uit het reguliere of het agrarische circuit. Algemeen wordt aangenomen dat agrariërs, en dus ook pluimveehouders, zich bij psychosociale problematiek minder voor hulp wenden tot reguliere zorgverleningsinstellingen als de GGZ en het maatschappelijk werk. Agrarische hulpverlening en advisering zoals SEP-veehouderij, LNV-loket, informatielijnen van het SEP, SEBA/pastoraal werk en de lokale besturen van LTO/NOP is bedoeld voor meer specifieke hulpverlening aan de pluimveehouders. Hierbij heeft SEP een coördinerende rol. Verondersteld wordt dat contact met deze agrarische hulpverlening en advisering voor de pluimveehouders laagdrempeliger is dan dat met de reguliere hulpverlening.

Op welke manier zijn de gegevens verzameld? Gegevens voor het onderzoek zijn verzameld via vragenlijsten en interviews, bloed- en speekselmonsters, beschikbare informatie uit de uitbraakbestrijding (vooral informatie over mate van contact met besmet pluimvee van de RVV) en bij het crisiscentrum beschikbare informatie over getroffen pluimveebedrijven en indicatoren van blootstelling bij de overige betrokken beroepsgroepen. Om de belasting van de betrokken personen zoveel mogelijk te beperken zijn onderzoek 2 en 3 geïntegreerd en is zoveel mogelijk gebruik gemaakt van de bij het Regionaal Crisis Centrum beschikbare informatie. In de vragenlijst is informatie verzameld over persoonlijke en demografische gegevens, functie en uitgevoerde werkzaamheden tijdens de vogelpestepidemie, mogelijke blootstelling aan met AI besmet pluimvee of mest, informatievoorziening en voorbereiding op ruiming, ervaringen tijdens ruimingwerkzaamheden, stressverschijnselen, vermoeidheidsklachten en slaapkwaliteit, depressieve gedachten, zorggebruik, sociaal contact en ervaren steun, algemene gezondheid en het voorkomen van gezondheidsklachten, mate waarin gebruik is gemaakt van beschermingsmiddelen en gebruik en ervaringen met agrarische hulpverlening en advisering (laatste aspect alleen in Brabant en Limburg). Daarnaast zijn interviews gehouden om kwalitatieve informatie te verkrijgen die moeilijk kan worden verzameld via een vragenlijst. Belangrijke andere gegevensbronnen voor het onderzoek waren: het Dierziekte Informatie Systeem van de RVV (DIEZIES), adresgegevens van werknemers en digitale bestanden als het DIAS (elektronisch archiveringssysteem van de RVV).

Wie hebben aan het onderzoek deelgenomen? Kort na de uitbraak van de vogelpest epidemie is een register geopend waar mensen zich konden melden met gezondheidsklachten die hiermee mogelijk in verband stonden. Onderzoek 1 was gericht op alle personen uit de door vogelpest getroffen regio’s met klachten of verschijnselen passend bij griep of oogvliesontsteking, die contact konden hebben gehad met besmet pluimvee. In dat kader zijn 453 personen met klachten onderzocht. Het contactonderzoek (1d) heeft uitsluitend plaatsgevonden bij huisgenoten van met A/H7N7

pag. 24 van 237


besmette personen uit de case-finding (1a-c). Het contactonderzoek is uitgevoerd bij 62 familieleden van mensen met een aangetoonde A/H7N7 infectie. In figuur 2 is de onderzoekspopulatie opzet van onderzoek 1 weergegeven.

Onderzoekspopulatie Casus Register (1A) Pluimveehouders & familie met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

Medisch personeel & overigen met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

Personen ingezet bij bestrijding met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

geen A/H7 virus aangetoond

wel A/H7 virus aangetoond

Onderzoekspopulatie Contact Onderzoek (1D) Familieleden van met A/H7 virus besmette personen die zijn ingezet bij de bestrijding (met direct contact met besmet pluimvee)

Figuur 2. Onderzoekspopulatie surveillance en contact onderzoek (onderzoek 1) Voor de onderzoeken 2 en 3 is een brede groep betrokkenen benaderd. Dit zijn personen die intensief contact hebben gehad met besmet pluimvee, mensen die betrokken zijn bij of getroffen zijn door preventieve ruiming en pluimveehouders die geconfronteerd werden met vervoersbeperkingen in de zogenaamde 10 km zone (toezichtsgebied Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen). Figuur 3 geeft een overzicht van de betrokken groepen bij onderzoek 2 en 3.


pag. 25 van 237

Onderzoekspopulatie Cohortonderzoek (2) en Psychosociaal onderzoek (3)

Pluimveehouders & familie

Wel besmette pluimveebedrijven

Niet besmette pluimveebedrijven

Personen ingezet bij bestrijding, mogelijk contact met besmet pluimvee

RVV en AID

Extern ingehuurd

Preventief geruimd

RVV-dierenartsen

Dierenartsen & Hulpkrachten

Niet geruimd

RVV-keurmeesters

Taxateurs

AID-medewerkers

Ruimers, Destructeurs & Ontsmetters

Doelgroepen:

Doelgroepen:

Doelgroepen:

pluimveehouders, partners, kinderen en arbeidskrachten

pluimveehouders en partners

personen mogelijk blootgesteld aan A/H7 besmet pluimvee bij bestrijding

Figuur 3. Onderzoekspopulatie cohort- en psychosociaal onderzoek (onderzoek 2 en 3). In eerste instantie zijn de onderzoeken 2 en 3 uitgevoerd bij pluimveehouders binnen het ingestelde toezichtsgebied Gelderse Vallei-Beneden-Leeuwen. Toen de epidemie zich uitbreidde tot Brabant en Limburg is in oktober 2003 besloten om de onderzoeksgroep uit te breiden naar deze gebieden. De belangrijkste reden was dat Brabant en Limburg en de Gelderse Vallei op een aantal punten van elkaar verschilden (bedrijfsvoering, sociaal economische structuur, beschikbare hulpverlening) waardoor de bevindingen in de Gelderse Vallei niet representatief hoeven zijn voor de getroffen populatie in Brabant en Limburg. Voor onderzoek 2 en 3 zijn in totaal 1259 eigenaren van pluimveebedrijven aangeschreven met het verzoek om deel te nemen aan het gezondheidsonderzoek. Dit betrof met name alle eigenaren van als gevolg van de vogelpest geruimde pluimveebedrijven in Nederland en hun partners. Van bijna eenderde van de aangeschreven eigenaren heeft tenminste één persoon (eigenaar en/of partner) aan het gezondheidsonderzoek deelgenomen (in totaal ruim 400 personen). Hobbyhouders maakten geen deel uit van de onderzoekspopulatie. Van de 1747 uitgenodigde personen die betrokken waren bij de bestrijding van de vogelpest epidemie heeft de helft deelgenomen aan dit onderzoek. Bij 500 van hen is tevens bloed en speeksel afgenomen om inzicht te krijgen in mogelijke besmetting met het vogelpest virus. Daarnaast zijn 23 interviews gehouden. Bij de bestrijding van de vogelpestepidemie zijn personen uit alle delen van het land ingezet. De meerderheid van hen was niet afkomstig uit de regio’s waar de vogelpestepidemie is

pag. 26 van 237


uitgebroken. Ook zijn honderden mensen ingezet die afkomstig waren uit het buitenland. Het was moeilijk om alle personen die mogelijk in aanraking zijn gekomen met het vogelpest virus te betrekken bij het onderzoek. Dat gold met name voor ruimers en voor mensen afkomstig uit het buitenland (met name Oost-Europa en Afrika, waaronder een groep asielzoekers). Deze groepen zijn dan ook ondervertegenwoordigd in het gezondheidsonderzoek


pag. 27 van 237

Resultaten Resultaten infectieziekten onderzoek (onderzoek 1 en 2) Het grote aantal infecties met AI bij de mens en mogelijke verklaringen hiervoor In de week na de aankondiging van de uitbraak van AI door het Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit (LNV) maakten dierenartsen die betrokken waren bij de screening spontaan melding van oogklachten. Toen bij een van hen infectie met het AI-virus werd aangetoond, werd besloten om een casus register open te stellen, om alle gezondheidsklachten op een gestandaardiseerde manier te melden en te onderzoeken. Met 89 gerapporteerde infecties bij de mens is dit het grootste aantal virologisch bevestigde AIinfecties bij mensen ooit beschreven in de medische literatuur. Daarbij nemen we aan dat het aantal infecties bij de mens ten gevolge van de H5N1 epizoötie in Azië waarschijnlijk aanzienlijk hoger is geweest dan de gerapporteerde 89. Casefinding (onderzoek 1) Van de naar schatting 4.500 personen die contact hadden met pluimvee in de besmette gebieden, meldden zich 453 personen met gezondheidsklachten. Van hen hadden 349 personen een oogvliesontsteking, 90 hadden griepverschijnselen (Influenza Achtig Ziektebeeld: IAZ) en 67 hadden klachten die niet pasten binnen deze twee categorieën. Griepvirus type A/H7N7 werd gevonden in traanvocht van 78 (26,4%) personen met uitsluitend conjunctivitis, bij 5 (9,4%) personen met zowel IAZ als conjunctivitis, bij 2 (5,4%) personen met uitsluitend IAZ, en 4 (6%) personen met overige symptomen. De meeste positieve patiëntmonsters waren binnen 5 dagen na begin van de ziekte afgenomen. Een A/H7N7 infectie werd bevestigd bij 3 huisgenoten (van 83 personen die zich hadden gemeld), waarvan er één ook IAZ ontwikkelde. Bij zes personen werd een gewone griepinfectie (humaan influenza A/H3N2) vastgesteld. Vanaf de derde week, toen bij 19 personen infectie met A/H7N7 was vastgesteld, werden alle pluimveewerkers gevaccineerd tegen griep en werd hen profylactische behandeling met het antivirale middel oseltamivir aangeboden. De meerderheid van de A/H7N7 patiënten (56%) werd ziek vóór introductie van deze maatregelen.

Het percentage pluimveehouders dat oogklachten ontwikkelde was op besmette bedrijven ruim 5 maal hoger dan op niet-besmette bedrijven (14% versus 2,4%). Dit vormt een sterke aanwijzing dat het merendeel van deze klachten veroorzaakt werd door AI. Ook bij mensen ingezet bij de bestrijding kwamen relatief veel oogklachten voor (gemiddeld 12,2%).

pag. 28 van 237


Tenslotte bleek uit de laboratoriumdiagnostiek dat viruspositieve ooguitstrijkjes voornamelijk gevonden werden binnen 1 week na het ontstaan van oogklachten, hetgeen eerder wijst op een daadwerkelijke A/H7N7-infectie dan op oogirritatie door andere oorzaken (bijvoorbeeld stof in de stallen). Risicofactoren voor AI infectie (onderzoek 2) Conjunctivitis (oogvliesontsteking) werd vaker gezien bij pluimveehouders en hun huisgenoten op besmette bedrijven (14%) dan op niet-besmette bedrijven (2,4%, RR=5,2, 95% CI 2,35 – 11,59). Antistoffen tegen A/H7N7 komen veel voor bij pluimveehouders (63%) en bestrijders (50,6%) die zijn blootgesteld aan besmet pluimvee. Een beschermend effect van het antivirale middel oseltamivir werd gezien bij pluimveehouders en personen betrokken bij bestrijding. Resultaten van het epidemiologisch onderzoek suggereren dat oseltamivir zowel beschermt tegen oogvliesontsteking (OR=0,14; 95% CI=0,08 – 0,27) als tegen infectie zonder specifieke klachten (OR=0,47; 95% CI=0,25-0,88). Het onderzoek kon geen beschermend effect van veiligheidsbrillen of mond-neusmaskers aantonen. Contact met kippenmest was de enige factor die na correctie voor alle overige factoren een verhoogd risico opleverde voor conjunctivitis (OR=1,99; 95%CI=1,00-3,93). Personen die pluimvee screenden op besmette bedrijven hadden een verhoogd risico op H7 antistoffen (OR=2,12; 95% CI=1,10-4,07), na correctie voor overige risicofactoren.

Griepklachten kwamen beduidend minder voor bij personen die contact hadden met pluimvee in de besmette gebieden. Er waren geen significante verschillen tussen de controle groep en de groepen personen die blootgesteld waren aan AI. Overigens viel het begin van de epidemie samen met de reguliere seizoenspiek van het griepvirus. Hierdoor zouden griepklachten ten gevolge van de jaarlijkse griepgolf het beeld kunnen vertroebelden. Op basis van bovenstaande argumenten concluderen wij dat het A/H7N7 virus primair oogvliesontsteking veroorzaakt. Eén persoon (dierenarts) echter, ontwikkelde een griepachtig ziektebeeld zonder oogvliesontsteking, maar met pneumonie en fatale afloop. Dit klinisch beeld lijkt erg op wat beschreven is voor het griepvirus type A subtype H5N1, de AI variant die sinds begin 2004 in Azië op grote schaal vogelpest heeft veroorzaakt, waarbij ook mensen werden geïnfecteerd en inmiddels 29 personen zijn overleden aan de gevolgen van deze infectie. Het is echter niet bekend welke factoren bepalend zijn voor dit ernstige ziekteverloop. Uit de gecombineerde resultaten van serologisch onderzoek en risicofactor analyse leiden wij af dat naar schatting minimaal 1000 mensen die contact hadden met H7 besmet pluimvee (mensen betrokken bij de bestrijding en pluimveehouders) een infectie met het vogelgriep virus hebben doorgemaakt.


pag. 29 van 237

Naleving van de beschermende maatregelen Zowel bij pluimveehouders als bij bestrijders was de naleving van de preventieve maatregelen laag. Onder 124 pluimveehouders op besmette bedrijven gebruikten 22 (17,7%) mondneusmaskers en 4 (3%) gebruikten brillen tijdens het werk. Slechts 8 (6%) van hen gebruikte maskers consequent, en één persoon (0,8%) gebruikte altijd een beschermende bril. Van de 495 bestrijders die werkten op besmette bedrijven in Gelderse Vallei-Beneden Leeuwen gebruikten 366 (74%) maskers en 224 (45%) brillen bij het werk. Consequent gebruik hiervan bij bestrijders was 25% (n=124) en 13% (n=62) respectievelijk. Van 121 pluimveehouders op besmette bedrijven meldden er 46 (38%) tijdig informatie te hebben ontvangen over mogelijke gezondheidsrisico’s en preventieve maatregelen. Oseltamivir werd als medicijn gebruikt door 85 (48%) van de 185 pluimveehouders op besmette bedrijven en door 456 (75,5%) van de 604 personen ingezet bij de bestrijding op besmette bedrijven. Het gebruik daarvan werd door 324 (71%) onnodig onderbroken, volgens de betrokkenen voornamelijk vanwege vergeetachtigheid en verminderde beschikbaarheid van de capsules. De vaccinatiegraad bij pluimveehouders bedroeg 48%, en 90% bij mensen ingezet bij de bestrijding van de crisis. Van 428 personen ingezet op besmette bedrijven meenden 109 (24%) dat de vereiste preventieve maatregelen niet haalbaar waren. Problemen in het gebruik van persoonlijke beschermende middelen werden regelmatig (61 bestrijders) genoemd, vooral beslaan en slecht aansluiten van brillen (42 bestrijders).

Een belangrijke vraag is hoe het grote aantal infecties met AI bij de mens verklaard kan worden. Mogelijke verklaringen hiervoor zijn: 1. eigenschappen van het virus die ervoor zorgen dat het relatief makkelijk mensen kan infecteren; 2. de intensieve manier waarop tijdens deze epidemie gezocht is naar aanwijzingen voor infectie bij de mens; 3. activiteiten en eigenschappen van de blootgestelde populatie. Ad 1. De eerste van mogelijke verklaringen is dat de virussen bij deze epidemie eigenschappen hadden die ervoor zorgden dat zij relatief gemakkelijk mensen konden infecteren, in tegenstelling tot andere AI-virussen. Griepvirussen zijn bekend om hun aanpassingsvermogen. Dat heeft te maken met de samenstelling van hun genetische materiaal (RNA) en de manier waarop dat wordt gekopieerd bij het genereren van nakomelingen. Tijdens dit proces worden vaak fouten gemaakt, waardoor uit een geïnfecteerde cellen vele nakomelingen ontstaan die enigszins van elkaar verschillen. Het ‘voordeel’ daarvan is dat als de omstandigheden veranderen (bijvoorbeeld als het virus in een andere gastheersoort terechtkomt), de kans aanwezig is dat een van de nakomelingen een betere genetische samenstelling heeft voor deze situatie, en daarmee uitgeselecteerd wordt. In de vorige eeuw zijn zo 3 nieuwe griepvirussen ontstaan, die hebben geleid tot de wereldwijde epidemieën van 1918 (Spaanse griep, naar schatting 40 miljoen doden wereldwijd), 1957

pag. 30 van 237


(Aziatische griep, circa één miljoen doden) en 1968 (Hong Kong griep, circa één miljoen doden). De analyse van virus geïsoleerd uit oog- en keeluitstrijken van mensen met oogklachten door AI liet zien dat er nauwelijks sprake was van wijziging van het erfelijk materiaal van het virus (mutaties) vergeleken met virussen die uit pluimvee werden geïsoleerd. Ook zijn tijdens de epidemie geen reassortant (gemuteerde of nieuw gevormde) virussen aangetoond. Deze bevindingen gaven geen aanleiding te veronderstellen dat het grote aantal infecties bij de mens verklaard kan worden door eigenschappen van het virus. Het virus dat uit de fatale infectie van een dierenarts werd gekweekt, week echter wel sterk af van dat in pluimvee, wat suggereert dat het ziektebeloop wel het gevolg was van verandering van het virus. Dit is echter niet met zekerheid te zeggen, aangezien het virus uit pluimvee van het bedrijf waar deze dierenarts besmet was geraakt niet beschikbaar was. De grote mate van mutaties bij het virus van het fatale geval is echter zorgwekkend, en rechtvaardigt de actieve bron- en contactopsporing en behandeling die is uitgevoerd bij de medewerkers van de ziekenhuizen en de familieleden. Ad 2. Een tweede, en de meest waarschijnlijke verklaring voor het ongewoon grote aantal infecties bij de mens, is de actieve surveillance en opsporing van ziektegevallen die tijdens deze epidemie werd opgezet. Mensen betrokken bij de ruimingen werden actief benaderd door de GGD-medewerkers die op het crisiscentrum aanwezig waren, en werden aangemoedigd om zich te laten onderzoeken. Verder zijn in dit onderzoek, naast de keel en neusuitstrijkjes die standaard worden afgenomen voor grieponderzoek, ook ooguitstrijkjes gemaakt. Door deze actieve benadering en de afwijkende monstername was de kans om infecties vast te stellen groter dan wanneer, zoals gebruikelijk in de griepsurveillance, mensen pas worden onderzocht als zij zich zelf melden met klachten, waarbij een keeluitstrijkje wordt gemaakt. Ooguitstrijkjes leverden significant vaker een positieve diagnose op dan de standaard keel en neusuitstrijkjes. Dit zou betekenen dat besmettingen van de mens met AI ook in het verleden veel vaker zijn voorgekomen, maar niet herkend. Het moet nog blijken of dit werkelijk zo is. Inmiddels is Canada geconfronteerd met een vogelpestepidemie door een ander subtype (A/H7N3), waarbij met gebruikmaking van de Nederlandse protocollen eveneens ooginfecties werden vastgesteld. Ook het afwezig zijn van antistoffen tegen AI (gebruikt in diverse onderzoeken naar gezondheidsrisico’s bij AI) is geen betrouwbare maat voor de afwezigheid van infecties, nu gebleken is dat antistoffen tegen AI-virus bij de mens niet betrouwbaar kunnen worden aangetoond met de gangbare testen. Meer systematisch onderzoek van personen betrokken bij ruimingen zal moeten leren in hoeverre onze bevindingen uniek waren voor de Nederlandse epidemie of (meer waarschijnlijk) veel vaker blijken voor te komen. Dit geldt ook voor contact met voor pluimvee laag pathogeen influenzavirus (LPAI), hoewel de mate van blootstelling gemiddeld genomen lager geacht wordt vanwege de geringere hoeveelheden virus die worden uitgescheiden bij infecties met LPAI. Een belangrijke conclusie is dat het gedrag van griepvirussen zich slecht laat voorspellen, zodat adequate monitoring van groot belang is.


pag. 31 van 237

Ad 3. Een derde en laatste mogelijke verklaring voor het grote aantal infecties bij de mens vormen de activiteiten en eigenschappen van de blootgestelde populatie. In alle analyses van de vragenlijstgegevens kwam de mate van contact met besmette kippenmest als afzonderlijke risicofactor voor oogvliesontsteking naar voren. Dit is gebaseerd op de vraag of de werkkleding besmeurd was geraakt. Pluimveehouders die betrokken waren bij het screenen van pluimvee en daarbij direct contact hadden met kippenmest hadden een sterk verhoogde kans op oogklachten. Bij andere personen, betrokken bij de bestrijding, was direct contact met besmette kippenmest de enige risicofactor die uit alle analyses consequent naar voren kwam. Risico op overdracht van het AI-virus van mens op mens De gegevens over de overdracht van AI virus van pluimvee naar mens uit dit onderzoek zijn vergelijkbaar met gegevens uit epidemiologisch onderzoek naar risicofactoren voor overdracht van A/H5N1-virus in Hong Kong in 1997. Daarbij was blootstelling aan levend pluimvee in de week voor het begin van de klachten geassocieerd met een significant groter risico op ziekte, in tegenstelling tot het bereiden of eten van pluimvee. Op basis van deze studies en onderzoek naar het voorkomen van AI in pluimvee op de markten werden de zogenaamde ‘wet markets’ (markten waar levende dieren worden verhandeld) geïdentificeerd als risicofactor. Met een door het RIVM aangepaste hemagglutinatie inhibitie methode (HI) voor het meten van antistoffen in bloed werd reactiviteit gemeten in sera van een groot deel van de personen met kweek of PCR bevestigde ooginfecties door A/H7N7 virus. Ter vergelijking werd een groep gezonde proefpersonen onderzocht die in het kader van vaccinonderzoek recent waren gevaccineerd met het griepvaccin dat ook door mensen betrokkenen bij de vogelpestepidemie is gebruikt. Hoewel de gemeten waarden beduidend lager zijn dan wat na infecties met menselijke griepvirussen uit groep A gezien wordt, betekent het verschil in reactiviteit (0% in de controle groep, 85% van de personen met bewezen A/H7N7 infectie) dat we de serologische test als specifiek beschouwen. Dit wordt bevestigd door onze bevinding dat het preventief gebruik van oseltamivir onder bestrijders die op besmette boerderijen hebben gewerkt het voorkomen van antistoffen verminderde. Tevens hebben we aangetoond dat er een statistisch significant verband bestaat tussen meetbare antistoffen en het hebben van oogklachten. Het gebruik van profylactisch oseltamivir had op dat verband een invloed. Deze resultaten ondersteunen de gedachte dat de aangetoonde antistoffen het gevolg zijn van een doorgemaakte infectie met A/H7N7-vogelgriep. De sera zullen voor bevestiging onderzocht worden in het Nationaal Influenza Centrum in Collindale in Engeland waar testen aanwezig zijn die gebruikt zijn voor de analyse van sera van mensen die in aanraking geweest zijn met het A/H7N1 virus tijdens een AI-uitbraak in Italië in 1999. Deze testen moeten mogelijk aangepast worden voor het Nederlandse H7N7 virus. De resultaten worden daarom met enige terughoudendheid geïnterpreteerd. Onze analyses geven echter aan dat een veel groter percentage dan verwacht (63%) van de gezinscontacten van personen met directe blootstelling aan pluimvee een meetbare respons heeft in de HI test. Dit betekent dat overdracht van het virus van mens tot mens veel vaker is voorgekomen dan tot nu toe werd aangenomen.

pag. 32 van 237


Deze gegevens onderstrepen het belang van preventieve maatregelen ter voorkoming van overdracht van het virus (transmissie) van pluimvee naar de mens bij hanteren van besmet pluimvee. Met elke transmissie naar de mens en met elke secundaire transmissie is de kans aanwezig dat een variant wordt geselecteerd die beter in staat is om de mens te infecteren en te gaan verspreiden. Contactonderzoek (1d) Van de 62 personen uit 25 huishoudens van A/H7N7-besmette bestrijders meldden 8 gezondheidsklachten. Vier personen hadden conjunctivitis, waarvan 2 tevens IAZ en 2 personen hadden uitsluitend IAZ. H7-antistoffen werden bij 33 huisgenoten (58,9%) aangetroffen. Conjunctivitis kwam vaker voor bij huisgenoten met allergie in de medische voorgeschiedenis (RR=10,3, 95% CI 1,2-91,0). A/H7N7-infecties kwamen vaker voor in huishoudens met siervogels als huisdier, huishoudens met twee of meer toiletten in huis en bij personen die stoffen zakdoeken gebruikten. Gebruik van papieren zakdoeken leek te beschermen tegen H7-infectie (RR=0,6 95% CI 0,4-0,99).

Gebruik en effectiviteit van beschermende maatregelen Uitbraken van vogelpest worden steeds vaker gezien. De recente uitbraak van een sterk ziekmakende variant (A/H5N1) in pluimvee in Azië is dermate omvangrijk dat ondenkbaar is geworden dat voor alle potentiële betrokkenen algemene preventieve maatregelen zoals mondmaskers, brillen en/of antivirale middelen kunnen worden ingezet. Er komt daarom steeds meer behoefte aan informatie over specifieke risico activiteiten en effectiviteit van beschermende maatregelen om gerichter om te kunnen gaan met soms beperkt beschikbare middelen. Het onderzoek leverde ten aanzien van het gebruik en de effectiviteit van beschermingsmaatregelen enkele relevante bevindingen op. Allereerst hadden zowel pluimveehouders als bestrijders die het antivirale middel oseltamivir consequent gebruikten significant minder oogklachten en antistoffen tegen A/H7N7. Deze resultaten zijn belangrijk aangezien de effectiviteit van oseltamivir voor behandeling en preventie van AI tot nu toe uitsluitend in dierexperimenteel onderzoek was bewezen. Voorafgaand aan het gebruik tijdens de epidemie in Nederland werd wel onderzocht in celkweek of het A/H7N7 virus gevoelig was voor oseltamivir. Het belang daarvan werd onderstreept tijdens de Aziatische vogelpestepidemie begin 2004: hierbij bleek dat het circulerende virus niet gevoelig was voor een van de antivirale middelen. Dit was overigens een andere klasse middel dan de neuraminidaseremmers waartoe het middel oseltamivir behoort dat in de H7N7 epidemie in Nederland is gebruikt.


pag. 33 van 237

Op 14 april 2003 wordt door het OMT (Outbreak Management Team) melding gemaakt van de slechte naleving van de adviezen over het gebruik van persoonlijke beschermingsmiddelen. In het licht van de resultaten van het onderzoek waren de maatregelen beslist niet overbodig. Helaas bleek echter dat ze in de praktijk nauwelijks werden opgevolgd en kon ook de effectiviteit niet worden aangetoond. Dat is opmerkelijk, aangezien aangenomen mag worden dat bij goed gebruik van brillen en maskers het aantal infecties met AI kan worden teruggedrongen. Het ontbreken van daadwerkelijk effectieve beschermingsmaatregelen heeft waarschijnlijk geleid tot de grote mate van verspreiding van het vogelgriepvirus bij de mens.

In het licht van de resultaten van het gezondheidsonderzoek bezien waren de geadviseerde maatregelen in Nederland dus beslist niet overbodig. Op 14 april 2003 werd echter door het Outbreak Management Team (OMT) melding gemaakt van de slechte naleving. Hoe gering die naleving was kwam nadrukkelijk naar voren in het onderzoek. In de beginfase van de epidemie is regelmatig gesproken over de noodzaak van het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen. Ook is het belang van handenwashygiëne onderstreept, voor personen met en zonder klachten, ook in de thuissituatie. Het OMT adviseerde toen om een hygiënist te stationeren bij het crisiscentrum. Bijna niemand van de pluimveehouders heeft consequent gebruik gemaakt van brillen en maskers. Ook bij de bestrijders zijn de brillen en maskers niet consequent gebruikt. Als verklaring werden diverse redenen gegeven, variërend van ‘niet op de hoogte gesteld, materialen pasten niet, waren moeilijk te krijgen, vond het onzin’. Wat mogelijk heeft meegespeeld is dat de boodschap over de gezondheidsrisico’s gaandeweg werd bijgesteld, hetgeen bij mensen tot verwarring kan leiden en de geloofwaardigheid van de uitgebrachte adviezen kan ondermijnen. Soms is dit echter onvermijdelijk bij een nieuw infectieziekte risico. Ook de verstrekking van antivirale middelen lijkt niet vlekkeloos te zijn verlopen, althans volgens een deel van de respondenten die aangaven dat capsules niet altijd op tijd beschikbaar waren. In het onderzoek werd geen beschermend effect aangetoond van maskers en brillen. Dat is opmerkelijk, omdat de veronderstelling is dat bij goed gebruik de kans op infectie zou moeten afnemen. De vraag is dus of de juiste materialen zijn gebruikt, en of de instructies klopten. Ooginfecties zouden bijvoorbeeld ook kunnen optreden bij het uittrekken van een vuile overall, zelfs als de betrokkene tijdens de werkzaamheden consequent gebruik heeft gemaakt van oogbescherming.

pag. 34 van 237


Resultaten psychosociale gezondheid, communicatie, bejegening en zorgbehoefte Psychosociale gezondheid Er is onderzocht wat de gevolgen waren van de vogelpestepidemie voor de psychosociale gezondheid van: 1) de verschillende groepen pluimveehouders van geruimde (besmet en preventief geruimd) of niet-geruimde bedrijven (pluimveehouders uit het toezichtsgebied), en 2) medewerkers van de verschillende bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen. a. Pluimveehouders Pluimveehouders van geruimde bedrijven rapporteerden meer stressreacties (33%), vermoeidheid (29%) en depressieve klachten (32%) dan andere groepen werkenden uit de Nederlandse beroepsbevolking (respectievelijk: 16, 16 en 20%). De groepen pluimveehouders van geruimde en niet-geruimde bedrijven verschillen onderling niet op de onderzochte gezondheidsaspecten, maar als geheel rapporteren zij dus meer gezondheidsproblemen dan de andere groepen werkenden. Bijna 15% van de pluimveehouders beoordeelt hun eigen gezondheid na de vogelpest (veel) slechter dan daarvoor. Deze bevinding geeft een globale indicatie dat de hogere percentages met klachten verband houden met de vogelpest. Door het ontbreken van referentiegegevens voor deze agrarische beroepsgroep is een betere vergelijking met het vóórkomen van deze gezondheidsproblemen voor de vogelpest niet goed mogelijk. De 30 pluimveehouders in Brabant en Limburg die aangaven zich zorgen te maken over de toekomst van hun bedrijf rapporteerden meer depressieve klachten, stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten dan pluimveehouders die zich hierover geen zorgen maakten. In dit onderzoek komt naar voren dat ‘zich zorgen maken’ een belangrijker indicatie is voor psychosociale problemen dan ‘wel of niet geruimd zijn/worden’. Van alle pluimveehouders gaf 10% aan zich zorgen te maken over besmetting met het vogelpestvirus. Er zijn hierbij geen verschillen tussen pluimveehouders van besmette en preventief geruimde bedrijven en niet geruimde bedrijven. De meest genoemde punten die pluimveehouders erg bezighielden in verband met de vogelpest waren de onzekerheid over wanneer het bedrijf weer kon worden opgestart en de onzekerheid over de toekomst van het bedrijf en de sector. b. Bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen De beroepsgroepen betrokken bij de bestrijding van de vogelpestepidemie rapporteerden meer klachten van vermoeidheid dan de algemene beroepsbevolking. Stressreacties en slaapklachten kwamen niet significant vaker voor. Van de dierenartsen niet in dienst van de RVV (extern ingehuurde dierenartsen) gaf een groter deel aan dat zij hun werkzaamheden als emotioneel belastend ervoeren dan de andere bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen. Ook rapporteerden zij meer stressreacties.


pag. 35 van 237

Wat de bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen het meest bezighield in verband met de vogelpestepidemie is de zorg voor de toekomst van de sector. Minder dan 10% van de verschillende bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen gaf aan zich zorgen te maken over de mogelijkheid zelf besmet te zijn met het vogelpestvirus. Er zijn geen aanwijzingen dat eerdere betrokkenheid bij de bestrijding van dierziekten tot meer dan wel juist minder stressgerelateerde gezondheidsklachten heeft geleid bij bestrijders. Communicatie en bejegening Uit eerder onderzoek onder veehouders getroffen door de Mond- en Klauwzeer (MKZ) crisis bleek veel ontevredenheid te bestaan over de bejegening tijdens de ruimingen. Bij de vogelpest epidemie is daarom door verschillende instanties aan dit onderwerp expliciet veel aandacht besteed. De verbetering van communicatie en informatievoorziening in vergelijking met de MKZ en van contacten met betrokkenen bij de ruimingen werd onder meer gerealiseerd door het opzetten van een Regionaal Informatie Centrum (RIC), het instellen van het LNV-loket en de Telefonische Hulpdienst Agrariërs. Verder werd veel aandacht besteed aan de verbetering van de nazorg via het Sociaal Economisch Plan (SEP) (Dierziektebeleid met draagvlak) en werden er regionale en lokale initiatieven ondernomen vanuit kerk (SEBA/pastoraal werk) en gemeente. a. Pluimveehouders Ondanks de hectische situaties ten tijde van de vogelpestepidemie, is het merendeel van de ondervraagde pluimveehouders (90%) tevreden met de wijze waarop zij tijdens de ruimingen zijn bejegend. De meerderheid van alle pluimveehouders is van mening dat zij snel op de hoogte zijn gebracht van de noodzaak tot ruiming en dat snel met de ruimingen is begonnen (beide gemiddeld 75%). Volgens 45% van de ondervraagde pluimveehouders kwam de informatie over hoe de ruiming in zijn werk zou gaan niet of niet geheel overeen met de feitelijke gang van zaken. Dit ging gepaard met meer depressieve klachten en stressreacties (respectievelijk 43% en 46%) dan bij hen die dit niet aangaven (22% en 24%). De groepen pluimveehouders in de Gelderse Vallei en Brabant en Limburg verschilden onderling niet op deze punten. Vanuit verschillende invalshoeken zijn pluimveehouders geïnformeerd over diverse zaken (ruimingen, beschermende maatregelen, enzovoort). Van de pluimveehouders met een geruimd bedrijf gaf 81% aan voldoende informatie te hebben gekregen over waar zij terecht konden met vragen over de vogelpest. Na de ruimingen hadden de pluimveehouders met name behoefte aan praktische informatie over onder andere: wanneer weer kon worden opgestart met het bedrijf, in hoeverre de geleden schade zou worden vergoed en wat er met de mest moest gebeuren. b. Bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen Van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (exclusief de medewerkers van de AID en de taxateurs) gaf 71% aan geïnformeerd te zijn over de wijze waarop de ruimingen zouden worden uitgevoerd. Wel rapporteerde de groep ruimers in vergelijking met de overige bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen vaker hierover niet te zijn geïnformeerd.

pag. 36 van 237


Ruim de helft van de bij de ruimingen betrokken medewerkers meldde niet voorbereid te zijn op het hanteren van heftige emoties bij getroffenen. De ruimers en de externe hulpkrachten rapporteerden vaker hier niet op te zijn voorbereid (respectievelijk 74 en 77%). Extern ingehuurde dierenartsen rapporteerden vaker dat zij hun werkzaamheden als emotioneel belastend ervoeren dan de overige bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen zijn in het algemeen met respect behandeld en er is serieus naar hen geluisterd. Een deel van de pluimveehouders reageerde verbaal agressief: circa 35% van de bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen gaf aan dat zij hiermee éénmaal (in een enkel geval meermaals) te maken kregen. Bij de ruimers is dat 20%. Zorgbehoefte en beoordeling hulpverlening Onderzocht is in hoeverre pluimveehouders van de verschillende bedrijven (besmet of preventief geruimd, niet geruimd) en hun partners gebruik hebben gemaakt van de reguliere en van de agrarische zorgverlening. In het reguliere gezondheidscircuit is de huisarts de eerste waar pluimveehouders zich toe wenden bij veel gezondheidsklachten. Van alle pluimveehouders van geruimde bedrijven neemt 19% contact op met de huisarts en 5% met het maatschappelijk werk. In de Gelderse Vallei hebben 52 pluimveehouders veel depressieve klachten, 62 pluimveehouders hebben last van stressreacties. In Brabant en Limburg hebben respectievelijk 33 en 38 pluimveehouders last van deze klachten. Deze pluimveehouders zoeken vaker contact met de huisarts (in zowel de Gelderse Vallei als in Brabant en Limburg rond de 30%) en het maatschappelijk werk (alleen in Brabant en Limburg rond de 15%) dan bij relatief weinig van dit soort klachten. Een aanzienlijk deel van de pluimveehouders en hun partners in Brabant en Limburg (respectievelijk 40% en 65%) geeft aan bij ernstige psychische problemen hulp te zullen zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk. Van de pluimveehouders van geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei en in Brabant en Limburg heeft 5% gebruik gemaakt van het maatschappelijk werk en 4% van de GGZ. Van de pluimveehouders in Brabant en Limburg met veel gezondheidsklachten als stressreacties, depressieve klachten, slaapklachten of vermoeidheid, heeft 40-60% contact opgenomen met voor hen bekende partijen uit de agrarische wereld zoals het LNV-loket, infolijnen LTO, SEP-info, regionale besturen van LTO/NOP (allemaal circa 40%) en SEP veehouderij (rond 60%). Van alle pluimveehouders van geruimde bedrijven gaf 16% aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Deze pluimveehouders hadden vooral behoefte aan financiële ondersteuning, en hadden minder behoefte aan steun voor gezondheid en zaken die in het gezin spelen. Pluimveehouders van geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei en in Brabant en Limburg verschilden hierin niet.


pag. 37 van 237

Voor de ondersteuning van de pluimveehouders stond, naast het RCC en de telefonische hulpdienst voor agrariërs, het SEP ter beschikking. Ruim de helft van de pluimveehouders in Brabant en Limburg heeft gebruik gemaakt van het SEP (SEP info en/of SEP veehouderij). Wanneer de pluimveehouders spraken met iemand van de reguliere of agrarische advisering en hulpverlening, ervoeren zij in de meeste gevallen hulp en steun van deze gesprekken. Van alle pluimveehouders van geruimde bedrijven rapporteerde 16% behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Pluimveehouders met een besmet en preventief geruimd bedrijf in de Gelderse Vallei en in Brabant en Limburg verschilden hierin niet. Bij deze pluimveehouders was vooral behoefte aan financiële ondersteuning.

pag. 38 van 237



pag. 39 van 237

Conclusies Inleiding De conclusies die volgen, zijn gegroepeerd in de volgorde van de al eerder weergegeven onderzoeksdoelstellingen: 1. beschrijven van de gezondheidsklachten (oogvliesontsteking (conjunctivitis), Influenzaachtig Ziektebeeld [IAZ], overige gezondheidsproblemen) in personen met blootstelling aan AI H7N7 besmet pluimvee; 2. schatten van het infectierisico van het AI H7N7 virus bij de mens na blootstelling aan besmet pluimvee; 3. bestuderen van de invloed van aard en duur van blootstelling aan AI H7N7 besmet pluimvee op het infectierisico voor de mens; 4. beschrijven van de implementatie en naleving van de genomen bestrijdingsmaatregelen; 5. inventariseren van het welbevinden en de zorgbehoefte van betrokkenen; 6. vastleggen en evalueren van de ervaringen van betrokkenen tijdens de vogelpestepidemie; 7. verzamelen van relevante informatie voor het optimaliseren van (na)zorg voor betrokkenen.

Conclusies Infectieziekteonderzoek Conclusies naar aanleiding van Doelstelling 1 tot en met 3: Infectierisico’s 1. De variant van vogelpest die in 2003 in Nederland uitbrak (Aviair influenza A virus subtype H7N7 (AI A/H7N7)) kan infecties veroorzaken bij personen na onbeschermd contact met besmet pluimvee of uitwerpselen daarvan. Symptomen van AI A/H7N7 zijn oogvliesontstekingen, soms gepaard gaande met griepklachten. Een verband tussen AI H7N7-infectie en griepklachten kon niet worden aangetoond. 2. Het grootste deel van de AI A/H7N7-infecties bij de onderzochte groepen verliep symptoomloos. Uit de gecombineerde resultaten van serologisch onderzoek en risicofactor analyse leiden wij af dat naar schatting minimaal 1000 mensen die contact hadden met H7 besmet pluimvee (mensen betrokken bij de bestrijding en pluimveehouders) een infectie met het vogelgriep virus hebben doorgemaakt. 3. In één uitzonderlijk geval heeft de infectie een afwijkend verloop gehad, met fatale afloop. Het is niet bekend welke factoren bepalend zijn voor een ernstig ziekteverloop. 4. A/H7N7 blijkt te kunnen worden overgedragen van mens op mens in de huiselijke situatie. 5. Huishoudens waarin siervogels als huisdier werden gehouden hadden een verhoogde kans op overdracht van vogelgriep van een besmet persoon naar huisgenoten. Het is niet duidelijk op welke manier siervogels als huisdier een rol spelen in de overdracht van virus naar de mens. Gebruik van papieren zakdoekjes verkleint de kans op overdracht van vogelgriep van mens naar mens.

pag. 40 van 237


6. Dat AI bij contact met besmet pluimvee kan worden overgedragen naar mensen was vooraf te voorzien, maar de aard en omvang van de besmettingen en de overdracht van mens op mens die zijn opgetreden tijdens de vogelpestepidemie in 2003 waren niet te voorzien en bleken groter dan verwacht. 7. Mensen die direct contact hebben gehad met besmet pluimvee kunnen het virus verspreiden, niet alleen door versleping van virus bijvoorbeeld via vuile kleding of handen, maar ook doordat zij zelf geïnfecteerd zijn geraakt. 8. Personen met een symptomatische AI-infectie scheiden langer dan 3 dagen virus uit. Daarom zijn zij mogelijk langer besmettelijk voor pluimvee dan de drie dagen die nu worden gehanteerd als wachttijd waarbinnen contact met pluimvee is verboden na contact met pluimvee of mest op een locatie met besmet pluimvee. 9. Het A/H7N7-virus heeft tijdens de epidemie in Nederland in één persoon opvallend veel mutaties (wijzigingen in het erfelijk materiaal van het virus) ondergaan. Dit bevestigt dat het mechanisme waardoor griepvirussen kunnen veranderen (bijvoorbeeld tot een pandemisch virus) al bij een primaire infectie kan optreden. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het gemuteerde virus in dit geval gevaarlijker was voor de omgeving van de patiënt. 10. De routinematig gebruikte methoden voor het aantonen van menselijk griepvirus en antistoffen zijn niet geschikt voor het aantonen van infectie met AI. 11. Met een nieuwe HAI-test worden bij 85% van de patiënten met ooginfectie door AI en bij geen van de onderzochte controles antistoffen gevonden. Er is een statistisch significant verband aangetoond tussen oogklachten en detectie van H7-antistoffen bij de mens. Daarnaast heeft het antivirale middel oseltamivir een effect op het aantonen van deze antistoffen. Door deze bevindingen is het zeer waarschijnlijk dat deze test betrouwbaar H7-antistoffen bij de mens meet. Dit maakt het een bruikbare test om recente A/H7N7virus infecties bij de mens aan te tonen. 12. Ook bij een hoog percentage gezinscontacten (51%) van patiënten met een bewezen A/H7N7-infectie werden H7-antistoffen gemeten, hetgeen wijst op een virusinfectie. De hoge mate van virusverspreiding onder gezinscontacten was geheel onverwacht voor dit type vogelgriepvirus. 13. Het profylactisch gebruik van het antivirale middel oseltamivir beschermt tegen AIinfectie en is opgenomen in het draaiboek aviaire influenza dat in een afrondende fase verkeert. Daarbij is wel essentieel om de gevoeligheid van de gevonden virussen tegen dit middel te blijven monitoren, aangezien ontwikkeling van resistentie van het griepvirus type A tegen neuraminidaseremmers is beschreven. 14. In deze epidemiologische studie werd geen beschermend effect van brillen of mondneusmaskers aangetoond. In de gehanteerde draaiboeken ontbrak de instructie over volgorde van uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen, hetgeen mogelijk heeft veroorzaakt dat men eerst de brillen en maskers afzette en dan pas de stoffige overall, waardoor slijmvliezen meer zouden kunnen zijn blootgesteld. 15. De kans op het oplopen van AI is groter naarmate blootstelling aan kippenmest van besmet pluimvee toeneemt.


pag. 41 van 237

16. Besmetting met AI werd bevestigd bij enkele ruimers (uit Polen en België) die buiten de jurisdictie van de Nederlandse autoriteiten vielen vanwege hun terugkeer naar hun thuisland. Daardoor was er een kleine maar ongecontroleerde kans op verspreiding van AI naar deze landen. Bovendien is het waarschijnlijk dat eventuele complicaties van AI bij deze personen niet als zodanig zouden worden herkend door lokale behandelaren. 17. De inzet van personen met gebrekkige kennis van de Nederlandse taal vergroot de kans op infecties doordat instructies (zonder adequate vertaling) minder goed worden begrepen. 18. Deelnemers aan dit onderzoek gaven aan dat zij de adviezen die gericht waren op voorkomen van infectie met AI in de praktijk onvolledig hebben opgevolgd. 19. De effecten van infecties van de mens met AI-virus op het klinische beloop en de kans op aanpassing van het virus door wijziging van het erfelijk materiaal (mutatie) of vermenging van erfelijk materiaal van het vogelgriepvirus met dat van mensen (recombinatie) zijn met de huidige stand van kennis nog niet te voorspellen. Conclusies naar aanleiding van Doelstelling 4: Implementatie en naleving van beschermende maatregelen 20. Antivirale middelen zijn gebruikt als beschermend middel (profylaxe) door 48% van de pluimveehouders en 76% van de bestrijders. Meer dan twee derde van de onderzochte personen die antivirale profylaxe slikte, heeft deze tenminste eenmaal onderbroken. Bijna de helft van deze personen die profylaxe onderbraken gaf als reden dat ze te weinig capsules hadden ontvangen of dat het lastig was om de middelen te krijgen. 21. Deelnemers uit de groepen pluimveehouders en bestrijders die op besmette bedrijven waren hebben nauwelijks consequent gebruik gemaakt van de maskers en brillen, die volgens de hygiëne instructie van LNV verplicht waren. Een kwart van de respondenten uit de groep bestrijders vond de maatregelen niet haalbaar, waarbij ruim de helft als reden dat er praktische problemen optraden in het gebruik, bijvoorbeeld beslaan van brillen, of slechte pasvorm.

Conclusies psychosociale gezondheid, communicatie, bejegening en zorgbehoefte Conclusies naar aanleiding van Doelstelling 5: Inventariseren van het welbevinden en de zorgbehoefte van betrokkenen Psychosociale gezondheid 1. Circa eenderde van de pluimveehouders van geruimde bedrijven kampte met stressreacties (zoals gespannenheid, somberheid, nervositeit), vermoeidheid veroorzaakt door spanningen en depressieve klachten. Uit het onderzoek blijkt dat pluimveehouders uit het toezichtsgebied, waar dus niet is geruimd, in dezelfde mate kampten met deze gezondheidsklachten als pluimveehouders waarvan het bedrijf wel was geruimd. Deze gezondheidsklachten komen bij de pluimveehouders ruwweg anderhalf keer vaker voor dan in de algehele Nederlandse beroepsbevolking.

pag. 42 van 237


2. Wat sociale contacten betreft, zijn de conclusies vergelijkbaar. Beperkingen in sociale contacten door de vogelpest komen in dezelfde mate voor bij pluimveehouders van geruimde en van niet-geruimde bedrijven. 3. Pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei rapporteerden meer stressreacties dan pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven en geruimde pluimveehouders in Brabant en Limburg (grotendeels ook pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven). 4. Er blijkt een significante samenhang te bestaan tussen zorgen over het bedrijf en gezondheidsklachten. Brabantse en Limburgse pluimveehouders met zorgen over het bedrijf ervoeren vaker depressieve klachten (86%), stressreacties (65%), vermoeidheid (71%) en slaapklachten (75%) dan pluimveehouders die zich hierover geen zorgen maken (respectievelijk 16, 17, 16 en 11%). 5. Van alle pluimveehouders en medewerkers van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen gaf 10% aan zich zorgen te maken over besmetting met het vogelpestvirus. Er zijn hierbij geen verschillen tussen pluimveehouders van besmette en preventief geruimde bedrijven en niet geruimde bedrijven. 6. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerden, net als de pluimveehouders, circa twee maal zo vaak vermoeidheid als gemiddeld gesproken bij andere beroepsgroepen in de Nederlandse bevolking. De herstelbehoefte van de mensen die bij deze epidemie zijn ingezet, is dus groter dan normaal. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerden niet meer slaapproblemen of meer stressreacties (zoals gespannenheid, pessimistisch zijn, somberheid en zich nerveus voelen), dan andere beroepsgroepen in de Nederlandse bevolking. 7. In vergelijking met de andere bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen, gaven extern ingehuurde dierenartsen vaker aan hun werkzaamheden als emotioneel belastend te ervaren, rapporteerden ze veel stressreacties en ervoeren ze dat ze niet waren voorbereid op emotionele reacties van pluimveehouders. 8. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat eerdere betrokkenheid bij de bestrijding van dierziekten samengaat met meer dan wel minder gezondheidsklachten. Eerdere inzet bij de bestrijding van een dierziekte epidemie vormt dus niet zonder meer een gezondheidsrisico. Materiële en financiële zorgen en ondersteuning van pluimveehouders 9. Van de 94 pluimveehouders van geruimde bedrijven in Brabant en Limburg geeft 24% aan vrij veel tot heel veel zorgen te hebben over het voortbestaan van het bedrijf. Ook bij de overige beroepsgroepen is deze zorg te bespeuren. Zo wordt de zorg voor de toekomst van de sector het vaakst genoemd als iets hen het meest bezighoudt. 10. In vergelijking met pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee, geven pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven vaker aan de financiële gevolgen van de vogelpest niet te kunnen dragen met de toegezegde financiële steun.


pag. 43 van 237

Conclusies naar aanleiding van Doelstelling 6: Vastleggen en evalueren van de ervaringen van betrokkenen tijdens de vogelpestepidemie Informatie over en voorbereiding op de ruimingen 11. De meerderheid van alle pluimveehouders is van mening dat zij snel op de hoogte zijn gebracht van de noodzaak tot ruiming en dat snel met de ruimingen is begonnen (beide gemiddeld 75%). Ook zijn zij in het algemeen tevreden met de afhandeling van hun vragen door het RIC (63%). Geconcludeerd kan worden dat de informatievoorziening in grote lijnen goed is verlopen. Met name ten aanzien van het verstrekken van de juiste informatie over de ruimingen is nog enige verbetering mogelijk. 12. Volgens 45% van de ondervraagde pluimveehouders kwam de informatie over de ruimingen niet of niet geheel overeen met de feitelijk gang van zaken. Bij deze pluimveehouders zijn dus (gedeeltelijk) andere verwachtingen gewekt of was de informatie voor meerdere interpretaties vatbaar. Pluimveehouders die aangaven dat de ontvangen informatie niet overeenkwam met de feitelijke gang van zaken rapporteerden significant meer gezondheidsklachten als depressieve klachten, vermoeidheid, stressreacties en slaapklachten. 13. Van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (personen met alle functies met uitzondering van medewerkers van de AID en taxateurs) geeft 71% aan geïnformeerd te zijn over de wijze waarop de ruimingen zouden worden uitgevoerd. Wel blijkt de groep ruimers minder vaak geïnformeerd te zijn dan de andere betrokken beroepsgroepen (52%). 14. Ruim de helft van de bij de bestrijding betrokken medewerkers geeft aan niet voorbereid te zijn op heftige emoties bij getroffenen. De ruimers en de externe hulpkrachten geven vaker aan hier niet op te zijn voorbereid (respectievelijk 74 en 77%). Bejegening en reacties van betrokkenen tijdens de ruimingen 15. Ondanks de hectische situaties ten tijde van de vogelpestepidemie, is het merendeel van de ondervraagde pluimveehouders (90%) tevreden met de wijze waarop zij tijdens de ruimingen zijn bejegend. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen hierin veelal adequaat hebben gehandeld. 16. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen zijn over het algemeen met respect behandeld en er is serieus naar hen geluisterd. Een deel van de pluimveehouders reageerde verbaal agressief: circa 35% van de bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen gaf aan dat zij hiermee éénmaal (in een enkel geval meermaals) te maken kregen. Bij de ruimers is dat 20%. Algemene informatie 17. Vanuit verschillende invalshoeken zijn pluimveehouders geïnformeerd over diverse zaken (ruimingen, beschermende of financiële maatregelen, etc). Het merendeel van de pluimveehouders van geruimde bedrijven geeft aan voldoende informatie te

pag. 44 van 237


hebben gekregen over waar zij terecht kunnen met vragen over de vogelpest (81%). Uit deze en andere bevindingen kan de conclusie worden getrokken dat de informatievoorziening over het algemeen goed verliep, maar dat er nog wel ruimte bestaat voor verbetering. 18. Na de ruimingen hadden de pluimveehouders met name behoefte aan praktische informatie over onder andere: wanneer weer kon worden opgestart met het bedrijf, in hoeverre de geleden schade zou worden vergoed en wat er met de mest moest gebeuren Conclusies naar aanleiding van Doelstelling 7: Verzamelen van informatie relevant voor het optimaliseren van de (na)zorg voor betrokkenen 19. Een groot deel van de pluimveehouders met veel gezondheidsklachten (depressieve klachten, vermoeidheid, slaapklachten en stressreacties) heeft contact gehad met voor hen bekende partijen uit de agrarische wereld, zoals het LNV-loket, infolijnen LTO, SEP-info, regionale besturen van LTO/NOP (alle voornoemde instanties circa 40%), de branchevereniging (circa 45%) en SEP veehouderij (rondom 60%). 20. Voor de ondersteuning van de pluimveehouders stond, naast het RCC en de telefonische hulpdienst voor agrariërs, het SEP ter beschikking. Ruim de helft van de pluimveehouders in Brabant en Limburg heeft gebruik gemaakt van het SEP (SEP info en/of SEP veehouderij). Bij veel problemen of zorgen als gevolg van de vogelpest was dat zelfs 75%. 21. Wanneer de pluimveehouders spraken met iemand van de reguliere of agrarische hulpverlening, ervoeren zij hulp en steun van deze gesprekken. 22. Na de vogelpestepidemie heeft 5% van de pluimveehouders van geruimde bedrijven gebruik gemaakt van het maatschappelijk werk en 4% van de GGZ. 23. Pluimveehouders en partners met veel gezondheidsklachten (depressieve klachten en stressreacties, gemeten met gevalideerde vragenlijsten) zochten vaker contact met de huisarts (rond de 30%, in zowel de Gelderse Vallei als in Brabant en Limburg) en met het maatschappelijk werk (rond de 15%, alleen in Brabant en Limburg) dan pluimveehouders en partners met relatief weinig van dergelijke klachten. Pluimveehouders met veel van dit soort gezondheidsklachten weten met name de somatische gezondheidszorg wel te vinden. Tot de geestelijke gezondheidszorg wenden zij zich echter minder. 24. Daarentegen geeft een veel groter deel van de pluimveehouders en hun partners in Brabant en Limburg (respectievelijk 40 en 65%) aan bij toekomstige ernstige psychische problemen hulp te zullen zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk. 25. Van alle pluimveehouders van geruimde bedrijven gaf 16% aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Pluimveehouders van geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei en in Brabant en Limburg verschilden hierin niet. Deze pluimveehouders hadden vooral behoefte aan financiële ondersteuning, en hadden minder behoefte aan steun voor gezondheid en zaken die in het gezin spelen.


pag. 45 van 237

26. In vergelijking met pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee gaven pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven vaker aan de financiële gevolgen van de vogelpest niet te kunnen dragen met de toegezegde financiële steun.

pag. 46 van 237



pag. 47 van 237

Aanbevelingen De aanbevelingen zijn gegroepeerd in de volgorde van de in paragraaf 4.1 weergegeven onderzoeksdoelstellingen.

Aanbevelingen infectieziekteonderzoek Aanbevelingen naar aanleiding van Doelstelling 1 tot en met 3: Infectierisico’s 1. Infectie met AI is een beroepsrisico voor personen werkzaam in de pluimveesector. De beschikbare hygiëneprotocollen ter bescherming van deze personen in de draaiboeken voor dierziektebestrijding van LNV, dienen op geleide van de ervaringen tijdens AI-crisis nader te worden bezien en waar nodig aangescherpt. Gezien de toenemende aanwijzingen voor infectierisico’s met AI bij de mens moet hierbij rekening worden gehouden met alle types AI, inclusief de voor pluimvee laag-pathogene virussen. 2. De uitvoering van de persoonsbescherming ter preventie van zoönotische risico’s bij dierziekten gebeurt grotendeels onder de regie van LNV, terwijl de advisering over nieuwe risico’s voor de volksgezondheid via de LCI/OMT/BAO structuur onder verantwoordelijkheid van VWS is geregeld. In het geval van de AI-crisis moesten de adviezen vanuit VWS zowel via de LNV-draaiboeken als via de VWS draaiboeken vertaald en geïmplementeerd worden. Deze complexe werkwijze bemoeilijkt directe communicatie over nieuwe risico’s. Het is nodig om te komen tot een voor alle partijen heldere taakverdeling met betere regie over uitvoeringsaspecten in alle lagen van de bestrijding. Aangezien het volksgezondheidsrisico’s betreft, ligt het voor de hand dat VWS hier het initiatief toe neemt. 3. De kennis over zoönosen moet sterker onder de aandacht gebracht worden bij behandelaren (GGD/Huisartsen/oogartsen/arbo-artsen LNV/RVV), waarbij de inbreng en verantwoordelijkheid van VWS duidelijker zichtbaar wordt. Het ligt voor de hand dat VWS hier het initiatief neemt. 4. De wachttijd van 3 dagen in de LNV protocollen ter voorkoming van versleping van virus naar andere (niet besmette) bedrijven moet verlengd worden. 5. Het verdient aanbeveling om de huidige protocollen ter bestrijding van AI bij de mens te bezien en zonodig aan te passen nu bekend is dat overdracht van het virus van pluimvee naar mens, en van mens op mens veel vaker voorkomen dan bekend was toen deze protocollen zijn opgesteld. Een specifieke vraag daarbij is of de opstellers van de protocollen criteria moeten formuleren voor het gebruik van antivirale middelen bij gezinscontacten. 6. Tijdens toekomstige AI epidemieën moeten vogels die als huisdier worden gehouden in huishoudens van AI-besmette personen onderzocht worden op verschijnselen van een AIinfectie. 7. Het verdient aanbeveling om draaiboeken voor vogelgriep epidemieën zodanig aan te passen dat het risico op verspreiding van het virus door ingezet personeel naar buiten het besmet gebied zoveel mogelijk wordt voorkomen.

pag. 48 van 237


Aanbeveling naar aanleiding van Doelstelling 4: Implementatie en naleving van beschermende maatregelen 8. Aan de hand van de evaluatie van het gebruik van beschermende maatregelen tijdens de AI-epidemie moeten de beschikbare instructies bij een AI-crisis worden aangescherpt. Daarbij dient onderzocht en uitgetest te worden welke types gezichts- en oog bescherming geschikt zijn voor het werken in verschillende omgevingen. 9. Het verdient aanbeveling de werkinstructies voor gebruik van beschermende kledij aan te passen op het punt van volgorde van omkleden, gebruik en decontaminatieprocedure. Tevens is het aan te bevelen dat er een gedocumenteerde fit-test plaatsvindt voor materialen zoals brillen en mond-neusmaskers bij iedere medewerker voorafgaande aan de werkinzet. In de toekomst zou deze praktische instructie moeten samengaan met een specifiek trainingsaanbod gericht op veehouders en andere personen betrokken bij de bestrijding, waarbij de huidige inzichten over besmettingsrisico’s moeten worden meegenomen. 10. De distributie van antivirale middelen bij een AI-crisis moet sterk verbeteren, en de naleving van het gebruik moet beter gemonitord worden.

Aanbevelingen psychosociale gezondheid, communicatie, bejegening en zorgbehoefte Aanbevelingen naar aanleiding van Doelstelling 5: Inventariseren van het welbevinden en de zorgbehoefte van betrokkenen Psychische gezondheidsklachten bij pluimveehouders 1. Bij een volgende epidemie dient ook rekening te houden met de bedrijven in toezichtsgebieden. Daar bestaan nagenoeg dezelfde gezondheidsklachten (stressreacties, depressieve klachten en vermoeidheid), beperkingen en behoefte aan ondersteuning als pluimveehouders van geruimde bedrijven. 2. Alle betrokken organisaties (rijksoverheid en intermediairen) kunnen bij een toekomstige crisissituatie nog winst halen uit verbetering van de communicatie met doelgroepen over mogelijke gezondheidsrisico’s van besmetting en de preventie hiervan. Hierdoor kan de bewustwording worden vergroot wat betreft het besmettingsrisico. Maatwerk, tijdigheid en consistentie zijn gewenst naar verschillende onderscheiden doelgroepen om maximale naleving van preventieve maatregelen te stimuleren. Materiële en financiële zorgen en ondersteuning van pluimveehouders 3. Ook bij een toekomstige epidemie is snelle praktische ondersteuning gericht op vraagstukken rondom continuïteit in de bedrijfsvoering en financiële afwikkeling wenselijk. Een actieve en persoonlijke benadering van betrokkenen, zoals tijdens de vogelpestepidemie is gebeurd door het RIC (later AIC) en SEP, kunnen hierbij gezien de huidige ervaringen in belangrijke mate bijdragen aan succesvolle ondersteuning.


4. 5.

pag. 49 van 237

Het is van belang dat alle partijen die direct contact hebben met getroffenen goed onderling informatie uitwisselen en terugkoppelen over contacten met getroffenen. De ervaringen opgedaan met het RIC kunnen worden opgenomen in een mogelijke herziening van de handleiding IAC. Het initiatief hiervoor ligt bij de VNG.

Aanbeveling naar aanleiding van Doelstelling 6: Vastleggen en evalueren van de ervaringen van betrokkenen tijdens de vogelpestepidemie Informatie over en voorbereiding op de ruimingen bij pluimveehouders 6. Bij een toekomstige dierziekte epidemie zouden de betrokken pluimveehouders met dezelfde snelheid geïnformeerd moeten worden over de ruimingen als bij de vogelpest epidemie in 2003. 7. Reeds zeer snel na het begin van de bestrijding van de gevolgen van een dierziektecrisis moet worden vastgesteld hoe de informatievoorziening en de uitvoering van de verschillende activiteiten door de overheid verlopen. Met deze gegevens kan direct door de verantwoordelijke crisisorganisaties worden bijgestuurd waar dit noodzakelijk is. Informatie over en voorbereiding op de ruimingen bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen 8. Informeer en bereid bij een toekomstige dierziekte epidemie de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen voor over de wijze waarop de ruimingen worden uitgevoerd, vanwege de psychosociale impact van de werkzaamheden. Bij extern ingehuurde dierenartsen is het van belang voldoende aandacht te besteden aan de voorbereiding op de impact en de aard van de werkzaamheden. 9. Laat het RIC na de ruiming periodiek nabellen om te na te gaan of er nog behoefte is aan aanvullende informatie. Bejegening van en reacties van pluimveehouders tijdens ruimingen 10. De pluimveehouders zijn over het algemeen tevreden over de wijze waarop zij zijn bejegend door medewerkers betrokken bij werkzaamheden rondom de bestrijding van de vogelpest. Het is dan ook van belang te blijven investeren in een goede bejegening door de verschillende beroepsgroepen naar de pluimveehouders. Respect, begrip, goede communicatie en zoeken naar samenwerking, voorkomen potentiële escalaties en bevorderen medewerking bij de pluimveehouders Aanbeveling naar aanleiding van Doelstelling 7: verzamelen van informatie relevant voor het optimaliseren van de (na)zorg voor betrokkenen 11. Investeer in afstemming en samenwerking tussen agrarische en reguliere hulpverlening met gebruikmaking van ieders deskundigheid. Voorkom onnodige medicalisering en geef duidelijk aan voor welke problemen de pluimveehouder bij wie moet zijn.

pag. 50 van 237


Algemene aanbevelingen 1. Bij de beoordeling van de risico’s van AI besmetting voor de mens moet rekening worden gehouden met een groter potentieel verspreidingsgebied voor mensen dan voor het getroffen pluimvee. 2. Om de mogelijkheden voor gezondheidsmonitoring te verbeteren verdient het aanbeveling om referentiegegevens te verzamelen over de gezondheid en over risicofactoren van (pluim)veehouders en personen betrokken bij de bestrijding van dierziekte epidemieën. 3. Bij toekomstig onderzoek onder veehouders en personen die uitvoerend werk doen bij ruimingen, moeten gerichte methoden en infrastructuur beschikbaar zijn om de respons te optimaliseren. 4. Aanbevolen wordt om een regeling op te stellen over gegevensuitwisseling rond personen betrokken bij dierziektecrises en bij de mogelijke verspreiding van zoönosen. Daarin moet worden vastgelegd hoe snel en zorgvuldig (met inachtneming van de WBP) relevante (persoonsgebonden) gegevens tussen de eigenaar van gegevens, betrokken personen en bewerkers van die gegevens kunnen worden uitgewisseld. Dit is van belang voor adequate en snelle start van gezondheidsonderzoek, monitoring, zorgverlening en/of beschermende of preventieve maatregelen. 5. Registraties en informatiesystemen die gebruikt worden bij een dierziekte epidemie moeten beter worden toegerust om snel en adequaat inzicht te krijgen in de aantallen, contactgegevens, werkzaamheden en mogelijke blootstelling van alle (ook extern ingehuurde) personen die betrokken zijn bij de bestrijding van een dierziekte epidemie.


pag. 51 van 237

HOOFDRAPPORT

pag. 52 van 237



1.

pag. 53 van 237

Inleiding

In 2003 is Nederland getroffen door een grootschalige uitbraak van Aviaire Influenza (vogelpest) onder pluimvee. Vanwege de mogelijke risico’s voor de gezondheid heeft het ministerie van Volksgezondheid Welzijn en Sport (VWS) formeel op 16 juni 2003 opdracht gegeven om een gezondheidsonderzoek uit te voeren bij pluimveehouders en hun gezinnen en tevens personen die ingezet zijn bij de bestrijding van de epidemie. Het onderzoek is uitgevoerd door het Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM) in samenwerking met het Instituut voor Psychotrauma (IvP). De resultaten van dit ‘Gezondheidsonderzoek Vogelpest Epidemie (GOVE)’ worden in dit rapport beschreven. Het inleidende hoofdstuk is als volgt opgebouwd. In paragraaf 1.1. wordt een beeld geschetst van de kenmerken, omvang en chronologische aspecten van de vogelpestepidemie van 2003. In paragraaf 1.2 wordt aandacht besteed aan de potentiële gezondheidsrisico’s voor mensen, waarna in paragraaf 1.3 ingegaan wordt op de mogelijkheden van gezondheidsonderzoek bij rampen en crises. In paragraaf 1.4 worden vervolgens de vraagstellingen besproken van het gezondheidsonderzoek dat is uitgevoerd in het kader van de vogelpestepidemie. Hoofdstuk 1 wordt afgesloten met een leeswijzer en bijbehorend schema, waarin staat toegelicht hoe de rapportage is opgebouwd.

1.1

Achtergrondinformatie vogelpestepidemie

Op 28 februari 2003 is bij een bedrijf in de Gelderse Vallei klassieke vogelpest (Aviaire Influenza of AI) vastgesteld. Het Aviaire Influenzavirus kan zich zeer snel verspreiden bij pluimvee. De tijd tussen het moment dat de eerste dieren op een bedrijf doodgaan en het moment waarop meer dan 50% van de dieren is overleden, is doorgaans minder dan een week. De uitbraak van AI vond plaats in een zogenaamd risicogebied. Een risicogebied kan worden gedefinieerd als een gebied waarin de dichtheid van bedrijven zo hoog is dat een introductie van een hoog pathogeen Aviaire Influenza virus tot een grote uitbraak kan leiden. Figuur 1.1. laat zien in welke gebieden van Nederland de dichtheid van bedrijven zo hoog is dat een introductie van AI in het gebied naar alle waarschijnlijk tot een grote uitbraak zal leiden (Van Boven et al., 2003). Het blijkt dat alleen in de Gelderse Vallei en in een relatief klein gebied rond Weert die kritische dichtheid wordt overschreden. De Gelderse Vallei heeft in 2003 het eerste epicentrum gevormd van de vogelpestuitbraak in Nederland. De overheid heeft vanaf het begin van de uitbraak een groot aantal maatregelen genomen om de uitbraak het hoofd te bieden en om risico’s van eventuele overdracht van de vogelpest naar de mens te beperken. Ondanks deze maatregelen heeft het AI-virus zich vanuit de Gelderse Vallei verspreid in zuidelijke richting, waardoor ook bedrijven in Brabant en Limburg besmet raakten en (al dan niet preventief) moesten worden geruimd. De besmettingen in Zuid-

pag. 54 van 237


Nederland traden vooral op in de regio rond Nederweert. Na de Gelderse Vallei betreft dit de regio met de grootste dichtheid van pluimveebedrijven in Nederland.

Figuur 1.1. Risicogebieden voor Aviaire Influenza (vogelpest) in Nederland. Bij een grote uitbraak wordt meer dan 2,5% van de bedrijven in het gebied geïnfecteerd. Het totale aantal bedrijven in de risicogebieden is 1085 (202 risicobedrijven (oranje) en 883 hoogrisico bedrijven (rood)). Bronnen: Boven, M. van, Boender GJ, Elbers A, Nodelijk G, Jong M de, Dekker A, Koch G, Stegeman A. Epidemiologische consequenties van vaccinatie, 2003. Gezondheidsdienst voor Dieren, Kadaster, Topografische dienst, 2003.

Veterinaire en humane kengetallen vogelpestepidemie Tijdens de vogelpestcrisis is in de periode tussen 4 maart en 23 mei 2003 in totaal op 255 locaties besmetting van het aanwezige pluimvee met het AI-virus vastgesteld. Op 241 hiervan betrof het een virologische besmetting (daadwerkelijk AI-virus aangetroffen); de overige 14 betroffen serologisch positieve locaties (antistoffen tegen AI-virus aangetroffen). Op 22 van de 255 besmette locaties betrof het niet-commerciële pluimveehouders (de zogenaamde hobbyhouders). Alle locaties waar besmet pluimvee werd aangetroffen zijn geruimd. Daarnaast werden 1094 bedrijfslocaties preventief geruimd. Ook werd het pluimvee van 16.490 hobbyhouders gedood. In totaal zijn ten gevolge van de vogelpestcrisis 30,7 miljoen dieren geruimd (LNV, 2004), wat overeenkomt met ongeveer 30% van de totale Nederlandse pluimveestapel (De Boer et al., 2004). Behalve grootschalige gevolgen voor de pluimveestapel is de vogelpestcrisis ook uit perspectief van de humane gezondheid ingrijpend geweest. In tabel 1.1. wordt een chronologisch overzicht gegeven van een aantal relevante ontwikkelingen tijdens de AIcrisis. Daarbij worden aan de linkerzijde de veterinaire ontwikkelingen vermeld en aan de rechterzijde op dezelfde tijdsas de ontwikkelingen die uit oogpunt van volksgezondheid relevant zijn gebleken Deze aspecten worden in rest van het hoofdstuk nader uitgewerkt.


pag. 55 van 237

Tabel 1.1. Chronologisch overzicht vogelpestepidemie: dieren volksgezondheid Ontwikkeling AI-crisis t.a.v. diergezondheid Onderzoek Gezondheidsdienst voor Dieren (GD) bij bedrijf met verhoogde uitval Melding bij Centraal Meldpunt Dierziekten (CMD) /Rijksdienst voorkeuring van Vee en Vlees (RVV) van verdenking Klassieke vogelpest op 6 bedrijven. Instelling vervoersgebied Gelderse Vallei en start screening bedrijven in 3 km zone Vaststelling vogelpest: type A/H7N7 13 verdachte bedrijven. Uitbreiding maatregelen Berichtgeving aan Tweede Kamer (TK) over uitbraak vogelpest en ingestelde maatregelen

Datum 24 februari 28 februari

1 maart

Brief LNV aan Tweede Kamer: 63 bedrijven besmet of verdacht. Aankondiging landelijke monitoring AI bij pluimveebedrijven. Instellen ophokplicht voor pluimvee in heel Nederland

3 maart

5 maart 11 maart 12 maart

12-13 maart 14 maart

15 maart

17 maart

Ernstige verdenking AI in Beneden Leeuwen en Opheusden, 20 km buiten Gelderse Vallei

VWA (Voedsel en Waren Autoriteit) brengt advies uit over implicaties volksgezondheid

2 maart

4 maart Brief LNV naar Tweede Kamer: 18 verdachte bedrijven. Bij 7 bedrijven is ruiming afgerond.

Ontwikkeling AI-crisis t.a.v. Volksgezondheid

25-26 maart

Standpunt LNV en VWS: geen risico’s volksgezondheid. OMT: risico zeer klein doch niet uit te sluiten. Adviezen OMT: • Griepvaccinatie ruimers • Beschermende/hygiënische maatregelen • Surveillance door middel van bloedonderzoek ruimers en pluimveehouders • Personen met griepachtige klachten weghouden bij pluimvee. • Ei-leveranties aan vaccinproducenten blijven garanderen, om de influenzavaccinproductie niet in gevaar te brengen. • Consumptie van pluimveeproducten geen risico voor volksgezondheid. Bestuurlijk Advies Orgaan (BAO) neemt de adviezen van het OMT over, behalve de surveillance via het bloedonderzoek. Brief naar Tweede Kamer: risico’s volksgezondheid niet uitgesloten maar zeer gering. BAO advies wordt opgevolgd. Start inenting betrokken personen Brief LNV aan Tweede Kamer: regeling sociaal psychologische hulpverlening voor pluimveehouders & bestrijders; toelichting griepprik aan de hand van persbericht RCC & GGD bepalen wijze operationalisatie advies BAO. 19 mensen besmet. Vooral conjunctivitis. Maatregelen worden uitgebreid op advies OMT. Uitbreiding vaccinatie naar pluimveehouders, gezinnen en werknemers. Tevens Tamiflu profylaxe voor alle ruimers en anderen met langdurige intensieve contacten met (mogelijk) besmet pluimvee en allen die wonen en/of werken op een ernstig verdacht of besmet bedrijf. Ruimers die geen profylaxe slikken mogen niet ruimen. Mensen met conjunctivitis worden behandeld met antivirale middelen. Start met toedienen antivirale middelen. Algemeen informatienummer Vogelpest ook beschikbaar voor Volksgezondheidsaspecten. Tweede Kamer wordt geïnformeerd over nieuwe maatregelen en ontwikkelingen. Op dat moment 31 mensen besmet. Conjunctivitis. Eerste mens-mens besmetting gemeld.

pag. 56 van 237

Ontruiming gehele beschermingsgebied Gelderse Vallei en risicobedrijven in toezichtsgebieden Formele verdenking in Teeffelen (ZN) Instelling algemeen NL vervoersverbod. Eerste verdenking in Limburg (Ospelen) Ruiming van 5 ernstig verdachte kalkoenbedrijven in Nederweert (L) en de pluimveebedrijven binnen 1 km Instellen regionaal vervoersverbod varkens Eerste geval vogelpest in België.


1 april 2 april 3 april 4 april

9 april 15 april 16 april 17 april

23 april

24 april

25 april

29 april 6 mei

Laatste ruiming van besmette locatie

Laatste beperkende maatregelen AI opgeheven

Sluiting crisiscentrum in Stroe

Diverse uitbraken van vogelpest in Azië (H5N1) Brief LNV aan Tweede Kamer: aankondiging beleidsdraaiboek Aviaire Influenza. Evaluatierapport Vogelpest crisis (Berenschot) naar Tweede Kamer

Dierenarts wordt ziek, echter geen conjunctivitis

7 april

19 april

Aankondiging ruiming in bufferzone Limburg

Bezoek dierenarts GD aan verdacht bedrijf in Teeffelen (ZN)

11 mei 6 juni 22 augustus 6 oktober 10 oktober 20 oktober december 2 april ’04

Monstername bij dierenarts: PCR test negatief

Dierenarts GD overlijdt aan AI-gerelateerde longontsteking met complicaties Onderzoek en antivirale middelen bij directe contacten dierenarts. Herhalen richtlijn: Iedereen in direct contact met mogelijk besmet pluimvee op besmette en verdachte bedrijven verplicht antivirale middelen Tijdens een AO is toegezegd dat er een onafhankelijk onderzoek zal komen naar de omstandigheden rond het overlijden van de dierenarts. VWS kondigt onderzoek aan naar gezondheid pluimveehouders en betrokkenen bestrijding (GOVE) Motie Duijvedak wordt aangenomen om ruimhartiger om te gaan met verstrekken griepvaccin en antivirale middelen zoals in België het geval zou zijn. VWS meldt Tweede Kamer op advies OMT en BAO dat het Belgische beleid geen reden geeft om het Nederlandse beleid aan te passen VWS en LNV stellen Commissie Bot in, die onderzoek moet leiden naar de dood van dierenarts Brief naar Tweede Kamer namens kabinet dat waar de motie Duijvendak verder gaat dan het tot op heden gevoerde beleid, deze voor de regering onuitvoerbaar is. Eindrapportage Commissie Bot. Ziekteverloop dierenarts was uniek. Betrokkene viel buiten ‘prikken en slikken’ regime VWS stuurt inspectierapporten toezichtbezoeken aan bij crisis betrokken GGD’en naar Tweede Kamer VWS geeft mondeling akkoord voor uitbreiding Gezondheidsonderzoek naar Zuid-Nederland Brief LNV aan TK: minstens 34 AI slachtoffers in Azië bekend, 23 overleden. Aankondiging beleidsdraaiboek Grieppandemie.

15 april ‘04 4 augustus

Minister VWS ontvangt concept draaiboek AI als onderdeel van draaiboek grieppandemie.


1.2

pag. 57 van 237

Volksgezondheidsrisico’s van de vogelpestepidemie

In deze paragraaf wordt een korte introductie gegeven over de mogelijke humane gezondheidsrisico’s van de vogelpestepidemie, op basis van de kennis die ten tijde van de uitbraak (eind maart 2003) beschikbaar was. Risico op infectie en gevolgen daarvan voor de mens Vogelpest wordt veroorzaakt door influenzatype-A-virussen. Deze virussen worden op grond van karakteristieken van de eiwitten aan het virusoppervlak onderscheiden in H (Haemagglutinine)- en N (Neuraminidase)- subtypen. Van het haemagglutinine zijn tot op heden 16 subtypen bekend en van het neuraminidase 9. In de natuur komen alle bekende subtypen van deze virussen bij wilde watervogels voor als laag-pathogene virussen. Watervogels worden beschouwd als reservoir (opslagplaats) voor deze virussen, waar ze zelf niet ziek van worden. Door overdracht (transmissie) kunnen deze subtypen in andere diersoorten infecties veroorzaken. Als deze virussen met pluimvee in aanraking komen bestaat de kans dat zich door mutaties in het virus aan de nieuwe gastheer (adaptatie), hoogpathogene varianten (HPAI) ontwikkelen. Deze virussen worden gekenmerkt door een ernstig ziektebeeld. Voornamelijk de subtypen H5 en H7 staan hierom bekend en hebben grote epidemieën onder pluimvee veroorzaakt, vogelpest genaamd. Het AI-virus beperkt zich echter niet alleen tot vogels. Ook uit varkens, paarden, zeezoogdieren en de mens, zijn AIvirussen geïsoleerd (zie figuur 1.2). De uitbraak in Nederland van 2003 werd veroorzaakt door een HPAI A/H7N7.

Figuur 1.2 Mogelijke routes van overdracht van vogelpest tussen diersoorten onderling en de mens. Dichte en onderbroken pijlen geven respectievelijk wetenschappelijk bewezen en nog niet bewezen overdrachtroutes. Mensen raken slechts sporadisch geïnfecteerd door AI omdat de receptor voor menselijke griepvirussen minder geschikt is voor aanhechting van vogelvirussen. Er is daarom nog geen groepsimmuniteit (weerstand) tegen AI in de bevolking ontwikkeld. Slechts drie H-subtypen (H1, H2 en H3) en twee N-subtypen (N1 en N2) circuleren bij de mens.

pag. 58 van 237


AI kan een gezondheidsrisico voor de mens worden door aanpassing van een AI-virus aan de mens, of door vermenging van een vogel en een humaan griepvirus tot een nieuw virus. Als zich een virus ontwikkelt dat wél gemakkelijk mensen infecteert, maar waartegen groepsimmuniteit ontbreekt, kan dit leiden tot een grootschalige griepepidemie. Varkens blijken zeer geschikte tussengastheren te zijn doordat varkenscellen receptoren hebben voor zowel het humaan- als het vogelgriepvirus. Om die reden is de kans groot dat nieuwe griepvirussen in werelddelen zoals Azië ontstaan, waar grote aantallen watervogels, pluimvee en varkens in nabijheid van mensen leven. Maar sinds H5N1 AI-infecties ook bij mensen in Hong Kong zijn vastgesteld is de vrees ontstaan dat de mens zelf als ‘mengvat’ kan fungeren. Ook directe overdracht van AI van vogel naar mens kan tot ernstige ziekte leiden. In 1997 werd in Hong Kong bij 18 personen een infectie vastgesteld (subtype H5N1), van wie er 6 overleden. In februari 2003 raakten in China opnieuw twee mensen besmet door een vergelijkbaar virus van wie er 1 overleed. Ook overdracht van subtype A/H7N7 via vogels en zeehonden naar de mens werd twee keer gerapporteerd. Toen de vogelpest begin maart 2003 werd ontdekt in het Nederlandse pluimvee, moest het risico voor de mens afgewogen worden. Infecties van mensen met AI, ook van het subtype A/H7N7, waren beschreven, dus er was sprake van een risico. De beoordeling van dit risico moest worden uitgevoerd op grond van relatief weinig gegevens en zonder beschikbaar draaiboek. In de beginfase van de epidemie werd het risico van AI door consumptie van eieren en pluimveevlees, die vóór de zogenaamde ‘stand still’ (waarbij alle dieren en producten daarvan niet meer verplaatst mochten worden), nog de winkelschappen hadden bereikt, als verwaarloosbaar klein geschat. Geschat werd dat blootstelling aan A/H7N7 virus bij de mens slechts sporadisch tot infecties zou leiden (geringe verspreiding) en dat infectie gepaard zou gaan met milde ziekteverschijnselen (oogontsteking). Anders lag het met betrekking tot het risico van vermenging van het vogelvirus met een circulerend humaan virus. Ook dit risico werd als bijzonder klein geschat, maar reëel, omdat de uitbraak van de vogelpest bij pluimvee samenviel met de jaarlijkse winterpiek van griep bij de mens. De eventuele gevolgen van vermenging van vogelvirus en humaan virus zouden enorm zijn, maar waren niet te kwantificeren. De combinatie van miljoenen stuks pluimvee in de Gelderse Vallei en een zeer grote varkenspopulatie, droeg bij aan het besef dat hier sprake was van een ‘epidemiologische tijdbom’. Internationaal bezorgde dit Nederland de bijnaam ‘het Guangdong van Europa’. Het voornaamste doel in de crisisbestrijding vanuit volksgezondheidsperspectief was te voorkomen dat de twee verschillende influenzavirussen zich konden vermengen. Dit betekende dat men enerzijds moest verhinderen dat mensen door pluimvee geïnfecteerd raakten met AI/H7N7 en anderzijds dat deze groep ook geen ‘normale’ griep (H3N2 of H1N1) mocht krijgen. Tijdens de crisis konden mensen op verschillende manieren in contact komen met besmet pluimvee of met besmette pluimveeproducten. Pluimveehouders en overigen die op de besmette bedrijven woonden of werkten waren bijvoorbeeld betrokken bij de verzorging van


pag. 59 van 237

pluimvee, schoonmaken van het bedrijfsterrein of verwerken van dieren. Overige personen die op de bedrijven waren ingezet in verband met de aanpak van de vogelpest hielden zich bezig met screening (klinisch en serologisch onderzoek van pluimvee), tracering (opsporen van contacten van besmette bedrijven), taxatie (waardebepaling van een bedrijf voor ruiming), ruiming (doden en afvoeren van AI gevoelig pluimvee), of met reiniging en ontsmetting direct na de ruiming van het bedrijf. Aanvankelijk moesten de pluimveewerkers zich beschermen tegen infectie door middel van beschermende overalls, veiligheidsbrillen, mond-neusmaskers en papieren mutsen. Toen kort na het uitbreken van de crisis de eerste infecties bij de mens optraden, volgde het advies om griepvaccinatie te geven aan iedereen die met pluimvee in aanraking zou komen, zodat de kans op het krijgen van ‘normale influenza’ werd verkleind. Ten tijde van de A/H7N7 crisis in 2003 was nog vrijwel niet bekend welke risicofactoren een rol spelen bij A/H7N7 infecties van de mens, noch welke preventieve maatregelen bescherming boden tegen infectie. Daardoor bestond er onzekerheid over de effectiviteit van de ingezette preventieve maatregelen. De onzekerheid werd versterkt door het groeiende aantal van bevestigde A/H7N7-infecties bij de mens. Het stond zelfs niet met zekerheid vast wat de mogelijke ziekteverschijnselen bij humane A/H7N7 infecties waren, zodat er onzekerheid bestond of alle uitingsvormen van deze infectie bij de mens ook herkend zouden worden. Toen ook infecties werden aangetoond bij mensen die geen enkel contact met pluimvee hadden, maar wel met andere A/H7N7-patiënten in huis woonden nam de ongerustheid van de overheid nog verder toe. Want zodra het virus zich succesvol op grote schaal van mens tot mens verspreidt, was het niet langer meer de vraag óf vermenging van twee virussen zou optreden, maar wannéér dat zou plaatsvinden. Bovendien werd daarmee de kans groter dat het AI-virus zich door kleine veranderingen (mutaties) aanpast aan de mens, en daardoor steeds makkelijker mensen kan infecteren. Om pluimveewerkers beter te beschermen tegen A/H7N7 infecties volgde het advies om het antivirale middel ‘oseltamivir’ te nemen tijdens het werk. Desondanks bleef de onzekerheid bestaan over het effect van de verschillende maatregelen. Om deze redenen is een uitgebreid gezondheidsonderzoek gestart met als doel meer inzicht te krijgen in risicofactoren van A/H7N7 infecties bij de mens, zodat men eventueel effectievere beschermingsmaatregelen kon aanwijzen. Risico op stressgerelateerde gezondheidsklachten Uit ervaringen met recente Nederlandse en internationale rampen en crises blijkt dat deze ingrijpende gebeurtenissen op zichzelf invloed kunnen hebben op de gezondheid van de getroffenen, zowel lichamelijk, geestelijk als sociaal. Dus naast gezondheidsklachten ten gevolge van infectie met het virus zouden ook spanningsklachten en met stress gepaard gaande gezondheidsklachten kunnen optreden door bijvoorbeeld de (dreiging van) ontruiming en het isolement door het vervoersverbod. Immateriële en psychosociale gevolgen na een dierziekte epidemie kunnen groot zijn en in sommige gevallen lang voortduren. Ook in materieel en financieel opzicht blijkt een

pag. 60 van 237


dierziekte epidemie grote gevolgen te hebben en te leiden tot veel zorgen. Bovendien heeft de agrarische bevolkingsgroep al langere tijd te maken met economische problemen. In de afgelopen 10 jaar hebben zich verschillende dierziektes voorgedaan die hun tol hebben geëist (zoals varkenspest, Mond- en Klauwzeer (MKZ) en Bovine Spongiforme Encephalitis (BSE). Verondersteld kan worden dat een dergelijke stapeling van problemen betrokkenen kwetsbaar maakt in het geval van een nieuwe crisis. Vanaf het begin van de vogelpestepidemie is er vanuit verschillende geledingen aandacht besteed aan de psychosociale problematiek. Veel aandacht is besteed aan de verbetering van de communicatie, de informatievoorziening en de contacten met betrokkenen bij de ruimingen door onder meer het opzetten van een Regionaal Informatie Centrum (RIC), het instellen van het LNV-loket en de Telefonische Hulpdienst Agrariërs. Verder is veel aandacht besteed aan de verbetering van de nazorg via het Sociaal Economisch Plan (SEP; Dierziektebeleid met draagvlak) en zijn er regionale en lokale initiatieven ondernomen vanuit kerk (SEBA/pastoraal werk) en gemeenten. Binnen de VWA/RVV was direct het traumateam (zoals dat ook tijdens de MKZ heeft gefunctioneerd) paraat en operationeel. Dit traumateam heeft steeds in nauw overleg met het IvP gewerkt en had als doelgroep de medewerkers die bij de bestrijding betrokken waren met uitzondering van de AID. Ook binnen de AID bestond een vergelijkbaar dienstgebonden (na)zorgsysteem.

1.3

Gezondheidsonderzoek bij rampen en crises

In de afgelopen jaren is een aantal malen gezondheidsonderzoek en -monitoring uitgevoerd naar de gevolgen van rampen en calamiteiten, zoals naar de vliegrampin de Bijlmermeer, de vuurwerkramp in Enschede en de nieuwjaarsbrand in Volendam. Dit waren gebeurtenissen waarbij ernstige levensbedreigingen, doden en ernstige verwondingen prominent aanwezig waren. De resultaten van eerdere nationale en internationale onderzoeken laten zien dat specifieke soorten van blootstelling tijdens een ramp of crisis (bijvoorbeeld door bepaalde toxische stoffen), maar ook het meemaken van dergelijke stressvolle gebeurtenissen op zich zelf invloed kan hebben op de gezondheid van de getroffenen, zowel op lichamelijk, geestelijk als sociaal gebied. Het nazorgbeleid van VWS heeft op basis van de ervaringen met vorige rampen en crises vorm gekregen (VWS, brief TK, 2003). De drie onderdelen van het algemene nazorgbeleid van VWS bij rampen en incidenten omvatten: 1. het oprichten en instellen van een informatie en advies functie voor getroffenen; 2. het bevorderen van integrale psychosociale zorg; 3. gezondheidsonderzoek en -monitoring. Zoals uit bovenbeschreven overzicht blijkt vormt gezondheidsonderzoek (in combinatie met monitoring of surveillance) één van de drie pijlers van het nazorgbeleid bij rampen en crises. Er zijn meerdere argumenten voor het instellen van gezondheidsonderzoek en/of monitoring.


pag. 61 van 237

Adequaat en tijdig uitgevoerd gezondheidsonderzoek kan: • informatie verschaffen die nodig is voor optimale medische en psychosociale hulp; • uitdragen dat de getroffenen serieus worden genomen; • mogelijk inzicht bieden in preventieve en/of overige maatregelen die gezondheidsrisico’s bij een nieuwe ramp of crisis kunnen beperken of voorkomen; en • bijdragen aan de evaluatie en zo nodig bijstelling van beleid. Mede op basis van recent onderzoek (onder andere van Van Haaften en Kersten, 2002) en de al bestaande financieel-economische druk op de pluimveehouderij in Nederland, kon verondersteld worden dat de vogelpestcrisis, ook los van eventuele gezondheidsklachten ten gevolge van besmetting met het AI-virus, bij de betrokkenen gepaard zou kunnen leiden tot gezondheidsklachten vanwege de stress die met deze crisis gepaard gaat. Aangezien bij de vogelpestcrisis, in tegenstelling tot de MKZ-crisis, ook sprake was van mogelijke gezondheidsrisico’s als gevolg van infectie met het AI-virus, was gericht onderzoek naar beide soorten gezondheidseffecten wenselijk. Om die reden heeft VWS aan het RIVM verzocht om onderzoek uit te voeren gericht op de inventarisatie van de gevolgen van besmetting met het AI-virus op de humane gezondheid. Daarnaast kreeg het Instituut voor Psychotrauma de opdracht om onderzoek uit te voeren naar mogelijke psychosociale problematiek die het gevolg zou kunnen zijn van de crisis. Het onderzoeksvoorstel voor het integrale gezondheidsonderzoek staat vermeld in bijlage C1.

1.4

Doelstellingen Gezondheidsonderzoek

Het Gezondheidsonderzoek Vogelpest Epidemie (GOVE) had tot doel om inzicht te geven in het verloop van een infectie met het Aviaire Influenza-virus in de mens, het risico van primaire en secundaire transmissie van het virus naar de mens en de (psychosociale) gezondheid, het welbevinden en de zorgbehoefte bij betrokkenen. Het gezondheidsonderzoek had de volgende doelstellingen. 1. Beschrijven van de gezondheidsklachten (Conjunctivitis, Influenza-achtig Ziektebeeld IAZ, overige gezondheidsproblemen) in personen met blootstelling aan A/H7N7 besmet pluimvee. 2. Schatten van het infectierisico van het A/H7N7 virus bij de mens na blootstelling aan besmet pluimvee. 3. Bestuderen van de invloed van aard en duur van blootstelling aan A/H7N7 besmet pluimvee op het infectierisico voor de mens. 4. Beschrijven van de implementatie en naleving van de genomen bestrijdingsmaatregelen. 5. Inventariseren van het welbevinden en de zorgbehoefte van betrokkenen. 6. Vastleggen en evalueren van de ervaringen van betrokkenen tijdens de vogelpestcrisis. 7. Verzamelen van informatie relevant voor het optimaliseren van (na)zorg.

pag. 62 van 237


In aanvulling op deze 7 doelstellingen, hebben het Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (CIE) en het Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek en screening (LIS) van het RIVM ook onderzoek verricht naar de transmissierisico’s van mens tot mens voor het A/H7N7 virus. De eerste vier doelstellingen hebben geleid tot onderzoek door de bovengenoemde RIVM afdelingen CIE en LIS. De laatste drie doelstellingen zijn onderzocht door het Instituut voor Psychotrauma (IvP). Het onderzoek werd gecoördineerd door het Centrum voor Gezondheidsonderzoek bij Rampen (CGOR), dat in 2003 is opgericht in het kader van het nazorgbeleid bij rampen (Kamerstuk VWS 2003, zie bijlage B). Het CGOR valt eveneens onder het RIVM. Om bovengenoemde onderzoeksdoelen te bereiken is een aantal samenhangende onderzoeken opgezet en uitgevoerd. Daarbij vallen 3 hoofdonderzoeken te onderscheiden. Onderstaand worden deze nader toegelicht. 1. Surveillance oogvliesontsteking en influenza-achtig ziektebeeld Het eerste onderzoek betreft de surveillance van het voorkomen van oogvliesontsteking en Influenza-achtig Ziektebeeld bij personen. De Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI) omvat het Outbreak Management Team (OMT) van professionele deskundigen die een advies over de bestrijding van een epidemie formuleren, waarover het Bestuurlijk Afstemmingsoverleg (BAO) een besluit neemt. Mede op advies van OMT en BAO heeft VWS het RIVM de opdracht gegeven om de volgende activiteiten op te starten: A. Intensivering van de surveillance van Influenza-Achtige Ziektebeelden (IAZ) zoals die regulier plaats vindt bij de huisartsenveldstations (NIVEL). Daardoor heeft niet steekproefsgewijs, maar continue monitoring en monstername voor diagnostiek plaatsgevonden bij personen die in de getroffen regio in contact zijn geweest met (mogelijk besmet) vogels en pluimvee. B. Een actieve opsporing van nieuwe ziektegevallen (case finding ) op de besmette pluimveebedrijven. Personen met klachten die konden passen bij Influenza of Conjunctivitis zijn bemonsterd. Dezelfde actie is genomen bij ruimers die zich meldden voor vaccinatie en klachten hadden. C. De inrichting van een casusregister (personen met mogelijk aan AI gerelateerde gezondheidsproblemen), op basis van gegevens verzameld via de regionale GGD'en). De vragenlijst behorend bij opname in het casusregister staat opgenomen in bijlage D1. D. Epidemiologisch onderzoek naar A/H7N7 transmissie van persoon tot persoon. Het onderzoeksvoorstel voor dit zogenaamde contactonderzoek staat beschreven in bijlage C3. In dit onderzoek zijn huisgenoten van bestrijders waarbij infectie met A/H7 is aangetoond verzocht om onderzoek van bloed, speeksel en traanvocht, en het invullen van een vragenlijst (bijlage D2). Deel 1A-1C had betrekking op monitoring van de epidemie en volgde daarmee logischerwijs de uitbreiding van de epidemie. Deel 1D (het contactonderzoek) is een uitbreiding van de geïntensiveerde ‘case finding’ die plaatsvond sinds het begin van de epidemie.


pag. 63 van 237

2. Cohortonderzoek bij personen mogelijk blootgesteld aan AI-virus Het ministerie van VWS heeft het RIVM opdracht gegeven om een cohortonderzoek in te stellen onder mensen die mogelijk intensief zijn blootgesteld aan het AI-virus. Doel van dit onderzoek was het schatten van het risico van overdracht van het AI-virus van pluimvee naar de mens, en de eventuele verdere verspreiding van mens naar mens. 3. Onderzoek psychosociale gezondheid, welzijn en zorgbehoefte Het ministerie van VWS heeft het Instituut voor Psychotrauma (IvP) opdracht gegeven om een onderzoek in te stellen naar de psychosociale gezondheid, welbevinden, bejegening en zorgbehoefte van de betrokken pluimveehouders en mensen die betrokken zijn geweest bij de bestrijdingswerkzaamheden. Het IvP heeft dit onderzoek uitgevoerd in overleg met de Stichting Impact (landelijke kenniscentrum voor psychosociale zorg na rampen). De onderzoeken 2 en 3 kenmerkten zich door actieve benadering van een bredere groep mensen die betrokken waren bij de vogelpestepidemie. Het onderzoek werd primair uitgevoerd bij mensen die in het kader van de bestrijding van de crisis in contact zijn gekomen met besmet pluimvee en bij pluimveehouders (inclusief familieleden), waarvan het bedrijf is geruimd in het kader van de bestrijding van de crisis. In aanvulling daarop is ook een groep pluimveehouders benaderd van wie de locatie niet werd geruimd, maar die wel geconfronteerd werd met beperkingen in het toezichtsgebied (de zogenaamde 10 km-zone). Het onderzoek bestond uit een vragenlijstdeel en een onderzoek naar antistoffen tegen het vogelpestvirus in bloed en speeksel. Het bloed- en speekselonderzoek is bij een selectie van de deelnemers uitgevoerd. Om de belasting van de deelnemers aan het onderzoek zoveel mogelijk te beperken is besloten om het vragenlijstgedeelte van onderzoeken 2 en 3 te combineren, en zoveel mogelijk gebruik te maken van al beschikbare informatie uit de uitbraakbestrijding. Dit gebeurde uiteraard alleen na toestemming van de deelnemer. Fasering van het onderzoek In eerste instantie zijn de onderzoeken 2 en 3 uitgevoerd bij betrokkenen in de Gelderse Vallei. In juli 2003 kreeg het ministerie van VWS, mede vanuit het door het ministerie van LNV ingestelde SEP Veehouderij, signalen dat de uitbraak van de vogelpestepidemie voor getroffenen in Zuid-Nederland (ZN) andere impact zou kunnen hebben dan in de Gelderse Vallei. Ook leken er enige verschillen te bestaan in de meldingen van mogelijke infecties door AI in de Gelderse Vallei en het zuiden van het land, mogelijk mede door de al geïntroduceerde extra beschermingsmiddelen. De onderzoeksgroep heeft op geleide hiervan advies uitgebracht over de voor- en nadelen van uitbreiding van het onderzoek. Na overleg tussen de ministeries van VWS en LNV is besloten om het gezondheidsonderzoek uit te breiden naar het zuiden van het land (Zuid-Nederland). Dat vond plaats in oktober 2003. In bijlage C2 is het onderzoeksvoorstel voor deze uitbreiding van het onderzoek opgenomen.

pag. 64 van 237

1.5


Leeswijzer

Deze onderzoeksrapportage is bestemd voor personen met belangstelling voor de volksgezondheidsrisico’s van besmetting met het AI-virus en voor de (psychosociale) gezondheid en het welbevinden van pluimveehouders en personen ingezet bij de bestrijding. Het geeft inzicht in de opzet, uitvoering en resultaten per deelonderzoek en is, gezien de internationale relevantie van het onderzoek, deels in de Engelse taal opgesteld. Ten behoeve van de opdrachtgever (het ministerie van VWS), beleidsmakers en personen betrokken bij de voorbereiding en uitvoering van de bestrijding van crises en rampen (veterinair, gezondheid), is vóór in deze rapportage een beleidssamenvatting opgenomen. Daarin staat een compilatie van de belangrijkste bevindingen en hierin zijn ook de conclusies en aanbevelingen opgenomen. De beleidssamenvatting is eveneens als los rapport verschenen (rapportnummer 630940003/2004). De bijlagen bij de wetenschappelijke rapportage zijn ondergebracht onder rapportnummer 630940002/2004. De deelnemers aan het onderzoek ontvangen een aparte samenvatting van de onderzoeksresultaten. Deze samenvatting bevat een korte weergave van de belangrijkste bevindingen van het onderzoek. Het is vooral bedoeld voor de deelnemers aan het onderzoek, het algemene publiek en de pers. Exemplaren van de rapportages zijn verkrijgbaar via de afdeling Bibliotheek en Documentatie van het RIVM. De elektronische versies zijn beschikbaar via de website van het RIVM op http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten In figuur 1.3. is de opbouw van de rapportage schematisch weergegeven. Elk hoofdstuk is op zichzelf leesbaar. Over het infectieziektenadeel van het onderzoek (hoofdstuk 5) is gerapporteerd in het Engels, met een Nederlandse inleiding (5.1), discussie en conclusies (5.7). De bevindingen uit het casusregister staan beschreven in hoofdstuk 5.3. Bij 89 personen uit het casusregister is na virologisch onderzoek infectie met het A/H7 virus vastgesteld. De resultaten uit het contactonderzoek onder huisgenoten van personen waarbij infectie met het A/H7 virus werd vastgesteld, staat beschreven in hoofdstuk 5.5. Ten behoeve van het cohortonderzoek en het psychosociale onderzoek is een groot vragenlijstonderzoek gehouden onder 1341 personen. Hieraan werd deelgenomen door zowel pluimveehouders en hun familie, als door mensen die ingezet zijn geweest bij de bestrijding. Specifiek ten behoeve van het infectieziektenonderzoek (onderzoek 2) is bij een subgroep van 500 personen aanvullend bloed- en speekselonderzoek uitgevoerd. Voor de analyse van deze monsters is een nieuwe methodiek ontwikkeld, die wordt toegelicht in hoofdstuk 5.2. De gecombineerde informatie uit het vragenlijstonderzoek en het aanvullende serologisch onderzoek was nodig om inzicht te krijgen in de risico’s van overdracht van het A/H7 virus van dier (pluimvee) naar de mens. De belangrijkste resultaten uit dit onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 5.5. Om inzicht te krijgen in de mate waarin gebruik is gemaakt van beschermende maatregelen (waaronder het gebruik van maskers en antivirale middelen) zijn aanvullende analyses uitgevoerd. Deze staan beschreven in hoofdstuk 5.6.


pag. 65 van 237

Het psychosociale gedeelte van het onderzoek staat beschreven in drie verschillende hoofdstukken. In hoofdstuk 4 komt de psychosociale gezondheid van pluimveehouders en bestrijders aan de orde, na een inleidende paragraaf over de algemene ervaren gezondheid van de deelnemers. In hoofdstuk 6 wordt aandacht besteed aan de informatievoorziening, communicatie en bejegening tijdens de crisis. Daarbij komen niet alleen de bevindingen uit de vragenlijst aan bod, maar ook de bevindingen uit de interviews met pluimveehouders en intermedairen van pluimveehouders en ruimers. In het afsluitende hoofdstuk 7 wordt tenslotte ingegaan op de behoefte aan zorg en ondersteuning door pluimveehouders en op het gebruik en de beoordeling van de reguliere en agrarische hulpverlening en advisering.

pag. 66 van 237


GEZONDHEIDSONDERZOEK VOGELPEST EPIDEMIE Leeswijzer onderzoeksrapportage

Beleidssamenvatting met conclusies en aanbevelingen INLEIDING Hoofdstuk 1

METHODEN Hoofdstuk 2

RESPONS Hoofdstuk 3

1. SURVEILLANCE OOGVLIESONTSTEKING EN INFLUENZA-ACHTIG ZIEKTEBEELD (onderzoek 1: in acute fase van Vogelpest crisis)

A. Intensivering Surveillance

B. Case-finding

C. Casus Register

Hoofdstuk 5.3

D. Contact Onderzoek

2. COHORT ONDERZOEK AI VIRUSOVERDRACHT VAN DIEREN NAAR MENSEN (onderzoek 2 ) Methodiek serologische test humane H7 antistoffen

Hoofdstuk 5.2

Risicofactoren overdracht AI van pluimvee > mens

Hoofdstuk 5.4

Risicofactoren overdracht AI van mens > mens

Hoofdstuk 5.5

Compliance: mate waarin adviezen zijn opgevolgd

Hoofdstuk 5.6

3. ONDERZOEK (PSYCHOSOCIALE) GEZONDHEID, WELBEVINDEN EN ZORGBEHOEFTE (onderzoek 3) Ervaren algemene en psychosociale gezondheid

Hoofdstuk 4

Ervaringen: informatie en communicatie t.a.v. crisis

Hoofdstuk 6

7. Zorgbehoefte en beoordeling hulpverlening

Hoofdstuk 7

Figuur 1.3. Leeswijzer Gezondheidsonderzoek Vogelpest Epidemie


2.

pag. 67 van 237

Methoden Gezondheidsonderzoek Vogelpest

In dit hoofdstuk wordt besproken hoe de gezondheidsonderzoeken in het kader van de vogelpestepidemie zijn uitgevoerd. Allereerst wordt in 2.1 ingegaan op de verschillende onderzoeksgroepen die kunnen worden onderscheiden. In 2.2. wordt vervolgens ingegaan op de wijze waarop deze groepen zijn geselecteerd en benaderd met het verzoek tot deelname aan het gezondheidsonderzoek. In 2.3. wordt ingegaan op de instrumenten die zijn gehanteerd op informatie in te winnen. Daarbij kan een onderscheid gemaakt naar respectievelijk vragenlijsten, bloed- en speekselonderzoek, interviews en expositiegegevens. In het verlengde daarvan wordt in 2.4 nader ingegaan op de manier waarop een indicatie is verkregen van de mogelijke blootstelling aan het AI-virus. Vervolgens wordt in 2.5 inzichtelijk gemaakt hoe alle gegevens zijn verzameld en bewerkt. Hoofdstuk 2 wordt afgesloten met een paragraaf (2.6) over de wijze waarop de gegevens zijn geanalyseerd.

2.1

Onderzoekspopulaties

In deze paragraaf wordt omschreven wat de doelgroepen zijn geweest van respectievelijke het casusregister en het contactonderzoek (onderzoek 1) en het cohortonderzoek (onderzoek 2) in combinatie met het psychosociale onderzoek (onderzoek 3)

2.1.1

Surveillance oogvliesontsteking en influenza-achtig ziektebeeld

In de beginfase van de crisis is gestart met de surveillance van oogvliesontsteking en influenza-achtig ziektebeeld. Ten behoeve daarvan is een Casusregister ingesteld (onderzoek 1C). Het register is opengesteld voor onderzoek onder alle personen die sinds 28 februari woonden of werkten in de door vogelpest getroffen gebieden met gezondheidsklachten, die mogelijk veroorzaakt konden zijn door direct contact besmet pluimvee of door contact met mensen die zelf daarmee contact hebben gehad. Bij deze personen is op basis van virologisch onderzoek vastgesteld of infectie is opgetreden met het A/H7 virus. De resultaten daarvan hebben geleid tot een vervolgonderzoek. Het zogenaamde contactonderzoek (onderzoek 1D) heeft plaatsgevonden bij huisgenoten van mensen die zijn ingezet bij de bestrijding van de epidemie waarbij de infectie (A/H7N7) werd bevestigd. In figuur 2.1. staan de onderzoekspopulaties uit beide onderdelen van onderzoek 1 schematisch weergegeven.

pag. 68 van 237


Onderzoekspopulatie Casus Register (1A) Pluimveehouders & familie met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

Medisch personeel & overigen met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

Personen ingezet bij bestrijding met gezondheidsklachten

geen direct contact

wel direct contact

geen A/H7 virus aangetoond

wel A/H7 virus aangetoond

Onderzoekspopulatie Contact Onderzoek (1D) Familieleden van met A/H7 virus besmette personen die zijn ingezet bij de bestrijding (met direct contact met besmet pluimvee)

Figuur 2.1 Onderzoekpopulatie Casusregister (onderzoek 1C) en Contactonderzoek (1D)

2.1.2

Cohortonderzoek transmissie AI (onderzoek 2)

De onderzoeken 2 en 3, zoals omschreven in hoofdstuk 1.4, richtten zich op dezelfde onderzoeksgroepen en zijn gelijktijdig uitgevoerd met behulp van een gemeenschappelijke vragenlijst. In aanvulling daarop is bij een gedeelte van de onderzoekspopulatie ( 500 personen) aanvullend bloed en speekselonderzoek uitgevoerd ten behoeve van serologisch onderzoek naar AI. Voor de beschrijving van de onderzoeksgroepen van het cohortonderzoek wordt daarom verwezen naar paragraaf 2.1.3.

2.1.3

Onderzoek psychosociale gezondheid, welbevinden en zorg (3)

De onderzoeken 2 en 3 richtten zich in eerste instantie op de volgende categorieën en personen werkzaam in of ten behoeve van de vogelpestepidemie in de Gelderse Vallei: 1. Alle personen die sinds de start van de crisis op 28 februari 2003 woonden en/of werkten bij besmette pluimveebedrijven binnen het toezichtsgebied Gelderse Vallei. Dit betreft zowel de betrokken pluimveehouders en hun eventuele partners, als inwonende kinderen en personen die op het bedrijf werkzaam zijn. 2. Alle pluimveehouders en hun partners die sinds 28 februari 2003 wonen op preventief geruimde (en later niet besmet gebleken) pluimveebedrijven in de Gelderse Vallei, zowel


pag. 69 van 237

binnen de zogenaamde 1-, en 3-kilometer zones (beschermingsgebied) als binnen de ingestelde bufferzones rondom de Gelderse Vallei. 3. Alle pluimveehouders en hun eventuele partners in het toezichtsgebied rondom het beschermingsgebied in de Gelderse Vallei. Het betreft daarbij bedrijven die in principe niet geruimd hoefden te worden, maar wel geconfronteerd werden met transportbeperkingen in de zogenaamde 10 kilometer zone om het beschermingsgebied. 4. Alle personen die tussen 1 maart en 1 juli 2003 via het Regionaal Crisiscentrum (RCC) van LNV beroepshalve zijn ingezet ten behoeve van werkzaamheden met bedrijfscontacten op geruimde bedrijven binnen de Gelderse Vallei. Dit betreft medewerkers van onder meer de RVV, AID, Laser en ingehuurde deskundigen (waaronder dierenartsen, taxateurs en hulpkrachten). 5. Alle overige personen die tussen 1 maart en 1 juli 2003 via het Regionaal Crisiscentrum (RCC) van LNV zijn ingehuurd ten behoeve van ruimingwerkzaamheden op besmette en/of preventief geruimde pluimveebedrijven binnen het toezichtsgebied Gelderse ValleiBeneden Leeuwen. Dit betreft personen die zijn ingehuurd via uitzendbureaus en pluimvee-servicebedrijven voor werkzaamheden als ruiming, reiniging en ontsmetting van bedrijven en de destructie van geruimd pluimvee. In figuur 2.2 staat een samenvattend overzicht weergegeven van alle doelgroepen van beide laatstgenoemde onderzoeken: cohort onderzoek infectieziekten en psychosociaal onderzoek.

Onderzoekspopulatie Cohortonderzoek (2) en Psychosociaal onderzoek (3)

Pluimveehouders & familie

Wel besmette pluimveebedrijven

Niet besmette pluimveebedrijven

Personen ingezet bij bestrijding, mogelijk contact met besmet pluimvee

RVV en AID

Extern ingehuurd

Preventief geruimd

RVV-dierenartsen

Dierenartsen & Hulpkrachten

Niet geruimd

RVV-keurmeesters

Taxateurs

AID-medewerkers

Ruimers, Destructeurs & Ontsmetters

Doelgroepen:

Doelgroepen:

Doelgroepen:

pluimveehouders, partners, kinderen en arbeidskrachten

pluimveehouders en partners

personen mogelijk blootgesteld aan A/H7 besmet pluimvee bij bestrijding

Figuur 2.2. Onderzoekpopulatie Gezondheidsonderzoek vogelpestepidemie (onderzoek 2 & 3)

pag. 70 van 237


In onderstaand kader staat een toelichting vermeld op de terminologie die in deze paragraaf wordt gebruikt om bepaalde gebieden van elkaar te onderscheiden. Toelichting terminologie •

1-km-zone: tijdens de crisis is minimaal in straal van 1 kilometer rond elke besmette haard geruimd.

•

Beschermingsgebied: een zone van ten minste 3 kilometer rondom een besmette locatie. In dit gebied dient onder andere gescreend te worden ter beoordeling van de kans op besmetting. Vanaf begin april hebben in aantal beschermingsgebieden (Gelderse Vallei) ook preventieve ruimingen plaatsgevonden.

•

Toezichtsgebied: een zone van ten minste 10 kilometer rondom een besmettingshaard. Binnen dit gebied gelden bepaalde vervoersverboden, maar een bedrijf hoeft niet preventief te worden geruimd als het niet ook in een van de overige genoemde gebieden valt. Wel leiden de vervoersverboden soms tot indirecte ruimingen uit oogpunt van welzijn (overbevolking stallen).

•

Bufferzone: deze extra zone kan worden ingesteld om te voorkomen dat het virus zich verder verspreidt. Dit impliceert dat ook deze zones preventief worden geruimd.

Bij de uitbreiding van de epidemie van de Gelderse Vallei tot Beneden Leeuwen zijn de beschermingsgebieden in beide regio’s steeds vergroot totdat ze in elkaar overliepen. Daarbij is uiteindelijk ook een finaal toezichtsgebied gedefinieerd: het toezichtsgebied Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen. Alle pluimveebedrijven binnen dit toezichtsgebied zijn aangeschreven met het verzoek tot deelname aan het onderzoek.


pag. 71 van 237

Figuur 2.3. Toezichtsgebied Gelderse Vallei - Beneden Leeuwen, met daarbinnen het beschermingsgebied (3 km zones) en de ingestelde bufferzones.

pag. 72 van 237


Verdere veranderingen in onderzoekspopulatie door uitbreiding AI-epidemie De verdere uitbreiding van de AI-epidemie naar het zuiden van het land heeft gevolgen gehad voor de onderzoekspopulatie en de omvang van het onderzoek. De uitbreiding van de epidemie tot in Zuid-Nederland staat weergegeven in figuur 2.4. 12

10

Uitbraak Zuid-Nederland 8

6

4

2

0 28-2-03

7-3-03

14-3-03

21-3-03

28-3-03

4-4-03

11-4-03

18-4-03

25-4-03

2-5-03

9-5-03

Figuur 2.4. Dagelijks aantal bevestigde meldingen van AI verdenking, met moment van uitbraak in Zuid-Nederland. Bron: Vaccinatieplan vogelpest, effectiviteit en kosten. Stegeman at al., 2003.

Toen de epidemie zich uitbreidde tot in Zuid-Nederland is geconcludeerd dat de bevindingen in de Gelderse Vallei (GV) naar verwachting niet representatief zouden zijn voor de gehele doelgroep van het onderzoek. De bedrijfsvoering in het zuiden van het land verschilt op een aantal punten van die in de Gelderse Vallei (over het algemeen grotere bedrijven, minder gemengde bedrijven (CBS, 2003). Ook de sociaal-economische structuur en voor pluimveehouders beschikbare hulp cq zorgverlening vertoont regionale verschillen. Daarom is medio oktober 2003 besloten pluimveehouders in Zuid-Nederland en hun partners op een vergelijkbare manier (met behulp van een vragenlijst) te benaderen voor deelname aan het onderzoek. De pluimveehouders in het zuiden van het land is niet verzocht om deelname aan het aanvullende bloedonderzoek. De onderzoekspopulatie is, als gevolg van deze uitbreiding, niet uitgebreid met personen die alleen werkzaam zijn geweest op besmette bedrijven in het zuiden van het land. Velen van de personen die zijn ingezet in de Gelderse Vallei zijn echter ook werkzaam geweest in het zuiden van het land, toen de uitbreiding van de epidemie daarom vroeg. Daarom is voor de al benaderde personen die waren ingezet bij de bestrijding van de epidemie in de Gelderse Vallei de dataverzameling over hun aanwezigheid op besmette bedrijven uitgebreid. Daardoor werd ook inzicht verkregen in eventuele blootstelling aan AI-virus op besmette bedrijven in Zuid-Nederland. Als gevolg van de uitbreiding van de epidemie is de onderzoekspopulatie dientengevolge uitgebreid met eigenaren van alle geruimde pluimveebedrijven in Zuid-Nederland.


pag. 73 van 237

In deze regio zijn de volgende 2 groepen pluimveehouders aangeschreven: 1) Alle pluimveehouders en hun eventuele partners van besmette (en dus geruimde) bedrijven, evenals (al dan niet inwonende) personen die op het bedrijf werkzaam waren. Kinderen zijn niet benaderd, mede door hun lage deelnamegraad in de Gelderse Vallei. 2) Alle pluimveehouders en hun eventuele partners die sinds 28 februari woonden op niet besmette, doch preventief geruimde pluimveebedrijven in Brabant en Limburg. De onderzoekspopulatie in het zuiden van Nederland die in tweede instantie bij het onderzoek is betrokken, staat weergegeven in figuur 2.5. Net als in de Gelderse Vallei het geval was, kan in deze kaart een onderscheid worden gemaakt naar beschermingsgebieden, toezichtsgebied en bufferzone. In Zuid-Nederland zijn in feite alle eigenaren en hun partners van alle besmette en preventief geruimde bedrijven aangeschreven. De meeste daarvan waren gesitueerd in het beschermingsgebied of de ingestelde bufferzone in de regio Nederweert.

Figuur 2.5. Toezichtsgebied, beschermingsgebied en bufferzone in Zuid-Nederland. Samenvattend kan worden geconcludeerd dat het onderzoek bij pluimveehouders zich heeft gericht op alle eigenaren en partners van in het kader van de vogelpestepidemie geruimde pluimveelocaties, ongeacht de feitelijke besmettingsstatus van die locatie. Van besmette locaties zijn ook de kinderen en arbeidskrachten verzocht om deelname. In aanvulling op de deze groepen zijn ook pluimveehouders van niet-geruimde locaties in het toezichtsgebied GV benaderd. Daarbij dient wel te worden aangetekend dat de pluimveehouders in ZuidNederland pas eind 2003 konden worden aangeschreven, na accordering hiervan door de opdrachtgever (Ministerie van VWS). Dit impliceert dat de bevindingen in Zuid-Nederland niet zonder meer vergeleken mogen worden met de bevindingen in de Gelderse Vallei.

pag. 74 van 237

2.2


Selectie en benadering van deelnemers

In deze paragraaf wordt toegelicht hoe de deelnemers aan het onderzoek werden geselecteerd en benaderd voor deelname. De ethische implicaties van het onderzoeksplan en de benadering van de beoogde deelnemers aan het onderzoek zijn door de Medisch Ethische Toetsings Commissie (METC) van TNO goedgekeurd

2.2.1

Selectie en benadering deelnemers onderzoek 1

Casusregister Onderzoek in het kader van de surveillance van oogvliesontsteking en IAZ is uitgevoerd bij alle personen met mogelijk aan AI gerelateerde gezondheidsklachten die sinds 28 februari 2004 woonden of werkten in Nederland die ofwel zelf in direct contact zijn gekomen met (mogelijk) A/H7N7 besmet pluimvee of pluimveeproducten (zoals mest), of met personen die daar contact mee hebben gehad. Al deze personen zijn opgenomen in een zogenaamd casusregister. Zij werden gerekruteerd via de GGD, huisarts en/of het RCC van LNV (zie bijlage E1). Contactonderzoek Alle huisgenoten van personen, die sinds 1 maart 2003 een primaire A/H7N7 infectie hebben doorgemaakt na te zijn ingezet bij de bestrijding van de vogelpestepidemie, zijn benaderd voor deelname aan het contactonderzoek (onderzoek 1D), inclusief kinderen jonger dan 12 jaar. Personen die voldeden aan de inclusiecriteria voor het contactonderzoek kregen per post een uitnodiging en een afnameset (bloedbuis en kauwwat, deugdelijk verpakt) thuisgestuurd. De afnameset bevatte instructies voor de deelnemer over de wijze waarop de monsters moeten worden afgenomen (zie bijlage E2). Verder werden instructies voor afname door de huisarts, een huisartsenprikpost of de GGD meegestuurd (zie bijlage E3), evenals instructies voor het in rekening brengen van de kosten aan het RIVM.

2.2.2

Selectie en benadering deelnemers onderzoek 2 en 3

Alle personen in de onderzoeksgroepen zijn direct via een persoonlijke brief benaderd voor deelname aan het onderzoek. Aan een deel van de respondenten die daarvoor toestemming gaven is serologisch vervolgonderzoek aangeboden. Alle doelgroepen van onderzoeken 2 en 3 hebben een uitnodigingsbrief en een informatiebrochure over het onderzoek (zie bijlage F) en één of meer vragenlijsten op hun thuisadres ontvangen (zie bijlage D3-D5). Het was niet mogelijk om de pluimveehouders vooraf telefonisch te benaderen over deelname aan het onderzoek en het aantal op te sturen vragenlijsten. Aangezien gegevens gewenst waren van alle personen die tijdens de besmette periode op het bedrijf zijn geweest, is een inschatting gemaakt van het aantal toe te sturen vragenlijsten.


pag. 75 van 237

Het aantal vragenlijsten werd als volgt vastgesteld: 1. De pluimveehouders van besmette (en dus geruimde) bedrijven kregen een pakket met 7 vragenlijsten: één voor zichzelf, één voor hun partner, drie voor mogelijke kinderen en twee voor mogelijke bedrijfshulpkrachten. 2. De pluimveehouders van preventief geruimde en niet geruimde bedrijven kregen 2 vragenlijsten toegestuurd: voor zichzelf en hun eventuele partner. 3. De bij de bestrijding betrokken werknemers van LNV en de hiervoor extern ingehuurde beroepsgroepen werden eveneens schriftelijk aangeschreven. Hun eventuele partners werden niet bij het onderzoek betrokken, zodat zij elk één vragenlijst toegestuurd kregen. Onderdeel van de vragenlijst was een formulier (toestemmingsverklaring) waarop de respondent kon aangeven of hij/zij benaderd mocht worden voor vervolgonderzoek. Personen uit alle die hier positief op antwoordden werden vervolgens uitgenodigd voor bloed- en speeksel onderzoek. Deelnemers aan het vragenlijst is alleen verzocht tot deelname indien werd voldaan aan de onderstaande randvoorwaarden: •

•

Bloed en speeksel werd uitsluitend afgenomen bij personen van 12 jaar en ouder. Informatie over dit aanvullende bloedonderzoek en een toestemmingsverklaring daarvoor (informed consent formulier) werd met de vragenlijst meegestuurd. Voor jongeren van 12- 18 jaar was toestemming van de ouder/verzorger én het kind zelf noodzakelijk. Bloed- en speekselonderzoek vond uitsluitend plaats bij personen die in principe blootgesteld konden zijn geraakt aan besmet pluimvee. Daaronder vallen de eigenaren, gezinsleden en werknemers van pluimveehouders van besmette bedrijven evenals personen die in het kader van de bestrijding ingezet zijn geweest op (mogelijk besmette) bedrijven. Het bloed- en speekselonderzoek is beperkt tot maximaal 500 deelnemers. Hiermee werd voldoende zeggingskracht bereikt en werd onnodige belasting van deelnemers voorkomen.

Verzending en ontvangst van de vragenlijsten In navolging van de met LNV gemaakte afspraken zijn alle vragenlijsten, zowel voor pluimveehouders als voor personen ingezet bij de bestrijding van de epidemie, verstuurd vanuit een onderzoeksunit die het RIVM had ingericht binnen het Crisiscentrum in Stroe. Op die manier kon ervoor worden gezorgd dat geen persoonsgegevens ter beschikking werden gesteld voordat deelnemers daar zelf toestemming voor gaven (via informed consent formulier). Om de afhandeling van het onderzoek mogelijk te maken hebben alle beoogde deelnemers aan het onderzoek een unieke code gekregen die ook vermeld stond op de verzonden vragenlijsten. Aan de deelnemers van het onderzoek is verzocht om de ingevulde vragenlijsten in een portvrije enveloppe te retourneren naar het RIVM. Wekelijks is vanuit het RIVM een bestand met identificatienummers van binnengekomen vragenlijsten verstuurd naar Stroe. Dit bestand werd gekoppeld aan de onderzoeksdatabase, op basis waarvan kon worden vastgesteld welke personen een herinneringsbrief moesten krijgen.

pag. 76 van 237


Reminders Gemiddeld twee tot drie weken na het verzenden van de uitnodiging voor deelname aan het onderzoek is een herinneringsbrief (zie bijlage F) verstuurd naar mensen die nog geen vragenlijst retour hadden gestuurd. De wijze van verzending verliep op dezelfde wijze als de verzending van de eerste uitnodiging. Om de respons onder pluimveehouders te vergroten zijn in de zomer van 2003 enkele aanvullende acties om groepen pluimveehouders te stimuleren om deel te nemen. Dit betrof onder meer een oproep tot deelname in de Nieuwsbrief die door het RCC werd verstuurd aan getroffen pluimveehouders (zie bijlage G) en interviews en aankondigingen in enkele agrarische media.

2.3

Instrumenten

Voor de gegevensverzameling in het kader van het gezondheidsonderzoek zijn verschillende instrumenten gehanteerd. Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn eerst vragenlijsten afgenomen bij de pluimveehouders, eventuele familieleden, arbeidskrachten en de bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen. Aansluitend is een aantal aanvullende interviews gehouden met pluimveehouders en een aantal intermediairen van pluimveehouders en ruimers. Van 500 deelnemers werden, in aanvulling op deelname aan het vragenlijstonderzoek, tevens bloed- en speekselmonsters verkregen. Achtereenvolgens worden in deze paragraaf besproken: de gehanteerde vragenlijsten, het aanvullende serologische onderzoek, de afgenomen interviews en de bij het crisiscentrum ontsloten informatie over getroffen pluimveebedrijven en aanvullende informatie over risicofactoren van de personen ingezet bij de bestrijding van de epidemie.

2.3.1

Vragenlijsten

Om de onderzoeksvragen te beantwoorden zijn eerst schriftelijke vragenlijsten afgenomen bij de pluimveehouders, hun partners en betrokken professionals. Voor beide groepen is een verschillende vragenlijst gehanteerd, met uitzondering van achtergrondvragen en vragen over de eigen gezondheidstoestand. In de vragenlijst zijn vragen opgenomen over: Persoonsgebonden en achtergrondgegevens Het betreft hierbij algemene achtergrondgegevens, zoals leeftijd, geslacht, woonplaats, opleidingsniveau, huishoudenssituatie en dergelijke. Deze vragen zijn zoveel mogelijk gebaseerd op gestandaardiseerde vragenlijsten (Centraal Bureau voor de Statistiek). Gegevens over functie en uitgevoerde werkzaamheden tijdens AI-crisis Op grond van teksten uit het Draaiboek Aviaire Influenza (RVV, 2001) en gesprekken met deskundigen werkzaam in het Regionale Crisis Centrum (RCC) te Stroe zijn de vragen over functie en uitgevoerde werkzaamheden in het kader van de AI-crisis samengesteld. Deze zijn daarna ter revisie voorgelegd aan stafleden van het RCC.


pag. 77 van 237

Mogelijke blootstelling aan met AI besmet pluimvee of hun uitwerpselen Op grond van de gedetailleerde beschrijving van ruimingswerkzaamheden door coördinatoren op het RCC zijn vragen over verschillende mogelijke blootstellingroutes in de vragenlijst opgenomen. Daarnaast zijn vragen en antwoordcategorieën overgenomen uit bestaande vragenlijsten van een Europees onderzoek naar Aviaire Influenza, teneinde enige mate van vergelijkbaarheid te kunnen verkrijgen. Informatievoorziening en voorbereiding op ruiming Aan de pluimveehouders en hun partners zijn enkele vragen gesteld over het verloop van de voorbereidingen op de ruimingen. Hen is gevraagd of zij tijdig van de aankomende ruiming op de hoogte werden gebracht, of deze vervolgens snel plaatsvond en over de verkregen informatie over de uitvoering van de ruimingen. Aan personen ingezet bij de bestrijding van de epidemie zijn gesloten vragen gesteld over onder meer de mate waarin zij vooraf geïnformeerd waren over hun werkzaamheden en de te verwachten reacties van betrokkenen, Ook is informatie ingewonnen over de ervaren bejegening door pluimveehouders en de spanning en stress als gevolg van de werkzaamheden tijdens de crisis. Bij beide groepen werd eveneens nagegaan of men bezorgd was over mogelijke besmetting met het AI-virus. Communicatie en bejegening tijdens ruimingswerkzaamheden Vervolgens zijn de pluimveehouders en hun partners meningen gevraagd over het verloop van de ruimingen zelf, indien zij daarbij aanwezig zijn geweest. Daarbij is nagegaan in hoeverre de geboden informatie over de ruimingen overeenstemde met het werkelijke verloop. Vervolgens zijn vragen gesteld over hoe zij de bejegening door de ruimers hebben ervaren (begrip, respect, serieus genomen, fatsoenlijk gedragen). Stressverschijnselen, vermoeidheidsklachten en slaapkwaliteit. Om inzicht te krijgen in de psychosociale gezondheid, zijn vragen gesteld over stressreacties, psychische vermoeidheid en slaapklachten in de week voorafgaand aan het invullen van de vragenlijsten (schalen uit VBBA, Van Veldhoven, 1997). Bij de berekening van de uitkomsten is gebruik gemaakt van normtabellen voor de gehele beroepsbevolking. Voor de bepaling van een relatief hoge score is uitgegaan van de gemiddelde score van algemene Nederlandse beroepsbevolking plus één standaarddeviatie. Dit impliceert dat 16% van de algemene beroepsbevolking een score heeft boven deze waarde. De uitkomsten bij pluimveehouders en personen ingezet bij de bestrijding zijn hiermee vergeleken. Depressieve gevoelens Bij pluimveehouders zijn tevens depressieve klachten in de afgelopen week geïnventariseerd (15 vragen; subschaal uit SCL-90, Arrindel en Ettema, 1986). De beoordeling ‘ernstig depressieve klachten’ werd toegekend indien betrokken volgens de normtabellen voor de normale populatie (zeer) hoog scoren. In de onderzoeksgroep waarop op de normtabellen zijn gebaseerd, scoort 20% van de algemene populatie hoog of zeer hoog.

pag. 78 van 237


Zorggebruik, sociaal contact en ervaren steun Aan de pluimveehouders en hun partners is gevraagd hoe vaak betrokkenen hebben gesproken met verschillende personen (familie, vrienden en bekenden, andere pluimveehouders) organisaties (kerk, branchevereniging) en zorgverleners (maatschappelijk werk, RIAGG/psycholoog/psychiater) voor contact over de persoonlijke gevolgen van de vogelpestcrisis. Bij gebleken contact is nagegaan hoeveel steun ze hebben ervaren van deze gesprekken. Ook is gevraagd in hoeverre zij beperkt waren in hun sociale contacten als gevolg van de vogelpest en of zij zich zorgen maakten over een mogelijke besmetting met het AI-virus van zichzelf of hun partner en kinderen. Algemene gezondheid en het voorkomen van gezondheidsklachten Ook zijn een aantal vragen opgenomen over de beoordeling van de eigen gezondheid (deel D Vragenlijst). Het betreft daarbij de vraag naar ervaren gezondheid (afkomstig uit de SF36, en de CBS-POLS Gezondheidsenquête) en een aanvullende vraag naar veranderingen in gezondheid in vergelijking met de periode voorafgaand aan de uitbraak van de vogelpest en vragen over vermoeidheid. In verband met de interpretatie van eventueel aanwezige antistoffen tegen influenza A virus H3 of H1, zijn vragen opgenomen over voorafgaande vaccinatie tegen Influenza en het recent doormaken van griepachtige aandoeningen. Tevens is gevraagd naar aanwezigheid van al aanwezige medische aandoeningen die als indicatie voor influenza vaccinatie gelden. Tenslotte is gevraagd naar immuunstoornissen of andere aandoeningen die kunnen leiden tot een eventueel ernstiger beloop van een influenza virusinfectie. Mogelijke AI-gerelateerde klachten: conjunctivitis en griepachtige klachten In verband met de frequentie van ziektebeelden van alle personen met een bevestigde A/H7N7 infectie in het casusregister, is besloten om uitsluitend naar verschijnselen van conjunctivitis en influenza-achtig ziektebeeld te vragen, als mogelijke uitkomst van een blootstelling aan AI (variant A/H7N7). Mate waarin gebruik is gemaakt van beschermingsmaatregelen Op grond van de verschillende adviezen van het OMT en BAO zijn vragen over beschermende maatregelen in de vragenlijst opgenomen. Daarnaast zijn vragen en antwoordcategorieën overgenomen uit bestaande vragenlijsten van een Europees onderzoek naar Aviaire Influenza, om enige mate van vergelijkbaarheid te kunnen verkrijgen. De vragenlijsten voor pluimveehouders (bijlage D3) en personen ingezet bij de bestrijding (bijlage D5) zijn integraal opgenomen in de bijlagenrapportage. Voor in deze vragenlijsten zijn Informed Consent formulieren opgenomen, waardoor mensen toestemming konden geven voor deelname aan het onderzoek. Aanvullende vragen pluimveehouders Zuid-Nederland In de periode dat de vragenlijsten in de Gelderse Vallei al verstuurd waren aan de doelgroepen, ontstond behoefte aan specifiekere informatie over het gebruik van en


pag. 79 van 237

ervaringen met agrarische hulpverlening en advisering. Daarom is aan de vragenlijst voor de deelnemers van geruimde bedrijven in Zuid-Nederland een kort lijstje met vijf aanvullende vragen over toegevoegd (zie bijlage D4). Dit betrof onder meer de contacten met en de tevredenheid over het LNV-loket, de Telefonische Hulpdienst Agrariers, de info-lijnen van de regionale LTO’s, de SEP-infolijn, de SEP-Veehouderij, de regionale LTO-NOP besturen, Hulpverlening SEBA en pastoraal werk.

2.3.2

Bloed- en speekselonderzoek

Bij een selectie van de deelnemers aan het GOVE onderzoek is in aanvulling op deelname aan het vragenlijstonderzoek verzocht om deelname aan aanvullend bloed- en speekselonderzoek. Daarvoor moesten één buisje bloed en wat speeksel (met een speekselwat) worden afgenomen; hierin werden antistoffen tegen het AI bepaald. Dit onderzoek kon niet eerder worden uitgevoerd dan een maand na de eerste blootstelling aan het AI. Deelnemers aan het vragenlijstonderzoek die verzocht zijn deel te nemen tot aan aanvullend serologisch onderzoek hebben, na toestemming, een monstername-setje thuisgestuurd gekregen. De deelnemer heeft de mogelijkheid gekregen om met het monstername-setje naar het dichtstbijzijnde huisartsenlaboratorium of de GGD te gaan, alwaar de monstername en verzending naar het RIVM heeft plaatsgevonden.

2.3.3

Interviews

Volgens het oorspronkelijke onderzoeksplan zouden alleen in de Gelderse Vallei vragenlijsten worden afgenomen en in andere delen van het land (zoals Zuid-Nederland) alleen een aantal interviews worden gehouden. Doel van deze interviews was enerzijds het verzamelen van (kwalitatieve) informatie die moeilijk te verwerven is met behulp van een vragenlijst. Anderzijds werd getracht op deze wijze inzicht te verkrijgen in regionale overeenkomsten en verschillen. Door uitbreiding van het onderzoek zijn in alle getroffen regio’s vragenlijsten uitgezet. Daarnaast zijn semi-gestructureerde interviews gehouden met 23 personen (zie verder hoofdstuk 6). Pluimveehouders Allereerst zijn 12 interviews gehouden met pluimveehouders. In beide regio’s zijn 3 pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee en 3 pluimveehouders met een preventief geruimd bedrijf geïnterviewd. De interviews met deze pluimveehouders waren gericht op het verkrijgen van kwalitatieve informatie en inzicht in de tevredenheid over de informatie die ze hebben ontvangen over de bestrijding van de vogelpest en de gezondheidsrisico’s, de wijze waarop de ruimingen hebben plaatsgevonden en de verkregen ondersteuning. Contactpersonen Daarnaast zijn 11 personen uit verschillende disciplines geïnterviewd die veel contact hebben gehad met pluimveehouders van geruimde bedrijven (N=7) of personen ingezet bij de

pag. 80 van 237


ruimingen (N=4). In deze interviews werden vragen gesteld over onder meer: zaken die anders hadden gemoeten bij het benaderen van mensen voor de ruimingen, informatie over en het gebruik van preventieve maatregelen door de ruimers, misstanden bij de ruimingen en lessen voor de toekomst. Geinterviewd zijn de coördinatoren van SEP Veehouderij, contactpersonen van de regionale afdelingen van de Land en Tuinbouw Organisatie (GTLO, ZLTO en LLTB), drie dierenartsen werkzaam bij de RVV, een AID-er, een huisarts en de coördinator van het RIC.

2.3.4

Data van het Regionaal Crisiscentrum

Een belangrijke gegevensbron voor het GOVE onderzoek is gevormd door het Dierziekte Informatie Systeem van de RVV (DIEZIES). In deze database is met name bedrijfs- en pluimveegerelateerde informatie opgenomen. Uit deze database is informatie verkregen over onder meer de besmette en geruimde bedrijven en hun eigenaren, soort en aantallen pluimvee op deze bedrijven, monstername en uitslagen van serologisch en virologisch onderzoek, soort en moment en duur van de bedrijfsbezoeken, regionale gegevens over bescherming en toezichtsgebieden en veranderingen daarin. Een schematisch overzicht van de informatie in DIEZIES staat weergegeven in bijlage H. Met uitzondering van personen die zijn ingezet bij traceringswerkzaamheden op bedrijven, bood dit informatiesysteem geen inzicht in welke personen (waaronder dierenartsen, AIDmedewerkers, hulpkrachten, taxateurs, ruimers, ontsmetters) op welke momenten en op welke locatie werkzaamheden hebben verricht in het kader van de AI-crisis. Om te kunnen bepalen welke personen (LNV-werknemers en ingehuurd personeel) ingezet zijn geweest bij mogelijk risicovolle werkzaamheden op bedrijven, en om dit risico vervolgens te kunnen kwantificeren, is gebruik gemaakt van diverse gegevensbronnen. Dat betrof onder meer adresgegevens van werknemers van (RVV, AID, LASER, uitzendbureaus, pluimveeservice-bedrijven.) Daarnaast is gebruik gemaakt van digitale bestanden en veelal ook papieren uitdraaien die inzicht bieden in de aanwezigheid van individuele personen tijdens bedrijfsbezoeken in het kader van de bestrijding van de AI-crisis. Een belangrijke bron daarbij betrof het elektronische Document Informatie en Archief Systeem (DIAS) van de RVV op basis waarvan het mogelijk was op individueel niveau per bedrijfslocatie een indicatie te krijgen van het moment, de locatie en duur van inzet tijdens bedrijfsbezoeken op geruimde en besmette bedrijven.


2.4

pag. 81 van 237

Operationalisatie blootstelling

In aanvulling op de via vragenlijsten en aanvullend serologisch onderzoek verkregen informatie, is eveneens getracht om de risico’s op blootstelling aan AI-virus te bepalen. Ten behoeve van het onderzoek is daarom vastgesteld welke bij de crisis betrokken medewerkers feitelijk betrokken zijn geweest bij mogelijk risicovolle activiteiten. Als definitie van risicovolle activiteiten (uit oogpunt van kans op AI-besmetting) is daarbij voor ingezette personen gehanteerd: het aantal uren inzet ten behoeve van de werkzaamheden screening, tracering, taxatie, ruiming en/of gecombineerde screening/ruiming op met AI besmette bedrijven. Hieronder vallen eveneens werkzaamheden in het kader van destructie, reiniging en ontsmetting direct na de ruiming van het bedrijf. Andere activiteiten tijdens de crisis die plaatsvonden buiten de besmette bedrijven of in de fase na de ruiming van het bedrijf (zoals markeren, nazorg en herbevolking) zijn daarbij niet geïdentificeerd als risicovolle activiteiten. Hieronder staat een toelichting op de bedrijfsgebonden werkzaamheden die in het kader van de bestrijding van de crisis zijn uitgevoerd. A. Screening Screening van AI is erop gericht om door middel van klinisch onderzoek en eventueel bloedonderzoek onder pluimvee zo snel mogelijk een goede indruk te krijgen van de mogelijke verspreiding van het AI-virus. Het aantal inventarisatiescreeningen neemt in de eerste weken van een crisis snel toe, evenredig aan het toenemende aantal nieuwe besmettingen. De screeningen tijdens de AI-crisis zijn voornamelijk uitgevoerd in de periode maart en april 2003. Tijdens het verloop van de crisis zijn ook vervolg- en eindscreeningen uitgevoerd. De screeningen worden uitgevoerd door screeningsteams van VWA/RVV. Een screeningsteam bestaat minimaal uit een dierenarts van de RVV en een begeleidende RVV’er. Vaak zijn bij screeningen hierbij ook studenten Diergeneeskunde ingezet om de noodzakelijke capaciteit te vergroten. B. Tracering Bij tracering worden alle contacten van een (vermoedelijke) locatie met besmet pluimvee onderzocht. Hiermee wordt beoogd om de mogelijke besmettingswijze te bepalen en om informatie in te winnen over de contactbedrijven van het besmette bedrijf. Op deze wijze wordt getracht om verdere verspreiding van het virus in kaart te brengen en zo mogelijk te voorkomen. Besmette en verdachte bedrijven worden bezocht door traceringsteams. Deze bestaan uit een RVV-dierenarts en een medewerker van de Algemene Inspectie Dienst (AID). Per locatie met besmet pluimvee worden alle mogelijke risicovolle contacten in kaart gebracht van 6 weken vóór detectie van het besmette bedrijf tot na de besmetting van het bedrijf. Naburige contacten (nabijgelegen bedrijven), menselijke contacten en transporten kunnen als belangrijkste besmettingswijzen worden beschouwd.

pag. 82 van 237


C. Taxatie Voordat een ruiming daadwerkelijk plaatsvindt, moet elk bedrijf worden getaxeerd. Daarbij wordt gebruik gemaakt van waardetabellen voor de verschillende soorten pluimvee. Om de taxatie uit te voeren wordt de gehele pluimveestapel geïnventariseerd. De taxatie vindt plaats door een door de RVV aangewezen onafhankelijke en deskundige taxateur. In de praktijk is LASER (agentschap verantwoordelijk voor de uitvoering van regelingen binnen LNV) verantwoordelijk voor het inhuren van taxateurs. De taxateur wordt tijdens een bedrijfsbezoek begeleid door een medewerker van de RVV. In de crisisstaf is daarnaast afgesproken dat de AID de uitgevoerde taxaties eveneens bijwoont. D. Ruiming Bij ruiming worden alle aanwezige AI-gevoelige dieren en producten op een bedrijf gedood en vervolgens afgevoerd. Dit kan zowel een preventieve ruiming betreffen als een ruiming van een locatie met besmet pluimvee. Een ruimingsteam is opgebouwd uit een groot aantal mensen, te weten: een RVV dierenarts, twee RVV-medewerkers, hulppersoneel voor het ruimen, vangen en/of rapen van de dieren, personeel van ruimingsbedrijven en ontsmettingsbedrijven en een chauffeur van de destructievrachtauto. Een ruiming mag pas gestart worden nadat een taxatierapport beschikbaar is. In de praktijk vervult ook de AID een belangrijke rol bij de ruimingen, onder meer als intermediar tussen de ruimingsploeg en de politie en als toezichthouder van het voldoen aan de hygiënevoorschriften. AID’ers zijn echter niet direct betrokken bij de ruimingswerkzaamheden. Hun functie bij een ruiming ligt buiten het daadwerkelijke bedrijfsterrein. Om die reden zijn de werkzaamheden van AID’ers ten behoeve van ruimingswerkzaamheden niet betrokken bij de berekening van blootstelling aan mogelijk AI-gerelateerde werkzaamheden. De eerste ruiming tijdens de AI crisis werd afgerond op 4 maart 2003; de laatste preventieve ruiming vond plaats op 16 juni 2003. E. Gecombineerde screening-ruiming Gezien de noodzaak om zo snel mogelijk te ruimen, zijn tijdens de werkzaamheden ook ruim-screeningen uitgevoerd, dit zijn ruimingen en screeningen die direct na elkaar zijn uitgevoerd. Dit gebeurde onder verantwoordelijkheid van de Afdeling Ruimen van het RCC. F. Reiniging en ontsmetting Direct na de ruiming en afvoer van de kadavers vindt reiniging en ontsmetting (R&O) plaats van de besmette locatie. Daarvoor wordt een beroep gedaan op gespecialiseerde bedrijven. Een aantal weken later vindt nogmaals een R&O-procedure plaats. Werkzaamheden die plaatsvinden direct na de ruiming zijn van belang met oog op mogelijke risico’s van overdracht van het virus van pluimvee en mest naar mensen.


2.5

Verzameling en bewerking van de gegevens

2.5.1

Dataverzameling

pag. 83 van 237

Alle in Stroe verzamelde en verkregen gegevens zijn geïntegreerd in een RIVM onderzoeksdatabase binnen het crisiscentrum van Stroe. In eerste instantie is deze database gebruikt om alle personen die voldeden aan de inclusiecriteria (pluimveehouders en personen ingezet bij de bestrijding) te selecteren en uit te nodigen voor deelname Vervolgens is de database, na opschoning en bewerking, gebruikt om inzicht te verschaffen in mogelijke risicofactoren voor de gezondheid, vooral ten aanzien van de aard, intensiteit en duur van het contact met (verdacht) besmet pluimvee en de omvang van de besmetting op een bedrijf. Alle informatie uit de vragenlijsten enerzijds en het serologisch onderzoek anderzijds zijn opgenomen in (gescheiden en geanonimiseerde) databestanden op het RIVM.

2.5.2

Privacybescherming

Gegevens over naam, adres en geboortedatum worden verkregen uit de vragenlijsten, laboratoriumbepalingen in bloed en speeksel en gegevensbestanden van de diensten betrokken bij de bestrijding van de uitbraak (VWA/RVV, AID, LASER, uitzendbureaus en pluimvee servicebedrijven). De sectie van de vragenlijst met de naam en adresgegevens van de deelnemers, werd bij ontvangst van de rest van de vragenlijst gescheiden, en apart ingevoerd. De gegeven zijn anoniem bewerkt en geanalyseerd door RIVM/CIE en IvP. De koppeling tussen naam en identificatienummer verliep uitsluitend via een bestand dat was ondergebracht bij RIVM/CGOR. De toegang tot de NAW-gegevens was beveiligd en vond uitsluitend –op voorwaarde van verkregen toestemming- plaats voor: het benaderen van deelnemers aan de interviews, koppeling tussen vragenlijst en laboratoriumbepalingen uit het contactonderzoek en het toesturen van een samenvatting van de onderzoeksresultaten aan de deelnemers. Ook bestond de mogelijkheid om individuele onderzoeksgegevens terug te rapporteren naar de huisarts van de deelnemer, indien daarvoor een medische noodzaak bestond en indien de deelnemer daarvoor toestemming had verleend. Overdracht van gegevens van LNV-RVV aan RIVM Tussen LNV en RIVM is een contract afgesloten waarin de voorwaarden voor gegevensoverdracht werden geregeld. Kernpunten daarbij waren dat geen persoongegevens die vallen onder de verantwoordelijkheid van LNV (feitelijk het RCC) zouden worden overgedragen aan het RIVM voordat daarvoor toestemming werd verkregen van betrokkenen. Om deze reden heeft de verzending van de uitnodiging tot deelname aan het onderzoek plaatsgevonden vanuit het RCC. Aanvullende gegevens die relevant zijn voor het onderzoek (bedrijfsvoering, besmettingsgraad, verrichte werkzaamheden, functie en dergelijke) mochten alleen op individueel niveau en geanonimiseerd gebruikt worden voor het onderzoek na verkregen toestemming van de betrokkenen.

pag. 84 van 237


Overdracht gegevens van RIVM aan IvP Het RIVM/CGOR heeft in dit onderzoek gefungeerd als bewerker van de persoonsgegevens. De vragenlijstgegevens die aan het IvP zijn overgedragen zijn daarom geanonimiseerd, met de onderzoekscode als sleutel. De enige uitzondering voor wat betreft overdracht van persoonsgegevens aan het IvP had betrekking op de uitgevoerde interviews. Indien de deelnemers aan het vragenlijstonderzoek akkoord gingen met het beschikbaar stellen van hun persoonsgegevens voor aanvullend contact over de crisis, zijn deze gegevens op verzoek aan het IvP ter beschikking gesteld ten behoeve van benadering van betrokkenen voor de interviews die in het kader van dit onderzoek zijn uitgevoerd.

2.6

Analyse van de gegevens

In deze paragraaf wordt op hoofdlijnen beschreven op welke wijze de verkregen gegevens zijn geanalyseerd. Voor een gedetailleerde beschrijving wordt verwezen naar de hoofdstukken waarin wordt gerapporteeerd over de resultaten van alle deelonderzoeken.

2.6.1

Analyse gegevens uit casus – en contactonderzoek (onderzoek 1)

Onderzoek in het kader van de surveillance van oogvliesontsteking en IAZ is uitgevoerd bij alle personen met mogelijk aan AI gerelateerde gezondheidsklachten die sinds 28 februari 2004 woonden of werkten in Nederland die ofwel zelf in direct contact zijn gekomen met (mogelijk) A/H7N7 besmet pluimvee of pluimveeproducten (zoals mest), of met personen die daar contact mee hebben gehad. Van alle personen met klachten is getracht om een korte vragenlijst af te nemen over symptomen, mogelijke blootstelling aan het virus en achtergrondgegevens. In aanvulling daarop zijn ooguitstrijkjes en keel- en neusuitstrijkjes genomen om een mogelijke infectie met het A/H7 virus vast te kunnen stellen. Het contactonderzoek is uitgevoerd bij familieleden van personen die geïnfecteerd zijn geraakt met het AI-virus (zoals gebleken uit onderzoek bij mensen in het casusregister). Indien de familieleden aangaven bereid te zijn om deel te nemen aan laboratoriumonderzoek in het kader van de ingezette surveillance, werd dit feitelijk ingezet nadat het betreffende familielid niet meer was blootgesteld. Alle personen in het contactonderzoek kregen het verzoek deel te nemen aan een bloedonderzoek. Daarnaast is een speekselmonster afgenomen (door middel van een kauw-sponsje op een stokje) en een traanvochtmonster (door middel van een filtreerpapiertje). De gehanteerde risicomaten zijn: •

Secundaire attack rate (SAR) van conjunctivitis en Influenza Achtig Ziektebeeld (IAZ).

•

SAR van subklinische infecties.

De SAR wordt daarbij uitgedrukt in aantal cases per het totale aantal blootgestelden.


2.6.2

pag. 85 van 237

Analyse van gegevens uit het cohortonderzoek (onderzoek 2)

Het cohortonderzoek was gericht op het verzamelen van informatie die nodig is om inzicht te krijgen in virusoverdracht van pluimvee naar mensen en de risicofactoren daarvoor. Ten behoeve van dit cohort-onderzoek is informatie verzameld met behulp van vragenlijsten en aanvullend serologisch onderzoek bij 500 deelnemers aan het vragenlijstonderzoek. In aanvulling daarop is op basis van verschillende databestanden van het RCC objectieve informatie verzameld die van belang was om de risico’s voor de gezondheid in te schatten, waaronder informatie over moment, duur en soort blootstelling tijdens bedrijfsgerelateerde activiteiten. Met accoord van betrokkenen is deze informatie beschikbaar gesteld voor verdere analyse van de gegevens. Analyse van gegevens uit de vragenlijsten Gegevens uit de vragenlijsten, blootstellingsdata uit gegevensbronnen binnen het RCC, en bewerkt door CGOR, en resultaten van het serologisch onderzoek zijn per deelnemer samengevoegd met behulp van Microsoft ® Excel 97 SR2 en geanalyseerd met behulp van EPI INFO ™ version 3.2.2 software (CDC). Univariate analyse is verricht door middel van 2x2 of 2xN tabellen, waarbij attack rates (AR), risk ratios (RR), 95% betrouwbaarheidsintervallen and p-waarden volgens 2-tailed Fisher Exact tests of Yates correctie zijn berekend. Alle blootstellingen welke geassocieerd waren met het risico van infectie (P<0.10) zijn opgenomen in logistische regressie modellen om te corrigeren voor verstorende variabelen en om mogelijke interactie te kunnen bestuderen. Analyse van serummonsters De verkregen serummonsters zijn geanalyseerd op aanwezigheid van antistoffen tegen het virus uit de index case met behulp van een hemagglutinatie inhibitie test. Hierbij wordt de binding tussen influenzavirus en rode bloedcellen gebruikt. Toevoegen van antistoffen zorgt ervoor dat deze interactie niet meer kan plaatsvinden. De bestaande testen die gebruikt worden voor aantonen van antistoffen tegen humane influenzavirussen bleken niet geschikt te zijn, waarschijnlijk omdat de aviaire virussen andere moleculen op het oppervlak van de rode bloedcellen nodig hebben om te kunnen binden. Deze receptoren zijn niet voldoende aanwezig op de rode bloedcellen van kalkoenen, die standaard gebruikt worden, maar wel op rode bloedcellen van paarden. In navolging van een recente publicatie (Stephenson et al., 2003) werd een aangepaste test ontwikkeld, die wel geschikt is voor detectie van antistoffen tegen Aviaire Influenza. Voor een nadere toelichting op de analyse van de monsters en de resultaten daarvan wordt verwezen naar hoofdstuk 5.2 van deze rapportage.

pag. 86 van 237

2.6.3


Analyse gegevens uit onderzoek psychosociale gezondheid (3)

Ten behoeve van het onderzoek naar psychosociale gezondheid, welbevinden en zorg is informatie verzameld met behulp van vragenlijsten en interviews. Analyse van de vragenlijstgegevens ten aanzien van psychosociale vraagstellingen Bij het onderzoek zijn in de Gelderse Vallei drie groepen pluimveehouders betrokken, namelijk van een locatie met besmet pluimvee, een preventief geruimd bedrijf en een bedrijf in het toezichtsgebied (niet geruimd, maar wel last van de beperkende maatregelen, genomen om de verdere verspreiding van het virus te voorkomen). Bij uitbreiding van het onderzoek naar het zuiden van het land zijn alleen pluimveehouders van geruimde bedrijven (zowel preventief als besmet) benaderd. De resultaten zijn getoetst met de chi-kwadraat-toets en ANOVA. Om een indruk te krijgen van de relatieve ernst van gezondheidsklachten, zijn daarnaast de gegevens vergeleken met die van groepen niet-pluimveehouders. De open vraag in de vragenlijst over wat betrokkenen het meest bezighoudt in verband met de vogelpest en alles wat daar mee samenhangt, is geanalyseerd met het programma MAXQDA. De gegevens van de pluimveehouders en hun partner zijn op 3 manieren vergeleken en de volgende verschillen zijn getoetst op significantie: • tussen de pluimveehouders en hun partner • tussen pluimveehouders en partners met een verschillende status (besmet, preventief geruimd en niet geruimd) binnen het toezichtsgebied Gelderse Vallei - Beneden Leeuwen. • tussen de Gelderse Vallei en Zuid-Nederland. Bij significantie de chi-kwadraattoets zijn de standaard residuen beoordeeld om te bepalen welke groep verantwoordelijk is voor het significante resultaat. Analyse van de interviews Om aanvullende kwalitatieve informatie in te winnen zijn, in aanvulling op het vragenlijstonderzoek, 23 interviews afgenomen. De 23 interviews zijn afgenomen bij 12 betrokken pluimveehouders uit alle betrokken regio’s , 7 contactpersonen van pluimveehouders (waaronder regionale LTO-vertegenwoordigers en SEP Veehouderij) en 4 contactpersonen van ruimers (dierenartsen, AID-medewerker). De interviews hadden een semi-gestructureerd karakter. Bij de bewerking zijn de verkregen gegevens uit de interviews geordend naar onderwerp ten behoeve van verslaglegging. Deze gegevens zijn niet verder met kwalitatieve analyse technieken geanalyseerd. Dit viel buiten het doel van de interviews (te weten het verzamelen van (kwalitatieve) informatie die moeilijk te verwerven is met behulp van een vragenlijst). De antwoorden op de meest relevante vragen en antwoorden uit de interviews zijn in hoofdstuk 6 samengevat. De gehanteerde interview-schema’s zijn opgenomen in bijlage I1.


3.

pag. 87 van 237

Onderzoekspopulaties en respons

In dit hoofdstuk wordt nader ingegaan op de verschillende onderzoekspopulaties binnen het gezondheidsonderzoek en de aantallen deelnemers aan de diverse deelonderzoeken. In paragraaf 3.1 wordt een nadere toelichting verstrekt op de onderzoekspopulaties van het onderzoek en de subgroepen daarbinnen. In 3.2. wordt een overzicht gegeven van de respons en aantallen deelnemers aan de diverse onderdelen van onderzoek. Deze paragraaf wordt afgesloten met een samenvattend overzicht van de aantallen deelnemers aan alle onderdelen van het onderzoek. In 3.3. wordt tenslotte nader ingegaan op de geografische verdeling van de onderzoekspopulatie. Het hoofdstuk wordt afgesloten met discussie en conclusies (3.4).

3.1

Onderzoekspopulatie: nadere detaillering

In hoofdstuk 2 staat op hoofdlijnen beschreven welke onderzoeksgroepen zijn benaderd voor de diverse onderzoeken. In deze paragraaf 3.1 wordt een nadere toelichting gegeven op de diverse functiegroepen die betrokken zijn geweest bij de bestrijding van de epidemie. Deze groepen vormen de basis voor de responsoverzichten in paragraaf 3.2. Personen ingezet bij bestrijding AI op bedrijven Ten behoeve van de benadering van de deelnemers en uitsplisting van de resultaten bij mensen ingezet bij de bestrijding is een indeling gemaakt naar zo homogeen mogelijke beroepsgroepen. Daarbij is uitgegaan van een combinatie van werkgever en functie, die zowel vanuit infectieziektekundig als psychosociaal oogpunt logische clusters vormen. Uitgangspunt voor inclusie was dat mensen ingezet moeten zijn geweest in het kader van de bestrijding op mogelijk besmette bedrijvenen bij alle bedrijfsgebonden activiteiten tot aan de reiniging en ontsmetting direct na de ruiming. Bij de indeling is een onderscheid gemaakt in de volgende functiegroepen: 1. AID-medewerkers: AID-ers in de buitendienst die mogelijk in contact zijn geweest met besmet pluimvee. Alle AID-medewerkers die in de beginfase van de crisis zijn ingezet in de buitendienst zijn aangeschreven. Daarnaast maakte LNV ruim een maand na het uitbreken van de crisis bekend dat de AID ondersteund zal worden met ongeveer 200 man extra opsporingpersoneel afkomstig van andere opsporingsdiensten (Douane, Inspectie Verkeer & Waterstaat en Politie) 2. Keurmeester en overige medewerkers RVV: RVV-personeel, zover het geen RVVdierenartsen betreft, die tijdens tijdens bestrijding mogelijk in contact zijn geweest met besmet pluimvee. Veel werknemers van de RVV zijn ingezet tijdens de veldwerkzaamheden. Naast een dierenarts zijn er bij een ruiming minimaal 2 RVV-ers aanwezig (ref: AI protocol 2001). Bij een screening is er naast de dierenarts minimaal ėėn RVV-er aanwezig. De selectie is gebaseerd op het personeelsbestand van de RVV

pag. 88 van 237

3.

4.

5.

6.

7.

8.


gecombineerd met gegevens uit het tijdsregistratie-systeem van de RVV en de aanvullende beoordeling of betrokkenen een mogelijke buitendienstfunctie hebben gehad. Dierenartsen RVV: RVV-dierenartsen die mogelijk in contact zijn geweest met besmet pluimvee tijdens bestrijdingswerkzaamheden. Bij elke ruiming, screening en tracering dient een dierenarts aanwezig te zijn. Extern ingehuurde dierenartsen: alle door de RVV ingehuurde dierenartsen die mogelijk in contact zijn geweest met besmet pluimvee. Hierbij gaat het om zelfstandig werkende dierenartsen, dierenartsen werkzaam bij de Gezondheidsdienst voor Dieren (GD), dierenartsenpraktijken (DAP’s) en ingehuurde dierenartsen via (gespecialiseerde) uitzendbureaus zoals Flexvet. Hulpkrachten extern: door de RVV ingehuurd hulpkrachten die in het kader van de bestrijding mogelijk in contact zijn geweest met besmet pluimvee. Hierbij betreft het voornamelijk gekwalificeerd personeel, waaronder dierenartsassistenten of dierenartsen in opleiding. Deze personen zijn via gegevensbestanden van de benaderde grote uitzendbureaus (Start) en gegevens verkregen van de RVV aangeschreven. Taxateurs: alle LASER-werknemers en door LASER ingehuurde deskundigen die mogelijk in contact zijn geweest met (besmet) pluimvee in het kader van taxaties. LASER is de unit binnen LNV die verantwoordelijk is voor de financiële afhandeling van de ruimingen. Externe taxateurs zijn ingezet via LASER ingezet voor de taxatie van de geleden schade. Taxaties zijn tijdens de vogelpestepidemie samen met de AID uitgevoerd. Op basis van een door LASER aangeleverd bestand zijn alle taxateurs benaderd. Destructeurs en ontsmetters: aangeschreven zijn alle werknemers van het grootste destructiebedrijf en ontsmettingsbedrijf en haar onderaannemers die ingezet zijn in het kader van ruimingen en mogelijk in contact in geweest met (besmet) pluimvee. Hieronder valt ook een groep chauffeurs. Het betrof daarbij het bedrijf GEVAK Cleaning service en het destructiebedrijf RENDAC, dat na ruiming dode dieren afvoert voor destructie. Ruimers en rapers: om in de vraag naar ruimers, rapers en vangers te voorzien heeft de RVV via diverse kanalen personeel ingehuurd (uitzendbureaus en pluimveeservicebedrijven). Vaak huurden de door de RVV benaderde uitzendbureaus op hun beurt weer onderaannemers in om aan de steeds toenemende vraag om personeel te voldoen. Ten behoeve van het gezondheidsonderzoek zijn de 5 grootste werkgevers benaderd voor adresgegevens van de bij de bestrijding ingezette uitzendkrachten. Het gaat om Uitzendbureau Start, Agrarische Dienstverlening (AB), van den Broek Dienstverlening, Moonen Agriservice en uitzendbureau Job-Connect. Door middel van een vragenformulier zijn de werkgevers gevraagd om het aantal ingezette werknemers en beschikbare adressen. Op moment van verzoek betrof dat ongeveer 1300 personen. Uiteindelijk hebben 2 van deze uitzendbureaus hun adresgegevens ter beschikking gesteld. Voor 2 van de 3 niet deelnemende organisaties gold dat het voornamelijk buitenlandse werkkrachten betrof (in het bijzonder Polen en asielzoekers afkomstig uit Afrika). De Polen bleken zeer moeilijk voor het onderzoek te rekruteren vanwege terugkeer naar hun land van herkomst. Voor de asielzoekers bestonden aanmerkelijke


pag. 89 van 237

praktische, juridische en methodologische bezwaren. In de bijlage J1 wordt dit onderwerp nader belicht en wordt besproken wat de mogelijke implicaties daarvan zijn. Een samenvattend overzicht van de diverse bij de bestrijding ingezette beroepsgroepen met de door hen uitgevoerde bedrijfsgebonden werkzaamheden wordt weergegeven in tabel 3.1. Tabel 3.1. Bedrijfsgebonden werkzaamheden waarbij onderzoekspopulatie is ingezet. Activiteit Beroepsgroep 1 AID-medewerkers 2 Keurmeesters RVV 3 Dierenartsen RVV 4 Dierenartsen extern 5 Hulpkrachten extern 6 Taxateurs 7 Destructeurs en ontsmetters 8 Ruimers

3.2

Screening

Ruiming

Tracering

Taxatie

X

X

X X X X

X X X X X

X X X

X X

Deelnemers en respons

In deze paragraaf wordt informatie gegeven over de deelnemers aan het gezondheidsonderzoek. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt tussen deelnemers aan het casusregister en het contactonderzoek (3.2.1), het vragenlijstonderzoek (3.2.2) en het serologisch onderzoek ten behoeve van het cohortonderzoek (3.2.3).

3.2.1

Deelnemers Casusregister en Contactonderzoek

De bevindingen uit het casusregister, met daarin 453 geregistreerde personen, staan beschreven in hoofdstuk 5.3. Bij 89 personen uit het casusregister is na virologisch onderzoek infectie met het A/H7 virus vastgesteld. Bij een gedeelte van deze personen (met name degenen die ingezet zijn bij de bestrijding en daarbij direct contact hebben gehad met besmet pluimvee) is aan hun huisgenoten verzocht om deel te nemen aan een aanvullend contactonderzoek. Hieraan is door 62 familieleden van 25 bestrijders deelgenomen. De resultaten uit het Contactonderzoek zijn beschreven in hoofdstuk 5.5.

3.2.2

Deelnemers Cohort en Psychosociaal onderzoek: vragenlijst

Ten behoeve van onderzoek 2 (cohortonderzoek) en onderzoek 3 (psychosociaal onderzoek) is een groot vragenlijstonderzoek gehouden onder pluimveehouders en personen ingezet bij de bestrijding. In deze paragraaf wordt besproken hoeveel mensen aan dit deel van het onderzoek hebben deelgenomen.

pag. 90 van 237


Respons Vragenlijstonderzoek bij mensen ingezet bij bestrijding van de epidemie In totaal zijn 1.747 personen die zijn ingezet bij bedrijfsgebonden werkzaamheden op geruimde bedrijven aangeschreven met verzoek tot deelname aan het onderzoek. In tabel 3.2 staat de verdeling van de respons naar functiegroep weergegeven. Tabel 3.2. Respons personen ingezet bij werkzaamheden op besmette bedrijven. Doelgroep (aantal) 322 197 117 125 133 77 201 558 1.747

AID-medewerkers Keurmeester RVV Dierenartsen RVV Dierenarten extern Hulpkrachten extern Taxateurs Destructeurs en ontsmetters Ruimers Totaal

Respons (aantal) 222 136 53 91 76 47 83 164 872

Respons (%) 69% 69% 45% 73% 57% 61% 41% 30% 50%

Van de aangeschreven personen waren er 872 (50%) bereid tot deelname aan het vragenlijstonderzoek. De respons bij direct aan het Ministerie van LNV gelieerde groepen werknemers (keurmeesters RVV, Laser, AID en ingehuurde dierenartsen) ligt daarboven, rond de 70%. De respons onder groepen die specifiek in het kader van de bestrijding van de crisis werden ingehuurd (ruimers en rapers via uitzendbureaus, mensen verbonden aan gespecialiseerde bedrijven voor reiniging en ontsmetting) ligt onder het gemiddelde (30-60%). Respons naar achtergrondvariabelen In tabel 3.3 is een uitsplitsing gemaakt naar enkele relevante achtergrondvariabelen. Het betreft gemiddelde leeftijd, geslacht en het gemiddelde aantal bedrijven waarop de beroepsgroepen zijn ingezet in het kader van de bestrijding van AI. Tabel 3.3. Respons personen ingezet bij bestrijding AI naar achtergrondkarakteristieken.

AID-medewerkers Keurmeester RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs Destructeurs en ontsmetters Ruimers Totaal

Aantal (n) 219 135 53 91 76 47 83 164 868

Leeftijd (gemiddeld) 42,9 47,4 47,6 44,4 30,4 44,5 38,1 29,8 40,0

Mannen (%) 90,0% 100,0% 88,7% 74,7% 56,6% 97,9% 94,0% 93,3% 88,4%

Aantal bedrijven (gemiddelde inzet) 22,6 50,5 32,2 61,6 20,9 55,1 36,9 16,8 34,3

De gemiddelde leeftijd van de personen ingezet bij de bestrijding van de vogelpestepidemie bedraagt 40 jaar. Personen ingezet bij ruimingswerkzaamheden en extern ingehuurde


pag. 91 van 237

hulpkrachten zijn significant jonger (respectievelijk 28,8 en 30,4 jaar) dan de overige beroepsgroepen. De jeugdige leeftijd van de hulpkrachten kan worden verklaard uit het feit dat hierin veel studenten Diergeneeskunde zijn opgenomen. Het aandeel vrouwen in de totale populatie mensen ingezet bij de bestrijdingswerkzaamheden bedraagt 11,6%. Het aandeel vrouwen bij de extern ingehuurde dierenartsen (25,3%) en externe hulpkrachten (43,4%) ligt significant hoger dan dat bij de overige ingezette beroepsgroepen, waarbij het aandeel vrouwen rond de 10% ligt. In de laatste kolom van deze tabel wordt weergegeven op hoeveel bedrijven de deelnemers aan het onderzoek volgens eigen opgave zijn ingezet. Keurmeesters van de RVV, extern ingehuurde dierenartsen en taxateurs zijn gemiddeld op de meeste bedrijven ingezet. AID-medewerkers, ruimers en externe hulpkrachten zijn gemiddeld op de minste bedrijven ingezet, althans op het moment van afname van de vragenlijst. Respons pluimveehouders en familieleden op bedrijfsniveau Het is moeilijk gebleken om een goede weergave te geven van de respons binnen het onderzoek onder pluimveehouders. Reden daarvoor is dat bij LNV alleen de adressen van de eigenaren van de betrokken pluimveebedrijven beschikbaar zijn. Geen informatie was beschikbaar over de aantallen huisgenoten (partners/kinderen/overige familieleden) en/of arbeidskrachten van de eigenaars en/of verzorgers op de getroffen pluimveebedrijven. Om die reden is de respons voor pluimveehouders in tabel 3.4 op bedrijfsniveau weergeven en niet op persoonsniveau. In onderstaande grafiek staat weergegeven van welk deel van de aangeschreven bedrijven minimaal één gezinslid (meestal eigenaar of partner) heeft deelgenomen aan het vragenlijstonderzoek. Daarbij moet aangetekend worden dat ernaar is gestreefd om de eigenaren van meerdere bedrijven cq locaties niet vaker dan een keer aan te schrijven. Ook zijn hobbyhouders zoveel mogelijk geëxcludeerd. Tabel 3.4. Overzicht respons vragenlijstonderzoek: pluimveehouders op bedrijfsniveau. Aangeschreven adressen 280

Aantal deelnemende bedrijven 59

Percent

Preventief geruimd regio GV

454

121

26,7%

Besmet en geruimd regio GV

191

85

44,5%

Preventief geruimd regio ZN

293

87

29,7%

Besmet en geruimd regio ZN

41

14

34,1%

Totaal exclusief Toezichtsgebied GV

979

307

31,4%

Totaal inclusief Toezichtsgebied GV

1.259

366

29,1%

Toezichtsgebied GV, niet geruimd

21,1%

Bij bedrijven die lagen in het toezichtsgebied Gelderse Vallei doch niet geruimd waren vanwege ligging in beschermingsgebied en/of bufferzone, bedroeg de respons op bedrijfsniveau ruim 20%. Bij preventief geruimde bedrijven in deze regio ligt de respons op iets onder de 30%. Bij besmette bedrijven in deze regio lag de respons bij deze operationalisatie van respons het hoogst (ruim 40%). De respons van preventief geruimde

pag. 92 van 237


bedrijven in Zuid-Nederland (ZN) is vergelijkbaar met de respons van preventief geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei (rond de 30%). De respons van personen afkomstig van besmette bedrijven in Zuid-Nederland ligt ongeveer 10% lager dan de respons van besmette bedrijven in de Gelderse Vallei. Alle pluimveebedrijven die als direct gevolg van de vogelpestcrisis zijn geruimd werden aangeschreven met verzoek tot deelname. Geconcludeerd kan worden dat van bijna eenderde van deze bedrijven tenminste één persoon (eigenaar en/of partner) heeft deelgenomen aan het gezondheidsonderzoek. Hobbypluimveehouders Het gezondheidsonderzoek was niet gericht op hobbypluimveehouders; voor de rationale daarvan wordt verwezen naar bijlage J2. Om die reden zijn bij het RCC alleen gegevens opgevraagd van pluimveebedrijven. In het verkregen bestand bleek echter toch een aantal adressen te zijn opgenomen van hobbypluimveehouders. Een van de redenen daarvoor was dat het voormalige pluimveehouders betrof die inmiddels de bedrijfsvoering hadden beëindigd. Gevolg hiervan is dat, onbedoeld, ook 20 vragenlijsten zijn geretourneerd van hobbypluimveehouders. De bevindingen bij deze groep zijn wel bekeken, maar zijn niet betrokken bij de analyses voor de primaire vraagstellingen van het onderzoek. Respons pluimveehouders en familie op individueel niveau In tabel 3.5 (en verder ook in de gehele rapportage) wordt het aantal respondenten weergegeven op individueel niveau. Het betreft hierbij dus feitelijk ontvangen (ingevulde) vragenlijsten. Om een onderscheid te kunnen maken tussen besmette en preventief geruimde bedrijven en de personen die daar wonen of werken is gebruik gemaakt van de classificatie van LNV, op basis van finale besmettingsstatus. Deze onderverdeling komt geheel overeen met de perceptie van de pluimveehouders over de besmettingsstatus van het bedrijf ten tijde van het invullen van de vragenlijst. Tabel 3.5. Overzicht respons vragenlijstonderzoek onder pluimveehouders en familieleden van pluimveebedrijven: op individueel niveau, naar regio en besmettingsstatus. Soort Pluimveehouders Geruimde bedrijven: niet besmet Geruimde bedrijven: wel besmet Totaal respondenten met geruimd bedrijf Toezichtsgebied GV, niet geruimd in kader bestrijding vogelpest Totaal aantal respondenten

GELDERSE VALLEI Aantal % besmet /geruimd 152 55,3% 123 44,7% 275 100%

ZUID-NEDERLAND Aantal % besmet/ geruimd 114 86,4% 18 13,6% 132 100%

62

-

357

132

-

Aantal 266 141 407

TOTAAL % besmet/ geruimd 65,4% 34,6% 100%

62 489

Binnen het toezichtsgebied Gelderse vallei is aan het onderzoek deelgenomen door 275 personen die wonen of werken bij een bedrijf dat is geruimd in het kader van de bestrijding van de epidemie. Van 123 personen uit deze groep (45%) bleek het bedrijf besmet te zijn. In


pag. 93 van 237

het toezichtsgebied van de Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen zijn ook pluimveehouders aangeschreven waarvan het bedrijf niet hoefde te worden geruimd in het kader van de bestrijding van de epidemie. Door deze groep pluimveehouders en hun partners zijn 62 vragenlijsten geretourneerd. Van een deel van deze pluimveehouders (n=11) bleek het bedrijf echter uiteindelijk toch geruimd te moeten worden. De reden hiervan was niet gelegen in het bestrijden van de epidemie, maar vanwege welzijnsproblemen bij het pluimvee (overvolle stallen). Deze kleine groep is bij de verdere analyses in het onderzoek opgenomen in de groep van geruimde, niet besmette bedrijven. In totaal hebben binnen het toezichtsgebied Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen 357 pluimveehouders en andere direct betrokkenen (partners, kinderen, familie en hulpkrachten) de vragenlijst ingevuld. Uit Zuid-Nederland hebben 132 pluimveehouders of hun partners de vragenlijst ingevuld. Hun bedrijven zijn allemaal geruimd. Van deze groep zijn 18 personen (14%) afkomstig uit besmette bedrijven; van de overige 114 pluimveehouders is het bedrijf preventief geruimd. In totaal zijn 489 vragenlijsten ontvangen van pluimveehouders en hun verwanten (exclusief hobbyhouders). Van alle deelnemende pluimveehouders van geruimde bedrijven (n=407) woont of werkt eenderde van de deelnemers aan het onderzoek (35%) bij een besmet bedrijf. Het aandeel van de pluimveehouders dat woont of werkt op besmette bedrijven ligt in de Gelderse Vallei (45%) substantieel hoger dan in Zuid-Nederland (14%). Respons naar achtergrondkarakteristieken De drie groepen pluimveehouders binnen de Gelderse Vallei verschilden verder niet in burgerlijke staat, het al dan niet hebben van kinderen, leeftijd en opleiding. In ZuidNederland verschilden de besmette en de preventief geruimde bedrijven wel in dit opzicht. Ook valt er een aantal regionale verschillen te onderkennen. In Zuid-Nederland heeft een groter aandeel van de pluimveehouders een agrarische opleiding gevolgd. Ook hebben pluimveehouders in deze regio relatief vaker middelbaar of hoger voortgezet onderwijs gevolgd en zijn zij gemiddeld jonger dan pluimveehouders in de Gelderse Vallei. Deelnemers uit beide regio’s verschillen niet ten aanzien van het aandeel van mannen en vrouwen, hun burgerlijke staat en het al dan niet hebben van kinderen.

3.2.3

Deelnemers Cohort onderzoek: serologisch onderzoek

Alle personen die op het bij de vragenlijst ingesloten informed consent formulier aangaven bereid te zijn tot deelname aan aanvullende serologisch onderzoek, kregen na ontvangst van de vragenlijst een monstername set toegestuurd, op voorwaarde dat zij aan de inclusie-criteria voldeden. In totaal zijn 722 sets toegestuurd aan deelnemers van het GOVE onderzoek. Daarvan zijn 500 bloedmonsters geretourneerd (70%). Het grootste gedeelte van de monstername-sets is toegestuurd aan personen ingezet bij de bestrijding van de vogelpestepidemie. Aan besmette pluimveehouders zijn 52 monsternamesets toegestuurd, waarvan 32 (61,5%) gevuld werden geretourneerd.

pag. 94 van 237

3.2.4


Samenvattend overzicht deelonderzoeken

In dit hoofdstuk is besproken welke groepen hebben deelgenomen aan de diverse deelonderzoeken. Om inzichtelijk te maken hoeveel mensen bij deze onderdelen betrokken zijn geweest is een overzicht opgesteld van alle deelnemers aan de diverse onderzoeken. Dit overzicht staat weergegeven in figuur 3.6. Een beschrijving van de resultaten van deze deelonderzoeken is opgenomen in verdere hoofdstukken in deze rapportage. De bevindingen uit het casusregister, met daarin 453 geregistreerde personen, staan beschreven in hoofdstuk 5.3. Bij 89 personen uit het casusregister is na virologisch onderzoek besmetting met het A/H7 virus vastgesteld. Bij een gedeelte van deze besmette personen (met name degenen die ingezet zijn bij de bestrijding en daarbij direct contact hebben gehad met besmet pluimvee) is aan huisgenoten verzocht om deel te nemen aan een aanvullend contactonderzoek. Hieraan is door 62 familieleden van 25 besmette bestrijders deelgenomen. De resultaten uit het contactonderzoek worden beschreven in hoofdstuk 5.5. Ten behoeve van het cohortonderzoek en het psychosociale onderzoek is een groot vragenlijstonderzoek gehouden onder 1341 personen, zowel pluimveehouders en hun familie, als personen die ingezet zijn geweest bij de bestrijding. Specifiek ten behoeve van het infectieziektenonderzoek (onderzoek 2) is bij een subgroep van 500 personen aanvullend bloed- en speekselonderzoek uitgevoerd. Voor de analyse van deze monsters is een nieuwe methodiek ontwikkeld, die wordt toegelicht in hoofdstuk 5.2. De gecombineerde informatie uit het vragenlijstonderzoek en het aanvullende serologisch onderzoek was nodig om inzicht te krijgen in de risico’s van overdracht van het A/H7 virus van dier (pluimvee) naar de mens. De belangrijkste resultaten uit dit onderzoek staan beschreven in hoofdstuk 5.5. Om inzicht te krijgen in de mate waarin gebruik is gemaakt van beschermende maatregelen (waaronder het gebruik van maskers en antivirale middelen) zijn aanvullende analyses uitgevoerd. Deze staan beschreven in hoofdstuk 5.6. Het psychosociale gedeelte van het onderzoek staat beschreven in drie verschillende hoofdstukken. In hoofdstuk 4 komt de psychosociale gezondheid van pluimveehouders en bestrijders aan de orde, na een inleidende paragraaf over hun algemene ervaren gezondheidssituatie. In hoofdstuk 6 wordt aandacht besteed aan de informatievoorziening, communicatie tijdens de crisis. Daarbij komen niet alleen de bevindingen uit de vragenlijst aan bod, maar eveneens de bevindingen uit de interviews met pluimveehouders en intermedairen van pluimveehouders en ruimers. In het afsluitende hoofdstuk 7 wordt tenslotte ingegaan op de behoefte aan zorg en ondersteuning door de pluimveehouders en op het gebruik en de beoordeling van de reguliere en agrarische hulpverlening en advisering. In figuur 3.1 staat een overzicht van alle deelonderzoeken in het kader van het gezondheidsonderzoek, inclusief de aantallen deelnemers.


pag. 95 van 237

1. SURVEILLANCE OOGVLIESONTSTEKING EN INFLUENZA-ACHTIG ZIEKTEBEELD (onderzoek 1: in acute fase van Vogelpest crisis; daarna contactonderzoek)

CASUSREGISTER (453 personen) 150 ruimers en dierenartsen met klachten

VIROLOGISCH ONDERZOEK (bij meeste deelnemers casus-register; n=423) geen virus (n=314)

A of A/H3 virus (n=20)

A/H7 virus (n=89)

109 pluimveehouders en familie met klachten 194 medisch personeel & overigen met klachten

SEROLOGISCH ONDERZOEK in kader CONTACT ONDERZOEK (bij 62 familieleden van besmette bestrijders) niet bepaald geen antiwel antistof (n=6) stof (n=23) A/H7 (n=33)

2. COHORT ONDERZOEK OVER VIRUSOVERDRACHT VAN DIEREN NAAR MENSEN (onderzoek 2)

VRAGENLIJST ONDERZOEK 872 bestrijders Epidemie - RVV dierenarts - RVV Keurmeesters - Taxateurs - Hulpkrachten - Externe dierenartsen - Destructeurs - Ontsmetters - Ruimers en rapers

141 pluimveehouders, familie en hulpkrachten op besmette bedrijven

SEROLOGISCH ONDERZOEK (500 personen)

474 bestrijders 26 pluimveehouders & familieleden

INTERVIEWS (23 personen) 12 pluimveehouders

266 pluimveehouders & partners: niet besmette, wel geruimde bedrijven 62 pluimveehouders & partners op niet geruimde bedrijven

7 contactpersonen pluimveehouders 4 contactpersonen ruimers

3. ONDERZOEK (PSYCHOSOCIALE) GEZONDHEID, WELBEVINDEN EN ZORGBEHOEFTE (onderzoek 3))

Figuur 3.1. Overzicht deelonderzoeken Gezondheidsonderzoek Vogelpest Epidemie.

pag. 96 van 237

3.3


Geografische verdeling onderzoekspopulatie:

Zoals in hoofdstuk 2 is besproken is de onderzoekspopulatie gedurende de vogelpestcrisis uitgebreid. De primaire onderzoekspopulatie betrof de regio waar de uitbraak van de crisis begon, te weten de Gelderse Vallei. Door de uitbreiding van de epidemie zijn de contouren van de beschermingsgebieden (en het daarom heen liggende toezichtsgebied) diverse keren uitgebreid. Het onderzoek is in navolging daarvan uitgebreid tot het gehele toezichtsgebied Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen en in tweede instantie tot alle geruimde pluimveebedrijven in Nederland. In figuur 3.3 staan de woonplaatsen weergegeven van alle deelnemende pluimveehouders en hun familieleden (vooral partners). Daarbij valt de oververtegenwoordiging van deelnemers uit de Gelderse Vallei, Beneden Leeuwen en Nederweert goed te onderkennen. In figuur 3.4 staat, behalve de locatie van woonplaatsen/bedrijven van de deelnemende pluimveehouders, ook de bedrijfsstatus weer. Daarbij wordt een onderscheid gemaakt naar in kader van de crisis ongeruimde bedrijven in het toezichtsgebied Gelderse Vallei (geel), preventief geruimde bedrijven (oranje) en besmette bedrijven (rood). De hoogte van de staafbalken in figuur 3.4 geeft het aantal deelnemende pluimveehouders (met familie) naar bedrijfsstatus weer.


pag. 97 van 237

Deelnemende pluimveehouders; aantallen per 4-positie postcode 1-2 3-5 6 - 10 11 - 25 26 - 47

Figuur 3.3. Woonplaatsen van deelnemende pluimveehouders en familie.

pag. 98 van 237


Deelnemende pluimveehouders; aantallen naar status bedrijf 15

geruimd, besmet bedrijf geruimd, niet besmet bedrijf toezichtsgebied, niet geruimd

Figuur 3.3. Woonplaatsen deelnemende pluimveehouders en familie naar status bedrijf.


pag. 99 van 237

Uit figuur 3.3 kan worden opgemaakt dat pluimveehouders met een niet-geruimd bedrijf met name afkomstig zijn uit het zuidelijke deel van het ingestelde toezichtsgebied Gelderse Vallei – Beneden Leeuwen. De meeste pluimveehouders zijn afkomstig uit de Gelderse Vallei; daar is ook het relatieve aandeel mensen dat woont of werkt op een besmet gebleken bedrijf substantieel groter dan het geval is in Zuid-Nederland. Deze verhouding komt overeen met de verhoudingen besmet-preventief geruimd binnen de totale getroffen populatie van pluimveehouders (inclusief non-respondenten). Woonplaatsen van personen ingezet bij de bestrijding van de crisis Om inzicht te krijgen in de regionale spreiding van personen die ingezet zijn bij de bestrijding van de crisis op de te ruimen bedrijven, zijn eveneens kaarten opgesteld waarin de woonplaatsen van dit deel van de onderzoekspopulatie staan weergegeven. In figuur 3.4 staan de postcodes weergegeven van de bij bestrijding ingezette beroepsgroepen die hebben deelgenomen aan het onderzoek. De diameter van de bolletjes op de kaart is evenredig aan het aantal onderzoeksdeelnemers uit de desbetreffende regio.

Woonplaatsen van personen die zijn ingezet bij bestrijding crisis; aantallen per 4-positie postcode 1 5 10

Figuur 3.4. Woonplaatsen van mensen ingezet bij de bestrijding van Vogelpest crisis.

pag. 100 van 237


Uit figuur 3.4. valt op te maken dat personen uit alle delen van het land betrokken zijn geweest bij de bestrijding van de AI-crisis. Wel is sprake van enige oververtegenwoordiging van personen die wonen in de provincies die direct getroffen zijn door de vogelpest (Gelderland, Utrecht, Noord-Brabant en Limburg). Om na te gaan of er verschil zaten in de regionale herkomst van LNV-werknemers (RVV en AID) in vergelijking tot extern ingehuurde personen (overige groepen) is een uitsplitsing gemaakt naar werkgever, die in figuur 3.5 grafisch wordt weergegeven.

Woonplaatsen van medewerkers RVV en AID

Woonplaatsen van extern ingehuurd personeel

Figuur 3.5. Woonplaatsen werknemers RVV en AID (links) en extern ingehuurde personen. Uit de geografische verdeling blijkt dat LNV-werknemers vaker afkomstig zijn uit het westen van het land. Extern ingehuurde personen zijn, conform verwachting, vaker afkomstig uit woonplaatsen in de door de vogelpestepidemie getroffen regio’s. Voor beide groepen geldt echter dat personen betrokken zijn geweest die afkomstig zijn uit het gehele land. De woonplaatsen van personen die niet (structureel) in Nederland wonen zijn niet weergegeven. Rationale daarvoor is dat deze groep moeilijk kon worden benaderd voor deelname aan het onderzoek, met uitzondering van enkele buitenlandse ruimers die opgenomen zijn in het casusregister. Tijdens de vogelpestcrisis zijn honderden mensen ingezet die afkomstig zijn uit het buitenland. Dit betrof onder meer Oost-Europeanen (voornamelijk afkomstig uit Polen) en mensen uit Asielzoekerscentra in Zuid-Nederland. Laatstgenoemde groep is voornamelijk afkomstig uit Noordelijk Afrika. De implicaties daarvan voor de bevindingen in het gezondheidsonderzoek worden toegelicht in bijlage J1.


3.4

pag. 101 van 237

Conclusies respons en non-respons

Conclusies respons vragenlijstonderzoek onder (pluim)veehouders In het kader van de evaluatie van de bestrijding van de AI-crisis is door Berenschot een enquête uitgezet onder diverse groepen die waren betrokken bij de AI-crisis (Boer et al, 2004). De respons op de enquête bij in het kader van de AI-crisis geruimde bedrijven bedroeg 23%. De respons bij niet-geruimde bedrijven in de sector bedroeg 38% (De Boer et al., 2004). Geconcludeerd kan worden dat de respons bij geruimde bedrijven in het GOVE onderzoek vergelijkbaar of wat hoger ligt dan het onderzoek uitgevoerd door Berenschot. Door Alterra is onderzoek uitgevoerd naar de gevolgen van de MKZ-epidemie voor melkveehouders. De respons in dit onderzoek bedroeg onder veehouders in de geruimde gebieden 58% en in het toezichtsgebied 56%. Dat is een hoog percentage, zeker gezien de specifieke doelgroep. De complexe en niet aselecte wijze van steekproeftrekking binnen dit onderzoek, het moment van afname van het onderzoek en de wijze van invulling daarvan maken deze bevindingen echter moeilijk vergelijkbaar met het huidige onderzoek. Het feit dat alle betrokkenen telefonisch konden worden geconsulteerd voorafgaand aan uitnodiging zal naar verwachting een positief effect hebben gehad op de respons. Dat bleek binnen het GOVE onderzoek niet mogelijk, aangezien geen toestemming werd verkregen om de getroffenen rechtstreeks telefonisch te benaderen. Het is mogelijk dat vooral personen die veel nadelige effecten ondervonden van de vogelpestepidemie aan het onderzoek hebben deelgenomen, maar het tegenovergestelde kan ook (Weisaeth, 1989). De respons onder pluimveehouders van geruimde bedrijven in dit onderzoek is vrij laag, maar wel vergelijkbaar met ander (evaluatie-)onderzoek dat bij pluimveehouders is uitgevoerd, ook in het kader van de vogelpestcrisis. Wel moet worden geconcludeerd dat de respons van de pluimveehouders binnen het toezichtsgebied laag is en tevens lager lijkt te liggen dan bij bovenbeschreven ander onderzoek onder de niet rechtstreeks door een crisis getroffen populatie (niet geruimd, wel beperkingen). Het feit dat de vragenlijst vrij specifiek was gericht op geruimde bedrijven en de mogelijke gezondheidsrisico’s van AI, terwijl de personen die in het toezichtsgebied woonden feitelijk niet te maken hadden met besmetting en ook niet geruimd waren (tenzij uit welzijnsoverwegingen), heeft hierbij naar verwachting een rol van betekenis gespeeld. Dit betekent dat de representativiteit van vooral de bevindingen van de onderzoeksgroep uit het toezichtsgebied ter discussie moet worden gesteld. Daar dient bij interpretatie van de bevindingen van de onderzoeksresultaten, voornamelijk die over psychosociale gezondheid en welbevinden, zoals besproken in hoofdstuk 4, 6 en 7, rekening mee te worden gehouden. Meer inzicht in de implicaties van (mogelijk selectieve) non-respons zou kunnen zijn verkregen door de groep non-respondenten te benaderen met de vraag naar reden van niet deelname. Het was echter niet mogelijk om deze groep telefonisch te benaderen, omdat daarvoor geen toestemming werd verkregen. Uit het commentaar op (deels leeg teruggekomen) vragenlijsten en de gehouden interviews met een 12-tal pluimveehouders kon

pag. 102 van 237


echter een indicatie worden verkregen van redenenen voor niet-deelname. In het huidige onderzoek werden in het bijzonder genoemd de grote hoeveelheid formulieren waar (pluim)veehouders op reguliere basis en zeker tijdens een crisis al mee worden geconfronteerd. De omvang van de vragenlijst en twijfel over het nut van het onderzoek zal bij sommigen naar verwachting ook een rol hebben gespeeld. Tevens gaven sommige pluimveehouders in de Gelderse Vallei aan op het moment de handen vol te hebben aan acute zaken rond bedrijfsvoering, waardoor zij hebben afgezien van deelname. Conclusies respons vragenlijstonderzoek bij personen ingezet bij bestrijding AI De gemiddelde respons onder personen ingezet bij de bestrijding van de crisis ligt op 50%. Voor subgroepen daarbinnen, vooral voor degenen die betrokken zijn bij de uitvoeringsorganisatie (keurmeesters van de RVV, medewerkers van de AID en vooral extern ingehuurde dierenartsen) lag de respons hoger (rond 70%). Voor de werknemers van LNV en RVV en de dierenartsen speelde de grote betrokkenheid bij het onderwerp, hun hoge werkdruk en de impact van het overlijden van een collega-dierenarts naar verwachting een belangrijke rol. De bevindingen onder degenen die betrokken zijn bij de bestrijding van de crisis geven naar verwachting een betrouwbaar beeld van de gezondheid, het welbevinden en de ervaringen van deze groep. Een uitzondering daarop moet wel worden gemaakt voor mensen die uitvoerend betrokken zijn geweest bij de ruimingen. Deze groep is grotendeels extern ingehuurd. De respons onder de aangeschreven ruimers is tamelijk laag (rond 30%). Bovendien kon een deel van de populatie die viel binnen de inclusiecriteria van het onderzoek niet worden benaderd voor deelname aan het onderzoek. Het ging daarbij om werknemers van enkele uitzendbureaus die veel mensen van allochtone herkomst hebben ingezet. Deze groep mensen zijn met name ingezet als ruimers en rapers en bleken ofwel afkomstig uit Oost-Europa ofwel asielzoekers afkomstig uit diverse Afrikaanse landen. De totale omvang van de groep ruimers van allochtone herkomst bedraagt naar schatting minimaal 500 personen. In bijlage J1 wordt hierover een nadere toelichting verstrekt. Voornamelijk de fysieke belasting (zwaar en vuil werk) en de kans op niet optimaal gebruik van de geïndiceerde beschermende maatregelen vanwege taalproblemen, zou hebben kunnen geleid tot een mogelijk verhoogd risico op besmetting met AI bij deze specifieke groep. Hiermee moet bij de interpretatie van de onderzoeksbevindingen rekening worden gehouden. Overige conclusies Bij de bestrijding van de vogelpestepidemie is gebleken dat personen zijn ingezet die woonachtig waren in alle delen van het land. De meerderheid van hen was niet afkomstig uit de regio’s waar de vogelpestepidemie is uitgebroken. Ook zijn honderden mensen ingezet die afkomstig waren uit het buitenland. Bij de beoordeling van de risico’s van besmetting voor de mens moet daarom rekening te worden gehouden met een ander en groter potentieel verspreidingsgebied voor de infectie dan onder het getroffen pluimvee het geval is.


4.

pag. 103 van 237

Algemene en psychosociale gezondheid

Dit hoofdstuk geeft inzicht in de algemene en psychosociale gezondheid van de deelnemers aan onderzoek 2 en 3. Het betreft daarbij enerzijds pluimveehouders en hun partners en anderzijds mensen die betrokken zijn geweest bij de bestrijding van de epidemie (waaronder dierenartsen, ruimers, taxateurs). In paragraaf 4.1 wordt een aantal indicatoren voor de algemene gezondheidstoestand besproken. In paragraaf 4.2 wordt aandacht besteed aan indicatoren voor de psychosociale gezondheid, waaronder stressreacties, vermoeidheid en depressiviteit.

4.1

Algemene gezondheid

4.1.1

Ervaren gezondheid

De deelnemers aan het onderzoek is gevraagd hun gezondheid te beoordelen op het moment van het invullen van de vragenlijst en aan te geven in hoeverre hun gezondheid in vergelijking met die voor de vogelpestcrisis is veranderd. De beschrijvingen in dit hoofdstuk hebben uitsluitend betrekking op pluimveehouders (eigenaren / bedrijfsleiders) en hun partners, alsmede het ruimend professionele personeel. Vaste werkkrachten op de boerderij zijn hier buiten beschouwing gelaten. Pluimveehouders Het overgrote deel van alle pluimveehouders (89%) beoordeelde de eigen gezondheid ten tijde van het invullen van de vragenlijst als goed tot uitstekend. Ruim 10 procent van de pluimveehouders beoordeelde de eigen gezondheid als matig tot slecht (zie tabel 4.5). De verschillen tussen subgroepen pluimveehouders zijn niet significant. Tabel 4.1. Ervaren gezondheid pluimveehouders en partners (%) GV/ZN besmet bedrijf Pluimveehouder partner preventief geruimd pluimveehouder partner niet geruimde bedrijven pluimveehouder ZN Preventief geruimd pluimveehouder partner besmet bedrijf pluimveehouder Totaal (missing 68 personen)

Aantal

Goed-uitstekend

Matig-slecht

68 31

85% 90%

15% 10%

111 31

95% 90%

5% 10%

50

92%

8%

83 27

82% 89%

18% 11%

16 417

88% 89%

13% 11%

pag. 104 van 237


Ter vergelijking, ervaart 19.5% van de Nederlandse bevolking in 2003 haar gezondheid minder dan goed, volgens het CBS. Deze vergelijking heeft echter een aantal beperkingen, omdat de hier onderzochte groep pluimveehouders niet representatief is voor de Nederlandse bevolking wat betreft ervaren gezondheid. Aangenomen dient te worden dat in de groep pluimveehouders minder ziekten zullen voorkomen dan in de gemiddelde Nederlandse bevolking, omdat een ‘healthy worker effect’ mag worden verwacht. Aangezien er geen inzicht bestond in de ervaren gezondheid van pluimveehouders en bij de bestrijding betrokken personen voorafgaand aan de uitbraak van de vogelpestcrisis, is gevraagd naar mogelijke veranderingen in ervaren gezondheid in vergelijking met de periode voorafgaand aan de Vogelpestcrisis. Hoewel daar uiteraard ook andere verklaringen voor kunnen zijn (optreden ziekte, persoonlijke problemen) geeft dit een globale indicatie van ervaren veranderingen in de gezondheid sinds het uitbreken van de epidemie. Bijna 15% van de aan het onderzoek deelnemende pluimveehouders rapporteert een verslechtering van de eigen gezondheid ten opzichte van de situatie voorafgaand aan de vogelpestcrisis. Er is hierbij sprake van significante verschillen tussen subgroepen pluimveehouders. Pluimveehouders op besmette bedrijven rapporteren vaker een verslechtering van de gezondheid dan pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven. Ook rapporteren pluimveehouders in Zuid-Nederland vaker een verslechtering van de ervaren gezondheid dan pluimveehouders in de Gelderse Vallei. Tabel 4.2. Beoordeling eigen gezondheid door pluimveehouders en partners in vergelijking met periode voor de vogelpestcrisis (%). Verandering in gezondheid Gelderse Vallei besmet bedrijf Pluimveehouder partner preventief .geruimd pluimveehouder partner niet geruimde bedrijven pluimveehouder Partners Zuid Nederland Preventief geruimd pluimveehouder partner besmet bedrijf pluimveehouder partner Totaal

Aantal

beter of hetzelfde

(veel) slechter

68 31

84% 87%

16% 13%

111 31

91% 90%

9% 10%

48 9

81% 89%

19% 11%

83 27

72% 100%

28% 0%

16 2 456

87% 100% 87%

13% 0% 13%


pag. 105 van 237

Personen ingezet bij bestrijding epidemie Ook mensen ingezet bij bestrijdingswerkzaamheden is gevraagd hun gezondheid te beoordelen (zie Tabel 4.3). Tabel 4.3. Ervaren gezondheid van personen ingezet bij de bestrijding Nmax AID Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs en ontsmetters Ruimers Totaal

(zeer) goed

matig – slecht

94% 91% 98% 95% 93% 100% 98% 89% 93%

6% 9% 2% 5% 7% 0% 2% 11% 7%

Aantal 220 134 53 91 75 47 83 163 867

Het overgrote deel van de personen die zijn ingezet bij de bestrijding van de epidemie (93%) beoordeelde de eigen gezondheid als goed tot uitstekend. Ruimers ervoeren hun gezondheid vaker als matig tot slecht dan de overige functiegroepen. In aanvulling hierop is eveneens gevraagd naar veranderingen in de ervaren gezondheid in vergelijking met de periode voor de uitbraak van de vogelpest epidemie. Deze beoordeling staat weergegeven in tabel 4.4. Tabel 4.4. Beoordeling eigen gezondheid in vergelijking met periode voor de vogelpestcrisis door personen ingezet bij de bestrijding (%) Verandering in gezondheid Nmax AID Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs en ontsmetters Ruimers Totaal

Aantal 220 134 53 91 75 47 83 163 861

Beter of hetzelfde

(Veel) slechter

91% 91% 94% 91% 93% 96% 98% 91% 92%

9% 9% 6% 9% 7% 4% 2% 9% 8%

Gemiddeld 8% van de personen ingezet bij de bestrijding rapporteert een verslechtering van de eigen gezondheid ten opzichte van de situatie voorafgaand aan de vogelpestcrisis (zie tabel 4.4.). Er zijn geen significante verschillen tussen de beroepsgroepen die zijn ingezet bij de bestrijding. Geconstateerd kan worden dat bij pluimveehouders (13%) vaker een verslechtering van de gezondheid wordt gerapporteerd dan bij personen betrokken bij de bestrijding (8%).

pag. 106 van 237


Landurige aandoeningen Deze paragraaf gaat in op aandoeningen van langdurige aard welke in de 12 maanden voorafgaande aan de vogelpest aanwezig waren bij de onderzoeksgroep. De verschillen tussen de categorieen pluimveehouders (tabel 4.5) zijn niet significant. Hoewel ook hier een vergelijking met de algemene Nederlandse bevolking niet goed mogelijk is vanwege de verschillende samenstelling, kan gesteld worden dat in deze groep minder langdurige aandoeningen voorkomen. Dit geldt ook voor de 692 bestrijders die werkten in de Gelderse Vallei (tabel 4.6). Tabel 4.5. Aandoeningen (in %) bij 496 pluimveehouders in de regio GB en NZ in de 12 maanden voorafgaande aan de vogelpest.

Aandoening Asthma, chronische bronchitis, longemfyseem overige longziekten Hart- en vaatziekte Suikerziekte Afweerstoornis Nierziekte Behandeling met immunoglobuline of een bloedtransfusie in afgelopen 3 maanden Andere aandoening

Soort pluimveebedrijf Niet geruimd Preventief Besmet geruimd bedrijf bedrijf geruimd bedrijf (n=61) (n=271) (n=143) 3,3% 4,4% 3,3%

TOTAAL

(n=475) 3,8%

1,6% 0% 0% 0% 0% 0%

3,0% 3,7% 2,2% 1,5% 1,1% 1,5%

2,8% 2,1% 0,7% 2,1% 0,7% 0%

2,6% 2,8% 1,4% 1,8% 0,8% 0,8%

3,3%

7,7%

6,3%

6,7%

Tabel 4.6. Aandoeningen (in %) in de 12 maanden voorafgaand aan de vogelpest bij 692 bestrijders die werkten in de Gelderse Vallei. Aandoening Asthma, chronische bronchitis, longemfyseem Overige longziekten Hart- en vaatziekte Suikerziekte Afweerstoornis Nierziekte Behandeling met immunoglobuline of een bloedtransfusie in de afgelopen 3 maanden Andere aandoening

% 3,5% 3,8% 3,2% 1,7% 1,5% 0,4% 0,3% 8,1%

Onder de overige aandoeningen worden onder meer gewrichtsklachten en allergie genoemd.


4.1.2

pag. 107 van 237

Medicijngebruik en vaccinaties

Pluimveehouders Binnen de groep pluimveehouders kwam 15% in aanmerking voor een griepvaccinatie voorafgaande aan de vogelpest, omdat deze groep tot de gangbare risicogroepen behoorde (langdurige aandoening of leeftijd>64jaar). Bij de bestrijders was dit 11%. Van de 179 pluimveehouders die werkten op besmette bedrijven (6 ontbrekende data), werden er 126 (70%) gevaccineerd tegen influenzavirusinfecties. Het grootste deel daarvan (88%) werd toegediend in het kader van de vogelpest. Tabel 4.7. Reden griepvaccinatie onder pluimveehouders die op besmette bedrijven werkten. Wat was de reden voor de griepprik? Aangeboden in verband met de vogelpest (sinds 1 maart 2003) Zelf om gevraagd, in verband met de vogelpest Anders ≥ 65 jaar Longziekte (astma / emfyseem / COPD / CARA) Op eigen verzoek Suikerziekte Afweerstoornis Aangeboden via werk (vóór 1 maart 2003) Totaal (*) (*) missing data: 3

Aantal

%

102 9 5 4 3 2 1 0 0 126

81,0% 7,1% 4,0% 3,2% 2,4% 1,6% 0,8% 0,0% 0,0% 100,0%

Ten tijde van de crisis gebruikten 10 pluimveehouders medicijnen, anders dan oseltamivir. Dit betrof met name een antibioticum kuur (n=4) of oogmedicatie (n=4). Tabel 4.8. Medicijngebruik onder pluimveehouders die op besmette bedrijven werkten. Gebruikte medicatie Antibioticum kuur Oogzalf/gel/druppels Diclofenac Pantazol Totaal

Aantal 4 4 1 1 10

Personen ingezet bij bestrijding Van de 601 bestrijders die werkzaamheden hebben verricht op besmette bedrijven, werden er 542 (90,2%) gevaccineerd tegen influenzavirusinfecties. De meerderheid hiervan werd toegediend in het kader van de vogelpest.

pag. 108 van 237


Tabel 4.9. Reden van griepprik bij 540 bestrijders werkzaam op besmette bedrijven. Wat was de reden voor de griepprik? Aangeboden in verband met de vogelpest (sinds 1 maart 2003) Zelf om gevraagd, in verband met de vogelpest Aangeboden via werk (vóór 1 maart 2003) Longziekte (astma / emfyseem / COPD / CARA) Suikerziekte Op eigen verzoek Afweerstoornis ≥ 65 jaar Anders Totaal

aantal

%

473 14 11 5 4 4 0 0 29 540

87,6% 2,6% 2,0% 0,9% 0,7% 0,7% 0,0% 0,0% 5,4% 100,0%

Ten tijde van de crisis gebruikte 39 (6,5%) van de bestrijders medicijnen. Een groot deel van dit medicijngebruik betrof middelen voor oogklachten (zoals oogdruppels, zalf), hoewel deze vaak niet nader gespecificeerd werden. Vijf personen kregen Fucithalmic voorgeschreven gekregen, wat erop wijst dat de arts dacht aan een bacteriële ooginfectie. De relatief grote proportie personen met medicijnen wegens oogklachten houdt verband met de verhoogde frequentie van oogvliesontsteking (conjunctivitis) die zowel bij ruimers als bij pluimveehouders optrad ten gevolge van het A/H7N7 virus (zie hoofdstuk 5). Tabel 4.10 geeft de verdeling weer van het medicijngebruik onder de 540 ruimers die werkzaam waren op besmette bedrijven. Tabel 4.10. Verdeling van medicijngebruik bij 540 professionele ruimers werkzaam op besmette bedrijven. Gebruikte medicatie Oogdruppels/gel/zalf Antibiotica Fucithalmic Beclometasol Carbasalact Chlorhexidine Codeine Enalaprilmaleaat Ibuprofen Middel bij keelontsteking Livocab Mizollen Paracetemol/codeine Povidone/jodium Ventolin Xalatan Totaal

Aantal 11 10 5 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 39


4.1.3 •

• •

•

•

•

•

pag. 109 van 237

Samenvattende bevindingen algemene gezondheid

Ongeveer 90% van de deelnemers aan het onderzoek ervaart hun eigen gezondheid als goed tot zeer goed. De verschillen in de beoordeling tussen pluimveehouders (89%) en mensen ingezet bij de bestrijding (93%) zijn gering. Langdurige aandoeningen komen in de onderzochte groepen minder vaak voor dan in de algemene Nederlandse bevolking. Op grond van aanwezigheid van specifieke langdurige aandoeningen of een leeftijd hoger dan 64 jaar, zou 15% van de pluimveehouders en partners en 11% van de ruimers in aanmerking komen voor een griepvaccinatie. Van de pluimveehouders die werkten op besmette bedrijven heeft 70% in 2003 een grieprik ontvangen. Van de bestrijders die werkzaamheden hebben verricht op besmette bedrijven, werd 90%) gevaccineerd tegen influenzavirusinfecties. Van alle personen (pluimveehouders en bestrijders) die in 2003 een griepprik hebben gekregen, heeft ongeveer 90% deze ontvangen als preventieve maatregel in het kader van de vogelpest crisis. De relatief grote proportie personen met medicijnen wegens oogklachten houdt verband met de verhoogde frequentie van oogvliesontsteking, die zowel bij ruimers als bij pluimveehouders optrad ten gevolge van het A/H7N7 virus (zie verder hoofdstuk 5). Ongeveer 10% van de deelnemers aan het gezondheidsonderzoek rapporteert een afname van de eigen gezondheid in vergelijking met de periode voorafgaand aan de vogelpest crisis. De ervaren achteruitgang van de eigen gezondheid is bij pluimveehouders (13%) wat groter dan bij mensen die zijn ingezet bij de bestrijding van de epidemie (8%).

pag. 110 van 237

4.2


Psychosociale gezondheid

Een crisis stelt hoge eisen aan de getroffen persoon. Zij bedreigt het economische bestaan en het persoonlijke functioneren. Zij gaat gepaard met een fors verlies van de beheersing over het eigen leven. Uit het vele onderzoek naar stress en gezondheid is duidelijk geworden dat dergelijk controleverlies gepaard gaat met diverse psychische en somatische stressreacties op korte en lange termijn, waarbij stress wordt gezien als een verstoorde balans tussen de ervaren situatie van het individu en diens vaardigheden de problemen op te lossen (Lazarus, 1991). De stressreacties kunnen resulteren in uiteenlopende gezondheidsklachten (zie onder meer Vingerhoets, 2001). Een belangrijke conclusie van het onderzoek naar de gevolgen van de recente MKZ-crisis (Van Haaften en Kersten, 2002) was dat de immateriële en psychosociale gevolgen van een dierziektecrisis groot zijn en dat zij lang kunnen voortduren. Ook in materieel en financieel opzicht blijkt een dergelijke dierziekte-epidemie grote gevolgen te hebben en te leiden tot veel zorgen bij de getroffen agrariërs. In de afgelopen 10 jaar hebben zich voorts meer dierziektes voorgedaan die hun tol hebben geëist (zoals varkenspest en BSE). Bovendien wordt de agrarische bevolkingsgroep al langere tijd geconfronteerd met vele economische moelijkheden (Giesen, 1991). Een dergelijke stapeling van problemen maakt de betrokkenen kwetsbaar in het geval van een nieuwe crisis. Vanuit bovenstaande achtergrond staan in dit hoofdstuk psychosociale aspecten van de gezondheid in relatie tot de vogelpestepidemie centraal. Onderzocht zijn zowel de betrokken pluimveehouders en hun partners, als ook de personen die vanuit verschillende invalshoeken betrokken zijn geweest bij de bestrijding van de vogelpest. Betrokkenen zijn twee (in het geval van de Gelderse Vallei) tot acht (in het geval van Zuid-Nederland) maanden na de uitbraak van de vogelpestepidemie benaderd voor deelname aan het onderzoek. In de vragenlijst wordt allereerst gevraagd naar de ervaren spanningen en beperkingen als gevolg van de vogelpest. Vervolgens zijn met behulp van beproefde standaardinstrumenten achtereenvolgens stressreacties, vermoeidheid, depressieve klachten en slaapklachten vastgesteld (zie ook hoofdstuk 2). Gevraagd is hierbij hoe mensen zich de afgelopen week voelden. Voor deze vier categorieën van klachten is gekozen mede in de lijn van de vele onderzoeksbevindingen van het onlangs afgesloten grootschalige NWO-onderzoeksprogramma Psychische Vermoeidheid in de Arbeidssituatie (Evenblij, 2004; Van der Ploeg en Kleber, 2003; Schaufeli, Taris en Houtman, 2000). Steeds zijn de gegevens van betrokkenen van besmette, preventief geruimde en niet geruimde bedrijven onderling vergeleken en daar waar mogelijk vergeleken met de algemene (beroeps)bevolking. Daarnaast zijn de gegevens van de betrokkenen in de Gelderse Vallei vergeleken met die van betrokkenen uit Zuid-Nederland om een indruk te krijgen van eventuele regionale verschillen in ervaringen met de vogelpestcrisis en zorgbehoefte. Voor de partners van de pluimveehouders zijn dezelfde analyses uitgevoerd en daarnaast zijn de resultaten van de


pag. 111 van 237

partners vergeleken met die van de pluimveehouders. Alleen statistisch significante resultaten worden beschreven in de tekst (dit geldt ook voor hoofdstuk 6 en 7). Het aantal familieleden (N=1), kinderen (N=16) van de pluimveehouders en bedrijfshulpkrachten dat de vragenlijst heeft ingevuld (N=4) was erg klein. Ook de groep partners van pluimveehouders van de niet geruimde bedrijven in het toezichtsgebied in de Gelderse Vallei was erg klein (N=7). Omdat het niet mogelijk is om over dergelijk kleine groepen zinvolle uitspraken te doen en omdat antwoorden in die gevallen bijna herleidbaar zijn tot de persoon in kwestie, is besloten de resultaten van deze groepen in dit gedeelte van de rapportage buiten beschouwing gelaten. Over de weerslag van de ruimingen op de kinderen kan indirect een indruk worden verkregen aan de hand van de beoordeling van de ouders. De groep pluimveehouders en partners met een besmet geruimd bedrijf in ZuidNederland was eveneens erg klein (N=16 en N=2). Daarom is besloten de gegevens van de betrokkenen van een locatie met besmet pluimvee en betrokkenen met een preventief geruimd bedrijf samen te voegen en als groep te vergelijken met de gegevens van betrokkenen in de Gelderse Vallei. Door de bovengenoemde selecties verschilt het maximale aantal personen (Nmax) dat in dit hoofdstuk (en in hoofdstuk 6 en 7) wordt beschreven enigszins van het aantal personen dat in hoofdstuk 3 en 5 wordt beschreven. Binnen de hoofdstukken kan de Nmax per vraag licht verschillen omdat niet iedereen alle vragen heeft ingevuld.

4.2.1 Ervaren psychische belasting en zorgen omtrent gezondheid en bedrijfsvoering bij pluimveehouders en hun partners. De groepen pluimveehouders blijken onderling niet te verschillen in beperkingen in sociale contacten als gevolg van de vogelpest, in spanningen ervaren ten gevolge van de vogelpest en in de zorgen om een mogelijke besmetting met het AI-virus (zie Tabel 4.11). Meer dan de helft van hen gaf aan dat zij zelf en hun partner veel spanningen ervoeren als gevolg van de vogelpest. Ruim 30% van alle pluimveehouders rapporteerde dat deze spanningen ook golden voor hun kinderen. Pluimveehouders met een niet-geruimd bedrijf ervoeren praktisch evenveel beperkingen in hun sociale contacten en spanningen als degenen met een geruimd bedrijf. Minder dan 10% van de verschillende groepen pluimveehouders rapporteerde zich zorgen te maken over de mogelijkheid zelf besmet te zijn met het vogelpestvirus.

pag. 112 van 237


Tabel 4.11. Ervaren beperkingen, spanningen en zorgen pluimveehouders en hun partners. beperking zelf spanning partner sociale ervaren spanning contacten ervaren

kinderen zelf zorgen spanning besmetting ervaren

zorgen besmetting partner

GV besmet bedrijf Pluimveehouder Partner

Nmax 71 31

40% 42%

62% 67%

63% 70%

43% 30%

9% 19%

14% 13%

preventief geruimd Pluimveehouder Partner

Nmax 117 30

28% 28%

54% 57%

58% 58%

38% 41%

7% 0%

4% 0%

niet geruimd Pluimveehouder

Nmax 51

34%

67%

50%

38%

10%

4%

ZN geruimd bedrijf Pluimveehouder Partner Totaal excl. toezicht. pluim. partner Totaal incl. toezicht. pluim. partner

Nmax 101 29 289 90 340 90

36% 38% 35% 36% 35% 36%

58% 59% 58% 61% 60% 61%

52% 59% 58% 62% 56% 62%

37% 39% 39% 37% 39% 37%

9% 7% 8% 9% 9% 9%

5% 4% 8% 6% 7% 6%

Gestandaardiseerde vragenlijsten In Tabel 4.12 is het percentage pluimveehouders en partners weergegeven dat hoog scoorde op met erkende standaardvragenlijsten gemeten stressreacties (Van Veldhoven, Meijman, Broersen en Fortuin, 1997; vermoeidheid (VBBA), depressieve klachten; Arrindell en Ettema, 1986; en slaapklachten (VBBA)). Pluimveehouders van locaties met besmet pluimvee en van de niet geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei rapporteerden vaker stressreacties, zoals nervositeit, gespannenheid en somberheid dan pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven. Bij de partners in de Gelderse Vallei was er een statistische trend (p<0,10) dat partners van pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee relatief meer stressreacties rapporteerden dan die van een preventief geruimd bedrijf. Pluimveehouders uit Zuid-Nederland van wie het bedrijf geruimd was rapporteerden minder stressreacties dan hun collega’s uit de Gelderse Vallei van een locatie met besmet pluimvee en collega’s met een niet geruimd bedrijf. Partners van pluimveehouders in Zuid-Nederland rapporteerden meer stressreacties dan partners van pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei. Pluimveehouders en hun partners van de verschillende groepen in de Gelderse Vallei verschilden onderling niet ten aanzien van de percentages die hoog scoorden op achtereenvolgens vermoeidheid, depressieve klachten en slaapklachten.


pag. 113 van 237

Vergelijkingen met normgroepen In vergelijking met een normgroep van mensen uit de Nederlandse bevolking (waarin 20% hoog scoort op de schaal depressieve klachten van de SCL-90), hadden de verschillende groepen pluimveehouders veel depressieve klachten (gemiddeld 31%). Voor de VBBA schalen stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten geldt dat 16% van de Nederlandse beroepsbevolking hierop relatief hoog scoort (zie voorts methodehoofdstuk). Vergeleken hiermee rapporteerden vooral de pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee en degenen met een niet geruimd bedrijf in de Gelderse Vallei veel stressreacties (respectievelijk 41 en 47%). In vergelijking met voornoemd referentiebestand van mensen uit de Nederlandse beroepsbevolking rapporteerden betrokkenen in dit onderzoek in het algemeen vaker klachten van vermoeidheid, maar heeft een vergelijkbaar percentage slaapklachten. Kortom, alle betrokken pluimveehouders rapporteerden meer stressreacties, vermoeidheid en depressieve klachten dan de algemene bevolking, maar niet meer slaapklachten. Tabel 4.12. Percentage pluimveehouders en hun partners met veel stressreacties vermoeidheid, depressiviteit en slaapklachten. Nmax

stressreacties

GV besmet bedrijf Pluimveehouder partner

Nmax 71 31

41% 46%

34% 39%

32% 30%

13% 16%

preventief geruimd Pluimveehouder partner

Nmax 117 30

29% 23%

25% 29%

30% 22%

18% 12%


Nmax 51

47%

28%

28%

20%

ZN geruimd bedrijf Pluimveehouder partner

Nmax 95 33

29% 19%

29% 25%

33% 14%

27% 14%

283 94 334 94

33% 29% 37% 29%

29% 31% 29% 31%

32% 22% 31% 22%

19% 14% 20% 14%

Totaal excl. toezicht. pluim. partner Totaal incl. toezicht. pluim. partner

vermoeidheid depressiviteit

slaapklachten

pag. 114 van 237

4.2.2


bevindingen bij de pluimveehouders en hun partners

Zorgen over de toekomst van het bedrijf Van alle betrokkenen in Zuid-Nederland maakte rond de 25% van de pluimveehouders en hun partners zich vrij veel tot heel veel zorgen om de toekomst van hun bedrijf (deze vraag is alleen gesteld in Zuid-Nederland; Tabel 4.13). Deze bevinding wordt ondersteund door het relatief grote aantal betrokkenen dat aangaf dat het voortbestaan van hun bedrijf en/of de sector als geheel hen het meeste bezighield in verband met de vogelpest (zie tabel 4.13). Pluimveehouders die zich vrij veel tot heel veel zorgen maakten over de toekomst van hun bedrijf (N=30) rapporteerden vaker depressieve klachten (86%), stressreacties (65%), psychische vermoeidheid (71%) en slaapklachten (75%) dan pluimveehouders die zich minder zorgen maakten om hun bedrijf (respectievelijk: 16, 17, 16 en 11%). Tabel 4.13. Zorgen over de toekomst van het bedrijf. heel weinig

vrij weinig

enige zorgen

vrij veel

heel veel

10% 0%

23% 33%

44% 41%

12% 19%

12% 7%

ZN geruimd bedrijf pluimveehouder partner

Nmax 94 27

Daarnaast is onderzocht is of het hebben van zorgen en problemen als gevolg van de vogelpest gerelateerd is aan het rapporteren van veel depressieve klachten. Daartoe is een somscore berekend van alle zorgen of problemen als gevolg van de vogelpest (in totaal negen vormen van dergelijke zorgen, zoals de zorgen om de toekomst van het bedrijf, de zorgen om besmetting met het AI-virus, het niet snel op de hoogte zijn gebracht van het geruimd moeten worden van het bedrijf, het voldoende informatie hebben gekregen over waar men terecht kan voor vragen en de behoefte aan aanvullende ondersteuning). Voor deze analyse werden alle groepen pluimveehouders bij elkaar gevoegd (N=265). Pluimveehouders met veel depressieve klachten rapporteerden vaker drie of meer problemen of zorgen als gevolg van de vogelpest (73%) dan degenen die weinig depressieve klachten ervoeren (37%). Verschillen tussen mannen en vrouwen in gezondheidsklachten Uit onderzoek is bekend dat vrouwen meer gezondheidsklachten rapporteren (waaronder ook depressieve klachten) dan mannen. Om na te gaan of dit ook bij de vogelpestepidemie het geval is zijn mannen en vrouwen vergeleken ten aanzien van de algemene gezondheid en het aantal gerapporteerde stressreacties, depressieve klachten, slaapklachten en vermoeidheid. Voor zowel de Gelderse Vallei als Zuid-Nederland gold dat er voor de pluimveehouders (ruim een kwart van de (mede)eigenaars is vrouw) en hun partners geen verschillen zijn tussen mannen en vrouwen ten aanzien van de voornoemde gezondheidsaspecten.


pag. 115 van 237

4.2.3 Ervaren (werk)spanningen, psychische belasting en zorgen over gezondheid bij de verder betrokken beroepsgroepen In Tabel 4.14 is weergegeven in hoeverre de verschillende beroepsgroepen hun werk als emotioneel belastend ervoeren en in hoeverre zijzelf en hun naasten spanningen ervoeren als gevolg van de vogelpest. De groep extern ingehuurde dierenartsen rapporteerde vaker dat zij hun werkzaamheden met betrekking tot de vogelpest als emotioneel belastend ervoer dan de overige bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (significant voor de ruimers en de medewerkers van de destructie en de ontsmetting). De ruimers en de mensen betrokken bij de destructie en ontsmetting gaven relatief het minst vaak aan hun werk als emotioneel belastend te ervaren. Medewerkers van de AID ervoeren vaker ernstige beperkingen in hun sociale contacten als gevolg van de vogelpest en alles dat daarmee samenhing. Er is voorts een trend dat medewerkers van de AID en mensen betrokken bij destructie en ontsmetting vaker spanningen ervoeren als gevolg van de vogelpest. Ruim een kwart van de medewerkers van het RVV en AID gaf aan dat hun partner spanningen ondervond als gevolg van de vogelpestcrisis. Tabel 4.14. Ervaren spanningen overige beroepsgroepen. emotioneel beperking belastend contacten

zelf spanning

partner spanning

kinderen spanning

20% 13% 15% 13% 7% 13% 21% 10% # 14%

31% 24% 29% 22% 9% 18% 18% 11% ** 18%

22% 12% 15% 10% 0% 9% 10% 3% ** 10%

Nmax AID Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs/ontsmetters Ruimers sig. Totaal **: p<0,001; #: p<0,10

217 133 53 89 75 47 78 162 854

28% 24% 25% 45% 23% 21% 17% 16% ** 25%

58% 27% 27% 22% 18% 23% 27% 9% ** 26%

Ruimers gaven relatief het vaakst aan dat zij zich zorgen maakten besmet te zijn met het vogelpestvirus (tabel 4.15). In vergelijking met de overige bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen hebben medewerkers betrokken bij destructie en ontsmetting vaker contact opgenomen met de huisarts (37%).

pag. 116 van 237


Tabel 4.15. Zorgen over besmetting met vogelpestvirus en bezoek huisarts bij overige beroepsgroepen (% ja). zelf zorgen om besmetting

zorgen om besmetting partner

partner zorgen om besmetting

zelf zontact huisarts

7% 12% 6% 10% 8% 9% 0% 13% ** 8%

8% 11% 9% 6% 2% 5% 4% 13%

8% 16% 9% 5% 2% 9% 5% 10% * 8%

19% 16% 12% 13% 10% 17% 37% 15% ** 17%

Nmax AID RVV-keurmeester Dierenarts RVV Dierenarts extern Hulpkracht extern Taxateur/Laser Destructie/ontsmetting Ruimers sig. Totaal **: p<0,001; *: p<0,05

217 133 53 89 75 47 78 162 854

7%

In tabel 4.16 is voor de verschillende beroepsgroepen weergegeven welk percentage van de medewerkers veel last had van de met standaardvragenlijsten gemeten stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten. In vergelijking met de overige bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerde een kleiner percentage dierenartsen van de RVV en taxateurs/medewerkers van Laser veel stressreacties. Gemiddeld 30% van alle beroepsgroepen rapporteerde veel klachten van vermoeidheid. De groepen verschilden niet significant in het aantal personen dat veel vermoeidheidsklachten meldde. Van alle groepen rapporteerde gemiddeld 14% van de medewerkers relatief veel slaapklachten. De ruimers waren degenen met de meeste slaapklachten. Tabel 4.16. Percentage overige beroepsgroepen met relatief veel stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten.

AID Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenarten extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs/ontsmetters Ruimers Totaal sig. *: p < 0,05

Nmax 217 133 53 89 75 47 78 162 854

stressreacties

vermoeidheid

slaapkwaliteit

11% 8% 6% 16% 13% 4% 16% 19% 12% *

34% 29% 28% 35% 37% 26% 29% 30% 30%

17% 10% 12% 16% 13% 7% 14% 23% 14% *

Mensen ingezet bij de bestrijding verschilden niet van de algemene beroepsbevolking in het aantal mensen met relatief veel stressreacties en/of veel slaapklachten (zoals eerder vermeld,


pag. 117 van 237

is als criterium voor een hoge score uitgegaan van 16%, zoals in de complete beroepsbevolking). In alle beroepsgroepen rapporteerden meer medewerkers klachten van vermoeidheid dan mensen uit de algemene beroepsbevolking.

4.2.4

Overige bevindingen bij beroepsgroepen ingezet bij bestrijding

Eerder hebben meegewerkt aan de bestrijding van een dierziekte. Het is de vraag of het eerder hebben meegemaakt van een ingrijpende gebeurtenis ertoe leidt dat mensen meer problemen ervaren of dat iemand juist beter voorbereid is op een volgende crisis. Empirische studies laten zien dat de confrontatie met meerdere schokkende gebeurtenissen meestal samengaat met een slechtere gezondheid. Er is sprake van een cumulatie-effect (Van der Ploeg en Kleber, 2003; Van der Ploeg, Kleber en Van der Velden, 2000). Om die reden zijn de frequentiegegevens van de schalen stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten bij mensen die werkzaam zijn geweest bij de bestrijding van een eerdere dierziekte vergeleken met die bij mensen die deze ervaring niet hadden. De inzet van de verschillende bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen bij een eerdere dierziekte was gevarieerd (18% voor de ruimers, tot 87% voor de externe dierenartsen; Tabel 4.17). Beide groepen dierenartsen (in dienst van RVV en de extern ingehuurde dierenartsen) en de keurmeesters gaven het vaakst aan al eerder bij de bestrijding van een dierziekte betrokken te zijn geweest (30 en 48 dierenartsen en 48 keurmeesters). Voor geen van betrokken beroepsgroepen gold echter dat de bij de bestrijding van een eerdere dierziekte betrokken personen meer stressreacties, meer vermoeidheid of meer slaapklachten rapporteerden dan personen dat niet waren. Een cumulatie-effect is dus niet aangetoond (een zekere selectie kan overigens niet uitgesloten worden; diegenen die destijds veel problemen ervoeren participeerden mogelijk niet bij de vogelpest) Tabel 4.17. Eerdere betrokkenheid bij bestrijding eerdere dierziekten (% ja). nee

MKZ Varkenspest

anders

Nmax AID

Ruimers

217 133 53 89 75 47 78 162

38% 15% 17% 13% 56% 61% 61% 82%

19% 31% 22% 24% 18% 21% 14% 9%

33% 40% 44% 51% 24% 11% 18% 7%

10% 14% 17% 13% 3% 7% 7% 1%

Totaal

854

43%

20%

29%

9%

Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs/ontsmetters

pag. 118 van 237

4.3


Wat houdt betrokkenen het meest bezig na de vogelpest?

De vragenlijst bevatte een vraag over wat getroffenen en medewerkers van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen het meest bezighield in verband met de vogelpest en alles wat daarmee samenhing. Het gaat hier om een open vraag waarbij betrokkenen meerdere onderwerpen konden aangeven. De vraag is opgenomen om een illustratie te verkrijgen van de problemen die de getroffenen het meeste bezighielden. Deze vraag is door praktisch iedereen ingevuld (367 pluimveehouders en 598 personen uit de overige betrokken beroepsgroepen) en er zijn uitvoerige antwoorden geformuleerd. Nagegaan is welke thema’s werden genoemd door de pluimveehouders en hun partners enerzijds en door de medewerkers uit de overige betrokken beroepsgroepen anderzijds. Het was mogelijk dat in één antwoord verschillende thema’s konden worden onderscheiden. Alle genoemde thema’s zijn afzonderlijk gescoord.

4.3.1

Wat houdt pluimveehouders het meest bezig?

In Tabel 4.18 staan de voornaamste onderwerpen die pluimveehouders in de Gelderse Vallei en Zuid-Nederland naar eigen zeggen het meest bezighielden. De onderwerpen zijn gerangschikt naar het aantal keren dat een thema werd genoemd (weergegeven in de rechter kolom). Deze frequentie is te beschouwen als een indicatie voor de relevantie van het betreffende onderwerp. Tabel 4.18. Wat houdt pluimveehouders het meest bezig (N=367). Onzekerheid over wanneer er weer kippen kunnen komen Onzekerheid over de toekomst van het bedrijf en/of de sector Onzekerheid over de financiële situatie in de toekomst De financiële afhandeling De mogelijkheid van een nieuwe uitbraak van een dierziekte Boosheid naar de overheid Onzekerheid over wat er met de mest moet gebeuren De stress als gevolg van de vogelpest Slechte informatie en communicatie tijdens de crisis Onzekerheid over gevolgen van de crisis voor de gezondheid De negatieve gevolgen van de beperkingen van het transport Onduidelijke, omslachtige en onredelijke regelgeving Het zinloos doden van pluimvee Gebrek aan solidariteit Problemen met schoonmaken De toekomstige regelgeving De slechte organisatie van de ruimingen

Frequentie 131 101 67 64 48 28 17 12 12 10 8 6 6 6 6 5 3

Een scala aan onderwerpen is genoemd door de pluimveehouders, waarvan een aantal onderwerpen opvalt aan de bovenkant en de onderkant van de tabel. Opvallend is dat de eerste drie punten met onzekerheid te maken hebben. Het meest genoemde punt dat


pag. 119 van 237

pluimveehouders bezighield in verband met de vogelpest (35% van de pluimveehouders) was de onzekerheid over wanneer er weer kippen kunnen komen, wanneer het bedrijf weer kan worden opgestart. Onzekerheid over de toekomst hield 27% van de pluimveehouders het meest bezig en hieronder vallen thema’s zoals onzekerheid over het voortbestaan van het bedrijf (36 maal genoemd) en van de sector (40 maal genoemd). Onzekerheid over de financiële situatie in de toekomst werd door 67 personen genoemd (18%). De financiële afhandeling wordt daarnaast door 17% van de pluimveehouders genoemd als iets dat hen het meest bezighoudt, met onderwerpen als het niet of laat onvangen van een uitkering en het ervaren onrecht van de 80% regeling. Aan de onderkant van de tabel valt op dat het zinloos doden van dieren slechts 6 pluimveehouders het meeste bezighield. Slechts 3 pluimveehouders gaven aan dat de slechte organisatie van de ruimingen hen veel bezighoudt.

4.3.2

Wat houdt de bestrijders het meest bezig?

In Tabel 4.19 staan ter illustratie de onderwerpen die medewerkers van de bij de bestrijdingen betrokken beroepsgroepen het meeste bezighielden in verband met de vogelpest. Tabel 4.19. Wat houdt de bij de bestrijdingen betrokken beroepsgroepen het meeste bezig (N=598). De zorg voor de toekomst van de sector Zorgen over de gezondheid Medeleven met de getroffen pluimveehouders Boosheid naar de overheid Wanneer de crisis is afgelopen De financiële afhandeling Wanneer zij weer kunnen beginnen met hun eigenlijke werk Het doden van gezonde dieren/ zinvolheid van het ruimen Slechte organisatie Werkbelasting Het werk bij de hobbypluimveehouders Of men nu geleerd heeft van fouten die zijn gemaakt Slechte voorlichting en communicatie Regelmatige herinnering aan de vogelpestepidemie Activiteiten gaan ten koste gingen van ander werk Gevolgen voor het sociale leven Onjuiste en/of negatieve aandacht in de pers Geldverspilling waarmee de bestrijding gepaard is gegaan Negatieve gevolgen van het vervoersverbod Onduidelijke en veranderende regelgeving Gebrek aan collegialiteit De verspreiding van het virus naar het zuiden Het belang van het ontwikkelen van een vaccin

Frequentie 94 75 68 46 43 34 31 27 23 23 23 22 19 20 14 11 11 10 7 6 6 4 3

pag. 120 van 237


Door de bij de bestrijdingen betrokken beroepsgroepen werd de zorg voor de toekomst van de sector het vaakst genoemd (door 16% van vermeld genoemd (34x genoemd), financiële zorgen (11 maal), houden we ons werk (5 maal), en de gevolgen voor de verschillende sectoren (8 maal). Een onderwerp dat door 13% van de medewerkers werd genoemd is: ‘Zorgen over de gezondheid’. Categorieën die hieronder vallen zijn onder meer: de zorg om een besmetting met AIV (28 maal genoemd), vermoeidheid (16 maal), algemene gezondheid (10 maal), zorg over het gebruik van tamiflu (9 maal), dood van de dierenarts (6 maal). Het medeleven met de getroffen pluimveehouders werd door 12% van de medewerkers genoemd.

4.4

Discussie

Pluimveehouders Circa een derde van alle groepen pluimveehouders van wie het bedrijf geruimd is kampt met stressreacties, zoals gespannenheid, pessimistisch zijn, somberheid en zich nerveus voelen. Ook rapporteert bijna 30% van alle pluimveehouders psychische vermoeidheid en depressieve gevoelens. Uit het onderzoek blijkt dat pluimveehouders uit het toezichtsgebied, waar dus niet is geruimd, in dezelfde mate kampen met deze gezondheidsklachten als pluimveehouders waar het bedrijf wel is geruimd. Beperkingen in sociale contacten door de vogelpest blijken ook in dezelfde mate voor te komen bij pluimveehouders van geruimde en van niet-geruimde bedrijven. Uit een vergelijking van de met standaardvragenlijsten verkregen gegevens met die van andere Nederlandse beroepsgroepen kan de conclusie worden getrokken dat de onderzochte gezondheidsklachten bij de pluimveehouders behoorlijk vaker voorkomen dan ‘normaal’. Helaas kon geen vergelijking worden gemaakt met andere groepen van Nederlandse agrariërs om zo te kunnen bepalen of bij de onderzochte pluimveehouders meer gezondheidsklachten voorkomen. Pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei rapporteerden meer stressreacties dan pluimveehouders met een preventief geruimd bedrijf en geruimde pluimveehouders in Zuid Nederland (grotendeels ook pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven). Mogelijk wordt dit veroorzaakt door de vaak langdurige gevolgen van een besmetting voor het bedrijf (zoals het moeten wachten totdat het bedrijf ‘schoon’ verklaard is voordat weer kan worden opgestart met het bedrijf en de afhankelijkheid hierbij van externe schoonmaakploegen). De groepen pluimveehouders verschillen naast stressreacties onderling niet op de overige onderzochte gezondheidsaspecten (depressieve klachten, psychische vermoeidheid en slaapklachten), maar lijken als geheel (veel) meer gezondheidsproblemen te hebben dan gemiddeld gesproken bij andere groepen (werkenden) het geval is. Voor deze bevindingen zijn twee verschillende verklaringen mogelijk. De eerste verklaring zou kunnen zijn dat pluimveehouders uit het toezichtsgebied, juist vanwege het mogelijke gevaar dat zij ook


pag. 121 van 237

getroffen zouden kunnen worden, sterk onder druk stonden. Bovendien had de vogelpest ook nadelige gevolgen voor de financiële toekomst van de pluimveehouders uit het toezichtsgebied. Dit zou de afwezigheid van verschillen in gezondheid tussen de groepen pluimveehouders kunnen verklaren, én dat de pluimveehouders dus als groep meer gezondheidsklachten hebben dan anderen. Een alternatieve verklaring is gebaseerd op de indruk dat de pluimveesector als geheel al langere tijd onder (sterke) druk staat. Met deze continue druk hebben, zo mag worden aangenomen, zowel pluimveehouders van de geruimde als niet-geruimde bedrijven in de afgelopen jaren te maken gehad. Het feit dat geen verschillen worden gevonden kan evengoed aan deze chronische stress worden toegeschreven. Vanwege de afwezigheid van specifieke normgevens van gezondheidsklachten bij boeren is echter niet te bepalen welke verklaring de juiste is. Mocht de laatstgenoemde verklaring valide zijn, dan is hier de conclusie dat het onderzoek een reeds bestaande gezondheidsproblematiek zichtbaar maakt. Het is goed mogelijk dat het gebied waar pluimveehouders in onzekerheid leefden over de toekomstige situatie, groter is dan het hier bestudeerde toezichtsgebied. Ook voor pluimveehouders buiten het toezichtsgebied gold de onzekerheid of de vogelpest zich niet verder zou uitbreiden en ook zij hadden last van allerlei beperkende maatregelen als gevolg van de vogelpest (zoals een exportverbod en transportbeperkingen). Waar deze resultaten geen antwoord op kunnen geven is, of betrokkenen ook voor de vogelpestepidemie al meer van dergelijke klachten hadden. Gezien de stapeling van problematiek in de agrarische sector is dat goed mogelijk. Een groot gedeelte van de getroffen pluimveehouders had recent een andere dierziektecrisis meegemaakt en de financiële situatie was voor veel pluimveehouders al niet erg rooskleurig (Everdingen et al., 1999; Boerenkringen, 2000). De toekomst van de pluimveehouderij in Nederland was al voor de uitbraak van de vogelpestepidemie onzeker (Boerenkringen, 2000; den Hartog et al., 2003). Reden voor de onzekere situatie van de pluimveesector is onder meer de verslechterde concurrentiepositie met het buitenland (door hogere kosten van de productie en de uitgebreide regelgeving). Vooral de onzekerheid over de toekomst van het bedrijf en de pluimveesector in het algemeen houdt veel pluimveehouders bezig. Uit dit onderzoek blijkt dat pluimveehouders die zich veel zorgen maken over de toekomst van hun bedrijf veel gezondheidsklachten rapporteren (depressieve klachten, stressreacties, psychische vermoeidheid en slaapklachten). Hierbij staat de onzekerheid over de financiële situatie en de ontevredenheid met de financiële afhandeling duidelijk op de voorgrond. Een verschil met de MKZ-crisis was dat er bij de vogelpest ook een gevaar bestond voor besmetting van de mens met het AI-virus. Eén op de 10 pluimveehouders en werknemers van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen maakte zich zorgen over een mogelijke besmetting met het AI-virus. Blijkbaar was het risico op besmetting niet echt iets dat hen het meest bezighield.

pag. 122 van 237


Resultaten waarbij de gegevens van de Gelderse Vallei worden vergeleken met die van ZuidNederland moeten met enige voorzichtigheid worden geïnterpreteerd omdat de gegevens in Zuid-Nederland een half jaar later zijn verzameld. Voor de betrokkenen in Zuid-Nederland was de vogelpestcrisis al langere tijd achter de rug waardoor op dat moment voor hen wellicht andere problematiek van belang was dan voor de betrokkenen in de Gelderse Vallei. Daar kwam bij dat er net voor het verzoek om deelname aan het huidige gezondheidsonderzoek een uitbraak was in het zuiden van het land van de ‘blackhead disease’ (een dierziekte onder kalkoenen). Door de lage respons bij de pluimveehouders uit het toezichtsgebied met een niet geruimd bedrijf, is het mogelijk dat de hier gepresenteerde gegevens niet zonder meer generaliseerbaar zijn naar pluimveehouders die niet hebben deelgenomen aan dit onderzoek. Beroepsgroepen betrokken bij de bestrijding van de vogelpest Een groot deel van de extern ingehuurde dierenartsen gaf aan hun werkzaamheden als emotioneel belastend te ervaren en rapporteerde in vergelijking met de overige bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen veel stressreacties (waaronder ook de dierenartsen van de RVV) Een mogelijke verklaring hiervoor kan zijn dat extern ingehuurde dierenartsen vaker ervoeren minder goed te zijn voorbereid op emotionele reacties van personen waar zij moesten werken. Daarnaast is het zo dat RVV dierenartsen zijn getraind in het omgaan met emotionele belasting als gevolg van het doden van besmette en gezonde dieren. Verder is het mogelijk dat extern ingehuurde dierenartsen minder autoriteit genieten om grootschalige ruimingen te coördineren en een dergelijke aanpak dilemma’s oplevert ten aanzien van hun beroepsethiek (zij zijn meer curatief ingesteld en RVV dierenartsen meer op slachtdieren ). Werknemers van de verschillende bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerden veel klachten van vermoeidheid. Er bestaat een sterke relatie tussen vermoeidheid en zowel acute en chronische stress tijdens het werk (Hardy, 1997; Van der Ploeg, 2003). Tijdens de bestrijding van de vogelpest hebben veel medewerkers van de verschillende betrokken beroepsgroepen lange dagen gemaakt en was de werkbelasting groot. Naar alle waarschijnlijkheid heeft dit een belangrijke rol gespeeld bij het hoge percentage gerapporteerde klachten van vermoeidheid bij alle beroepsgroepen.

4.5

Conclusies

Psychosociale gezondheid 1. Circa eenderde van de pluimveehouders van geruimde bedrijven kampte met stressreacties (zoals gespannenheid, somberheid, nervositeit), vermoeidheid veroorzaakt door spanningen en depressieve klachten. Uit het onderzoek blijkt dat pluimveehouders uit het toezichtsgebied, waar dus niet is geruimd, in dezelfde mate kampten met deze gezondheidsklachten als pluimveehouders waarvan het bedrijf wel was geruimd. Deze


2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

pag. 123 van 237

gezondheidsklachten komen bij de pluimveehouders ruwweg anderhalf keer vaker voor dan in de algehele Nederlandse beroepsbevolking. Wat sociale contacten betreft, zijn de conclusies vergelijkbaar. Beperkingen in sociale contacten door de vogelpest komen in dezelfde mate voor bij pluimveehouders van geruimde en van niet-geruimde bedrijven. Pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei rapporteerden meer stressreacties dan pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven en geruimde pluimveehouders in Brabant en Limburg (grotendeels ook pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven). Er blijkt een significante samenhang te bestaan tussen zorgen over het bedrijf en gezondheidsklachten. Brabantse en Limburgse pluimveehouders met zorgen over het bedrijf ervoeren vaker depressieve klachten (86%), stressreacties (65%), vermoeidheid (71%) en slaapklachten (75%) dan pluimveehouders die zich hierover geen zorgen maken (respectievelijk 16, 17, 16 en 11%). Van alle pluimveehouders en medewerkers van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen gaf 10% aan zich zorgen te maken over besmetting met het vogelpestvirus. Er zijn hierbij geen verschillen tussen pluimveehouders van besmette en preventief geruimde bedrijven en niet geruimde bedrijven. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerden, net als de pluimveehouders, circa twee maal zo vaak vermoeidheid als gemiddeld gesproken bij andere beroepsgroepen in de Nederlandse bevolking. De herstelbehoefte van de mensen die bij deze epidemie zijn ingezet, is dus groter dan normaal. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen rapporteerden niet meer slaapproblemen of meer stressreacties (zoals gespannenheid, pessimistisch zijn, somberheid en zich nerveus voelen), dan andere beroepsgroepen in de Nederlandse bevolking. In vergelijking met de andere bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen, gaven extern ingehuurde dierenartsen vaker aan hun werkzaamheden als emotioneel belastend te ervaren, rapporteerden ze veel stressreacties en ervoeren ze dat ze niet waren voorbereid op emotionele reacties van pluimveehouders. Er zijn geen aanwijzingen gevonden dat eerdere betrokkenheid bij de bestrijding van dierziekten samengaat met meer dan wel minder gezondheidsklachten. Eerdere inzet bij de bestrijding van een dierziekte epidemie vormt dus niet zonder meer een gezondheidsrisico.

Materiële en financiële zorgen en ondersteuning van pluimveehouders 9. Van de 94 pluimveehouders van geruimde bedrijven in Brabant en Limburg geeft 24% aan vrij veel tot heel veel zorgen te hebben over het voortbestaan van het bedrijf. Ook bij de overige beroepsgroepen is deze zorg te bespeuren. Zo wordt de zorg voor de toekomst van de sector het vaakst genoemd als iets hen het meest bezighoudt. 10. In vergelijking met pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee, geven pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven vaker aan de financiële gevolgen van de vogelpest niet te kunnen dragen met de toegezegde financiële steun.

pag. 124 van 237



5.

Onderzoek Infectieziekten

5.1

Inleiding

pag. 125 van 237

In dit hoofdstuk worden de resultaten van onderzoek naar de epidemiologische gevolgen van de blootstelling aan AI A/H7N7 weergegeven. Dit deel van het onderzoek bestaat uit een beschrijvende analyse van de meldingen van gezondheidsklachten onder blootgestelden en de mate van uitbreiding van het aantal infecties (paragraaf 5.3), verklarende analyses van risicofactoren bij blootstelling aan pluimvee (paragraaf 5.4) en nauw contact met A/H7N7 patiënten (paragraaf 5.5). Ten slotte wordt in paragraaf 5.6 een analyse beschreven van de compliance met de uitgevaardigde preventieve maatregelen. Om infecties bij de mens zo de mens zo betrouwbaar mogelijk te kunnen detecteren, heeft het RIVM een serologische test ontwikkeld waarmee H7 antistoffen in menselijk bloed kunnen worden aangetoond. De resultaten van de ontwikkeling van deze test staan beschreven aan het begin van dit hoofdstuk, in paragraaf 5.2. De resultaten van het onderzoek naar de verspreiding van het AI A/H7N7 virus binnen de humane populatie zijn van groot wetenschappelijk belang. Om deze reden zijn de paragrafen van dit hoofdstuk opgesteld in het Engels en vormgegeven in het format van publicaties in internationale vaktijdschriften.

pag. 126 van 237



pag. 127 van 237

5.2 Measurement of antibodies to avian influenza virus A/H7N7 in humans by hemagglutination inhibition assay A Meijer1, A Bosman2,3, EEHM van de Kamp1, B Wilbrink1, M Du Ry van Beest Holle2,3, MPG Koopmans1 1

Section Virology, Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening Department for Infectious Disease Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands; 3 European Program for Intervention Epidemiology Training (EPIET) 2

Correspondence: Adam Meijer, Section Virology, Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening, National Institute for Public Health and the Environment, PO Box 1, 3720 BA, Bilthoven, the Netherlands, Tel +31 30 2743595, Fax +31 30 2744418

5.2.1

Abstract

Background: During the epizootic of highly pathogenic avian influenza A/H7N7 in 2003 in the Netherlands infection was detected in 89 ill persons. A serologic assay was developed to assess the extent of human sub-clinical infection. Methods: The hemagglutination inhibition (HI) assay was evaluated using turkey and horse erythrocytes with sera from 34 patients with confirmed A/H7N7 infection, 508 poultry-exposed persons, 63 household members exposed to an A/H7N7 infected human and 100 persons who had taken part in a human influenza vaccine trial. Results: When using the sera from persons with confirmed A/H7N7 infection and the vaccine trial in a HI-assay with horse instead of turkey erythrocytes and 2 hemagglutinating units of virus, the sensitivity of the assay was 85% with a specificity of 100% when using a cut-off titer of ≥10. A(H7) specific antibodies were detected in 49% of persons exposed to poultry and in 64% of persons exposed to infected humans. Detection of antibodies correlated with occurrence of eye-symptoms in exposed persons who had not received antiviral prophylaxis. Conclusions: We developed a HI-assay using horse erythrocytes that detected human antibodies against the A/H7N7 virus with high sensitivity and specificity. The presence of an antibody titer in a high proportion of exposed persons without symptoms suggests that contact of humans with the virus can lead to low levels of specific antibodies without leading to symptoms.

5.2.2

Background

In 2003, The Netherlands experienced an epizootic of highly pathogenic avian influenza (HPAI) A/H7N7 among poultry in which 233 commercial and 22 pet poultry holdings were infected and over 30 million animals were culled (Boer et al., 2004). Active case finding among the population at risk by providing diagnostic tests for people with illness

pag. 128 van 237


(conjunctivitis and or influenza-like illness) detected A/H7N7 infection in 89 humans, among which were three possible human-to-human transmissions without any known exposure to poultry and one fatal case (Koopmans et al., 2004, Fouchier et al., 2004). To completely understand the zoonotic implications of this epizootic we performed sero-epidemiology studies among humans exposed to poultry and A/H7N7 infected humans. However, detection of human antibodies against avian influenza viruses is not as straightforward as the routine serological assays used to measure antibodies against human influenza viruses. Humans are capable of mounting a serological response to avian influenza virus, as shown by Katz et al. (Katz et al., 1999) and Bridges et al. (Buxton Bridges et al., 2000 Buxton Bridges et al., 2002) who found serological evidence for asymptomatic poultry-to-human and human-tohuman transmission during the epizootic of HPAI A(H5N1) in Hong Kong in 1997, by using a micro-neutralization assay or H5-specific ELISA, followed by Western blot confirmation. This may differ for other avian influenza virus subtypes, as only one of two A(H9N2) cases developed detectable antibodies, but none of nine family members and 45 health care workers exposed to the A(H9N2) infected patients (Uyeki et al., 2002). Similarly, antibodies were not detected in any of the four previously reported human cases of laboratory confirmed influenza virus A/H7N7 infection (Alexander and Brown, 2000) . In a large cohort study carried out among 759 humans exposed to infected poultry during the 1999-2000 avian influenza A(H7N1) epizootic in Italy, no antibodies against this virus could be detected by means of the micro-neutralization and radial hemolysis assays (Capua et al., 2002) . Differences in assay sensitivity or port d'entree may explain partly the observed differences in serology findings for avian viruses as A(H5) and A(H9) viruses primarily infect the respiratory tract whereas A/H7N7 viruses primarily infect the conjunctiva. A combination of micro-neutralization or ELISA and Western blot assays was recommended for definitive proof of detection of human antibodies induced by the avian influenza A(H5N1) virus because hemagglutination inhibition (HI) assays generally failed to detect mammalian antibodies against avian influenza viruses (Rowe et al., 1999) . However, Stephenson et al. (Stephenson et al., 2003) showed that the sensitivity of the HI-assay for detection of human antibodies against the avian A(H5N1) virus could be improved considerably using horse instead of turkey erythrocytes to levels comparable of those for the micro-neutralization assay and the single radial hemolysis assay. This difference was attributed to the greater density of the receptor for avian influenza virus, the α(2,3)Gal-linked sialic acids, on horse as compared with turkey erythrocytes. We report the development and validation of a HI-assay for detection of antibodies against the HPAI A/H7N7 virus in serum of persons exposed to poultry or A/H7N7 infected humans during the A/H7N7 epizootic in the Netherlands.

5.2.3

Materials and methods

Sera Four serum banks were used for the study: 1) 34 sera from persons with a RT-PCR confirmed A/H7N7 virus infection during the HPAI A/H7N7 epizootic in The Netherlands in spring


pag. 129 van 237

2003, 2) 508 sera from poultry-exposed persons (of which 469 reported direct contact with infected poultry), 3) 63 sera from persons exposed to an A/H7N7 infected person, and 4) 100 sera that had been collected during a vaccine trial in autumn 2002 using a vaccine with the same composition as used to vaccinate people exposed to A/H7N7 virus during the epizootic. The sera from groups 1-3 had been collected as part of two cohort studies which will be reported elsewhere (Bosman et al., submitted; Du Ry van Beest Holle et al., submitted). Data on symptoms were derived from the questionnaires used in these studies, and used to assemble a serum bank of persons with known clinical picture following A/H7N7 exposure. Local public health services or general practitioners performed collection of blood specimens. Blood specimens were taken at least three weeks after possible exposure to A/H7N7 infected humans or poultry. The blood specimens were sent to the National Institute for Public Health and the Environment (RIVM), Bilthoven, the Netherlands, by regular mail. Upon arrival serum was separated from the blood cloth and sera were stored frozen at –20°C until analyzed. Dr. I.A. de Bruijn, Solvay Pharmaceuticals B.V., Weesp, The Netherlands kindly provided the vaccine trial sera. Characteristics of the four serum banks are summarized in Table 5.1. The Dutch Medical Ethics Committee approved the studies and informed consent was given by each individual participating in the study. Table 5.1. Characteristics of groups of persons of which sera were analyzed in this study. Description

No. of sera Women Men Age mean range a

A/H7N7 infected persons

Poultry-exposed personsa

34 3 31

508 66 441

Persons exposed to A/H7N7 infected person 63 37 26

34 13 – 59

43 16 – 73

27 3 – 61

Group Vaccination study

100 50 50 38 18 – 59

Of one person gender and date of birth were missing

Reference materials The A/Netherlands/33/03 (H7N7) influenza virus has been previously isolated from the index case of the A/H7N7 outbreak among humans in the Netherlands in 2003 in our laboratory (Koopmans et al., 2004) . Turkey erythrocytes were derived from turkeys held at the RIVM. Dr. L.S. Goehring from the Animal Medicine faculty of the Utrecht University, Utrecht, The Netherlands kindly provided horse and pig erythrocytes. Dr. J.C. de Jong from the National Influenza Centre, Erasmus Medical Centre, Rotterdam, the Netherlands kindly provided human A/New Caledonia/20/99 (H1N1) and A/Panama/2007/99 (H3N2) influenza viruses and ferret antisera raised against these viruses. Dr. C. van Maanen from the Animal Health

pag. 130 van 237


Service, Deventer, the Netherlands kindly provided avian A/Parrot/Northern Ireland/VF-7367/73 (H7N1) influenza virus and chicken antiserum raised against this virus. Serology Sera were tested for antibodies against the A/H7N7, A/H1N1 and A/H3N2 viruses. The HIassays were carried out essentially as described elsewhere (Anonymous) . For the human viruses, 0.5% turkey erythrocytes and 4 hemagglutinating units (HAU) of virus were used. For optimization of the HI-assay with the A/H7N7 virus, erythrocytes from turkey (0.5%) and horse (1%) and 1, 2 or 4 HAU of virus were used. Final analysis of all sera was performed using 1% horse erythrocytes and 2 HAU of A/H7N7 virus. All sera were treated with Receptor Destroying Enzyme (prepared in house from Vibrio cholerae) and adsorbed with turkey or horse erythrocytes to remove non-specific hemagglutination as described [12] before analysis in the HI-assay. All final tests were done in ‘V’ bottom microtiter plates and carried out in duplicate. The HI titer was defined as the reciprocal of the last dilution of serum that completely inhibits hemagglutination. Neutralizing antibodies were measured using a micro-neutralization assay essentially as described elsewhere (Anonymous) using the same viruses as for the HI-assay, Madin Darby Canine Kidney (MDCK) clone CB4 cell monolayers and ELISA readout using antinucleoprotein antibodies (Meijer A. et al. 2004) . Statistical analysis Data were entered in MS Excel and analyzed using Statistica ’99 edition, StatSoft Inc., Tulsa, USA and GraphPad Prism version 3, GraphPad Software Inc.,San Diego, USA. The Spearman test was used to analyze correlation and the two-tailed Fisher Exact test to analyze contingency tables. A P value < 0.05 was considered statistically significant.

5.2.4

Results

Optimization of the HI-assay Initial tests with sera from A/H7N7 infected persons and the routinely used setup of the HIassay using 0.5% turkey erythrocytes and 4 HAU of A/H7N7 virus were all negative (titer <10). Prompted by the publication of enhanced sensitivity of the HI-assay detecting antibodies against the HPAI A(H5N1) virus in sera from humans exposed to this virus by using horse erythrocytes (Stephenson et al., 2003) , the analysis was repeated with 4, 2 and 1 HAU of virus and 1% horse erythrocytes on sera from 22 A/H7N7 infected persons. The percentage sera with a titer of >10 raised from 0% with turkey erythrocytes and 4 HAU to 55%, 86% and 100% with horse erythrocytes and 4, 2 and 1 HAU, respectively. To control for false positive results, especially when using 1 HAU, the sensitivity and specificity of the HI-assay were determined with 1 and 2 HAU using the results of all 34 A/H7N7 infected persons and sera from 100 participants in a human influenza virus vaccine trial (Table 5.2).


pag. 131 van 237

The correlation between the titers found with 1 and 2 HAU was highly significant (Spearman r = 0.61 [95% CI 0.46–0.73], P [two-tailed] < 0.0001). Table 5.2. Characteristics of different hemagglutination inhibition assay systems using 1% horse erythrocytes for detection of human antibodies against the A/Netherlands/33/03 (H7N7) influenza virus. Assay 1 hemagglutinating unit of virus Cutoff >=10 Cutoff >=20 Cutoff >=40 2 hemagglutinating unit of virus Cutoff >=10 Cutoff >=20 Cutoff >=40

Sensitivity

Characteristic Specificity

100% 97% 91%

82% 99% 100%

85% 53% 6%

100% 100% 100%

Because it is easier to reproducibly prepare a 2 HAU virus stock suspension than a 1 HAU virus stock suspension and because of the absence of false positives in the vaccine trial sera when using 2 HAU and 1% horse erythrocytes, all subsequent analyses were done using these conditions. Additions to the assay buffer Initially, the HI-assays were performed with either 0.2% v/v liquid bovine serum albumin (Organon Teknika, nr 40023) or 0.2% w/v bovine serum albumin (Sigma, A3803) in phosphate-citrate buffered saline following Mc Ilvaine (pH 7.2, by mixing 0.1 M citric acid with 0.2M Na2HPO4) with 0,01% sodiumazide, the buffer system routinely used in our laboratory for HI-assays. However, results with horse erythrocytes were difficult to read using this buffer system, regardless whether ‘U’ or ‘V’ bottom microtiter plates were used. In this setup the demarcation between presence and absence of hemagglutination was often not sharply defined in one or two serum dilution steps. Changing the buffer system to phosphate buffered saline improved reading of the results. The transition from complete inhibition of agglutination to complete agglutination occurred most often in neighboring wells. Occasionally, a maximum of one well with partial inhibition was seen in between the wells with complete inhibition of agglutination and complete agglutination. Turkey versus horse erythrocytes To determine the enhancement in sensitivity when using horse erythrocytes instead of turkey erythrocytes, a selection of 20 sera with high titers with 1% horse erythrocytes and 2 HAU of A/H7N7 virus were tested with 0.5% turkey erythrocytes and 2 HAU of virus. Twelve sera with a titer of 40 and seven with a titer of 80 with horse erythrocytes, had a titer of <10 with turkey erythrocytes. A single serum with a titer of 160 with horse erythrocytes had a titer of 10 with turkey erythrocytes, suggesting a 16-fold enhancement.

pag. 132 van 237


Receptor specificity The receptor specificity of the viruses was determined using erythrocytes from different animal species (figure 5.1). The human viruses had sialic acid (SA)α(2,6)Gal specificity as they did agglutinate turkey and not horse erythrocytes. The A/H7N7 virus had SAα(2,3)Gal specificity as it agglutinated horse in addition to turkey and pig erythrocytes. In addition, the A/H1N1 and A/H7N7 virus bound to both NeuGc and NeuAc sialic acids, although NeuGc with lower affinity than NeuAc as shown by lower titers with pig or horse erythrocytes than with turkey erythrocytes. The A/H3N2 virus bound only to NeuAc. A. Receptor type

Sialic acid α(2,3)Gal Sialic acid α(2,6)Gal NeuAc NeuGc B. Virus Titer (HAU)

Receptor distribution on erythrocytes from Horse

Turkey

Pig

+ – – +

+ ++ + –

+ ++ (–) +

Hemagglutination with erythrocytes from Horse

Turkey

Pig

<2

64

4

<2

32

<2

16

64

16

A/New Caledonia/20/99 (H1N1)

A/Panama/2007/99 (H3N2)

A/Netherlands/33/03 (H7N7)

Buffer control Figure 5. 1. Receptor specificity of the viruses used in this study as analyzed with erythrocytes from horse, turkey and pig. A. Relative receptor distribution on the erythrocytes as described in references (Ito et al., 1997; Thompson et al., 2004). Most of the sialic acid on pig erythrocytes is NeuGc (Thompson et al., 2004). Hemagglutination patterns of the viruses with the erythrocytes. "Titer (HAU)" = the titer in hemagglutinating units (HAU) of the same stock of virus with the different erythrocytes.


pag. 133 van 237

Specificity In addition to the use of negative control sera collected prior to the A/H7N7 outbreak in the Netherlands, the specificity of the assay was further confirmed by cross HI between the human A/H1N1 and A/H3N2 viruses, the A/H7N7 virus and ferret antisera raised against the human viruses and a chicken antiserum raised against an avian A(H7N1) influenza virus with similar H7 specificity as the A/H7N7 virus (table 5.3). This showed only HI reactivities in the homologous combination. The titers of antibodies to human influenza viruses and avian influenza virus were compared for possible correlations, which would suggest cross reactivity (table 5.4). As expected, antibody titers against the A/H1N1 virus were significantly correlated with those against the A/H3N2 virus in most groups because of infection and vaccination history with both viruses. No clear significant correlation was found between antibody titers against the human influenza viruses and titers against the A/H7N7 virus, except possibly for A/H1N1 versus A/H7N7 in persons exposed to A/H7N7 infected person that was close to significance. Table 5.3. Assessment of cross-reactivity in the hemagglutination inhibition assay of antibodies raised against the human A/H1N1 and A/H3N2 viruses with the A/H7N7 virus and vice versa. Virus

Assay conditions

A/New Caledonia/20/99 (H1N1) A/Panama/2007/99 (H3N2) A/Netherlands/33/03 (H7N7)

4 HAUa; 0.5% turkey erythrocytes 4 HAU; 0.5% turkey erythrocytes 2 HAU; 1 % horse erythrocytes

a

HAU = hemagglutinating unit

Titre with serum raised against A/Panama/2007/ A/Parrot/Norther A/New 99 (H3N2) n Ireland/VF-73Caledonia/20/99 67/73 (H7N1) (H1N1) Chicken serum Ferret serum Ferret serum >=640 <10 <10 <10

>=640

<10

<10

<10

80-160

pag. 134 van 237


Table 5.4. Correlation between antibody titers against A/H1N1, A/H3N2, and A/H7N7 viruses as measured with the hemagglutination inhibition assay. Comparison A/H7N7 infected persons (n=34) A/H1N1 versus A/H7N7 Spearman r (95% CIa) P A/H3N2 versus A/H7N7 Spearman r (95% CI) P A/H1N1 versus A/H3N2 Spearman r (95% CI)

b

Persons exposed to A/H7N7 infected person (n=63)

Vaccination study (n=100)

-0.01095 (-0.3570 – 0.3378) 0.9510

0.03970 (-0.05006 – 0.1288) 0.3719

0.2324 (-0.02388 – 0.4600) 0.0669

N.a b

-0.1051 (-0.4366 – 0.2516) 0.5543

0.05649 (-0.03326 – 0.1453) 0.2037

0.1135 (-0.1455 – 0.3580) 0.3756

N.a.

0.3254 (-0.02484 – 0.6045)

0.2533 (0.1675 – 0.3352)

0.4987 (0.2793 – 0.6685)

0.0604

<0.0001

<0.0001

P a

Group Poultry-exposed persons (n=508)

N.a.

N.a.

0.2845 (0.08744 – 0.4602) 0.0041

CI = Confidence Interval N.a. = Not applicable

Neutralizing antibodies A subset of the sera with detectable HI antibodies was analyzed in the micro-neutralization assay. None of the sera showed neutralization of the A/H7N7 virus whereas high titers of neutralizing antibodies to the human influenza viruses were detected (data not shown). Chicken antiserum raised against the A(H7N1) virus showed a titer of 320 in this assay with the A/H7N7 virus and neutralizing antibody titers against the A/H1N1 and A/H3N2 viruses were higher than in the HI-assay. HI results of serumbanks Using the final assay format, A/H7 specific HI antibodies were detected in 85% of A/H7N7 infected persons, in 49% of poultry-exposed persons (51% when restricted to those with direct exposure), and in 64% of persons exposed to A/H7N7 infected persons, while no A(H7) specific antibodies were detected in the vaccine trial sera (figure 5.2).


pag. 135 van 237

100.0 90.0

Percentage with titer ≥10

80.0 70.0 60.0 50.0 40.0 30.0 20.0 10.0 0.0 A(H7) infected persons (n=34)

Poultryexposed persons (n=508)

Persons Vaccine trial exposed to (n=100) A(H7) infected person (n=63)

Figure 5.2. Summary of serology results of the serum banks.

Among the group of poultry-exposed persons that did not take antiviral prophylaxis (oseltamivir), occurrence of any eye symptoms was more frequent in persons with detectable antibodies than in persons without antibodies (RR 1.72, p=0.046; table 5.5). Table 5.5. Correlation of hemagglutination inhibition antibodies with clinical symptoms reported by exposed poultry workers who did not take antiviral prophylaxis during the HPAI A/H7N7 epizootic. Serology

Positive (>=10) Negative Total a b

Any eye symptoms

N

Attack Rate

Relative Riska

25

57

43.9%

1.72

13 38

51 108

25.5% 35.2%

95% confidence interval 0.99-2.99

pb

0.046

Adjusted Relative Risk following Mantel-Haenszel P determined using two-tailed Fisher Exact test

Serum collection interval There was no correlation between the A/H7 antibody titer and the period between the first day of illness and the day of serum collection in the group of A/H7N7 infected persons, as antibody titers ranging from <10 to 40 were scattered throughout the period of 26 to 89 days after the first day of illness and the date the serum was collected (figure 5.3).

Days between first day of illness and serum collection

pag. 136 van 237


100 75 50 25 0

<10

10

20

40

Titer

Figure 5.3. Effect of period between first day of illness and day of serum collection on the serum antibody titer in A/H7N7 infected persons.

5.2.5

Discussion

We described the development, characterization and evaluation of an HI-assay that could be used for the specific detection of human antibodies against the Dutch A/H7N7 influenza virus that caused an epizootic among poultry and transmission to humans in 2003. Using this assay, we were able to detect a measurable antibody response in a high proportion of sera from persons exposed to the A/H7N7 virus. This finding was surprising, as earlier reports failed to demonstrate such antibody responses against avian A/H7N7 viruses (Alexander and Brown, 2000; Capua et al., 2002). Since HI-assays may produce non-specific results, especially when a low cut-off is used, we need to interpret these results with caution. The neutralization assay, the assay recommended by Rowe et al. (Rowe et al., 1999) for detection of human antibody responses against avian influenza virus, did not yield any positive results. If the infecting virus had been a human influenza virus, this lack of confirmation would be regarded as evidence for false reactivity in the HI-assay. In this case, however, we think the situation is different. The A/H7N7 virus uses a different receptor on erythrocytes than the human viruses, as shown by the data in Figure 5.1. Switching to the use in the HI-assay of erythrocytes from a different animal species that has more receptors for the avian influenza viruses greatly enhanced the sensitivity of detection. The same may apply for the neutralization assay, which employs animal cells. Evidence in favor of regarding the results of the HI-assay as specific, even if titers were quite low, are the absolute absence of reactivity in persons that had been sampled prior to the A/H7N7 outbreak AND had recently been vaccinated with the regular human influenza virus vaccine that had been used to prevent circulation of human influenza virus among poultry workers and farmers. This is a stringent control: any cross-reactivity between antibodies against avian and human influenza virus would have been detected in this study population. Nevertheless, no HI reactivity was seen, rendering the specificity of the assay 100%. A final confirmation came from the finding that seropositivity correlated with the presence of ocular


pag. 137 van 237

symptoms known to be associated with A/H7N7 infection (Bosman et al., submitted). On the basis of these results, we do consider the reactivities in the HI-assay as true evidence for virus exposure and infection. Clearly, our findings confirm that induction of an antibody response in mammals against avian influenza A virus is not impressive. This also may depend on the virus subtype. Experimental infection of humans with avian influenza viruses showed that the low extent of replication of the virus in the human could be a restrictive factor for mounting an immune response (Beare and Webster, 1991). However, experimental infection of ferrets with avian influenza viruses showed that despite prolonged replication with high virus titers a significant HI antibody titer was not induced, suggesting that indeed the immune response to avian influenza virus differs from that as it is known for human influenza virus (Hinshaw et al., 1981). Nevertheless, the ferrets with poor HI antibody responses were protected against reinfection with the same virus. Lu et al. (Lu et al. 1982) showed subsequently that high HI antibody titers could be detected when using hemagglutinating subunits instead of whole virus and that high titers of neutralizing antibodies to the avian influenza virus could be detected. One of the possible explanations was that the lack of HI activity is related to the species of which the erythrocytes are used. Routinely, chicken or turkey erythrocytes are used for the HI-assay. We showed, in accordance with previous observations (Stephenson et al., 2003), that human HI antibody titers against avian influenza viruses could be reproducibly and specifically measured when using horse erythrocytes instead of turkey erythrocytes. The receptor specificities of the A/H1N1 and A/H3N2 viruses as determined with horse, turkey, and pig erythrocytes were consistent with previously reported specificities of similar viruses (Ito et al., 1997; Matrosovich et al., 2000). Using the same approach we showed that the A/Netherlands/33/03 (H7N7) virus has NeuAc/NeuGcα(2,3)Gal receptor specificity. This specificity is as could expected from the amino acids 190E, 225G, 226Q, and 228G (based on A(H3) numbering), which are sequence motifs in the A/Netherlands/33/03 (H7N7) (GenBank accession no. AY338457) hemagglutinin receptor binding pocket that determine SAα(2,3)Gal and NeuGc preference in A(H1), A(H2), and A(H3) viruses (Matrosovich et al., 2000; Ito et al., 2000). Horse erythrocyte agglutination requires recognition of NeuGcα(2,3)Gal (Ito et al., 1997), and sera from confirmed A/H7N7 cases could inhibit this agglutination. Turkey erythrocytes contain both NeuAcα(2,6)Gal and NeuAcα(2,3)Gal (Thompson CI et al., 2004). Only a high titer serum with horse erythrocytes could inhibit agglutination of turkey erythrocytes, which may be explained by the higher affinity of the A/H7N7 virus for NeuAcα(2,3)Gal than for NeuGcα(2,3)Gal as evidenced by the 4-fold higher hemagglutination titer with erythrocytes containing NeuAc (Figure 5.1). The presence of antibodies that preferably inhibit binding to only one of the four possible receptor configurations of the influenza virus receptor may also explain why we could not detect neutralizing activity of the human sera in the micro-neutralization assay: MDCK cells contain both SAα(2,3)Gal and SAα(2,6)Gal (Meijer A. et al., 2004; Hughes MT, 2001) but the amount of NeuAc is approximately 100-fold higher than the amount of NeuGc (Hughes MT, 2001). Therefore, binding of the A/H7N7 virus to NeuAcα(2,3)Gal on MDCK cells and

pag. 138 van 237


subsequent virus entry and replication may mask the inhibiting activity of human sera on virus binding to NeuGcα(2,3)Gal. Previously, it has been reported that avian influenza viruses have preference for NeuGc and human influenza viruses for NeuAc, which in addition to the SAα(2,3)Gal preference of avian viruses and the SAα(2,6)Gal preference of human viruses helps determine the host range restriction of influenza viruses (Ito et al., 1997; Suzuki Y et al., 2000; Suzuki Y et al., 2000) . Humans do not express NeuGc due to a deletion in the CMP-sialic acid hydroxylase (Chou HH et al., 1998). Therefore, the sialic acid in SAα(2,3)Gal on the human respiratory tract and eye epithelium as possible receptors for avian influenza viruses is NeuAc. Since the human antibodies to the A/H7N7 virus did not inhibit the binding of the A/H7N7 virus to NeuAcα(2,3)Gal and had no virus neutralization activity in vitro, the antibody response in humans was probably not appropriate to clear or prevent A/H7N7 infection. Nevertheless, the differences in receptor usage between human and avian influenza viruses in part explain the difference in susceptibility of humans for infection with these viruses (Baum and Paulson, 1990; Couceiro JN et al., 1993; Gagneux P et al., 2003; Matrosovich et al., 2004) . The human trachea and lung epithelial cells express mainly NeuAcα(2,6)Gal (Baum and Paulson, 1990; Couceiro JN et al., 1993; Gagneux P et al., 2003) rendering these cells less susceptible for avian than for human influenza virus infection. In addition, mucin secreted in the human respiratory tract (Couceiro JN et al., 1993) as well as proteins in tears (Argueso P et al., 1998) contain an abundant amount of NeuAcα(2,3)Gal, which may adsorb avian influenza viruses as a first line of defense in preventing the virus from attachment to epithelial cells and subsequent infection. Further work will be done to study possible modifications of the neutralization assay to include cells with a more appropriate virus receptor. The site of replication may also influence the development of serum antibodies. The A/H7N7 virus caused mainly conjunctivitis and the amount of virus in the conjunctival swabs was higher than in the nose/throat swabs (Koopmans et al., 2004; Fouchier et al., 2004) . A localized infection in the eye induces a local immune response by which the conjunctival and lacrimal associated lymphoid tissue and the lacrimal glands as part of the common mucosal immune system produce antibodies in the lacrimal fluid (tears) which may be accompanied by a more systemic response (Meek B et al., 2003; Durrer P et al., 2003). Low levels of replication together with the localization of the infection in the eye may explain the low levels of serum antibodies. From the participants of the cohort study addressing risk factors for transmission of A/H7N7 virus from human to human we collected lacrimal fluid specimens (Du Ry van Beest Holle, submitted). Future work will be aimed at analyzing these specimens to test the above hypothesis. In conclusion, our data show that antibodies to avian influenza virus A/H7N7 in human serum can be detected by a modified HI-assay, in which turkey erythrocytes have been replaced by horse erythrocytes that contain a better receptor for avian influenza viruses, i.e. NeuGcα(2,3)Gal. The absence of “classical“ confirmation of antibodies against influenza virus by neutralization assay shows that the data need to be interpreted with caution, but may


pag. 139 van 237

also result from the same selective receptor usage, resulting in a sub-optimal assay format. The data from the validation experiments strongly suggest that the HI titers are real. Therefore, our results suggest a far greater proportion of immune responders to (sub-clinical) avian influenza virus infection than has been previously recognized.

pag. 140 van 237



pag. 141 van 237

5.3 Transmission of H7N7 avian influenza A viruses to humans during a large epizootic in commercial poultry farms in the Netherlands MPG Koopman1s, B Wilbrink1, MAE Conyn2, G Natrop, H van der Nat1, H Vennema, 1 A Meijer1, 3, J van Steenbergen5, R Fouchier4, A Osterhaus4, A Bosman2 1

Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 3 European Influenza Surveillance Scheme 4 Virology Department, Erasmus Medical Centre, Rotterdam 5 National Coordinator for Communicable Disease Control for the Netherlands 2

Address for correspondence: Marion Koopmans, DVM, PhD Chief, Virology Section, Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Sceening, National institute for Public Health and the Environment, Antonie van Leeuwenhoeklaan 9, Postbox 1, 3720 BA Bilthoven, the Netherlands. Tel: 31.30.2743945; fax: 31.30.2744418; e-mail: [email protected]

5.3.1

Summary

Background: An outbreak of highly pathogenic avian influenza A virus subtype H7N7 started end of February 2003 in commercial poultry farms in The Netherlands. Although the risk of transmission of these viruses to humans initially was considered to be low, an outbreak investigation was launched to determine the extent of transmission of A/H7N7 to humans. Methods: All workers, poultry farmers and their families were asked to report signs of conjunctivitis or influenza-like illness (ILI). People with complaints were tested for influenza A/H7N7infection. A health questionnaire was administered to assess type of symptoms, duration of illness, and possible exposures to infected poultry. Findings: 453 persons involved in the handling of poultry or their household contacts reported health complaints. 349 reported conjunctivitis, 90 ILI and 67 other complaints. Influenza virus type A subtype H7 (A/H7) was detected in conjunctival samples from 78 (26.4%) of persons with conjunctivitis only, in 5 (9.4%) of persons with ILI and conjunctivitis, in 2 (5.4%) of persons with ILI only, and in 4 (6%) of people who reported other symptoms. Most positive samples had been collected within 5 days post onset of symptoms. A/H7N7 infection was confirmed in 3 contacts (out of 83 tested), one of who developed ILI. Six people had influenza A/H3N2 infection. After initial diagnosis of 19 cases, all workers received mandatory influenza virus vaccination and prophylactic treatment

pag. 142 van 237


with the neuraminidase inhibitor oseltamivir. The majority of A/H7N7 cases (56%) occurred before the introduction of these measures. Interpretation: We found an unexpectedly high number of transmissions of avian influenza A virus subtype H7N7 to persons directly involved in the handling of infected poultry, and evidence for person-to-person transmission. Our data emphasize the importance of adequate surveillance, outbreak preparedness, and pandemic planning.

5.3.2

Introduction

On March 1st 2003, the Ministry of Agriculture of the Netherlands announced an export ban on all poultry and related farm products and the culling of affected flocks, following reports of outbreaks of a highly lethal disease on 6 farms in the province of Gelderland, an area with a high density of poultry farms. The infection spread to 255 farms, and led to the killing of some 30 million chickens (28% of the total population of chickens in The Netherlands), and an export ban for all poultry products (good for an annual export value of 284 million euro in poultry and eggs). The pathogen was identified as a highly pathogenic avian influenza A virus (HPAI) subtype H7N7, related to viruses that had been detected in 2000 during routine surveillance of avian influenza in ducks in The Netherlands. All internal genes of the viruses were of avian origin (Fouchier et al., 2004). A/H7N7 avian influenza virus epizootics and solitary infections in surveillance studies have been described in poultry, and were thought to be of low risk for humans, although there had been concern and occasional case reports of A/H7N7-associated conjunctivitis (Alexander and Brown, 2000; Kurtz et al., 1996; Webster RG et al., 1981). In 1996, influenza A/H7N7 virus (A/England/268/96) was isolated from a 43-year-old duckowner with a mild one-sided conjunctivitis (Webster RG et al.; Banks et al., 1998). In the week following the announcement of the avian influenza outbreak, 4 independent anecdotal reports suggested an increased incidence of health complaints, particularly conjunctivitis, in people involved in the control of the epizootic. Coincidentally, data from routine influenza virus surveillance indicated a late seasonal increase in the detection rate of human influenza viruses. Following the almost simultaneous confirmation of an influenza virus A/H7N7-associated conjunctivitis and human influenza virus A/H3N2 in two different veterinarians involved in the control measures of the HPAI epizootic, the physical preventive measures were reinforced and vaccination and active case finding were initiated. In this report we describe the epidemiological and virological results of the case finding and the preventive measures taken to control the outbreak in humans. Two analytical epidemiological studies were started in order to determine specific risk factors for acquiring human A/H7N7 infection. These studies are still ongoing, and will be described later.


5.3.3

pag. 143 van 237

Methods

Overall organisation After the initial confirmation of influenza A/H7N7 transmission to humans, an outbreak investigation team was assembled at the RIVM. The population at risk was defined as the group of persons who were living or working in the Netherlands after February 28, 2003 and with direct contact to (potentially) A/H7N7-infected poultry or -poultry products or with close contact to an A/H7N7-infected person. A case register was set up using Microsoft Excel-97 in order to record and follow up all reports of possible health complaints from individuals in the population at risk. A trawling health questionnaire with questions on symptoms, possible exposures and background demographic data was designed in order to generate hypotheses on risk factors for infection.. Public health nurses or public health doctors administered questionnaires to all persons in the case register from the Municipal Health Service (MHS) in the region of residence. The MHS offered to take eye swabs and nose/throat swabs for diagnostic testing after written consent. Results from laboratory testing and the trawling questionnaire were added to the individual’s information in the case register. In addition, MHS were asked to perform active case finding by visiting the families and workers on all poultry farms in the region. A medical post was set up at the regional crisis centre (RCC) in the most severely affected area, to carry out the mandatory vaccination for human influenza and to have close access to all workers involved in the culling of poultry. Cases with confirmed A/H7N7infection were contacted by telephone for interviews on possible symptoms in close contacts; symptomatic contacts then were visited by staff from the MHS, or referred to the medical post or to their primary care physician for sampling. Rumours on possible illness in contacts (e.g. from discussions in the crews of poultry workers) were evaluated by one of the team members. Case register, case definition and health questionnaire A probable case of influenza virus type A subtype H7N7 (A/H7N7) conjunctivitis was defined as a person who had possible close contact with HPAI A/H7N7(either in poultry or in humans) in the Netherlands on or after February 28th, with two or more of the following symptoms: red eyes, tearful eyes, itching eyes, painful eyes, burning eyes, purulent fluid in eyes or sensitivity to light. A confirmed case of A/H7N7 conjunctivitis was defined as a probable case of A/H7N7 conjunctivitis with at least one positive laboratory result in either eye-swab, or nose/throat swab, either by RT-PCR for influenza A virus followed by subtype H7 specific RT-PCR, , or by isolation of influenza virus in cell culture and typing of the virus by hemagglutination inhibition assay. Probable cases with a positive laboratory result for influenza A virus that could not be H-subtyped were maintained in the case registry as probable cases. A probable case of A/H7N7 influenza was defined as a person who had the opportunity of close contact with HPAI A/H7N7 (either in poultry or in humans) in the Netherlands on or after February 28th, with acute onset of symptoms (prodromal phase maximal 4 days) and

pag. 144 van 237


fever (if measured, then >= 38.5) and at least one of the following symptoms: cough, rinorrhoea, sore throat, myalgia, headache. A confirmed case of A/H7N7 influenza was defined as a probable case of A/H7N7 influenza with at least one positive laboratory result for influenza A/H7N7 virus. Probable cases which tested influenza A virus positive but could not be subtyped were maintained as probable cases. Cases with close contact to poultry were designated as ‘primary cases’. Cases with contact to a poultry worker or farmer were designated as ‘secondary cases’. Completed health questionnaires were entered in the case register and linked by unique case identifier to the laboratory information management system (LIMS) of the virology laboratory of the RIVM. Test results were uploaded daily at 16.00 h to allow inclusion of the latest laboratory results in the daily updates. Sampling strategy Prepacked and labeled sampling kits and instructions were distributed to the medical post at the RCC and to all 39 MHS. Each kit contained two tubes with virus transport medium, 4 cotton swabs, and a trawling questionnaire. Swabs were collected from both eyes (by protracting the lower eye-lid and rubbing the conjunctiva with the swab), and from the oropharynx and nasopharynx. The tubes and questionnaire of each individual were packed and labeled with a unique LIMS number for matching of epidemiological data and virus test results. After sampling, the packages were stored at room temperature and collected daily by courier or sent in by regular mail. Virological analysis Swabs were initially tested for the presence of influenza virus in parallel by cell culture and RT-PCR. Cell culture grown influenza virus was typed and subtyped antigenically by hemagglutination inhibition assays. After the first 25 cell culture confirmed cases, RT-PCR was used as the initial screening method. Aliquots of the untreated fluid, and RNA extracts of each specimen were shipped on ice to the EMC for independent confirmation of RT-PCR and for subtyping (H3, H7) by molecular methods. Unpacking, aliquoting, sample preparation for RNA extraction and cell culture inoculation were performed under BSL-2 conditions. Swabs were vortexed in the virus transport medium, the fluid was collected, and swabs were discarded. Samples were divided into aliquots for testing by RT-PCR, cell culture, and confirmation at the second laboratory. For further processing for RT-PCR, a negative control (virus transport medium) was included for every 4 clinical samples. A positive control sample (influenza A/Net/287/00, subtype H3N2) was included in each RNA extraction and PCR run. RNA was isolated with a high pure RNA isolation kit (Roche Molecular Biochemicals) according to the instructions from the manufacturer, with the addition of poly A RNA as carrier. The RT-PCR screening for influenza A virus was done essentially as described (Fouchier et al., 2004).


pag. 145 van 237

RNA extraction, preparation of PCR mixtures and addition of RNA were performed in a biosafety hood, equipped with UV germicidal lamps in separate, especially dedicated positive pressure laboratories (>10 Pascal) with a negative pressure lock gate. Dedicated pipettes with disposable filter tips, disposable gloves and laboratory coats and non-reusable waste containers were used in these rooms. Thermo cycling and amplicon detection were performed in a separate laboratory on a different floor. Subtyping of influenza A virus positive samples: H3 genetic subtyping was done at the EMC as described (Schweiger B, 2000). A real-time RT-PCR specific for the H7 virus circulating in the Netherlands was developed EMC (Fouchier et al., 2004). At the RIVM, an H7 specific real-time RT-PCR was developed using primers based on the hemagglutinin gene of A/H7N7 avian isolates, kindly provided by Dr. G. Koch, Central Institute for Animal Disease Control, Lelystad, the Netherlands (forward H7-4 5’TTTGTAATCTGCAGCAGTTC3’, reverse and RT primer H7-7 5’AGCAGGGCAGTAGGAAAATG3’)(detailed protocol available from corresponding author).. A positive control sample (influenza A/Parrot/Northern Ireland/VF-73-67/73 H7N1 kindly provided by Dr. C. van Maanen, Animal Health Service, Deventer, the Netherlands) was included in each PCR run. Since H1 molecular typing was not operational at the EMC, samples that could not be typed were assayed by cell culture and subtyped by hemagglutination inhibition test. Cell culture: The remaining transport medium was centrifuged (10 min at 3,000 × g) and the supernatant was used for virus isolation according to standard protocols ( Lennette, ). Influenza viruses were typed and subtyped in hemagglutination inhibition assays (HAI) using turkey erythrocytes with standard antisera against influenza A virus subtypes H1 and H3, and influenza B virus, provided through the European Influenza virus Surveillance Scheme (EISS) ( Lennette; Dowdle WR et al., 1979). The antiserum used for H7 typing was provided by Dr. C. van Maanen (Animal Health Service, Deventer, the Netherlands); it had been obtained from specified pathogen free chickens injected with low pathogenic influenza virus A/Parrot/Northern Ireland/VF-73-67/73 (H7N1). Susceptibility testing The susceptibility of the virus isolated from the clinical sample of the first reported case was determined, in anticipation of the possible use of antivirals for the prophylaxis and treatment of A/H7N7 in humans. This stock virus was subtyped as H7 by HAI. The susceptibility of the virus for the neuraminidase inhibitors oseltamivir (Tamiflu) and zanamivir (Relenza) was tested using a miniaturized format of the fetuin based biochemical assay (Aymard-Henry M, 1979). A known sensitive influenza virus (A/Chicken/Pennsylvania/21525/83 H5N2) was used as positive control.

pag. 146 van 237


Data analysis Data analysis for descriptive epidemiology was performed with MS-Excel 97. Chi-squared test (with continuity correction) was used to compare proportions of persons with symptoms in A/H7N7 positive and negative individuals. Role of the funding source This study was funded through public health budgets available for outbreak management from the ministry of health. The MOH was informed of all activites but had no decisive role in study design, the collection, analysis, and interpretation of data; the writing of the report or the decision to submit the paper for publication.

5.3.4

Results

Case finding On March 5th 2003, a veterinarian who visited several farms with poultry flocks infected with HPAI developed acute conjunctivitis. The symptoms in the first eye started 30 hours after his last farm visit; within the next 24 hours similar problems occurred in the other eye. Eye swabs collected approximately 60 hours after the onset of symptoms were positive for influenza A/H7N7 by RT-PCR and tissue culture. Based on these findings active case finding was started as of March 10th. By June 9th, in total 453 people (322 men, 128 women, 3 missing data) with possible exposure to avian influenza virus A/H7N7 reported illness of some kind. Of these, 349 (77%) fitted the case definition for conjunctivitis (279 primary and 70 secondary cases) and 90 (19.9%) the case definition of ILI (77 primary and 13 secondary cases) (Tables 5.6 en 5.8). A/H7N7 was detected by RT-PCR and/or virus isolation in 82 primary cases (2 with ILI only, 80 with conjunctivitis of whom 5 also had ILI), 3 secondary cases (all with conjunctivitis, of whom one also had ILI), and in 2 persons with ‘red eyes’ only (thus not fitting any case definition). A/H7N7 was also detected in 2 persons of whom we did not receive a trawling questionnaire and therefore could not be categorized by symptoms. Table 5.6. Results of laboratory testing for influenza in persons possibly exposed to HPAI A/H7 in The Netherlands, grouped according to presenting symptoms. Laboratory testing Final Laboratory Results Negative A H3 A H7 Influenza A Positive, no subtyping data Not tested Total

Symptoms Conjunctivitis n (%/ %*)

Conjunctivitis + Conjunctivitis total, n ILI, n (%/ %) (%/ %)

ILI only n (%/ %)

Other n (%/ %)

Total n (%)

198 (63.1/ 66.9) 2 (33.3/ 0.7) 78 (87.6/ 26.4)

39 (12.4/ 73.6) 3 (50.0/ 5.7) 5 (5.6/ 9.4)

237 (75.5/ 67.9) 5 (83.3/ 1.4) 83 (93.3/ 23.8)

27 (8.6/ 72.9) 1(16.7/ 2.7) 2 (2.2/ 5.4)

50 (15.9/ 74.6) 0 4 (4.5/ 6.0)

314 (100/69.3) 6 (100/1.3) 89 (100/19.6)

8 (57.2/ 2.7) 10 (33.3/ 3.4) 296 (65.3/ 100)

2 (14.3/ 3.8) 4 (13.3/ 7.5) 53 (11.7/ 100)

10 (71.4/ 2.9) 14 (46.7/ 4.0) 349 (77.0/ 100)

2 (14.3/ 5.4) 5 (16.7/ 13.5) 37 (8.2/ 100)

2 (14.3/ 3.0) 11 (36.7/ 16.4) 67 (14.8/ 100)

14 (100/3.1) 30 (100/6.6) 453 (100/100)

ILI = influenza-like illness; * % of row total/ % of column total


pag. 147 van 237

Of the 2 primary A/H7-cases with ILI only, one had previous eye- injury, precluding evaluation for conjunctivitis, the other was a veterinarian with chronic blepharitis who developed a respiratory distress syndrome and died subsequently. This previously healthy veterinarian developed high fever and severe headache without signs of respiratory or ocular diseases two days after visiting a farm with infected chickens. He had not used antiviral prophylactic treatment. He consulted a general practitioner for persisting fever and headache, and was sampled for diagnostic testing for avian influenza one week after his farm visit. RT-PCR tests performed in two laboratories were negative for avian influenza virus and for a range of other respiratory pathogens. At day 9 post exposure, he was hospitalized with pneumonia. His condition deteriorated despite antibiotic treatment and the patient went into multi-organ failure on day 12 post exposure. He died on day 15 of respiratory insufficiency. A bronchio-alveolar ravage sample collected on day 11, and lung tissue collected during autopsy tested positive for A/H7N7 by RT-PCR and culture. Histopathology of the lung tissue showed extensive diffuse alveolar damage. Full details are reported elsewhere (Fouchier et al., 2004). The number of people possibly exposed to A/H7-infected poultry in the Netherlands was estimated to be 4500. The 453 people reporting any health complaint represent 10.1% of this group. The attack rate of conjunctivitis was 7.8%, while ILI was reported in 2%. The average age of people included in the case register was 32,8 years (std dev 16.4, n=439, range 0-103). In confirmed A/H7N7 cases the average age was 30,4 years (std dev 12.3, n=89, range 13-59). The peak incidence was between March 8th and March 20th (Figure 5.4). Most H7 cases were detected in the cullers (Table 5.7). The attack rate (proportion of persons at risk that developed symptoms) of conjunctivitis was highest in veterinarians, and both cullers and veterinarians had the highest estimated attack rate of confirmed A/H7N7 infections (note: totals for the groups are estimates).

pag. 148 van 237


1 2

25

1 0

p r o b a b le c a s e s A / H 3 c o n f ir m e d c a s e s

9

A / H 7 c o n f ir m e d c a s e s

20

1

C o n t a m in a t e d f a r m s r e g io n 2

8

number of cases

7

15

6

3

5

10

4

3

5

average number of contaminated farm

C o n t a m in a t e d f a r m s r e g io n

2

1

0

25-mei

18-mei

11-mei

04-mei

27-apr

20-apr

13-apr

06-apr

30-mrt

23-mrt

16-mrt

09-mrt

02-mrt

23-feb

16-feb

0

d a te

Figure 5.4 Probable (blue bars) and confirmed (red bars) human cases of avian/influenza/associated conjunctivitis and/or influenza like illness, and 5-day moving average of newly diagnosed A/H7N7 contaminated farms in two regions during the avian influenza epizootic. Arrows indicate start of active case finding (1), start of prophylactic treatment with oseltamivir (2) and the fatal case (3).

Table 5.7. Reported cases by risk group (possible exposure to avian influenza A/H7 virus) and laboratory result. Risk group

Cases N

Negative N (%*)

H3 N (%)

Poultry farmer / family Cullers Veterinarians Medical personnel** Others

109 131 19 12 182

77 (70.6) 60 (45.8) 12 (63.2) 12 (100) 153 (84.1)

1 (0.9) 1 (0.7) 1 (5.3) 0 3 (1.6)

16 (14.7) 54 (41.2) 5 (26.3) 0 14 (7.7)

3 (2.8) 8 (6.1) 1 (5.3) 0 2 (1.1)

12 (11.0) 8 (6.1) 0 0 10 (5.5)

1400 1800 180 60 NK

7.8 / 1.1 7.2 / 2.9 10.6 / 2.8 20 / 0 NA

Total

453

314 (69.3)

6 (1.3)

89 (19.6)

14 (3.1)

30 (6.6)

> 3410

NA

H7 N (%)

Positive No subtype N (%)

Unknow n N (%)

Estimate of number at risk

% cases / % H7 positive (estimate)

NK = not known; NA = not applicable; * % of cases in risk group; ** staff from hospitals involved in care of fatal case. Symptoms in contacts of cases with confirmed A/H7N7 infection were assessed via the health questionnaires. Among those exposed to 83 primary cases of confirmed A/H7N7 infection, 70 people reported conjunctivitis, 13 ILI and 14 other illness. In three of these exposed contacts an A/H7N7 infection was confirmed. (Table 5.6). All three were household contacts. The first contact was the 13-year-old daughter of a poultry worker, who developed conjunctivitis approximately 10 days after onset of symptoms in her father.


pag. 149 van 237

Table 5.8. Results of laboratory testing by category of symptoms in contacts from cases with confirmed A/H7 infection. Symptoms Laboratory Results

Conjunctivitis n (%/ %*)

A H3 A H7 Negative Not tested Total

1 (33.3/ 1.7) 2 (66.7/ 3.3) 57 (74.0/ 95.0) 0 60 (69/ 100)

Conjunctivitis + ILI conjunctivitis n (%/ %) total n (%/ %) 2 (66.7/ 20) 3 (100/ 4.3) 1 (33.3/ 10) 3 (100/ 4.3) 5 (6.5/ 50) 62 (80.5/ 88.6) 2 (50/ 20) 2 (50/ 2.9) 10 (11.5/ 100) 70 (80.5/ 100)

ILI n (%/ %)

Other n (%/ %)

Total n (%)

0 0 3 (3.9/ 100) 0 3 (3.4/ 100)

0 0 12 (15.6/ 85.7) 2 (50/ 14.3) 14 (16.1/ 100)

3 (100/3.4) 3 (100/3.4) 77 (100/88.5) 4 (100/4.6) 87 (100/100)

ILI = influenza-like illness; * % of row total/ % of column total

Eye swabs from the child tested positive for A/H7. Two days later, she also developed moderate ILI, and A/H7N7 was found again in one of the eye swab samples submitted for diagnostic testing. Four days after onset of illness in her daughter, the 37 year-old mother developed conjunctivitis, and A/H7N7 was detected by RT PCR in her eyes and throat swab. Both were given therapeutic course of neuraminidase inhibitor, and recovered uneventfully. The third contact was the 44 year-old father of an infected poultry worker with conjunctivitis, who developed conjunctivitis one day after onset of disease in his son. Contacts of the deceased veterinarian with symptoms were subjected to a broader panel of diagnostic tests but in none of these A/H7N7 was detected. Two of the 19 persons with symptoms were positive for Chlamydophila pneumoniae infection, one person was rhinovirus positive. Virological analysis The proportion of samples testing positive was highest in the first 4 days post onset of illness, and eye swabs were more frequently positive than throat swabs. Maximum detection rates were 44% of eye swabs collected on the second day of illness, and 12% for throat swabs collected on the second day of illness.

pag. 150 van 237

RIVM Rapport 630940001 P r o p o r tio n In flu e n z a A

P C R p o s itiv e te s ts p e r d a y o f illn e s s

0 ,4 5

90 e ye sw a b s th r o a t s w a b s

0 ,4 0

80

0 ,3 5

70

0 ,3 0

60

0 ,2 5

50

0 ,2 0

40

0 ,1 5

30

0 ,1 0

20

0 ,0 5

10

-

number of tested patients

proportion positive tests

n u m b e r o f te s t e d p a t ie n t s

0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

20

21

23

26

27

36

40

41

46

48

51

61

d a y o f i lln e s s

Figure 5.5. Proportion of positive eye swabs and nose/throat swabs by RT-PCR for influenza. X-axes indicates day of illness when the samples were taken. A total of 39 PCR positive eye swabs were cultured. Thirty-one of these (79%) yielded infectious A/H7N7 virus. Thirteen PCR negative eye swabs were all culture negative. Characterization of the viruses found in the index case, the fatal case, and the three contact cases was done to exclude the possibility of spread of a reassorted influenza virus variant. All viruses characterized were completely of avian origin. Full details will be published elsewhere (Fouchier et al., 2004). Susceptibility to antivirals The 50 per cent inhibitory concentration (IC50) of oseltamivir for the A/H7N7 virus was 1.29 nM (95 per cent confidence interval [CI] 1.19-1.40 nM) and of zanamivir 3.94 nM (CI 3.61-4.29). A known sensitive control virus (A/Chicken/Pennsylvania/21525/83 H5N2) had an IC50 of 0.33 nM (CI 0.30-0.36) for oseltamivir, similar to previous observations. These values were well within the range of IC50 values for sensitive A/H1N1 and A/H3N2 clinical isolates (0.2-6.8 nM for oseltamivir and 0.3-13.1 nM for zanamivir, dependent on isolate and assay10). Ninety persons in the case registry reported the use of prophylaxis. Avian influenza virus infection was detected in 1 of 38 (2.6%) persons that reported using oseltamivir, compared with 5 out of 52 (9.6 %) of persons that indicated they had not taken prophylactic medication. This difference was not statistically significant (p = 0.38).


pag. 151 van 237

Overview of control measures taken On March 3rd, following confirmation of the A/H7N7 etiology of the avian influenza outbreak, the OMT advised to wear protective wear and eye glasses and mouth/nose masks to reduce contact of humans with avian influenza virus, for all workers involved in the screening and culling of poultry. Persons with symptoms of ILI were exempted from work. When the first case of A/H7N7-confirmed conjunctivitis was diagnosed on March 7th with a concomitant increase of the number of regular influenza virus cases, mandatory vaccination with inactivated influenza virus vaccine was recommended by the OMT on March 9th, to be offered to all persons involved in handling, screening and culling of potentially infected poultry. This policy was aimed at reducing the risk of a possible genetic mixing/reassortment of avian and human influenza virus in one person by reducing the likelihood of infection with human influenza virus. As of Monday, March 10th, 2003, all involved workers were reported to comply. Based on the virology update of Friday March 14th, when 19 confirmed cases of A/H7N7 were discussed, as well as the first confirmed contact transmission, preventive measures were stepped up. Personal protection was stressed, with additional attention to washing hands after leaving the workplace and personal hygiene at home. Immediate treatment with oseltamivir was recommended for all new conjunctivitis cases, and a prophylactic regimen of oseltamivir (75 mg daily) was started for all persons handling potentially infected poultry, to be continued for 2 days after last exposure. The indication for vaccination was extended to all poultry farmers and their families in a 3 km radius around infected and suspected poultry farms.

5.3.5

Discussion

We describe the largest outbreak of avian influenza A/H7N7 among humans ever recorded, with a total of 89 infected persons, of whom 85 fitted case definitions of conjunctivitis or ILI. Conjunctivitis was also seen as the prevailing symptom in three secondary cases, confirming the predilection of these viruses for the eye. ILI was less commonly reported by A/H7positive cases than in those, which tested negative for the viruses (Table 5.9).

pag. 152 van 237


Table 5.9. Distribution of symptoms among 89 A/H7N7 positive and 314 A/H7N7 and H3-negative personse. Symptom

H7 pos (%)

H7 and H3 neg (%)

P

(n=89)

(n=314)

Red eyes

82 (92)

184 (59)

<0.001

Tearful eyes

67 (75)

165 (53)

<0.001

Burning eyes

55 (62)

192 (61)

1.000

Painful eyes

27 (30)

133 (42)

0.055

Itching eyes

50 (56)

148 (47)

0.166

Pus in eyes

41 (46)

109 (35)

0.067

Photofobia

28 (31)

97 (31)

1.000

8 (9)

75 (24)

0.004

Cough

13 (15)

125 (40)

<0.001

Rinnorroe

25 (28)

129 (41)

0.036

9 (10)

110 (35)

<0.001

13 (15)

114 (36)

<0.001

7 (8)

79 (25)

<0.001

Ocular symptoms

Influenza-like symptoms Fever

Sore Throat Headache Myalgia

This suggests either that the influenza A/H7N7 viruses do not commonly cause ILI, or that the detection methods used are less suitable for virus detection in cases without conjunctivitis, as suggested by the negative results for swabs collected from the fatal case at 5 days post onset of illness. However, such differences in rate of detection have not been observed for different clinical pictures associated with “regular” human influenza A viruses, and therefore are not likely. It has been postulated that the presence of influenza A virus in eye swabs by RT-PCR may result from mechanical contamination through virus-containing dust. However, virus was detected more frequently in persons with recent onset of symptoms. Since all poultry workers were actively at work at the time of the sampling, simple contamination would be expected to occur more randomly. The association of virus test positivity with recent onset of illness, and the finding that ocular shedding occurred in contacts, led us to conclude that the conjunctivitis was caused by replicating avian influenza A viruses. Our data show spread of avian influenza virus A/H7N7 to three household contacts occurred, which may be due to person-to-person transmission. This raised concerns of possible viral adaptation or re-assortment. Birds, and especially waterfowl, may serve as a reservoir for a wide range of genes of influenza A viruses, thus contributing to the potential risk of generation of a novel pandemic influenza virus strain (Webster RG, 1993). A prerequisite for


pag. 153 van 237

this is simultaneous infection of a susceptible host (pig, human) with both avian and human influenza viruses, resulting in viral offspring which has a mixture of the genome segments derived from both parental strains. Essential contributing factors, such as the transmission of influenza viruses from birds to pigs, and from pigs to humans, have been documented to occur on several occasions (Webster RG, 1993; Claas et al., 1994; Zhou et al., 1999; Castrucci MR et al., 1993; Ninomiya et al., 2002; Zhou et al., 1947; Tam, 2002). Full details of the virological characterization in this outbreak will be published elsewhere, but so far, all viruses examined had internal gene segments from avian influenza A viruses and not from circulating human influenza A viruses. This extends earlier findings about the pathogenic potential of avian influenza viruses for humans (Claas et al., 1998; Subbarao et al., 1998; Peiris et al., 1999; Saito et al., 2001). It is unclear if the behavior of the A/H7N7 viruses in this outbreak was very different from that of other avian influenza viruses in humans. During a recent A/H7N1 outbreak in poultry in Italy, no indications for infection of humans were found through virological examination and serology, but disease reporting was passive, and the lack of a serological response was documented for case reports of A/H7N7 infection (Kurtz et al., 1996; Webster RG et al., 1981; Capua et al., 2002). In contrast to this, the currently recognized avian influenza virus A subtype H5N1 has caused illness ranging from mild respiratory disease to ILI with pneumonia with a high case-fatality rate, but follow-up investigations have shown anti-H5 antibody in poultry workers and health care workers, indicating much more widespread transmission and reduced case fatality rate during the outbreak in Hong Kong in 1997 (Yuen et al., 1998; To et al., 2001; Buxton Bridges et al., 2002). In 1999, direct transmission of avian influenza A virus of subtype H9N2 occurred, again in Hong Kong. Here, the two cases did seroconvert, and evidence for more widespread exposure to the avian viruses came from screening for antibodies to H9 of blood donors but not health care workers 20 (Peiris et al., 1999; Uyeki et al., 2002). These data illustrate the need for a better understanding of the extent of transmission of the avian viruses to humans, to help assess the potential risk of emerging variants in times of outbreaks. Data indicating a common background to some of the genes found in both viruses (H9N2, H5N1) that have caused significant human disease are intriguing in this respect ( Lin et al., 2000; Guan et al., 1999). Based on our data so far, both veterinarians and persons involved in the culling of infected poultry have had the highest risk of A/H7N7 infection. The fatal case was a veterinarian who spent a few hours screening flocks, which later were confirmed to be positive for HPAI. Poultry farmers were less often found to be infected. Cohort studies have been initiated to identify risk factors for virus transmission from poultry to humans, in order to explain these observed differences. Only after completion of the serological evaluation, we will be able to compare estimated rates of transmission. On Friday 4 Apr 2003 the HPAI poultry outbreak expanded to two different regions of the country (North Brabant and Limburg), holding a total of 62 million chickens (Region 2,

pag. 154 van 237


figure 5.4). The data in the case register indicate that before this date at least 8 persons reported with health complaints during the culling in Gelderland, but lived in North Brabant and Limburg. Two had confirmed A/H7N7-infection, and it is conceivable that humans have contributed to the spread of A/H7N7 outside of Gelderland. Veterinary control of the outbreak highlighted the importance of movement restrictions for animals, vehicles, and humans, but several breaches of practice were detected. Also, the size of the outbreak called for a greater number of personnel experienced in handling chickens than were available locally. In addition, we have at least 4 reports of A/H7N7-confirmed illness in poultry workers from other countries, who traveled back to their country of origin during the period when they were likely to be shedding the virus. The need for coordination of international responses during outbreak control is an important lesson for pandemic preparedness planning: at present, all control measures in Europe stop at the national border. A challenging part of any emerging disease outbreak is the translation of the findings into control measurers, based on available data, which may be very limited. During the course of the HPAI outbreak, measures were gradually increased in stringency, because the initial assessment had been that, although A/H7N7 may be a risk to human health, this risk was considered to be low. Treatment of all persons involved in handling infected poultry was only started mid March, following the confirmation of several cases of A/H7N7 and the first secondary case. The rationale was to reduce the probability of co-infection of individuals by the avian virus and any fortuitously circulating human influenza virus, which might allow the generation by genome segment reassortment of a human influenza A virus. A problem was the lack of data on widespread and prolonged use of oseltamivir for profylaxis. The arguments against large scale use of oseltamivir were: 1) the ethical dilemma of prescription of a drug with possible side effects to healthy people to protect others; 2) mass prescription of drugs without individual medical guidance could negatively influence the national policy of restricted drug use; 3) potential for development of resistance (insufficient data); 4) effect of implemented and improved personal protection measures might be as effective; 5) the rate of non compliance (to the oseltamivir application) might be as high as the rate of non-compliance to personal protection. Initially, acceptance of antiviral medication was not high. This changed for obvious reasons following the fatal case. In conclusion, our experience with the largest documented outbreak of avian influenza A virus of subtype H7N7 in humans provided important new data on the potential for transmission of these viruses directly to humans. Attack rates far exceeded those reported previously, but it remains unclear if this was due to unique properties of the viruses, the specifics of the work with poultry in this outbreak, or a consequence of active case finding including evaluation of persons with mild illness. A follow-up cohort study is done to assess the extent of transmission to poultry workers (as measured by testing for anti H7 antibodies) and potential risk factors. The size of the outbreak, which co-incided with the peak activity of


pag. 155 van 237

regular human influenza virus, reinforced the message that emergence of new pandemic influenza viruses may occur through mixing of genes from avian and human viruses directly in humans, and that it may be very difficult to track and contain these viruses if they arise. Although we launched a large, costly outbreak investigation (using a combination of pandemic and bioterrorism preparedness protocols), and decisions were made very quickly, a sobering conclusion is that by the time when the full prophylactic measures were reinforced (one week following the first confirmation of human infection), over 1000 persons from all over the country and from abroad had already been exposed. Therefore, if a more effectively spreading variant had arisen, containment would already have been extremely difficult by that time. We see this as a strong reinforcement of the need for pre-tested pandemic preparedness plans, including the stockpiling of essential components such as vaccine and antivirals. Contributors MK, AB, MC designed the outbreak investigation and the case registry, designed questionnaires, logistics, data aggregation and transfer, and daily updates for all groups involved. MK and AB prepared the body of the manuscript. BW, HvdN, AM, ran the lab logistics at RIVM including preparation of sampling kits, virological analyses, and coordination of shipments and data for subtyping. HV developed and implemented H7 realtime typing in the course of the investigation; JvS coordinated the activities between the outbreak team and other parties such as the municipal health services, medical microbiology laboratories, and the ministries. GN handled the medical examination of possible cases at the RCC, RF and AO were responsible for confirmation of avian influenza virus infections as National Reference laboratory for Influenza viruses. MK, MC, JvS and AO served as members of the (National) outbreak management team, and helped formulate guidelines for control of the outbreak. Acknowledgements Carolien de Jager, Winette van den Brandhof, Petra Brandsema, Mirna du Ry van Beest Holle, and Nienke Bruinsema for helping us handling the large amount of patient data and processing laboratory results in the case register. Bas van der Veer, Erwin de Bruin, Louise Beens, Esther van de Kamp, Gert-Jan Godeke, Paul Bijkerk, Ron Alterna, Tineke Herremans, Jacintha Bakker, Mariam Bagheri, Fleur Twisk, Erwin Duizer, Theo Bestebroer, Vincent Munster, Martin Schutten, Gerard van Doornum, Ruud van Beek, Chantal Baas, Judith Guldemeester, Annelies Albrecht, Jeroen Kellermann. For helping in the virological analysis of patient samples and preparation of the logistics for the outbreak investigation; Loek Timmermans for programming the interface enabling the link between laboratory data and the case register.

pag. 156 van 237


5.4 Avian influenza A virus subtype H7N7: transmission from poultry to human during a large epizootic in commercial poultry farms in The Netherlands A Bosman 1,4*, M Du Ry van Beest Holle 1,4, A Meijer 2,3, B Wilbrink 2, MAE Conyn-van Spaendonck 1, YM Mulder 5, MPG Koopmans 2 1

Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 2 Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 3 European Influenza Surveillance Scheme, Netherlands institute of primary health care (NIVEL), Utrecht, the Netherlands 4 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET) 5 Centre for Health Impact Assessment in Disasters, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands (*) correspondence to: Dr. Arnold Bosman, Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, 3720 BA, Bilthoven, the Netherlands (email: [email protected])

5.4.1

Summary

Background: An outbreak of highly pathogenic avian influenza A virus subtype H7N7 started in commercial poultry farms in The Netherlands end of February 2003. After identification of the first confirmed A/H7N7 infections in humans, an outbreak investigation was launched to determine the risk of transmission of A/H7N7 to humans and to identify risk factors. Methods: Representative samples of poultry workers, poultry farmers and their families were recruited in a retrospective cohort study in the affected regions. Participants filled in a postal questionnaire and submitted a blood sample for serological testing. Findings: Attack rates of conjunctivitis among poultry farmers and their household members were higher on infected farms (14%) than on non-infected farms (2.4%, RR=5.2, 95% CI 2.35 – 11.59). The seroprevalence of H7-antibodies was high among farmers (63%) and among professional cullers (50.6%) on infected farms. A protective effect of oseltamivir against conjunctivitis is seen in the cohort of farm-workers as well as in professional cullers. Results of logistic regression suggest that prophylactic use of oseltamivir is protective against clinical (OR=0.14; 95% CI=0.08 – 0.27) and sub-clinical infection – as indicated by serology - (OR=0.47; 95% CI=0.25-0.88). A protective effect of goggles or facial masks among poultry workers exposed to H7 could not be observed. In a logistic regression model, exposure to bird faeces appeared to be the single most important risk factor for conjunctivitis (OR=1.99; 95%CI=1.00-3.93). People


pag. 157 van 237

screening poultry on infected farms were more likely to have H7-antibodies (OR=2.12; 95% CI=1.10–4.07), after controlling for other risk factors. Conclusions and recommendations: The extent of transmission of HPAI A/H7N7 from poultry to humans has been unexpectedly large during the outbreak in the Netherlands. High attack rates and seroprevalence were found in both the groups of exposed farmers and exposed cullers, suggesting widespread transmission of avian influenza virus A/H7N7 to exposed humans, facilitated by exposure to bird faeces and contact with live poultry during screening activities. Of all advised protective measures, we have found oseltamivir to be the only one that conferred significant protection against transmission to humans. However, caution is needed in deciding upon the use of oseltamivir in future outbreaks, as too little is yet known about the risk of selecting viral strains resistant to oseltamivir.

5.4.2

Introduction

From February to May 2003, a fowl-plague outbreak occurred in the Netherlands (NL). A highly pathogenic avian influenza A virus, subtype H7N7 (A/H7N7), closely related to low pathogenic virus isolated from wild ducks, was isolated from chickens.. The infection spread to farms at 255 locations, and led to the killing of some 30 million chickens (28% of the total population of chickens in NL). The total cost of the crisis was 270 million Euro( Boer et al., 2004). It was estimated that the size of the population at risk in close contact to poultry in the infected regions would be 4,500 people (Boer et al., 2004)). During this epizootic, 453 people reported illness after exposure to the A/H7N7 virus. Viral infection with A/H7N7 was confirmed by RT-PCR in 89 people (Koopmans et al., 2004). The risk of avian influenza virus infection in humans for occupational exposure to infected poultry was described previously, though the specific transmission routes from poultry to humans remained unknown (Buxton Bridges et al., 2002; Mounts, et al 1999).. The control strategy of the Ministry of Agriculture, Nature and Fishery (LNV) was to cull all poultry flocks that proved to be infected with A/H7N7 or where exposure was considered possible. Therefore, farms where the virus was identified were isolated and culled (infected culling zone) as well as the farms within a 3 km radius (preventive culling zone). Outside the 3km zone, poultry farms that were within 10 km of the infected farms were monitored closely for any signs of infection (monitoring zone). All transport of poultry within the infected, preventive and monitoring zones was strictly prohibited. Movement of people and commodities to and from farms in those zones was restricted. Farmers, their workforce and their families on infected farms were asked to stay on their farms until the culling was finished. The activities of professionals involved in the culling were carefully guided and monitored, according to detailed guidelines (Ministerie LNV, 2001). They received instructions for each new activity or assignment at a regional crisis centre. This centre was physically divided in a ‘dirty’ area and a ‘clean’ area. The clean area was restricted to personnel and equipment that had not been in contact with infected farms or infected poultry. Personnel that were exposed to A/H7N7 virus could only visit the ‘clean’ area after a

pag. 158 van 237


decontamination procedure. Decontamination trenches were placed around all farms in the infected culling- , preventive culling- and monitoring zones and all people going to or coming from these farms had to change personal protective equipment (PPE) and clean the shoes at these points. Public health problem Transmission of avian influenza A/H7N7 was seen for the first time in 1959 (DeLay, Casey, 1967). Conjunctivitis in humans had only been described sporadically in association with avian influenza A virus subtype H7N7 infection (Kurtz et al., 1996). The unexpectedly high number of confirmed human cases in the outbreak in The Netherlands coincided with the start of the annual human influenza epidemic. This led to growing concern about the possibility of human double infections with both the A/H7N7 and the A/H3N2 or A/H1N1 virus, viruses circulating in the community at that time (De Jong et al., 2003b), which could lead to genetic reassortment of the virus and thus theoretically lead to a new pandemic strain. Therefore, the national infection control strategy initially aimed to reduce the risk of human infection with A/H7N7 by providing PPE such as gowns, gloves, boots, goggles and mouth/nose masks to cullers and farmers. These preventive measures were accompanied by mandatory vaccination of poultry workers with the seasonal (inactivated) influenza vaccine to reduce the likelihood of coincident infection with a regular human influenza virus. When it became apparent that these measures did not effectively prevent human infections, oseltamivir (Tamiflu®) was offered as prophylactic measure to all poultry workers exposed to H7 infected poultry as of March 15, 2003 (Bot, 2003). This paper describes results of two retrospective cohort studies. The aim was to assess the risk of avian influenza A virus infection subtype H7N7 in humans after exposure to infected poultry, to identify risk factors for poultry to human transmission of AI and to measure the effectiveness of the supplied PPE and prophylactic use of oseltamivir.

5.4.3

Methods

Cohort description Two retrospective cohort studies were conducted among: 1) farmers and their personnel / families on 1,259 farms and 2) 1746 professionals involved in screening and culling (including temporary workforce recruited to assist in the culling) in the affected regions (‘De Gelderse Vallei (GV)’ and Zuid-Nederland (ZN)’). In the GV region, questionnaires were sent to professional farmers in the so-called ‘monitoring zone’, which was not infected and in which no culling took place (cat II). In both GV and ZN regions we sent questionnaires to farms in non-infected zones where preventive culling took place (cat. III) and to farms with confirmed infection in the so-called ‘infected zone’ which were culled (cat. IV). A number of farmers in the cohort had stopped their business in the previous years and turned to ‘recreational farming’with limited amounts of


pag. 159 van 237

poultry. As some of these farms turned out to suffer from infections, it was decided to keep these farmers in the cohort, and categorize their farms as ‘cat. I’. Information collected using a standard questionnaire included: age, gender, current residency, marital status, employer, country of birth, type of professional activity, contact with infected farms, area of culling, first date of employment, type of professional activity defining contact with poultry, exposure to bird faeces, exposure to dust, use of personal protective equipment, health status, smoking habits, underlying illness, medicine use, use of oseltamivir, adverse events of oseltamivir. The number of hours worked on infected farms by type of professional activity was aggregated from various databases of the Operational Crisis Management Centre of the Ministry of Agriculture. Hemagglutination inhibition assay for determination of antibodies to influenza virus Respondents who had worked on infected farms in the most affected region (GV) were asked to submit a blood sample for serological testing. Collection of blood was performed by local public health services. The samples were sent to the RIVM, Bilthoven, the Netherlands by regular overnight mail. Sera were stored at -20˚C until testing in a modified hemagglutination inhibition (HI) assay essentially as described by Stephenson, et al., 2003 (Stephenson et al., 2003). Full details will be described elsewhere (Meijer et al, submitted) (Meijer et al., submitted). Briefly, the assay was done using horse erythrocytes instead of turkey erythrocytes, based on the observation that horse erythrocytes have higher numbers of receptors for avian influenza viruses (Stephenson et al., 2003). The specificity of the assay was determined using ferret antisera against human influenza A/H1N1 and A/H3N2 viruses, chicken antiserum against avian influenza A(H7N1) virus, sera form confirmed influenza A/H7N7 infected persons \ and sera from recently vaccinated healthy adults and was found to be 100% at a cutoff of HI titer ≥10 (Meijer et al, submitted). HI antibody titers against influenza A(H1) and A(H3) viruses were detected using routine diagnostic techniques (WHO manual on animal influenza diagnosis and surveillance) There was no correlation between HI titers against influenza A/H7N7 and influenza A(H1) or A(H3). Statistical analysis Data from questionnaires, exposure data and serology results were merged in Microsoft ® Excel 97 SR2 and analysed in EPI INFO ™ version 3.2.2 software (CDC). Univariate analysis were performed by 2x2 or 2xN tables and calculating attack rates (AR), risk ratios (RR), 95% confidence intervals and p-values either by 2-tailed Fisher Exact tests or Yates corrected p-values. All exposures associated to the risk of infection (P<0.10) were included in a logistic regression model to control for confounding and study interaction.

pag. 160 van 237


Ethical approval was granted by the medical ethical committee. All questionnaire data, occupational data and diagnostic results were obtained through informed consent. These data were merged with the questionnaire responses only after written consent of the respondent. Two variables of the questionnaire (‘consistent use of goggles’ and ‘consistent use of facial masks’) were recoded to a new variable, indicating consistent use of both goggles and mask (=1) or not (=0). Prophylactic use of oseltamivir was defined as selfreported use of oseltamivir (questionnaire) excluding persons who started taking this drug after onset of conjunctivitis. Case definitions A case of conjunctivitis was a person living or working on a farm in the GV-region or the ZN region after February 27, 2003, with two or more of the following symptoms: red eyes, tearful eyes, itching eyes, painful eyes, burning eyes, purulent fluid in eyes, or sensitivity to light. A case of influenza-like-illness (ILI) was a person living or working on a farm in the GVregion or the ZN region after February 27, 2003, with fever (if measured, then >= 38.5 °C), and at least one of the following symptoms: cough, rinorrhoea, sore throat, myalgia, or headache. This definition is used routinely for surveillance of ILI in the community.

5.4.4

Results

Farmers Cohort description: We received 496 individual questionnaires from 275 out of the 1259 (21.8%) poultry farms in the two regions GV and ZN. Of these, 362 questionnaires were from region GV and 134 from ZN. In total, 143 respondents were from infected farms (cat. IV), which had all been culled (see table 5.10).

Table 5.10 Respondents by category of farm and region Regio Category of farm GV ZN TOTAL Recreational (I) 21 0 21 Monitoring (II) 61 0 61 Preventive culling (III) 155 116 271 Infected culling (IV) 125 18 143 362 134 496 Total


pag. 161 van 237

In addition to the 143 respondents from infected farms (cat IV), 35 out of the 271 respondents of farms from the preventive culling zone (cat III) mentioned visiting or working on an infected farm for at least one day. Seven of the 21 recreational farmers (cat I) had been on infected farms. The male to female ratio was 2.2:1 and the mean ages of respondents were 45.7 and 43.2 years in men and women respectively. Recreational farmers (category I) among the respondents were on average older (mean age: 60.4 yrs) than the professional farmers in the various zones (categories II, III and IV) of the outbreak regions (mean age: 44.3 years). Symptoms and compliance Forty-six respondents had an influenza vaccination between October 2002 and February 28, 2003. After onset of the outbreak, additionally 184 respondents received vaccination. The overall influenza vaccine coverage (VC) among farmers was 49.4%. Vaccine coverage on infected farms (cat IV) were respectively 75.8% and 64.7% in the GV and ZN regions (prevalence ratio=1.17, 95% CI = 0.63-2.19). VC on culled farms without infection (cat III) were respectively 61.5% and 18.9% in the GV and ZN regions (prevalence ratio=3.25, 95% CI=2.02-5.22). In farms where preventive culling (category III) was known to have taken place after March 15, 2003, 30 out of 197 (16.0%) respondents took prophylactic oseltamivir. In infected farms (category IV) this was 54.4% (37 out of 72). The 146 respondents who mentioned having been at least one day at an infected farm were asked whether or not they used protective equipment such as goggles and facial masks. Four (3.3%) out of 120 (26 missing data) said to have used goggles, and 22 (18.3%) out of 120 (26 missing data) said to have used facial masks. One (0.8%) person mentioned always using goggles and 8 (6.7%) mentioned always using facial masks during working activities. Risk factors Overall, 5.8% of farm workers in our study developed conjunctivitis. The risk of conjunctivitis was higher among those working and living on infected farms (cat IV) compared to those on non-infected farms (cat II/III p<<0.0001). Risk of ILI did not differ significantly between categories of farms, but was highest in farms of cat III (see table 5.11). Table 5.11. Risk of conjunctivitis and influenzalike illness (ILI) by category of farm, avian flu outbreak, NL, 2003. Category TOTAL of farm

Conjunctivitis (%)

I

21

1

(4,8%)

II III IV TOTAL

61 271 143 496

0 8 20 29

(0,0%) (3,0%) (14,0%) (5,8%)

95% confidence limits 1.9 (0.25-14.75)

ILI (%) RR

RR

Reference 5.8

(2.62-12.87)

95% confidence limits (0-16.6)

0 (0,0%) 0 6 2 8

(0,0%) (2,2%) (1,4%) (1,6%)

0 Reference 0.8

(0.16-3.80)

pag. 162 van 237


Of the 164 people on infected and recreational farms, 27 people returned blood samples. Seventeen (63%) had an antibody titer against A/H7 of at least 1:10, seven (26%) of at least 1:20 and one (3.7%) of 1:40. Among 185 farmers who mentioned having been at least one day on an infected farm, 22 developed conjunctivitis (11.9%) compared to 7 (2.3%) of 304 farmers who mentioned not to have been on infected farms.(RR=5.2, 95% CI: 2.3 – 11.9). The risk of conjunctivitis was higher among those working in a dusty environment and getting bird faeces on the working clothes than among those who did not. Farmers using oseltamivir prophylactically had a lower risk of conjunctivitis than those not using oseltamivir (table 5.12). Farmers who had been screening poultry on infected farms had a higher risk of conjunctivitis than farmers who did not screen (table 5.13).

Table 5.12. Attack rates and relative risks of conjunctivitis by protective measures and potential exposures among 185 farmers working at least one day at infected farms. No. of cases total (%) no. of persons

RR

95% Confidence limits

P-value

Inf

n.a.

0.13

Work in Dusty atmosphere Little - much

15

(14.4%)

102

not Use of goggles during work Always Not always – never Use of facial mask during work Always Not always – never

0

(0%)

20

0 16

(0%) (12.7%)

1 123

0

n.a.

1.00

0 15

(0%) (13.0%)

7 113

0

n.a.

0.59

7

(5.1%)

62

0.88

(0.38-2.05)

0.95

15

(6.8%)

117

14 2

(15.1%) (6.3%)

92 32

2.43 (0.59-10.13)

0.24

6 16

(7.1%) (17.4%)

85 92

0.41

0.06

Smoking habit Current smoker, or longer than 5 yrs Non smoker Faeces on clothes during work Little – much None Oseltamivir use Prophylactic use No prophylactic use

(0.17-0.99)


pag. 163 van 237

Table 5.13. Attack rates and relative risks per activity among 148 people on infected farms. Activities during culling Care of poultry Catching Picking up carcasses Screening Cleaning Disinfecting Loading / offloading Destruction Installation Supervision

Total 58 31 44 40 38 21 10 0 10 73

Cases 6 5 6 8 5 3 1 0 2 6

(%) (10.3) (16.1) (13.6) (20.0) (13.2) (14.3) (10.0) (20.0) (8.2)

RR 0.85 1.57 1.29 2.40 1.21 1.30 0.86 1.84 0.56

95%CI (0.33-2.26) (0.60-4.13) (0.51-3.27) (0.99-5.79) (0.45-3.20) (0.41-4.13) (0.13-5.86) (0.49-6.95) (0.22-1.44)

P-value 0.93 0.35 0.80 0.077 0.77 0.71 1.0 0.32 0.33

Results professionals Cohort description Of the 1746 questionnaires sent to professionals involved in the control activities, 873 were returned (50%). Of these 714 respondents were employed in the GV-region. The majority of respondents had been working as surveyor or inspector from the Ministry of Agriculture, Nature and Fishery (see table 5.14). Table 5.14. Distribution of professional groups involved in control activities in the GV region. Professional group Surveyors Inspectors Ministry Veterinarians Ministery External veterinarians Hired help Assessors Destruct & Disinfect Cullers total

181 119 44 81 58 38 62 127 710

The average age of the professionals was 40.1 years, of which the groups of cullers, the destruction and disinfection group and the hired help group were on average younger. The male: female ratio among cullers was 8.1:1, with an average age of 41.3 for the men and 30.1 for the women. A total of 372 (52.2%) of 713 professionals (1 missing value) were current smokers or had smoked for over 5 yrs. The occurrence of smoking was similar between various groups. Of the 714 respondents employed in GV, 604 (84.6%) had worked at an infected farm. Of those, 134 were employed in the GV only, and 470 were employed in both regions. Self reported compliance to prophylactic use of oseltamivir varied from 50.4% (67) in people who

pag. 164 van 237


culled on infected farms in the GV only to 83.5% (389) in people who culled in both regions (p<<0.00001). Symptoms and compliance Of the 496 people who had worked on infected farms (108 missing data), 129 (26%) reported not using any protective facial mask. Of 491 people working on infected farms (113 missing data), 266 (54.2%) reported never using protective goggles. The continuous use of facial masks during activities on infected farms was reported by 69 of 492 respondents (14.0%) (112 missing data). Forty-three (8.8%) of 491 respondents (113 missing data) reported using goggles continuously at work. Blood samples of 419 people who had worked in the GV region were available for AI H7 antibody detection. Of these, 212 (50.6%) had detectable antibodies at a level of 1:10 or higher. Among professionals working on infected farms not taking prophylactic oseltamivir, those with detectable H7-antibodies were more likely to have had any eye-symptom than people without antibodies. Among professionals working on infected farms while taking prophylactic oseltamivir, those with detectable H7-antibodies were less likely have any eye symptoms than people without antibodies (see table 5.15). Table 5.15. Occurrence of eye-symptoms by serologic results among professionals working on infected farms, avian influenza A/H7N7, the Netherlands 2003, stratified by prophylactic use of oseltamivir. H7Serology Positive

No prophylactic use of oseltamivir Negative Total

Prophylactic use Positive Negative of oseltamivir Total 2 (*) χ for interaction = 5.44; p=0.019

Total 57

any eyesymptom 25

(%) (43,9%)

51 108

13 38

(25,5%) (35,2%)

178 192 370

15 25 40

(8,4%) (13,0%) (10,8%)

RR(*)

(95% CI)

p

1,72 (0.99-2.99)

0.046

0,65 (0.35-1.19)

0.15

The overall attack rate of conjunctivitis among professionals involved in poultry handling in the GV region was 12.2% (see table 5.16). The risk was higher in the group that worked in GV region only. Table 5.16 Attack rates of conjunctivitis by region of work. Region GV only GV and ZN Total

TOTAL 134 470 604

Cases 27 49 76

(%) (20.1%) (10.4%) (12.6%)

RR 1.93

95% CI (1.26-2.97)

P 0.004


pag. 165 van 237

Risk factors For 540 professionals who had worked in the GV region, a complete count of the amount of hours worked in infected farms could be calculated. Part of this group (107 people) worked in the GV region only, accounting for a total of 1.478 hours of work on infected farms. The remainder (433) worked in both the GV and ZN regions, for in total 10,445 hours on infected farms. Among the group that worked on infected farms in the GV region only, 21 cases of conjunctivitis occurred (14.2 / 1000 personhours), compared to 35 cases among those working in both regions (3.4 / 1000 personhours) (RR=4.2; 95%CI: 2.48-7.26). Among the group that worked on infected farms in the GV region only, 24 had detectable antibodies (26.0 / 1000 personhours) compared to 139 among those working in both regions (20.7 / 1000 personhours) (RR=1.2; 95%CI: 0.79-1.89). The attack rates of conjunctivitis and seroprevalence of H7 antibodies were calculated by professional activity. Risks for acquiring conjunctivitis and antibodies were higher among workers involved in picking up carcasses, using CO, CO2 or injection as culling methods and among those involved in civil engineering (see table 5.17). Other risk factors, such as working conditions during culling, were analysed (see also table 5.17). Risk of conjunctivitis was higher in those mentioning work in dusty atmosphere and exposure to bird faeces. The use of oseltamivir was associated with a lower risk. Using a logistic regression model we analysed the respective role of the variables from table 5.17 together with age and amount of time worked on infected farms (in hours) in the occurrence of conjunctivitis among cullers. Results of the logistic regression suggest that the risk of conjunctivitis was higher among those with exposure to bird faeces than among those without such exposure. The use of oseltamivir was associated with a lower risk of illness and a lower likelihood of developing H7 antibodies. People involved in screening of poultry on infected farms were more likely to have H7-antibodies than others (table 5.18).

pag. 166 van 237


Table 5.17 Conjunctivitis attack rates and H7-seroprevalence by activity during culling. Activity

Conjunctivitis H7-Serology Total RR (95%CI) Total Pos (%) (*) RR(**) 95% CI Case (%) (n=604) (n=76) 2 0 (0.0%) 0 0 0 158 33 (20.9%) 2.52 (1.36-4.70) 110 66 60.0% 1.48 (1.10-1.99)

Care taking Catching live poultry 191 36 (18.8%) 2.28 (1.23-4.22) Picking up dead poultry 76 20 (26.3%) 3.18 (1.64-6.15) Applying Carbondioxide 89 21 (23.6%) 2.85 (1.48-5.51) Applying Carbonmonoxide 86 16 (18.6%) 2.25 (1.12-4.52) Electrocution 86 17 (19.8%) 2.39 (1.20-4.76) Injection 114 17 (14.9%) 1.80 (0.90-3.62) Screening 22 2 (9.1%) 1.10 (0.26-4.58) Cleaning 79 15 (19.0%) 2.29 (1.13-4.66) Disinfecting 68 11 (16.2%) 1.95 (0.91-4.20) Loading / unloading 17 2 (11.8%) 1.42 (0.35-5.82) Destruction 9 3 (33.3%) 4.03 (1.38-11.76) Engineering 133 12 (8.3%) Reference Supervision only Work in Dusty atmosphere Not 112 6 (5,4%) Reference Little 198 22 (11,1%) 2.07 (0.87-4.96) 164 33 (20,1%) 3.76 (1.63-8.67) Much Bird faeces on clothes during work Not 121 7 (5,8%) Reference Little 235 22 (9,4%) 1.62 (0.71-3.68) 139 32 (23,0%) 3,98 (1.82-8.69) Much Goggles use during work Always 43 4 (9,3%) 0.73 (0.28-1.92) 448 57 (12,7%) Not always – never Use of facial mask during work Always 69 7 (10,1%) 0.79 (0.38-1.67) 423 54 (12,8%) Not always – never Smoking habit Current smoker, or 318 38 (11,9%) 0.90 (0.59-1.37) longer than 5 yrs Non smoker 286 38 (13,3%) Oseltamivir use Prophylactic use 426 30 (7,0%) 0.22 (0.14-0.33) No prophylactic 143 46 (32,2%) use (*) Seroprevalence represented as a percentage (**) Prevalence ratio

114

71 62.3%

1.54

(1.15-2.06)

53

36 67.9%

1.68

(1.23-2.30)

58

38 65.5%

1.62

(1.18-2.22)

50 62 90 12 49 40

38 42 63 4 27 23

1.88 1.67 1.73 0.82 1.36 1.42

(1.40-2.53) (1.23-2.27) (1.30-2.30) (0.36-1.91) (0.95-1.95) (0.99-2.05)

5 62.5% 1.55 6 85.7% 2.12 36 40.4% Reference

(0.85-2.80) (1.43-3.14)

8 7

76.0% 67.7% 70.0% 33.3% 55.1% 57.5%

63 142 99

33 52,4% Reference 79 55,6% 1.06 (0.80-1.40) 53 53,5% 1.02 (0.76-1.38)

75 143 86

36 48,0% Reference 76 53,1% 1.11 (0.84-1.47) 53 61,6% 1.28 (0.96-1.71)

21 281

11 52,4% 153 54,4%

0.96 (0.63-1.47)

37 266

19 51,4% 146 54,9%

0.94 (0.67-1.30)

185

103 55,7%

1.09 (0.90-1.32)

180

92 51,1%

288 75

148 51,4% 47 62,7%

0.82 (0.67-1.01)


pag. 167 van 237

Table 5.18 Multivariate analysis by unconditional logistical regression with of activities and working conditions during culling on infected farms and the risk of developing conjunctivitis.

Catching live poultry Picking up dead poultry Applying Carbondioxide Applying Carbonmonoxide Electrocution Euthanasia by Injection Screening poultry Disinfecting premises Engineering Prophylactic use of oseltamivir Consistent use of goggles Consistent use of facial mask Working in very dusty areas Lots of bird feces on clothes

5.4.5

Odds Ratio 2,14 0,93 1,02 1,21 0,56 2,12 0,80 0,82 2,38 0,14 1,02 1,22 1,36 2,03

Conjunctivitis Serology 95% confidence P- Odds Ratio 95% confidence P-Value interval Value interval (0,95 - 4,82) 0,06 0,73 (0,36 - 1,46) 0,37 (0,45 - 1,93) 0,85 1,37 (0,73 - 2,55) 0,33 (0,36 - 2,84) 0,98 1,63 (0,61 - 4,41) 0,33 0,21 (0,43 - 3,35) 0,72 0,51 (0,18 - 1,47) (0,22 - 1,47) 0,24 2,52 (0,93 - 6,81) 0,07 (0,83 - 5,43) 0,12 1,60 (0,69 - 3,71) 0,28 (0,35 - 1,83) 0,60 2,14 (1,11 - 4,11) 0,02 (0,33 - 2,03) 0,66 0,72 (0,32 - 1,62) 0,43 (0,35 - 16,14) 0,37 1,87 (0,18 – 19,90) 0,60 (0,08 - 0,27) 0,00 0,48 (0,25 - 0,89) 0,02 (0,25 - 4,14) 0,98 1,69 (0,51 - 5,65) 0,39 (0,39 - 3,77) 0,73 0,69 (0,27 - 1,74) 0,43 0,11 (0,69 - 2,66) 0,38 0,60 (0,32 - 1,13) (1,02 - 4,04) 0,04 1,59 (0,81 - 3,13) 0,18

Discussion

We describe the results of two cohort studies among people who have been professionally exposed to poultry during a large epizootic of HPAI A/H7N7 in the Netherlands, 2003. The risk of conjunctivitis (attack rate) among poultry farmers was at least five times higher in infected farms than in other farms. It could be argued that conjunctivitis is a result of physical irritation to the eye on farms where culling took place, due to an increased amount of airborne dust. However, the risk of conjunctivitis was still over four times higher in farms where culling took place while the virus was present, compared to farms where culling took place without presence of the virus. Though the activities associated with culling may contribute to some risk of conjunctivitis, our findings suggest an important role for the virus in the occurrence of human illness. While we observed a significant difference in attack rate of conjunctivitis between the various categories of farms, consistent with the opportunity of contact with the virus, we did not observe this with influenza like illness (ILI). This suggests that the occurrence of ILI probably reflects the seasonal pattern in the population at that time of year, whereas the conjunctivitis was a result of exposure to virus. The results of the serological testing of blood samples show a remarkably high seroprevalence of A/H7 antibodies in both cohorts. People with H7-antibodies had a higher risk of eye-symptoms, while the use of oseltamivir as prophylactic reduced this risk. This suggests that the H7-antibodies truly reflect an infection with A/H7N7 virus in humans. This is supported by the fact that people who have taken prophylactic oseltamivir were less likely to have A/H7 antibodies, which was observed in both cohorts.

pag. 168 van 237


A significant protective effect of oseltamivir was observed in the cohort of professional cullers, after correcting for other risk factors. Our results suggest that prophylactic use of oseltamivir is protective against clinical and sub-clinical infection. Preventive measures such as the use of personal protective equipment (PPE) and oseltamivir have been implemented poorly in farmers and professionals. The policy to vaccinate population at risk for avian influenza against circulating human Influenza A strains was moderately successful, because vaccine coverage among farmers in the infected zone (75.4%) was significantly higher than in the zones for preventive culling and supervision. The objective of this strategy was to reduce the risk of viral reassortment. However, given the fact that the results of serology indicate relatively widespread circulation of avian influenza virus A/H7N7 among the exposed, it is relevant to underline that nearly 25% of those exposed were unvaccinated and therefore possibly at risk of double infection. Antibodies against A/H1N1 or A/H3N2 with a titer >=40 are considered to be protective (De Jong et al., 2003a). Using serology data, 74% were protected against influenza A(H1), and 91% against A(H3) and 70% against both viruses. Both influenza A/H1N1 and A/H3H2 circulated in the community at that time (De Jong et al., 2003b). Apart from the lack of compliance to using PPE, we could not observe any protective effect of goggles nor facial masks among those who used them. This might be due to the fact that information on the exact use of PPE was not sufficiently available to all of those at risk. Of the group of farmers working on infected farms, more than 60% mentioned to have received counselling on preventive measures either too late or not at all. The sequence in which the PPE is removed after working on infected farms is quite important. A person could be exposed to a large amount of HPAI virus when he/she first takes of the goggles and or facial mask, and then the dust-laden apron or cap. The guidelines for field personel that were issued during the outbreak mention as the last step in taking off the PPE the removal of dirty gowns, caps and gloves (RVV). Also, if contaminated PPE is discarded, procedures should be in place to avoid contamination of the hands of poultry workers after taking off the PPE. In logistic regression models, exposure to bird faeces was found to be a risk factor for conjunctivitis. The absence of any protective effect of PPE might support the assumption that workers exposed to large quantities of bird faeces were either immediately contaminated, or contaminated themselves after removing the PPE in an improper manner. The risk of exposure to bird faeces is consistent with the fact that the virus is excreted in faeces by infected poultry in high concentrations (Shortridge et al.,1998; Webster, 1997). The data from the cohort of poultry farmers suggest that exposure to dust while working, involvement in screening of poultry or in civil engineering is increasing the risk of human infection. The increased risk due exposure to dust is not observed in the data of the cohort of professional cullers. However, professionals that were involved in screening on infected farms, were more likely to develop H7-antibodies according to the logistic model we used.


pag. 169 van 237

Screening activities involve close contact with live poultry (such as taking blood) under a high degree of suspicion for HPAI infection. Civil engineering involves placement, operation and removal of constructions for gassing or electrocuting poultry. We cannot explain why these particular activities provide a higher risk of disease. In our study, contact with feces from infected birds appeared to be the single most important risk factors, after controlling for other factors. Other epidemiological studies among poultry workers found feeding and butchering poultry, preparing poultry for restaurants and handling money as risk factors for avian influenza H5N1 virus infection in humans (Buxton Bridges et al, 2002) or exposure to live poultry (Mounts et al, 1999). Exposure to bird feces was investigated in neither of these studies, which could mean that these risk factors may be considered as proxies for contact with feces of infected poultry. In this field study, prophylactic use of oseltamivir was found to be the only effective protective measure against clinical and subclinical A/H7N7 infections in humans. A protective effect effect of PPE could not be observed. This is the first report of a protective effect of oseltamivir against Influenza associated conjunctivitis. However, this should not be an argument for a more liberal use of oseltamivir in humans during epizootic of avian influenza, since our data suggest that oseltamivir is more successful in preventing clinical disease than preventing infection. While the high seroprevalence of H7-antibodies suggests that the HPAI A/H7N7 virus caused sub-clinical infections in a large proportion of those exposed, applying oseltamivir on a large scale might favour selection of resistant strains. Although there is no evidence for spread of resistant virus, recent observations have shown that neuraminidase inhibitor resistance developed in nearly one fifth of children treated for Influenza A virus infection with oseltamivir. This should be a reason for caution to apply oseltamivir as the main prophylaxis for humans during future outbreaks of avian influenza. During this outbreak, it has been observed that a clearly mutated viral strain was found in a fatal case of human infection (Fouchier et al., 2004) It may have been a matter of pure luck that this mutated strain was not capable of causing secondary infections.

5.4.6

Conclusions and recommendations

The spread of HPAI A/H7N7 from poultry to human has been unexpectedly large, during the outbreak in the Netherlands. High attack rates and seroprevalence can be found in both the groups of exposed farmers and exposed cullers, suggesting widespread transmission of virus from poultry to humans. Of all advised protective measures, we have found oseltamivir to be the only significant protection against transmission to humans during this outbreak. The authors recommend that the protective effect of goggles and facial masks against A/H7N7 infection is further investigated, in order to have better evidence for or against application of these PPE in future outbreaks. The authors furthermore recommend caution in the future use of oseltamivir. Although it had clearly been successful in reducing the risk of infection in humans, the risk of selection of HPAI with antiviral resistance is largely unknown.

pag. 170 van 237


Contributors Mirna Du Ry van Beest Holle (MR), Arnold Bosman (AB), Marion Koopmans (MK), Yonne Mulder (YM) and Marina Conyn (MC) designed the outbreak investigation, designed questionnaires, logistics, and performed data analysis. AB, MR and MK prepared the body of the manuscript. AM, Berry Wilbrink (WB) and MK ran the lab logistics at RIVM including preparation of sampling kits, serological analyses, and co-ordination of shipments and data for subtyping. Adam Meijer (AM) developed the hemagglutination inhibition assay for detection of anti-A/H7N7 antibodies in human serum. Acknowledgements We thank Carolien de Jager, Winette van den Brandhof, Petra Brandsema, and Nienke Bruinsema for helping us handling the large amount of patient data and processing laboratory results in the case register. Gerard Natrop for assisting us with blood sampling of the participants. Louise Beens, Esther van de Kamp, R. Alterna, Annelies Albrecht, Jeroen Kellermann for helping in the virological analysis of patient samples and preparation of the logistics for the outbreak investigation; Loek Timmermans and Jannie Vos for programming the interface enabling the link between laboratory data and the case register. The authors also thank Susan van de Hof and Hendriek Boshuizen for the statistical advice and Alain Moren for critically reading previous drafts. This study was funded through public health budgets available for outbreak management from the ministry of health. The MOH was informed of all activities but had no decisive role in study design, the collection, analysis, and interpretation of data; the writing of the report or the decision to submit the paper for publication.


pag. 171 van 237

pag. 172 van 237


5.5 Human to human transmission of avian influenza A/H7N7, the Netherlands, 2003 M Du Ry van Beest Holle 1, A Meijer 2, 3, MPG Koopmans 2, C de Jager 4, EEHM van de Kamp 2, B Wilbrink 2, MAE Conyn-van Spaendonck 4, A Bosman 1, 4 (*). 1

European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET) Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 3 European Influenza Surveillance Scheme, Netherlands institute of primary health care (NIVEL), Utrecht, the Netherlands 4 Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 2

(*) correspondence to: Dr. Arnold Bosman, Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, 3720 BA, Bilthoven, the Netherlands (e-mail: [email protected])

5.5.1

Summary

Background: An outbreak of highly pathogenic avian influenza (HPAI) A virus subtype H7N7 started in poultry farms in the Netherlands at the end of February 2003. Virus infection occurred among poultry workers and was mainly associated with conjunctivitis, though influenza-like illness (ILI) also occurred. Preventive measures included reinforcement of hygiene, application of personal protective equipment and anti-viral prophylaxis. In total, 89 people had a RT-PCR-confirmed influenza A/H7N7 virus infection, of which one was fatal. Three of these confirmed cases had no known exposure to infected poultry, but were household contacts of infected poultry workers. The objectives of this investigation were to study person-to-person transmission of the A/H7N7 virus in households of confirmed cases and to identify risk factors. Methods: We conducted a retrospective cohort study among household-members of infected poultry workers. A possible H7 case was defined as a person who had been exposed to an infected poultry worker in the household and had symptoms of conjunctivitis 28 February 2003. Information was collected using a postal questionnaire. Blood samples were taken from the cohort at least 3 weeks after onset of symptoms of the index case. Antibodies to influenza virus A/H7N7 were measured using a hemagglutination inhibition (HI) assay with horse erythrocytes. Persons with an HI titer of ≥10 were considered possible A/H7N7 cases by the serological case definition. Results: 62 persons, belonging to 25 households of infected poultry workers, were included. Eight household members (12.9%) reported health complaints (2 reported conjunctivitis only, 4 ILI only, and 2 both), 33 (58.9%) household members had positive H7-serology. Attack rates of conjunctivitis among household members were higher among those having allergy in


pag. 173 van 237

the medical history (RR=10.3, 95% CI 1.2 – 91.0). Attack rates of A/H7N7 infection among household members were higher among those having at least two toilets at home, having indoor birds and those frequently using cloth handkerchiefs. Frequent use of paper handkerchief seemed to protect against A/H7N7 infection. Conclusions: Household members of patients with avian influenza A virus infections subtype H7N7 are at increased risk of infection, of which the majority is asymptomatic. Our study results suggest that person to person transmission of HPAI A/H7N7 takes place, although transmission through fomites cannot be ruled out.

5.5.2

Background

On 28 February 2003, highly pathogenic avian influenza A virus subtype H7N7 (HPAI A/H7N7) was isolated from a poultry farm in the Netherlands. This was the start of a large epizootic that affected three European countries. In the Netherlands 255 farms were infected and culled, 1094 farms were preventively culled and more than 30 million chickens were slaughtered (Veerman CP, 2003). Several days after the start of the outbreak among poultry in the Netherlands, a Dutch veterinarian reported conjunctivitis, which developed one day after he had visited an affected farm (Fouchier et al, 2004). Preventive measures were advised, including hygienic measures, application of personal protective equipment and antiviral prophylaxis. The following weeks, A/H7N7 was detected in samples from 89 persons, 78 persons with conjunctivitis only, in five with conjunctivitis and influenza-like illness, in two with influenza-like illness only, and in four who reported other symptoms. Three cases, household contacts of A/H7N7 confirmed cases, had no known exposure to A/H7N7 infected poultry, which strongly suggested human-to-human transmission. All three cases had conjunctivitis, and one also had influenza-like illness. Influenza in humans and HPAI is caused by influenza A-virus, belonging to the family Orthomyxoviridae. Avian influenza viruses have infected humans, but so far have not been capable of efficient transmission between humans (Katz et al, 1999; Buxton Bridges et al., 2000; Uyeki et al., 2002). Influenza A/H7N7 in humans was reported for the first time in 1959 (DeLay et al., 1967) and subsequently in three more persons (Kurtz et al., 1996; Webster RG et al., 1981; Taylor et al., 1986) causing conjunctivitis. Besides the risk of direct transmission of HPAI to humans, a major public health concern is the risk of reassortment. Currently, human influenza is caused by a limited range of influenza A virus subtypes, namely A/H1N1, A/H3N2 and A/H1N2. Annual epidemics occur with morbidity and mortality mostly in risk groups and the limited group of immunologically naïve persons. However, all currently known influenza A virus subtypes have been found to circulate in waterfowl. Simultaneous infection of a susceptible host with a human and an animal influenza A virus could lead to re-assortment of genetic material and consequently cause emergence of a new virus-subtype capable of replicating and spreading between humans but with surface proteins that are novel for the population (antigenic shift). Such strains may cause a major influenza

pag. 174 van 237


pandemic because essentially the whole population is susceptible to this new variant. In the 20th century, three pandemics have taken place, with the extreme example of the Spanish flu in 1918 causing an estimated 20 to 40 million deaths (Crosby A, 1989). Transmission of avian influenza viruses to humans is a first step in the cascade of events, which may lead to the generation of a novel variant. Finding transmission of HPAI between humans in the outbreak in The Netherlands raised increased concerns of possible viral adaptation or re-assortment (Koopmans et al., 2004). Influenza A/H1N1 and A/H3N2 circulated in the Netherlands at the same time the A/H7N7 epizootic occurred (De Jong et al., 2003b).

5.5.3

Methods

We conducted a retrospective cohort study among household members of affected poultry workers. Our objectives were to measure secondary transmission of avian influenza A/H7N7 in household members, to identify risk factors for transmission, and to describe the clinical course of illness. Definitions An A/H7N7 confirmed index case was a person who had conjunctivitis and/or influenzalike illness (ILI), who had been exposed to influenza A/H7N7 infected poultry since 28 February 2003, in the Netherlands, and had positive influenza A/H7N7 laboratory results by PCR and/or virus-isolation. A household member of an A/H7N7 confirmed case was a person who lived in the same house as an A/H7N7 confirmed index case, and who had no known exposure to poultry in the Netherlands since 28 February 2003. Conjunctivitis - a possible case of A/H7N7 conjunctivitis was a household member with two or more of the following symptoms: red eyes, tearful eyes, itching eyes, painful eyes, burning eyes, purulent fluid in eyes, or sensitivity to light. A confirmed case of A/H7N7 conjunctivitis was a possible case of A/H7N7 conjunctivitis with positive influenza A/H7N7 laboratory results by PCR and/or virus-isolation. Influenzalike illness - a possible case of A/H7N7 influenza was a household member with fever (if measured, then ≥ 38,5 °C), and at least one of the following symptoms: cough, rinorrhoea, sore throat, myalgia, or headache. A confirmed case of A/H7N7 influenza was a possible case with positive influenza A/H7N7 laboratory results by PCR and/or virusisolation. Seropositive – a serology confirmed case of A/H7N7 infection (symptomatic or asymptomatic) was a household member who had an antibody titer of 1:10 or higher for influenza A/H7N7 by hemagglutination assay (Meijer et al., submitted).


pag. 175 van 237

Questionnaire A/H7N7 confirmed index cases were contacted by telephone for recruitment of their household members in the study. All participating household members were asked to complete a standardised, selfadministered, postal questionnaire. The questionnaire included an informed consent form and a return envelope. Participants were asked about their age, sex, residence, occupation, smoking, medical history, hygiene, sharing of toiletries and towels, direct contact to A/H7N7 confirmed index cases in their household, exposure to A/H7N7-infected poultry, influenza-vaccination status, medication such as neuraminidase-inhibitors, and signs and symptoms since 1 March 2003. Serology All participants were asked to provide single serum samples, at least 3 weeks after diagnosis of the primary A/H7N7 case in their household, to ascertain (sub)clinical infection with influenza A/H7N7. Sampling tubes and questionnaires were packed and labelled for every patient with a unique number for matching of epidemiological data and results from serological tests. Collection of blood was performed by local public health services. The samples were sent to the RIVM, Bilthoven, The Netherlands by regular overnight mail. Sera were stored at -20˚C until testing. Sera were tested in a modified hemagglutination inhibition assay essentially as described by Stephenson et al. (2003). Full details will be described elsewhere [Meijer et al., submitted]. Briefly, the assay was done using horse erythrocytes instead of turkey erythrocytes, based on the observation that horse erythrocytes have higher numbers of receptors for avian influenza viruses (Stephenson et al., 2003). The specificity of the assay was determined using ferret antisera against human influenza A/H1N1 and A/H3N2 viruses, chicken antiserum against avian influenza A/H7N1 virus, sera from confirmed influenza A/H7N7 infected persons and sera from recently vaccinated healthy adults and was found to be 100% at a cutoff of a HI titer of ≥10 (Meijer et al., submitted). HI antibody titers against influenza A/H1 and A/H3 viruses were detected using routine diagnostic techniques (WHO manual on animal influenza diagnosis and surveillance). There was no correlation between HI titers against influenza A/H7N7 and influenza A/H1 or A/H3. Ethical clearance for the study was obtained from the Dutch Medical Ethics Committee. Statistical analysis Data were double-entered in MS Access ®, and analysed with STATA 8.0®. Risk ratios and 95% confidence intervals were calculated. Multivariate analysis for significant variables in the univariate analysis was performed by binomial regression, using the command ‘binreg y x1 x2 xn, rr ml’. Fisher’s exact test was used to calculate significance. Variables were included in the model when univariate analysis showed a significant association (p<0.05) or when the

pag. 176 van 237


RR≥2.0 and p<0.10. Other variables were added to the model if their effect on the outcome was regarded as biologically plausible or when they were suspected confounders. The variable ‘index good hygiene’ was constructed using the questionnaire information on occupational hygienic measures of the index of the household before returning home. If the index consistently applied 3 or more out of 6 possible measures, the ‘index good hygiene’ variable was set to ‘1’, else to ‘0’.

5.5.4

Results

Description of study participants Of 83 households, 61 (73.5%) agreed to participate, 14 declined and 8 could not be reached. Four cases were immigrant workers that had returned to their home country Poland. Of 200 individual household members, 104 (52%) returned the questionnaire. Among them, 42 were excluded as they had either been exposed to H7N7-infected poultry, or were family members who were not living at the same address as the index case. A total of 62 household members of 25 A/H7N7 confirmed index cases were included in the study. The male: female ratio was 2:3. Mean age was 27.3 years, ranging from 0 to 61 years. The mean household size was 3.5 (range 2 – 8). Clinical symptoms Eight people (12.9%) reported health complaints. Two met the case definition of conjunctivitis only, 4 met the case definition of ILI only and 2 met both case definitions. Risk factors for transmission In table 5.19, the risk factors for conjunctivitis among household members are summarized. Attack rates were higher among those having allergy in the medical history than among those who did not (RR = 10.3, 95% confidence interval 1.2 – 91.0). Table 5.19. Attack rates of conjunctivitis among household members of influenza A/H7N7infected persons by type of contact, N = 62. No. of cases

RR

95% CI

P value

Allergy in medical history Sharing of washing towel Sharing of towel Use of cloth handkerchief

Total no. of persons 14 8 12 22

3 2 2 3

10.3 5.9 4.2 5.5

1.2 – 91.0 0.96 – 35.9 0.07-26.7 0.6-49.4

<0.05 .097 .17

Smoking Index: good hygiene Indoor bird at home Other indoor pets at home

5 43 9 37

1 4 1 3

3.8 U 2.0 2.0

.05-30.1 0.2-16.9 0.2-18.4

.29 .57 .48 .64

NOTE: P values using Fisher’s exact test. U= undetermined

.12


pag. 177 van 237

Results serology Blood samples were collected from 56 of the 62 persons in the cohort, of which 33 (58.9%) had detectable antibodies against H7. Out of the 25 households with an H7-index case, 15 had one or more household contacts with detectable H7 antibodies (see table 5.20). Table 5.20. Distribution of households by number of contacts with H7-antibodies and number of susceptibles in the household. Number of susceptible contacts in the household 1 2 3 4

Number of contacts with H7 antibodies within the household 0 1 2 3 4 6 Total

8 3

6

7

2 1 1

2 1 3

2 1

11

2

6

4

1 1

1

Total 10 6 4 3 1 1 25

A/H7 seroprevalence in household members was higher among those having pets at home (e.g. cat, dog, hamster) than among those who did not (table 5.21). Furthermore, seroprevalence was higher among those frequently using cloth handkerchiefs, than among those who did not. Conversely, those who used paper handkerchief had a lower seroprevalence of H7-antibodies than those who did not. Seroprevalence was lower among those having only one toilet at home, than among those who had more than one toilet. Family members of index patients, who had their first poultry exposure on or after 5 March 2003, have significantly lower seroprevalence than household members of indexes with first poultry contact before 5 March. Two (3.2%) of 62 persons received the 2002-2003 influenza vaccination. The significant risk factors toilets, indoor birds and cloth handkerchiefs from the univariate analysis (table 5.21) and risk factors with an estimate of 2 or higher, good hygiene by the index case, have been used in binomial regression (table 5.22). None of these variables remained significantly associated with positive serology.

pag. 178 van 237


Table 5.21. Attack rates of positive H7 serology of household members of influenza A/H7N7infected persons by type of contact, N = 56 (univariate analysis).

Two or more toilets at home Indoor birds at home Other indoor pets at home Use of cloth handkerchief Use of paper handkerchief Use of soap for handwashing Index: good hygiene (3-6) Index poultry exp: 5 Mar + later Sharing of bedroom with others Burning sensation eyes Conjunctivitis Influenza-like illness Smoking Healthy, no medical history Allergy in medical history Use of oseltamivir

Total no. of persons 45 7 34 17 27 20 39 32 40 5 4 3 5 36 13 2

No. of cases

RR

95 % CI

P

31 7 21 14 12 9 26 15 22 5 4 2 5 18 10 2

3.8 1.9 1.1 1.7 0.61 0.65 2.2 0.63 0.8 1.8 1.8 1.1 1.8 0.67 1.4 1.6

1.1-13.5 1.4-2.5 0.7-1.8 1.1-2.5 0.4-0.99 0.4-1.1 0.8-5.9 0.4-0.99 0.5-1.3 1.4-2.3 1.4 – 2.3 0.5-2.6 1.4-2.3 0.4-1.0 0.96-2.2 1.3 – 2.0

.0045 .034 .59 .022 .034 .075 .068 .075 .43 .071 .14 1.0 .071 .068 .20 .53

NOTE: P values using Fisher’s exact test. Table 5.22. Adjusted relative risks of positive H7 serology of household members of influenza A/H7N7-infected persons by type of contact, N = 49 (multivariate analysis). Adjusted RR 2.7 1.0 1.3 0.9 1.5

Two or more toilets at home Pets at home Use of cloth handkerchief Use of paper handkerchief Index: good hygiene (3-6)

95% CI 0.7-11.0 0.5-2.2 0.8-2.0 0.6-1.3 0.6-3.5

P value .17 .90 .24 .52 .35

NOTE: P values using Fischer’s exact test We also analysed the blood samples of 7 household members that were excluded from the study because they had known contact to A/H7N7 infected poultry. All seven (100%) excluded persons had detectable H7-antibodies (see table 5.23). The prevalence ratio between people with a ‘double exposure’ (to poultry and to infected household members) and the household members included in the study (only exposed to infected household members) was 1.7 (95% confidence interval 1.4 – 2.1, p = .041). Table 5.23. Seroprevalence and prevalence ratio for poultry exposure among household contacts of H7 confirmed cases.

Poultry exposure: Yes No

Positive

Negative

Total

Seroprev.

RR

7 33

0 23

7 56

100% 58.9%

1.7 ref.

H7 serology 95% CI P 1.4-2.1

.041


pag. 179 van 237

All above results were obtained for H7 serology, where positive serology was defined as a titre of ≥10 in the haemaglutination inhibition test for influenza A/H7N7. Epidemiological results were comparable when a higher cut off was used (≥20). 14 of 56 household members (25.0%) showed positive serology. Attack rates were higher among those frequently using cloth handkerchiefs, than among those who did not (RR = 3.1, 95% confidence interval 1.3 – 7.5, p = .012). Furthermore, attack rates were higher among those with symptoms of conjunctivitis (RR = 3.5, 95% confidence interval 1.6 – 7.7, p = .044) and higher among those with allergy in the medical history, than among those who did not (RR = 3.3, 95% confidence interval 1.4 – 7.7, p = .006).

5.5.5

Discussion

We describe the occurrence of infection with avian influenza A virus subtype H7N7 in household contacts of human A/H7N7 confirmed index cases, in the absence of contact with infected poultry. Thirty-three of 56 household members (58.9%) had an A/H7N7 infection confirmed by RT-PCR or serology, four of 62 household members (6.5%) met the possible case definition of conjunctivitis and all four cases (100%) had positive H7-serology. The authors assume that the presence of H7-antibodies is indicative of a past AI A/H7N7 infection. This is supported by the results of another study in which the prophylactic use of oseltamivir significantly reduced the seroprevalence of H7-antibodies in professionals exposed to infected poultry using the same serological test (Bosman et al., submitted). In that study a significant association was found between the presence of H7-antibodies and the occurrence of eye-symptoms, after correcting for prophylactic use of oseltamivir. Although results were not statistically significant due to small numbers, (Katz et al., 1999) showed previously (1999), that exposure to both poultry and humans infected with influenza A/H5N1 virus is associated with higher incidence of H5-antibodies than exposure to infected humans alone. Our study showed a similar result. Our results suggest person to person transmission of the avian influenza A virus, subtype H7N7, which is supported by a previous observation where the secondary attack rate among household members of influenza cases was in the same range as observed now (Jennings et al., 1967-1975). However, contamination by fomites or other vehicles cannot be ruled out. These high attack rates are in contrast with findings for subtype A/H9N2 and A/H5N1, where no to limited secondary transmission was observed among health care workers and household contacts of cases (Katz et al., 1999; Buxton Bridges et al., 2000; Uyeki et al., 2002; Du Ry van Beest Holle et al., to be submitted; Liem et al., to be submitted). Though sharing bathing utensils and using cloth handkerchiefs seemed toincrease the risk of clinical conjunctivitis, none of these observations was statistically significant presumably due to lack of study power. However, it seems plausible to assume that patients with a viral conjunctivitis are more likely to expose household members to virus when sharing towels, washing cloths or using cloth handkerchiefs. This is supported by our observation of higher

pag. 180 van 237


seroprevalence among people using cloth handkerchiefs and of lower seroprevalence among those using paper (disposible) handkerchiefs, all of which were statistically significant. Studies on transmission of other viral conjunctivitis within households identified crowding and high numbers of persons per bathroom as risk factors (Malison MD et al., 1984; Chou et al., 1988, Reeves et al., 1986; Gutierrez et al., 2004). Besides the use of soap to clean knives after preparation of poultry, which may reflect the hygienic situation in the household, no similar hygienic risk factors associated with seropositivity were ever described (Mounts et al., 1999). In our study, hygienic measures, such as using soap for handwashing and good hygiene by the indexcase, associated with seropositivity were of borderline significance. Seroprevalence was significantly higher among those having at least two toilets in the household, than among those having one toilet. We have no explanation for this result. Multivariate analysis for the outcome of A/H7N7-conjunctivitis was not feasible due to the low number of cases. We were not able to fit a multivariate model that could explain the association between various risk factors and seroprevalence. If the detection of H7-antibodies is indicative for human (subclinical) influenza A/H7N7 infection, then the secondary spread of A/H7N7 to household contacts is of an unexpectedly large scale. Current outbreak control measures did not take transmission to household contacts into account. This also raises the question whether or not subclinical A/H7N7 cases can transmit the virus efficiently to other close contacts, which would imply that outbreak control strategy for A/H7N7 should be thorroughly revised. Limitations of the study Non-response was high and may be associated to rates of illness (selection bias), but we see no reason why it would have differed between exposed and non exposed members of the cohort, therefore not biasing the estimate of the risk ratios. However, selection bias is not likely to play a major role with respect to seroprevalence, since most household members with detectable antibodies were a-symptomatic.

5.5.6

Conclusions

Though none of the household members in our study had known contact with infected poultry, we observed 33 cases (58.9%) with positive A/H7 serology, of which four had a clinical conjunctivitis. This suggests that human to human transmission of HPAI A/H7N7 can occur within household contacts. Our data also suggest that monitoring of clinical symptoms alone in household contacts of confirmed A/H7N7 cases underestimates the extend of human to human spread. Our results suggest that cloth handkerchiefs, having indoor birds at home or having more than one toilet at home could be risk factors for A/H7N7 transmission in our study.


5.5.7

pag. 181 van 237

Recommendations

Use of cloth handkerchiefs should be avoided and household members should be encouraged to use paper handkerchiefs instead. Household members of A/H7N7 cases might benefit from advice on enhanced general hygiene measures. In case oseltamivir prophylaxis is offered to exposed poultry workers in future A/H7N7 epizootics, we would recommend that this is also considered for household members of A/H7N7-cases. Further seroprevalence studies among contacts of asymptomatic persons with positive H7 serology should be conducted in order to assess the risk of person to person transmission, and consequently the potential for a new pandemic strain, in the absence of symptoms. Pet birds of poultry workers should be screened and monitored during future outbreaks of avian influenza, in order to determine the role of indoor birds in household transmission of the virus.

5.5.8

Acknowledgements

We thank Alain Moren and James Stuart, European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET), for review of the manuscript; Susan van den Hof, RIVM, and Gabrielle Breugelmans, EPIET fellow, for their help in the statistical analysis; and Jim van Steenbergen, and Jean-François Aguilera for their support for this study. G. Natrop, Municipal Health Service ‘Gelderland Midden’, Arnhem, the Netherlands, for facilitating the sampletaking and diagnostics in the study population.

pag. 182 van 237



pag. 183 van 237

5.6 Compliance among poultry workers to infection control measures during a large epizootic of Avian Influenza in commercial poultry farms in The Netherlands A Bosman 1,3*, M Du Ry van Beest Holle 1,3, MAE Conyn-van Spaendonck 1, MPG Koopmans 2 1

Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 2 Diagnostic Laboratory for Infectious Diseases and Perinatal Screening, National Institute for Public Health and the Environment, Bilthoven, the Netherlands 3 European Programme for Intervention Epidemiology Training (EPIET) (*) correspondence to: Dr. Arnold Bosman, Centre for Infectious Diseases Epidemiology, National Institute for Public Health and the Environment, 3720 BA, Bilthoven, Netherlands (email: [email protected])

5.6.1

Summary

Background: An outbreak of highly pathogenic avian influenza A virus subtype H7N7 started end of February 2003 in commercial poultry farms in The Netherlands. A set of control measures, designed to protect poultry workers from A/H7N7-infection, was introduced to more than 4.000 individuals. We undertook a retrospective cohort study, in order to assess the compliance to the control measures. Methods: Representative samples were taken for two cohorts: one of poultry workers and the other of poultry farmers and their families in the A/H7N7 affected regions. All those included in the sample received a postal questionnaire. Findings: Compliance to control measures was low in both cohorts. Facial masks and goggles were used in 17.7% and 4% of the farmers on infected farms respectively, but 6% and 1% used them consistently. Other professionals used facial masks and goggles in 74% and 45% respectively while working on infected farms. The consistent use of this equipment among this group was 25% and 13% respectively. Thirty-eight % of the farmers reportedly had received timely information on potential health hazards and preventive measures. Oseltamivir was used as prophylactic treatment by 48% of the farmers and 76% of the cullers. Discontinuation of prophylaxis occurred frequently (71%), mainly caused by forgetfulness and diminished availability of the capsules. Vaccine coverage in farmers was 48%, while 90% of the cullers received influenza vaccine. Of the cullers working in infected farms, 24% thought the required control measures were not feasible. Problems with the use of PPE, especially clogging and bad fitting goggles, were mentioned frequently.

pag. 184 van 237


Interpretation: The objective of the control measures was to reduce the risk of human infection with AI A/H7N7 (by use of PPE, oseltamivir) and to reduce the risk of concurrent infection with A/H3N2 (through influenza vaccination). The compliance to the complete set of control measures was very low. According to 19% of the responding farmers en 24% of the other professionals, the PPE was not designed for wearing during all stages of culling activities. People may also have underestimated the risks involved. We recommend to enhance monitoring of compliance to control measures in future outbreaks, combined with prior selection of PPE more appropriate to the occupational circumstances, design of an improved and tested set of guidelines for use, and distribution of health information to the field from one common source.

5.6.2

Background

During the epizootic of HPAI A/H7N7 on Dutch poultry farms, a number of control measures were put in place in order to protect the health of the poultry workers (Bosman et al., submitted). These measures consisted of the use of personal protective equipment (PPE) such as goggles and N95-facial masks for those exposed to infected poultry. In addition, two measures were applied to limit the risk of co-infection of A/H7N7 and the normal influenzavirus A/H3N2 strain that was circulating among the population at that time. These measures were the vaccination of all poultry workers on affected farms with the Influenza vaccine for season 2002/2003 and the use of oseltamivir prophylaxis continuously during the exposure to infected poultry by the same risk group. Anecdotal evidence during the outbreak suggested a low compliance with these measures among the poultry workers. This paper describes results of a retrospective cohort study. The aim was to assess the compliance with control measures among poultry workers during the A/H7N7 epizootic.

5.6.3

Methods

Two retrospective cohort studies were conducted among farmers and their personnel / families on 1259 farms (1) and the 1746 professionals involved in screening and culling (2) (including temporary workforce recruited to assist in the culling) in the affected regions (‘De Gelderse Vallei (GV)’ and ‘Zuid-Nederland (ZN)’) (Bosman et al., submitted) Information collected using a standard questionnaire included: age, gender, employer, type of professional activity, contact with infected farms, area of culling, first date of employment, working conditions, type of contact with poultry, exposure to bird faeces, exposure to dust, use of personal protective equipment, health status, smoking habits, underlying illness, medicine use, use of oseltamivir, adverse events of oseltamivir.


5.6.4

pag. 185 van 237

Data handling

Data were from questionnaires, exposure data and serology results were merged in Microsoft® Excel 97 SR2 and analysed in EPI INFO ™ version 3.2.2 software (CDC). Ethical approval was granted by the medical ethical committee. All questionnaire data, occupational data and diagnostic results were obtained through informed consent. These data were merged with the questionnaire responses only after written consent of the respondent.

5.6.5

Results

Compliance in farmers We received 496 individual questionnaires from 275 out of the 1259 (21.8%) poultry farms in the two regions GV and ZN. Of these, 362 questionnaires were from region GV and 134 from ZN.

Personal Protective Equipment Among the 496 farmers, 185 had been working at least one day on infected farms. Of these, 124 were asked about the use of PPE (see table 5.24). The overall compliance to using facial masks was 22 out of 124 farmers (17.7%). The use of masks was more frequent in the ZN region. A minority of 8 (6%) farmers mentioned having always used their facial mask during activities on infected farms. Among the 124 farmers working on infected farms, 4 (3%) had used goggles, one of which had used goggles consistently (see table 5.24). Table 5.24. Use of personal protective equipment in farmers on infected farms during the avian influenza A/H7N7 epizootic, the Netherlands, 2003.

Total GV region ZN region Total

99 25 124

Use of masks in farmers having worked on infected farms Consistent use of facial masks (%) yes yes % 14 8 22

(14%) (32%) (18%)

4 4 8

(4%) (16%) (6%)

Use of goggles in farmers having worked on infected farms Consistent use of goggles Y es 4 0 4

%

yes

%

(4%) (0%) (3%)

1 0 1

(1%) (0%) (0.8%)

We had data on ‘counseling received for prevention’ of 121 farmers working on infected farms. Of this group, 51 (42%) claimed not to have received any information on preventive measures at all, 24 (20%) said they received it after their first contact with infected poultry and 46 (38%) received counseling before first contact with infected poultry. Those who receive information too late did so on average 10 days after first contact with infected poultry. Those who did receive it in time did so on average 14 days before first contact. Of the 70 farmers that received counseling, 13 (19%) thought the preventive measures were not feasible, mainly on account that they were impractical or too extensive.

pag. 186 van 237


Antiviral prophylaxis Of the 185 farmers that had been at least one day on infected farms, we had data on oseltamivir use in 177 (8 missing data). Overall, 85 (48%) had used oseltamivir prophylaxis. There was no difference between the two regions. Influenza vaccination The overall influenza vaccine coverage was 49.4% among the respondents. Vaccine coverage on infected farms (cat IV) were respectively 75.8% and 64.7% in the GV and NZ regions (prevalence ratio=1.17, 95% CI = 0.63-2.19). VC on culled farms without infection (cat III) were respectively 61.5% and 18.9% in the GV and NZ regions (prevalence ratio=3.25, 95% CI=2.02-5.22). Most of the vaccines (86%) in farmers on culled farms (infected and preventive) were given during the avian influenza outbreak, whereas most of the vaccines (60%) in the recreational farmers had been given before the avian influenza outbreak on account of other risk factors.

V a c c in a tio n c o v e ra g e In flu e n z a (s e a s o n 2 0 0 2 /2 0 0 3 ) a m o n g p o u ltry fa rm e rs in tw o a ffe c te d re g io n s in T h e N e th e rla n d s d u rin g a n o u tb re a k o f a v ia n in flu e n z a A /H 7 v a c c in e c o v e ra g e 100% 80% 60%

GB ZN

40% 20% 0%

I

II

III

IV

c a te g o r y fa rm e rs

Figure 5.6. Influenza vaccination coverage among poultry farmers. Compliance in other professionals involved in culling Of the 1746 questionnaires sent to professionals other than farmers involved in the culling, 873 were returned (50%). Of these 714 respondents were employed in the GV-region.We had data on use of PPE from 495 professionals who had worked on infected farms in the GV region. Of these, 111 worked in the GV only, and 384 had worked in both GV and ZN region. Personal protective equipment Among the people working only in the GV region, 79 had used facial masks (71%), of which 28 (25%) consistently (see table 5.25). Among those working in the GV and ZN region, 287 (75%) had used facial masks. The overall use of facial masks among the professionals working on infected farms was 74%, and ranged from 45% in inspectors to 94% in veterinarians from the Ministry of Agriculture.


pag. 187 van 237

The overall use of goggles in cullers was 45%. The consistent use of goggles was 13% overall, ranging from 0% in veterinarians and surveyors in the GV region to 17% in inspectors in the GV region and cullers in the ZN region. Table 5.25. Use of personal protective equipment in professional cullers on infected farms during the avian influenza H7N7 epizootic, The Netherlands, 2003.

Official task of professional (n) Region Surveyors GV Inspectors RVV only Veterinarians Ministery External veterinarians Hired help Assessors Destruct & Disinfect Cullers Total

Total 16 12 9 7 7 11 7 42 111

Surveyors Inspectors RVV Veterinarians Ministery External veterinarians Hired help Assessors Destruct & Disinfect Cullers Total Grand Total

124 65 27 42 19 18 35 54 384 495

Region GV and ZN

Use of masks in cullers having worked on infected farms Consistent Yes (%) use of facial masks yes (%) 3 (19%) 1 (6%) 11 (92%) 3 (25%) 7 (78%) 1 (11%) 6 (86%) 1 (14%) 6 (86%) 3 (43%) 7 (64%) 2 (18%) 4 (57%) 0 (0%) 35 (83%) 17 (40%) 79 (71%) 28 (25%)

Use of goggles in cullers having worked on infected farms yes (%) Consistent use of goggles

0 6 4 0 3 4 3 15 35

60 58 27 38 17 15 23 49 287 366

44 38 12 20 11 11 22 31 189 224

(48%) (89%) (100%) (90%) (89%) (83%) (66%) (91%) (75%) (74%)

20 22 7 11 6 4 5 21 96 124

(16%) (34%) (26%) (26%) (32%) (22%) (14%) (39%) (25%) (25%)

(0%) (50%) (44%) (0%) (43%) (36%) (43%) (36%) (32%)

yes 0 2 0 0 1 1 0 6 10

(%) (0%) (17%) (0%) (0%) (14%) (9%) (0%) (14%) (9%)

(35%) (58%) (44%) (48%) (58%) (61%) (63%) (57%)) (49%) (45%)

18 9 4 4 3 1 4 9 52 62

(15%) (14%) (15%) (10%) (16%) (6%) (11%) (17%) (14%) (13%)

The use of goggles during work on infected farms was higher among those who had worked in both the GV and ZN regions (189 out of 384: 49%) than among those who had worked in the GV region only (35 out of 111: 32%) (see table 5.25). The use of goggles varied according to the role of the professional. Of the 496 professionals that provided information on use of PPE, 8 (1.6%) had used all advised measures (facial mask, goggles, protective gown, gloves, boots, washing hands after work, blowing one’s nose regularly and taking a shower before going home) consistently. Of 428 professionals working on infected farms 109 (24%) thought the control measures were not feasible. Problems with PPE were mentioned by 61 of them, specifically fogging and bad fit of goggles (42).

pag. 188 van 237


Use of oseltamivir Of the 714 respondents employed in GV, 604 (84.6%) had worked on infected farms. Of those, 134 were employed in the GV only, and 470 were employed in both regions. Self reported compliance to prophylactic use of oseltamivir varied from 50.4% (67) in people who culled on infected farms in the GV only to 83.5% (389) in people who culled in both regions (p<<0.000001).

Compliance to preventive measures in cullers on infected farms, during an epizootic of AI H7N7, The Netherlands, 2003 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Always used used, but not always Never used

facial mask (n=495)

goggles (n=495)

oseltamivir (n=599)

Preventive measure

Figure 5.7. Compliance to prophylactic use of oseltamivir and PPE among professionals during the avian influenza A/H7N7 outbreak of 2003, the Netherlands. Of the 456 people taking oseltamivir as prophylaxis, 324 (71%) mentioned discontinuation of prophylaxis (see table 5.26). More than 60% of them simply forgot to take a capsule. Almost half of the people who discontinued the prophylaxis (48%) did so due to difficulties to get capsules or insufficient amount of prescribed quantities. Fifty-one cullers (16%) stopped taking oseltamivir sooner than planned, because they did not experience any symptoms of avian influenza. Twenty-eight cullers (9%) stopped prematurely due to adverse events or doctors advice. Table 5.26. Reasons to discontinue oseltamivir prophylaxis in 456 profesional cullers during an A/H7N7 epizootic, the Netherlands, 2003. Reason Forgotten Insufficient amount of capsules Difficult to get capsules No symptoms Adverse events Doctor’s advice At least one of the above

n 197 83 74 51 24 4 324

(%) (61%) (26%) (23%) (16%) (7%) (1%) (100%)

Influenza vaccination Out of 601 cullers on infected farms, 542 (90.2%) had been vaccinated against influenza.


pag. 189 van 237

Factors influencing compliance Among 323 professional cullers who had received general information on the organisation of the culling in advance, 248 (76.8%) had used facial masks during the culling, compared to 113 (67.7%) among the 167 cullers who did not receive this information in advance (RR 1.13; 95% CI=1.001 – 1.28). There was no statistically significant difference in the consistent use of masks between the group who had received general information in advance (17.6%) and those who had not (15.2%). Among 319 professional cullers who had received general information on the organisation of the culling in advance, 160 (50.2%) had used goggles during the culling, compared to 59 (35.5%) among the 166 cullers who did not receive this information in advance (RR 1.41; 95% CI=1.12 – 1.78). There was no statistically significant difference in the consistent use of goggles between the group who had received general information in advance (10.5%) and those who had not (8.1%). Among the 45 cullers who worried that they might be contaminated, 37 (82.2%) reported using facial masks, compare to 309 (72.2%) among 428 cullers who did not worry about being contaminated (RR=1.14; 95% CI=0.98-1.32). Use of goggles was reported by 23 (51.1%) of the 45 cullers who were worried about being contaminated, compared to 191 (44.9%) among 425 cullers who did not worry (RR=1.14; 95%CI=0.84-1.54). We observed no significant difference in use of masks or goggles among cullers who worried about contaminating their own family members and those who did not worry about this. Among 35 professionals who where worried to contaminate their own families, 2 (5.7%) applied all recommended protective measures consistently, compared to 6 (1.3%) among 461 professionals who did not worry (RR=4.39, 95%CI=0.92-20.96, Fisher exact p=0.10)

5.6.6

Discussion

The AI H7N7 epizootic began at the end of February 2003 in the GV region, and spread only in April to the ZN region (Koopmans et al, 2004). This chronology is important, when interpreting differences between these regions in compliance to preventive measures. The overall compliance with personal protective equipment among farmers on infected farms was disappointingly low. This result confirms frequent anecdotal reports on lack of proper use of PPE and low compliance to oseltamivir. Whenever pictures or video tapes of culling activities were shown in the media, it could be observed that many poultry workers did not comply with the regulations. These reports were mentioned during the outbreak in the daily progress reports to the Outbreak Management Team and both of the involved Ministries. One third of the cullers mentioned that they did not receive general information about the culling in advance, nor got the specific instructions on the use of protective measures before starting their work. Other studies on the use of personal protective equipment in occupational

pag. 190 van 237


hazards on farms have shown that specific training in the use of PPE as well as information about the health risks are important factors contributing to compliance (Avory et al., 1994; Hruska et al., 2002; Perry et al, 2003). The low compliance among farmers may have been due to the fact that this group had a great number of other priorities to deal with during the crisis, such as the management of their farms, administrative and financial issues. Though we did observe a slightly higher compliance in using masks or goggles among professionals who reported being worried of getting contaminated, these differences were not statistically significant. Professionals who were worried about contaminating their own family members were more likely to comply to the full set of recommended protective measures. Since the total number of people complying to the full set of measures is quite low (8 out of 496), this difference did not reach the significance level of 0.05. We therefor believe that worrying about contaminating one’s own family members has an important effect on compliance. The risk of secundary transmission of AI A/H7N7 by cullers to household members has proven to be a real risk (Du Ry van Beest Holle et al., submitted). In our study, compliance was slightly, but significantly higher in cullers who had received general information about the field operations prior to their work. We believe that in control of future avian influenza outbreaks, compliance may be improved by providing timely general information, training in proper use of PPE and information about the risk of transmission to one’s household members. Only when the number of human infections continued to increase in the media and the death of a veterinarian was reported due to a pulmonary A/H7N7 infection mid April, a number of people became more aware of the risk, which led to an increase in reported conjunctivitis (Koopmans et al., 2004). This might explain why the proportion of farmers using facial masks was much higher in the ZN region, compared to the GV region. This thought is supported by the observation of higher compliance with oseltamivir and use of goggles in cullers who worked in both regions, compared to cullers who worked in GV region only. This too would suggest that information about the risk to their personal health could contribute to an improved compliance to use of PPE. This would be consistent with other studies on improving occupational PPE use in farmers (Perry et al., 2003). Vaccine coverage was high in infected farms. A number of participants mention the death of the veterinarian as an impetus to get vaccinated. The compliance to oseltamivir in farmers was quite low, and even in cullers we observed a considerable proportion who did not take prophylaxis. Even more so, those who did take prophylaxis mentioned discontinuation frequently. In nearly half of these cases, reported difficulties in getting sufficient amounts of capsules played an important role. It was also mentioned by some cullers that they were not enough informed on the necessity of


pag. 191 van 237

oseltamivir. These written reports of reduced availability of oseltamivir are consistent with anekdotal evidence received from telephone calls with farmers that some had great difficulty to get antiviral prophylaxis during the weekend, or had to travel for more than 20 km. Our results do not indicate how the availability should be reduced. However, closer monitoring of compliance should be considered if in a next crisis antivirals will be deployed.

5.6.7

Recommendations

Vigilant monitoring of compliance to control measures among the population at risk is required in future outbreaks of avian influenza. A clear and feasible set of instructions should be prepared and tested before the next outbreak. This will be facilitated by a common national information service, in order to avoid contradictory messages from the authorities. Appropriate PPE should be selected for the target group of cullers. It is necessary to determine how eyes and upper respiratory tract can be protected against contaminated dust and airborne bird faeces particles, while still allowing the professional to perform the strenuous activities involved in culling. Specific training targeted at farmers and professionals involved in culling should include existing evidence of risk of AI infection to farmers, cullers and household members, simulation of how AI exposure can occurr presented through slide show and description and demonstration of proper use of PPE in field conditions. An improved system for monitoring the distribution of antiviral prophylaxis is needed, as well as for monitoring compliance.

pag. 192 van 237

5.7


Discussie

Het infectieziektedeel van dit onderzoek was gericht op het in kaart brengen van gezondheidsklachten van personen betrokken bij de vogelpest epidemie in 2003, het onderzoeken van de rol van aviair influenza virus (AI) bij het ontwikkelen van deze gezondheidsklachten, en het onderzoeken welke factoren bijdragen aan de infectie van mensen met AI na contact met besmet pluimvee en na contact met besmette personen. In de week na de aankondiging van de uitbraak van AI door het ministerie van LNV werd spontaan melding gemaakt van oogklachten door dierenartsen die betrokken waren bij de screening. Toen bij een van hen infectie met het AI-virus werd aangetoond, werd besloten om een casusregister open te stellen, om alle gezondheidsklachten op een gestandaardiseerde manier te melden en te onderzoeken. De resultaten van het eerste deel van dit onderzoek zijn beschreven in een publicatie in de Lancet (Koopmans et al., 2004). In totaal meldden 453 personen gezondheidsklachten, en werd bij 89 van hen infectie met AI vastgesteld. Drie personen hadden geen contact met pluimvee, maar alleen met een gezinslid met AI-infectie. Dit is het grootste aantal bevestigde AI-infecties bij mensen ooit beschreven in de medische literatuur, hoewel het aantal infecties bij de mens ten gevolge van de A/H5N1 epizoötie in Azië waarschijnlijk aanzienlijk hoger is geweest dan de gerapporteerde 34. Naast de geïnfecteerde personen die werden opgespoord op basis van actief gemelde klachten werd getracht om retrospectief de omvang van transmissies van pluimvee naar mens te kwantificeren in het GOVE onderzoek. Hiervoor werden gegevens gebruikt over klachten zoals die door de deelnemers werden gemeld via de gebruikte vragenlijst (bijlagen D3 en D4), om op grond daarvan een klinische case definitie samen te stellen. Aanvullend serologisch onderzoek werd gedaan omdat aantonen van antistoffen tegen AI een goede maat zou zijn voor infectie, ook als die niet gepaard gaat met klinische symptomen. Als controle groep gelden hierbij de pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven, die wel met vergelijkbare omstandigheden te maken hadden (ruiming), maar niet met feitelijke infectie. Deze groep is belangrijk omdat door betrokkenen zelf werd aangegeven dat oogklachten vaker voorkomen bij het werken in pluimveekoppels en niets te maken hadden met AI, wat aanvankelijk tot scepsis leidde over onze bevindingen. Het percentage pluimveehouders dat oogklachten ontwikkelde was echter op besmette bedrijven ruim 5 maal zo hoog (14% versus 2,4%), wat een sterke aanwijzing vormde dat een groot deel van deze klachten veroorzaakt werd door AI. Ook bij de bestrijders kwamen veel meer oogklachten voor dan in de controle groep van pluimveehouders op onbesmette bedrijven (gemiddeld 12,2%). Tenslotte bleek uit de laboratoriumdiagnostiek dat viruspositieve ooguitstrijkjes voornamelijk gevonden werden binnen 1 week na het ontstaan van oogklachten, iets wat niet verklaard zou kunnen worden met enkel mechanische verontreiniging (Koopmans et al., 2004).


pag. 193 van 237

Op een vergelijkbare manier werd het voorkomen van griepverschijnselen vergeleken tussen de verschillende groepen. Die kwamen overall beduidend minder voor, en er waren geen significante verschillen tussen de controle groep en de groepen personen die blootgesteld waren aan AI. Overigens viel het begin van de epidemie samen met de reguliere seizoenspiek van influenzavirus. Op basis van bovenstaande argumenten concluderen wij dat influenza A/H7N7 primair conjunctivitis veroorzaakt. Dat laat onverlet dat één persoon een griepachtig ziektebeeld ontwikkelde zonder conjunctivitis maar met pneumonie en fatale afloop. Dit klinische beeld lijkt erg op wat beschreven is voor A/H5N1 (Yuen et al., 1998; Tran et al., 2004). Het is echter niet bekend waardoor bepaald wordt of een AI-infectie fulminant verloopt. Een belangrijke vraag is hoe het grote aantal humane infecties verklaard kan worden. Hiervoor beschouwen we een aantal mogelijkheden, variërend van eigenschappen van het virus en geschiktheid van de gebruikelijke diagnostiek en surveillance voor het aantonen van AI-infecties bij de mens tot activiteiten en eigenschappen van de blootgestelde populatie. Een van de mogelijke verklaringen is dat de virussen bij deze epidemie eigenschappen hadden die ervoor zorgden dat zij relatief gemakkelijk mensen konden infecteren, in tegenstelling tot andere AI-virussen. Influenzavirussen zijn bekend om hun aanpassingsvermogen, net als andere RNA virussen. Dat heeft te maken met de samenstelling van hun genetische materiaal (RNA) en de manier waarop dat wordt gekopieerd bij het genereren van nakomelingen. Tijdens dit proces worden vaak fouten gemaakt, waardoor uit een geïnfecteerde cellen vele nakomelingen ontstaan die enigszins van elkaar verschillen. Het ‘voordeel’ daarvan is dat als de omstandigheden veranderen (bijvoorbeeld als het virus in een andere gastheersoort terechtkomt), de kans aanwezig is dat een van de nakomelingen een betere genetische samenstelling heeft voor deze situatie, en daarmee uitgeselecteerd wordt. Dit proces van ‘fouten’ (mutaties) gevolgd door selectie van mutanten wordt ‘drift’ genoemd en is een belangrijke verklaring voor het aanpassingsvermogen van RNA virussen zoals influenza. Daarnaast is er de mogelijkheid dat als een cel door 2 verschillende virussen wordt geïnfecteerd, uitwisseling van genetische fragmenten plaatsvindt, waardoor een nieuw virus ontstaat. Bij influenza virus wordt dit proces ‘shift’ genoemd (Webster et al., 1993). De vorige eeuw zijn op deze manier 3 nieuwe influenzavirussen ontstaan, die hebben geleid tot de wereldwijde epidemieën van 1918 (Spaanse griep, naar schatting 40 miljoen doden wereldwijd), 1957 (Aziatische griep, circa 1 miljoen doden) en 1968 (Hong Kong griep, circa 1 miljoen doden). (Reid en Taubenberger, 2003). De analyse van het RNA van humane influenzavirussen wordt routinematig uitgevoerd door het Nationaal Influenza Centrum (NIC), een samenwerkingsverband tussen het RIVM en de Erasmus Universiteit (Rimmelzwaan et al., 2002). De analyse van virus geïsoleerd uit oog- en keeluitstrijken van mensen met oogklachten door AI liet zien dat er nauwelijks sprake was van mutaties vergeleken met virussen die uit pluimvee werden geïsoleerd (Fouchier et al.,

pag. 194 van 237


2004; zie bijlage K). Echter het virus dat uit de fatale infectie van een dierenarts werd gekweekt sterk was afwijkend van de overige virussen die tijdens de A/H7N7 epidemie werden geïsoleerd, wat suggereert dat het ziektebeloop gevolg was van verandering van het virus. Dit is echter niet met zekerheid te zeggen, aangezien het virus uit pluimvee van het bedrijf waar deze dierenarts besmet was geraakt niet beschikbaar was. Tijdens de epidemie werden geen reassortant virussen gevonden. De grote mate van mutaties bij het virus van het fatale geval is echter zorgwekkend, en rechtvaardigt de actieve bron- en contactopsporing en behandeling die is uitgevoerd bij de medewerkers van de ziekenhuizen en de familieleden. Eėn van de mutaties is vergelijkbaar met een verandering die bij H5N1 aviair influenzavirus geassocieerd is met sterke toename van virulentie in muizen ten gevolge van betere verspreiding binnen het lichaam (Hatta et al., 2001; Shinya et al., 2004). Een tweede mogelijke verklaring voor het ongewoon grote aantal infecties bij de mens is mogelijk de versterkte surveillance en case finding in combinatie met een actief gericht diagnostisch aanbod en het type monstername materiaal. Uit het onderzoek bleek dat ooguitstrijkjes significant vaker een positieve diagnose opleverden dan de keel en neusuitstrijkjes die standaard worden afgenomen voor influenza onderzoek (Koopmans et al., 2004). Inmiddels is in Canada een vogelpest epidemie uitgebroken door een ander subtype (H7N3), waarbij met gebruikmaking van de Nederlandse protocollen eveneens ooginfecties werden vastgesteld (Promed mail, archive no 20040327.0842, 27/3). Bij eerdere outbreaks van aviaire influenza lijkt het bewijs voor afwezigheid van dergelijke humane infecties mager: naast actieve surveillance van gezondheidsklachten bij een dierziekte uitbraak (wat ongebruikelijk is) werd bij enkele onderzoeken naar mogelijke besmetting van personen met AI gebruik gemaakt van “klassieke” methoden die ontwikkeld zijn op basis van onderzoek naar infecties met gewone humane influenzavirussen (Capua et al, 2002; Kurtz et al., 1996; Uyeki et al., 2002). Deze blijken echter minder geschikt te zijn voor het aantonen van antistoffen tegen aviaire virussen (Stephenson et al., 2003). Het afwezig zijn van antistoffen tegen AI bij personen betrokken bij een vogelpest epidemie is dan ook geen betrouwbare maat voor de afwezigheid van infecties. Meer systematisch onderzoek van personen betrokken bij ruimingen zal moeten leren in hoeverre onze bevindingen uniek waren voor de Nederlandse epidemie of – meer waarschijnlijk- bij meer nauwkeurige beschouwing veel vaker blijken voor te komen. Dit geldt ook voor contact met voor pluimvee laag pathogeen influenzavirus (LPAI), hoewel de mate van blootstelling gemiddeld genomen lager geacht wordt vanwege de geringere hoeveelheden virus die worden uitgescheiden bij infecties met LPAI (Van der Goot et al., 2003). De recente ervaringen in de VS met een snel verspreidend A/H7N2 LPAI gaven echter een ander beeld (Lu et al., 2004). Een belangrijke conclusie is dat het gedrag van influenzavirussen zich slecht laat voorspellen, zodat adequate monitoring van groot belang is De analyse van gegevens die via de gezondheidsvragenlijsten zijn verzameld laat een consistent beeld zien van risico’s op conjunctivitis bij personen die direct contact hadden met


pag. 195 van 237

pluimvee. In alle analyses kwam direct contact met besmette kippenmest als afzonderlijke risicofactor naar voren. Dit is gebaseerd op de vraag of de werkkleding besmeurd was geraakt. Pluimveehouders die betrokken waren bij het screenen hadden een sterk verhoogde kans op oogklachten. Voor de bestrijders werden wel verschillen gezien in de kans op conjunctivitis bij verschillende werkzaamheden, maar bleef alleen het effect van direct contact met kippenmest over als significante risicofactor nadat in de analyse een correctie voor alle bestudeerde risicofactoren was toegepast. Deze data zijn vergelijkbaar met gegevens uit epidemiologisch onderzoek maar risicofactoren voor transmissie van AI A/H5N1 virus in Hongkong in 1997. Daarbij was blootstelling aan levend pluimvee in de week voor het begin van de klachten geassocieerd met een significant groter risico op ziekte, in tegenstelling tot het bereiden of eten van pluimvee (Mounts et al., 1999). Op basis van deze studies en onderzoek naar de prevalentie van AI in pluimvee op de markten werden de zogenaamde ‘wet markets’ geïdentificeerd als risicofactor (Liu et al., 2003). Met een aangepaste hemagglutinatie inhibitie methode (HI) voor het meten van antistoffen (Meijer et al., deze rapportage) werd reactiviteit gemeten in sera van een groot deel van de personen met kweek of PCR bevestigde ooginfecties door H7N7 virus. Ter vergelijking werd een groep gezonde proefpersonen onderzocht die in het kader van vaccinonderzoek recent waren gevaccineerd met het influenzavaccin dat ook bij betrokkenen tijdens de vogelpest epidemie is gebruikt. Hoewel de gemeten waarden beduidend lager zijn dan wat na infecties met humane influenza groep A virussen gezien wordt, betekent het verschil in reactiviteit (0% in de controle groep, 85% van de bevestigde H7 cases) dat we serieus rekening houden met specifieke reactiviteit. Dit wordt bevestigd door onze bevinding dat het preventief gebruik van oseltamivir onder ruimers die op besmette boerderijen hebben gewerkt het voorkomen van antistoffen verminderde. Tevens hebben we aangetoond dat onder de bestrijders die geen oseltamivir gebruikten, er een statistisch significant bestaat tussen meetbare antistoffen en het hebben van oogklachten. De sera zullen voor bevestiging onderzocht worden in het Nationaal Influenza Centrum in Collindale in Engeland waar testen aanwezig zijn die gebruikt zijn voor de analyse van sera van mensen die in aanraking geweest zijn met het H7N1 virus tijdens een aviaire influenza uitbraak in Italië in 1999 (Capua et al., 2002; personal communication Maria Zambon). Deze testen moeten mogelijk aangepast worden voor het Nederlandse H7N7 virus. In deze rapportage worden de resultaten daarom met terughoudendheid geïnterpreteerd. Onze eerste analyses geven echter aan dat een veel groter percentage dan verwacht (63%) van de gezinscontacten van personen met directe blootstelling aan pluimvee een meetbare respons heeft in de HI test (Du Ry et al., deze rapportage). Indien bevestigd, betekent dit dat transmissies van mens tot mens veel vaker voorkomen dan tot nu toe werd aangenomen. Tijdens een outbreak met HPAI subtype H5N1 in HongKong werden serologische aanwijzingen gevonden voor infectie bij 10% van de ruimers, 12 % van de huishoudcontacten, en 4% van de gezondheidswerkers die patiënten met een H5N1 pneumonie hadden verpleegd (Katz et al., 1999; Bridges et al., 2000, 2002). Deze gegevens onderstrepen het belang van preventieve maatregelen ter voorkoming van transmissie van pluimvee naar de mens bij hanteren van besmet pluimvee. Met elke

pag. 196 van 237


transmissie naar de mens en met elke secundaire transmissie is de kans aanwezig dat een variant wordt geselecteerd die beter in staat is om de mens te infecteren en te gaan verspreiden. Uitbraken van hoog pathogene AI komen steeds vaker voor. De recente expansie van H5N1 in pluimvee in Azië is zo omvangrijk dat ondenkbaar is geworden dat voor alle potentiële betrokkenen algemene preventieve maatregelen zoals mondmaskers, brillen en/of antivirale middelen worden ingezet (Anonymus, 2004; Peiris et al., 2004). Er komt daarom steeds meer behoefte aan informatie over specifieke risico activiteiten en effectiviteit van beschermende maatregelen om gerichter om te kunnen gaan met de beschikbare middelen. Het onderzoek leverde enkele relevante bevindingen op. Allereerst hadden zowel pluimveehouders als bestrijders die het antivirale middel oseltamivir consequent gebruikten significant minder oogklachten en antistoffen tegen AI A/H7N7. Deze resultaten zijn belangrijk aangezien de effectiviteit van oseltamivir voor behandeling en preventie van AI tot nu toe uitsluitend in dierexperimenteel onderzoek was bewezen (Gubareva et al., 1998). Voorafgaand aan het gebruik tijdens de epidemie in Nederland werd wel onderzocht in celkweek of het A/H7N7 virus gevoelig was voor oseltamivir. Het belang daarvan werd onderstreept tijdens de Aziatische vogelpest epidemie begin 2004: hierbij bleek dat het circulerende virus niet gevoelig was voor een van de momenteel beschikbare antivirale middelen (Trampuz et al., 2004). In de beginfase van de epidemie is regelmatig gesproken over de noodzaak van het gebruik van persoonlijke beschermingsmaatregelen. Het Outbreak Management Team adviseerde om personeel betrokken bij het ruimen van pluimvee te voorzien van ‘adequate beschermende kleding en neus-mondmaskers’ (OMT advies 3/3/2003). In het 3e OMT Aviaire Influenza werd daaraan expliciet het dragen van beschermende brillen toegevoegd (OMT advies 14/3/2004). Ook wordt het belang van handenwashygiëne onderstreept, voor personen met en zonder klachten, ook in de thuissituatie. Het OMT adviseert om een hygiënist te stationeren bij het crisiscentrum. Op 14/4/2003 wordt door het OMT melding gemaakt van de slechte naleving met de opmerking: ‘De maatregelen die het OMT geadviseerd heeft ten aanzien van het terugdringen van de kans op infectie van de mens vanuit het pluimvee, blijken in de praktijk van ruimers en pluimveehouders onvolledig te worden gehandhaafd’. Hoe gering die naleving was komt nadrukkelijk naar voren in dit onderzoek. Een kleine minderheid van de pluimveehouders die deze vraag hebben beantwoord meldt consequent gebruik van brillen (0,8%) en maskers (6,7%). Ook bij de bestrijders is de naleving mager, met 9,5% en 15,2%. Oseltamivir werd vaker gebruikt, door 54% van de pluimveehouders van besmette bedrijven en 76% van de bestrijders. Overigens gaan wij hierbij uit van zelf-gerapporteerd gebruik. Of de middelen ook werkelijk zijn ingenomen volgens de voorschriften is niet te controleren. Opvallend is het grote verschil tussen personen die alleen in Gelderse Vallei hebben gewerkt en degenen die ook in Zuid-Nederland werkten: de laatste groep maakte significant vaker gebruik van alle beschermingsmaatregelen en oseltamivir, en had significant minder vaak conjunctivitis. Overigens is deze analyse slechts op een klein aantal respondenten van toepassing, zodat de uitkomsten slechts als indicatief gezien mogen worden.


5.8

pag. 197 van 237

Conclusies

1. De variant van vogelpest die in 2003 in Nederland uitbrak (Aviair influenza A virus subtype H7N7 (AI A/H7N7)) kan infecties veroorzaken bij personen na onbeschermd contact met besmet pluimvee of uitwerpselen daarvan. Symptomen van AI A/H7N7 zijn oogvliesontstekingen, soms gepaard gaande met griepklachten. Een verband tussen AI H7N7-infectie en griepklachten kon niet worden aangetoond. 2. Het grootste deel van de AI A/H7N7-infecties bij de onderzochte groepen verliep symptoomloos. Uit de gecombineerde resultaten van serologisch onderzoek en risicofactor analyse leiden wij af dat naar schatting minimaal 1000 mensen die contact hadden met H7 besmet pluimvee (mensen betrokken bij de bestrijding en pluimveehouders) een infectie met het vogelgriep virus hebben doorgemaakt. 3. In één uitzonderlijk geval heeft de infectie een afwijkend verloop gehad, met fatale afloop. Het is niet bekend welke factoren bepalend zijn voor een ernstig ziekteverloop. 4. A/H7N7 blijkt te kunnen worden overgedragen van mens op mens in de huiselijke situatie. 5. Huishoudens waarin siervogels als huisdier werden gehouden hadden een verhoogde kans op overdracht van vogelgriep van een besmet persoon naar huisgenoten. Het is niet duidelijk op welke manier siervogels als huisdier een rol spelen in de overdracht van virus naar de mens. Gebruik van papieren zakdoekjes verkleint de kans op overdracht van vogelgriep van mens naar mens. 6. Dat AI bij contact met besmet pluimvee kan worden overgedragen naar mensen was vooraf te voorzien, maar de aard en omvang van de besmettingen en de overdracht van mens op mens die zijn opgetreden tijdens de vogelpestepidemie in 2003 waren niet te voorzien en bleken groter dan verwacht. 7. Mensen die direct contact hebben gehad met besmet pluimvee kunnen het virus verspreiden, niet alleen door versleping van virus bijvoorbeeld via vuile kleding of handen, maar ook doordat zij zelf geïnfecteerd zijn geraakt. 8. Personen met een symptomatische AI-infectie scheiden langer dan 3 dagen virus uit. Daarom zijn zij mogelijk langer besmettelijk voor pluimvee dan de drie dagen die nu worden gehanteerd als wachttijd waarbinnen contact met pluimvee is verboden na contact met pluimvee of mest op een locatie met besmet pluimvee. 9. Het A/H7N7-virus heeft tijdens de epidemie in Nederland in één persoon opvallend veel mutaties (wijzigingen in het erfelijk materiaal van het virus) ondergaan. Dit bevestigt dat het mechanisme waardoor griepvirussen kunnen veranderen (bijvoorbeeld tot een pandemisch virus) al bij een primaire infectie kan optreden. Er zijn echter geen aanwijzingen dat het gemuteerde virus in dit geval gevaarlijker was voor de omgeving van de patiënt. 10. De routinematig gebruikte methoden voor het aantonen van menselijk griepvirus en antistoffen zijn niet geschikt voor het aantonen van infectie met AI. 11. Met een nieuwe HAI-test worden bij 85% van de patiënten met ooginfectie door AI en bij geen van de onderzochte controles antistoffen gevonden. Er is een statistisch significant verband aangetoond tussen oogklachten en detectie van H7-antistoffen bij de mens.

pag. 198 van 237


Daarnaast heeft het antivirale middel oseltamivir een effect op het aantonen van deze antistoffen. Door deze bevindingen is het zeer waarschijnlijk dat deze test betrouwbaar H7-antistoffen bij de mens meet. Dit maakt het een bruikbare test om recente A/H7N7virus infecties bij de mens aan te tonen. 12. Ook bij een hoog percentage gezinscontacten (51%) van patiënten met een bewezen A/H7N7-infectie werden H7-antistoffen gemeten, hetgeen wijst op een virusinfectie. De hoge mate van virusverspreiding onder gezinscontacten was geheel onverwacht voor dit type vogelgriepvirus. 13. Het profylactisch gebruik van het antivirale middel oseltamivir beschermt tegen AIinfectie en is opgenomen in het draaiboek aviaire influenza dat in een afrondende fase verkeert. Daarbij is wel essentieel om de gevoeligheid van de gevonden virussen tegen dit middel te blijven monitoren, aangezien ontwikkeling van resistentie van het griepvirus type A tegen neuraminidaseremmers is beschreven. 14. In deze epidemiologische studie werd geen beschermend effect van brillen of mondneusmaskers aangetoond. In de gehanteerde draaiboeken ontbrak de instructie over volgorde van uittrekken van persoonlijke beschermingsmiddelen, hetgeen mogelijk heeft veroorzaakt dat men eerst de brillen en maskers afzette en dan pas de stoffige overall, waardoor slijmvliezen meer zouden kunnen zijn blootgesteld. 15. De kans op het oplopen van AI is groter naarmate blootstelling aan kippenmest van besmet pluimvee toeneemt. 16. Besmetting met AI werd bevestigd bij enkele ruimers (uit Polen en België) die buiten de jurisdictie van de Nederlandse autoriteiten vielen vanwege hun terugkeer naar hun thuisland. Daardoor was er een kleine maar ongecontroleerde kans op verspreiding van AI naar deze landen. Bovendien is het waarschijnlijk dat eventuele complicaties van AI bij deze personen niet als zodanig zouden worden herkend door lokale behandelaren. 17. De inzet van personen met gebrekkige kennis van de Nederlandse taal vergroot de kans op infecties doordat instructies (zonder adequate vertaling) minder goed worden begrepen. 18. Deelnemers aan dit onderzoek gaven aan dat zij de adviezen die gericht waren op voorkomen van infectie met AI in de praktijk onvolledig hebben opgevolgd. 19. De effecten van infecties van de mens met AI-virus op het klinische beloop en de kans op aanpassing van het virus door wijziging van het erfelijk materiaal (mutatie) of vermenging van erfelijk materiaal van het vogelgriepvirus met dat van mensen (recombinatie) zijn met de huidige stand van kennis nog niet te voorspellen. 20. Antivirale middelen zijn gebruikt als beschermend middel (profylaxe) door 48% van de pluimveehouders en 76% van de bestrijders. Meer dan twee derde van de onderzochte personen die antivirale profylaxe slikte, heeft deze tenminste eenmaal onderbroken. Bijna de helft van deze personen die profylaxe onderbraken gaf als reden dat ze te weinig capsules hadden ontvangen of dat het lastig was om de middelen te krijgen. 21. Deelnemers uit de groepen pluimveehouders en bestrijders die op besmette bedrijven waren hebben nauwelijks consequent gebruik gemaakt van de maskers en brillen, die volgens de hygiëne instructie van LNV verplicht waren. Een kwart van de respondenten uit de groep bestrijders vond de maatregelen niet haalbaar, waarbij ruim de helft als reden


pag. 199 van 237

dat er praktische problemen optraden in het gebruik, bijvoorbeeld beslaan van brillen, of slechte pasvorm.

pag. 200 van 237



6.

pag. 201 van 237

Communicatie en bejegening

Na een crisis is de behoefte aan goede communicatie over de implicaties zeer groot. De getroffenen willen weten wat er precies is gebeurd, welke oorzaken ten grondslag lagen aan de crisis, hoe anderen zijn geraakt en welke schade er geleden is. Is die informatieverschaffing niet adequaat, dan ontstaan irritaties, twijfels en wantrouwen. Deze reacties kunnen lang aanhouden en kunnen het latere functioneren van individuen, maar ook het succes van latere maatregelen danig verstoren. Voorbeelden zijn onder meer de onvrede van boeren over de bejegening bij de ruimingen tijdens de MKZ-crisis (Van Haaften en Kersten, 2002) en de weerslag van technologische calamiteiten (Havenaar, Cwikel en Bromet, 2002). Een zorgvuldige bejegening van de getroffenen evenals een zorgvuldige informatieverschaffing zijn daarom cruciaal (hoe moeilijk die ook te realiseren zijn in tijden van crisis). Om die reden zijn in dit onderzoek aan de pluimveehouders en de bij de ruimingen betrokken personen vragen gesteld over bovenstaande onderwerpen. Vanaf het begin van de vogelpestcrisis is er vanuit verschillende geledingen (RIC, SEPveehouderij, LNV-loket, informatielijnen van het SEP, SEBA/pastoraal werk) aandacht besteed aan de mogelijke psychosociale problematiek (Impact, 2004). De verbetering van communicatie en informatievoorziening en van contacten met betrokkenen bij de ruimingen werd onder meer gerealiseerd door het opzetten van een Regionaal Informatie Centrum, het instellen van het LNV-loket en de Telefonische Hulpdienst Agrariërs. Verder werd veel aandacht besteed aan de verbetering van de nazorg via het Sociaal Economisch Plan (Dierziektebeleid met draagvlak) en werden er regionale en lokale initiatieven ondernomen vanuit kerk (SEBA/pastoraal werk) en gemeente. Binnen de VWA/RVV was direct vanaf het begin van de vogelpestepidemie het traumateam (zoals dat ook tijdens de MKZ heeft gefunctioneerd) paraat en operationeel. Dit traumateam heeft steeds in nauw overleg met het IvP gewerkt en had als doelgroep de medewerkers die bij de bestrijding betrokken waren met uitzondering van de AID. Ook binnen de AID bestond een vergelijkbaar dienstgebonden (na)zorgsysteem.

6.1

Pluimveehouders

In dit hoofdstuk (en ook in het volgende hoofdstuk) worden de resultaten bij de verschillende groepen pluimveehouders en hun partners in de Gelderse Vallei (te onderscheiden in besmetgeruimd, preventief geruimde en niet-geruimde bedrijven) onderling vergeleken en met die van pluimveehouders met een geruimd bedrijf in Zuid-Nederland. Het gaat daarbij om de individuele beoordeling van achtereenvolgens de directe communicatie over de ruimingen, de mogelijkheden tot het verkrijgen van informatie voor de pluimveehouders en de aard van de bejegening.

pag. 202 van 237

6.1.1


Beoordeling communicatie met de pluimveehouders

In Tabel 6.1 is de beoordeling van de communicatie door pluimveehouders en hun partners in de getroffen gebieden weergegeven. Gevraagd is of zij snel op de hoogte waren gebracht van het feit dat hun bedrijven geruimd zouden gaan worden, of daarna snel begonnen was met de ruimingen en in hoeverre men vooraf informatie had ontvangen van verschillende instanties over de ruimingen. Ruim 75% van alle pluimveehouders gaf aan dat zij snel op de hoogte waren gebracht van de ruimingen van hun bedrijf en dat daarna snel met de ruiming is begonnen. Er waren geen verschillen tussen besmette of preventief geruimde bedrijven op dit punt en er waren ook geen verschillen tussen de pluimveehouders in de Gelderse Vallei en die in Zuid-Nederland. Vervolgens is gevraagd of zij vooraf informatie over de gang van zaken van de ruiming hadden ontvangen van de AID, de RVV, LASER, het RIC in Stroe en het ministerie van LNV. Gemiddeld 70% van alle pluimveehouders gaf aan hierover informatie te hebben ontvangen van de RVV en het RIC (dat zijn ook de partijen die primair verantwoordelijk voor deze informatie zijn). Pluimveehouders in de Gelderse Vallei van een locatie met besmet pluimvee gaven aan minder vaak informatie te hebben ontvangen van de AID dan degenen van wie het bedrijf preventief geruimd moest worden (respectievelijk 25% versus 56%). Ruim de helft van alle pluimveehouders gaf aan dat de verkregen informatie in het algemeen overeenstemde met de feitelijke uitvoering van de ruimingen. Gemiddeld 45% van de totale groep meldde echter dat dergelijke informatie niet overeenstemde met de feitelijke gang van zaken van de ruimingen. Deze laatste bevinding sluit aan bij een door verschillende contactpersonen van pluimveehouders en ruimers genoemde ‘les voor de toekomst’ om bij een volgende crisis veel aandacht te besteden aan een optimalisering van de communicatie en de informatievoorziening.


pag. 203 van 237

Tabel 6.1. Beoordeling communicatie met pluimveehouders en hun partners (% JA.) GV snel op snel behoogte gonnen ruimin ruimin g g

info AID ruim

info RVV ruim

LASER

info ruim.

info RIC ruim.

info klopt LNV Info. ruim. Ruim.

besmet bedrijf Pluimveehouder Partner

Nmax 71 31

76% 65%

70% 81%

25% 29%

64% 60%

13% 15%

67% 57%

16% 0%

66% 60%


Nmax 117 30

79% 73%

81% 80%

56% 44%

74% 75%

24% 21%

79% 64%

21% 29%

54% 56%

Nmax 101 29 289 90

71% 83% 75% 74%

74% 76% 75% 79%

38% 42% 40% 38%

69% 75% 69% 70%

12% 27% 16% 21%

71% 80% 74% 67%

31% 53% 23% 27%

52% 75% 55% 58%

ZN geruimd bedrijf Pluimveehouder Partner Totaal pluimveehouders Totaal partner

6.1.2

Beoordeling informatievoorziening aan de pluimveehouders

Was het de pluimveehouders duidelijk waar zij met vragen of problemen met betrekking tot de vogelpest terecht konden? In hoeverre hadden zij contact met het belteam in Stroe (RIC) en in hoeverre werden de vragen van de betrokkenen goed afgehandeld. In Tabel 6.2 zijn de antwoorden op deze vragen weergegeven. Van alle pluimveehouders in de Gelderse Vallei gaf aan gemiddeld 81% aan voldoende informatie te hebben ontvangen over waar zij terecht konden met vragen of problemen die te maken hebben met de vogelpest. In vergelijking met hun collega’s in Zuid-Nederland rapporteerden pluimveehouders in de Gelderse Vallei vaker hierover voldoende informatie te hebben ontvangen. Gemiddeld 87% van de boeren met een geruimd bedrijf gaf aan zelf contact opgenomen te hebben met het RIC. Voor de niet geruimde bedrijven gold dit voor 35% van de pluimveehouders. Van degenen met een geruimd bedrijf die daadwerkelijk contact hebben gehad met het belteam gaf gemiddeld 63% aan dat hun vragen in het algemeen goed waren afgehandeld door het RIC. Groepen pluimveehouders in de Gelderse Vallei en Zuid-Nederland verschilden onderling niet hierin en evenmin in de andere bovengenoemde ervaringen met betrekking tot informatievoorziening.

pag. 204 van 237


Tabel 6.2. Beoordeling informatievoorziening. GV

bij wie met vragen

contact met RIC

vragen goed RIC.

besmet bedrijf pluimveehouder partner

Nmax 70 31

89% 73%

93% 80%

64% 65%

preventief geruimd pluimveehouder partner

Nmax 116 30

90% 87%

78% 67%

70% 79%

niet geruimd pluimveehouder ZN

Nmax 59

75%

35%

56%

geruimd bedrijf pluimveehouder partner Totaal excl. toezicht. pluim. partner Totaal incl. toezicht. pluim. partner

Nmax 99 30 285 91 344 91

63% 93% 81% 84% 79% 84%

90% 72% 87% 73% 74% 73%

56% 72% 63% 72% 62% 72%

Verbanden met gezondheid Interessant is de vraag of de mensen die van mening waren dat de tevoren verschafte informatie over de ruimingen niet met de feiten overeenstemde meer gezondheidsklachten hadden dan de overige pluimveehouders. Hiertoe zijn de gegevens van alle pluimveehouders van wie het bedrijf geruimd was bij elkaar gevoegd. Pluimveehouders die aangaven dat de informatie over de ruimingen niet overeenkwam met de werkelijkheid (N=66) rapporteerden significant meer depressieve klachten (43%), meer psychische vermoeidheid (42%), meer stressreacties (46%) en meer slaapklachten (29%) dan degenen die dit niet aangaven (respectievelijk: 22, 20, 24 en 13%). Op dezelfde manier is gekeken naar de samenhang tussen gezondheidsklachten en het antwoord op de vraag of pluimveehouders vonden dat zij voldoende informatie hadden gekregen over waar zij terecht konden voor vragen of problemen in verband met de vogelpest. Pluimveehouders die aangaven hierover onvoldoende informatie te hebben ontvangen (N=48) rapporteerden meer depressieve klachten (46%), meer psychische vermoeidheid (49%) en meer slaapklachten (46%) dan degenen die dit niet aangaven (respectievelijk: 28, 24 en 15%).

6.1.3

Beoordeling bejegening van de pluimveehouders

Uit het onderzoek bij door de MKZ getroffen boeren bleek dat er onder betrokkenen veel ontevredenheid was over de bejegening tijdens de ruimingen (Van Haaften en Kersten, 2002). Bij de vogelpestcrisis is daarom door de verschillende instanties expliciet aan dit element


pag. 205 van 237

veel aandacht besteed (Impact, 2004). Nagegaan is of de bij de ruimingen betrokken personen begrip toonden voor de situatie van de pluimveehouders, of zij in het algemeen met respect naar hen luisterden en hen met respect behandelden, en of zij zich in het algemeen fatsoenlijk gedroegen. Zoals blijkt uit Tabel 6.3, vond de grote meerderheid van de pluimveehouders (gemiddeld 95%) in beide regio’s dat zij met respect en met begrip waren bejegend door degenen die de ruimingen uitvoerden. Tabel 6.3. Beoordeling bejegening pluimveehouders en hun partner. GV begrip situatie

serieus geluist.

respect behand.

fatsoenl. gedragen


Nmax 72 31

96% 90%

97% 94%

99% 97%

96% 93%

preventief geruimd pluimveehouder partner ZN

Nmax 117 30

93% 100%

89% 93%

95% 97%

97% 97%

geruimd bedrijf pluimveehouder partner Totaal pluimveehouder partner

Nmax 100 29 289 90

87% 90% 95% 92%

81% 76% 85% 88%

90% 96% 95% 97%

87% 90% 93% 93%

6.2

Bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen

Vervolgens is onderzocht in hoeverre de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen afdoende zijn geïnformeerd over de uitvoering van de ruimingen en het hanteren van heftige emoties van pluimveehouders en hun gezinnen. Van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (exclusief de medewerkers van de AID en de taxateurs) gaf gemiddeld 71% van de medewerkers aan voldoende informatie hierover te hebben ontvangen (Tabel 6.4). In vergelijking met de ruimers en de externe hulpkrachten gaven de mensen van de AID significant vaker aan goed voorbereid te zijn op het hanteren van mogelijke heftige emoties van pluimveehouders en hun gezinnen. Opvallend is dat slechts 33% van de extern ingehuurde dierenartsen dit aangaf in vergelijking met de 49% van de dierenartsen in dienst van de RVV.

pag. 206 van 237


Ook is gevraagd hoe de mensen uit de verschillende bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen zijn bejegend door de pluimveehouders bij wie zij moesten werken. In het algemeen rapporteerde het merendeel van de medewerkers van de verschillende bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen dat er serieus naar hen werd geluisterd en dat zij met respect werden behandeld. Gemiddeld 5% van alle bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (exclusief medewerkers van de AID en taxateurs) meldde te zijn geconfronteerd met fysieke agressie (slaan, schoppen, vasthouden, spugen, omver rijden enzovoort.). Gemiddeld 4% gaf aan serieus te zijn bedreigd, zonder dat fysieke agressie werd gebruikt (dreigen met wapen, dreigen je iets aan te doen, dreigen je gezin iets aan te doen etc.). Van alle beroepsgroepen is gemiddeld 33% geconfronteerd met verbale agressie (uitschelden, verwensingen enzovoort.) zonder dat fysiek agressieve of serieuze bedreigingen werden gebruikt. Dit laatste kwam significant minder vaak voor bij de groep ruimers, mensen van de destructie en ontsmetting en de groep externe hulpkrachten dan bij de overige beroepsgroepen. In het bijna alle gevallen was er sprake van een eenmalige confrontatie met verbale agressie. Verbanden met gezondheid Nagegaan is in hoeverre de confrontatie met verbale agressie geassocieerd is met het ervaren van gezondheidsklachten (zoals stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten). Om te voorkomen dat groepen te klein zouden worden voor statistische analyse, zijn hiervoor de gegevens van de verschillende bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen bijeengevoegd. In het algemeen rapporteerden medewerkers die één of meerdere keren geconfronteerd zijn geweest met verbale agressie, vaker vermoeidheidsklachten (respectievelijk: 39 en 48%) dan medewerkers die dit niet waren (28%). Het niet hebben ontvangen van informatie over de gang van zaken bij de ruimingen (in totaal: N=100) en het niet voorbereid zijn op mogelijk heftige emoties van pluimveehouders (N=264) hangen niet samen met meer stressreacties, vermoeidheid en slaapklachten. Tabel 6.4 .Oordeel beroepsgroepen over informatie, communicatie en bejegening (% ja). informatie voorbereid serieus respect fysieke serieuze verbale ruimingen emoties geluisterd behandeld agressie bedreiging agressie AID Keurmeesters RVV Dierenartsen RVV Dierenartsen extern Hulpkrachten extern Taxateurs/Laser Destructeurs/ontsmetters

Nmax 217 133 53 89 75 47 78 162 854

Ruimers Totaal sig. **: p<0,001 1: Totaal exclusief AID en Taxateurs

55% 73% 79% 81% 75% 62% 63% 52% 71%1 **

57% 46% 49% 33% 23% 43% 37% 26% 39% **

94% 99% 96% 97% 93% 98% 76% 63% 90% **

97% 94% 98% 100% 96% 98% 86% 88% 95% **

5% 4% 6% 7% 4% 6% 4% 2% 5%

7% 8% 2% 8% 1% 13% 4% 3% 6%

38% 43% 38% 45% 27% 45% 27% 20% 35% **


6.3

pag. 207 van 237

Interviews over informatie, bejegening en communicatie

In het GOVE zijn interviews gehouden met: 1 pluimveehouders met een (besmet of preventief) geruimd bedrijf (N-12), 2 personen die vanuit verschillende disciplines veel contact hebben gehad met de pluimveehouders (N=7) en 3 personen die veel contact hebben gehad met (verschillende groepen) ruimers (N=4). Pluimveehouders De interviews met de pluimveehouders in de Gelderse Vallei en Zuid-Nederland (met besmet of preventief geruimd bedrijf) waren gericht op het verschaffen van (extra) inzicht in de tevredenheid over de informatie die ze hebben ontvangen over de bestrijding van de vogelpest en de gezondheidsrisico’s, in wijze waarop de ruimingen hebben plaatsgevonden en in de ontvangen ondersteuning. In beide regio’s zijn 3 pluimveehouders met een locatie met besmet pluimvee en 3 pluimveehouders met een preventief geruimd bedrijf geïnterviewd. Contactpersonen Daarnaast zijn personen uit verschillende disciplines geïnterviewd die veel contact hebben gehad met de pluimveehouders. In deze interviews werden vragen gesteld over onder meer: zaken die anders hadden gemoeten bij het benaderen van mensen voor de ruimingen, informatie over en het gebruik van preventieve maatregelen door de ruimers, misstanden bij de ruimingen en lessen voor de toekomst. Geïnterviewd zijn de coördinatoren van het SEP, contactpersonen van de regionale afdelingen van LTO (GTLO, ZLTO en LLTB), twee dierenartsen werkzaam bij de RVV. AID-er, een huisarts en de coördinator van het RIC. In Bijlage I1 staan de gebruikte interviewschema’s voor de pluimveehouders en de contactpersonen. Hierna zal per geïnterviewde groep met name worden ingegaan op de aanvullende (nieuwe) informatie die uit de interviews naar voren kwam. Benadrukt moet worden dat het hier gaat om de mening van een relatief kleine groep betrokkenen en in een aantal gevallen die van één persoon. Het kan daardoor voorkomen dat het hier gepresenteerde materiaal niet geheel overeenkomt met de resultaten uit de vragenlijst. Betrokkenen zijn willekeurig geselecteerd voor een interview uit die mensen die hadden aangegeven in het informed consent dat zij mochten worden benaderd voor aanvullend onderzoek.

6.3.1

Interviews met de pluimveehouders

Op het moment van het interview waren de meeste van de 12 geïnterviewde pluimveehouders gedeeltelijk of geheel weer opgestart met hun bedrijf. Een aantal pluimveehouders gaf aan geen, onvoldoende of te laat informatie te hebben ontvangen over mogelijke gevolgen van de vogelpestepidemie en de bestrijding daarvan voor de lichamelijke gezondheid, en over het gebruik van preventieve maatregelen.

pag. 208 van 237


Verder ervoeren pluimveehouders de informatieverstrekking als onpersoonlijk Een aantal pluimveehouders gaf aan behoefte te hebben gehad aan ondersteuning bij de verwerking van alles wat gebeurd is rondom de bestrijding van de vogelpest. Voornaamste reden waarom pluimveehouders aangeven geen behoefte te hebben aan ondersteuning was dat anderen toch niet begrijpen wat er speelt. Verschillende pluimveehouders waren negatief over de financiële afhandeling van de geleden schade, het ontbreken van financiële steun en steun van de koepelorganisaties, de gemeente en de politiek. In het algemeen gaven de 12 pluimveehouders aan dat de wijze waarop de ruimingen zijn uitgevoerd verbeterd kan worden. Volgens hen kan dat gebeuren door een betere organisatie van de ruimingen waardoor fouten kunnen worden voorkomen. Pluimveehouders waren tevreden met de bejegening zijn door de ruimers.

6.3.2

Interviews met contactpersonen voor pluimveehouders

Volgens de 7 contactpersonen van de pluimveehouders was er onvoldoende informatie over de epidemie en de bestrijding ervan en ontbrak er met name informatie over gezondheidsaspecten, beschermende maatregelen en over taxaties. Het volgende zou volgens hen anders hebben gemoeten ten aanzien van de informatievoorziening over de vogelpestepidemie en de ruimingen: • meer informatie over gezondheidsrisico’s • meer richten op regionale telefoonlijnen • volledige en tijdige informatie naar de huisarts toe • betere informatie richting hobbypluimveehouders (ook over ophokplicht) • betere informatie over taxaties • grotere capaciteit van de 0800-nummers Door één van de contactpersonen werd aangegeven dat meer dan de helft van alle pluimveehouders in de Gelderse Vallei al eens eerder was geruimd als gevolg van MKZ, BSE, pseudovogelpest, de NPA-affaire of de dioxine-affaire. Op de vraag of de weerslag van de ruimingen van pluimvee vergelijkbaar is met die van eerdere ruimingen (varkenspest, MKZ) werd door de contactpersonen gemengd gereageerd. De volgende punten kwamen naar voren in de interviews: • Er is sprake van een ernstig stapelingseffect. Met name de angst naar de toekomst, het verlies van het vertrouwen het dan nog aan te kunnen speelt een belangrijke rol. • Er is geen gewenning. Financiële afhandeling van de vorige crisis was in een aantal gevallen nog niet afgerond (MKZ) en men was financieel gezien de klap nog niet te boven. Mede hierdoor is de impact is even groot, hoewel er met koeien en varkens een grotere band is. • Bij de varkenspest had men meer begrip voor de maatregelen, het moest gebeuren.


• •

pag. 209 van 237

Minder erg: mensen zijn al gewend aan de dramatiek van de maanmannetjes en de perikelen van een crisis en de procedures en regels. Er is meer berusting en minder verzet. Het feit dat je weet wat er gaat gebeuren kan heel verschillend uitpakken en kan leiden tot een grotere of een minder grote impact.

Gevraagd is naar de voornaamste lessen die we kunnen leren uit de wijze waarop de vogelpestepidemie bestreden is. Op deze vraag werd uitgebreid geantwoord. De meeste lessen voor de toekomst hebben betrekking op de organisatie van de ruimingen, de logistiek, de communicatie, de informatievoorziening en de steun aan de betrokkenen (voor een uitgebreid overzicht van de genoemde lessen voor de toekomst, zie Bijlage I2).

6.3.3

Interviews met contactpersonen voor ruimers

Wat volgens de vier contactpersonen van de ruimers (2 dierenartsen en 2 toezichthouders bij de ruimingen van de AID) anders had gemoeten bij het benaderen van mensen voor de ruimingen is de ondeskundigheid bij de ruimingen. Om dit te zoveel mogelijk te voorkomen is volgens hen goede training, opleiding en een goede selectie op competenties van belang. In het algemeen werd aangegeven dat alle ruimers, zeker in het begin van de ruimingen, onvoldoende zijn geïnformeerd over de gezondheidsrisico’s van contact met het virus en/of de ruimingsmethoden. Pas na de dood van de dierenarts werd men zorgvuldiger en werd de aanpak serieuzer. Ook gaven de contactpersonen aan dat veel meer controle uitgeoefend had moeten worden op het naleven van de preventieve maatregelen. Een ander punt dat werd genoemd is dat de schriftelijke informatie te uitgebreid was waardoor mensen deze niet lazen. Bovendien waren veel mensen allochtoon, spraken de taal niet en konden de instructie in het geheel niet lezen. Er was geen vertaalde versie en ‘in veel gevallen legde niemand iets uit’. Ook werd hierbij opgemerkt dat: • reflexmatige handelingen als het in de ogen wrijven moeilijk te vermijden zijn. • de meeste jongeren waren moeilijk te overtuigen van het nut van de maatregelen • dierenartsen eigenwijs waren en het vertikten om zelf de pillen te nemen, hierdoor gaven ze het slechte voorbeeld. • het moeilijk te controleren was of mensen de pillen daadwerkelijk innamen. • het dragen van een beschermende bril lastig was (warm, besloeg) en leidde tot beperkingen. • Nederlanders in het algemeen beroepsvangers waren; allochtonen wisten in veel gevallen helemaal niet waar ze mee bezig waren. De vier contactpersonen gaven aan dat er volgens hen, behalve in het gebruik van antivirale middelen, geen verschillen waren tussen allochtonen en autochtonen in het naleven van preventieve maatregelen.

pag. 210 van 237


Ook aan de contactpersonen voor de ruimers is gevraagd naar de voornaamste lessen die we kunnen leren uit de wijze waarop de vogelpestepidemie bestreden is. De meeste lessen betreffen de organisatie van de ruimingen, de logistiek, de ruimingen bij de hobbypluimveehouders en het belang van goede instructies (voor een volledig overzicht van de genoemde lessen voor de toekomst, zie Bijlage I2).

6.4

Discussie

Bij de uitbraak van de vogelpest was sprake van een crisis waarbij de toestand bijna per dag veranderde. Bij de aanpak en de afwikkeling van deze crisis was informatie en voorlichting aan de pluimveehouders onontbeerlijk. Vanuit onder meer de AID, RVV, Laser en RCC, maar ook via internet werden pluimveehouders geïnformeerd over diverse zaken (ruimingen, beschermende maatregelen, enzovoort). De informatievoorziening ten tijde van de AI-crisis is volgens eerder onderzoek van Berenschot goed verlopen en was in de meeste gevallen tijdig, accuraat en duidelijk (Berenschot, 2004). Het huidige onderzoek bevestigt dit beeld en brengt enkele nuanceringen aan. Uit ons onderzoek blijkt dat gemiddeld 75% van de pluimveehouders van mening was dat zij snel op de hoogte zijn gebracht en dat snel met de ruimingen is begonnen. Volgens een niet onaanzienlijk deel van de ondervraagde pluimveehouders (45%) kwam echter de verschafte informatie niet of niet geheel overeen met de feitelijke gang van zaken. Bij deze pluimveehouders zijn dus (gedeeltelijk) andere verwachtingen gewekt of was de informatie voor meerdere interpretaties vatbaar. Verder blijkt uit het huidige onderzoek dat bijvoorbeeld 81% van de geruimd bedrijf en 75% van degenen met een niet geruimd pluimveebedrijf uit het toezichtsgebied aangaf voldoende informatie te hebben gekregen over waar zij terecht konden met vragen over de vogelpest. In het algemeen blijken de meeste pluimveehouders redelijk tevreden over de informatie over de ruimingen. Pluimveehouders die onjuiste of onvoldoende informatie hebben ontvangen over de ruimingen rapporteren meer gezondheidsklachten (depressieve klachten, stressreacties, psychische vermoeidheid en slaapklachten). De onzekerheid over wanneer het bedrijf weer kon worden opgestart (wanneer er dus weer kippen konden komen, zie 4.3.1) was iets dat 35% van de pluimveehouders erg bezighield na de vogelpestcrisis. Mogelijk had duidelijke informatie en communicatie hierover onzekerheid kunnen wegnemen. Ook ten aanzien van de logistiek en de wijze waarop de ruimingen moeten worden uitgevoerd zou in de toekomst meer geïnvesteerd moeten worden in beter gestructureerde en duidelijke informatie. Gemiddeld 71% van de bij de bestrijding van de AI-crisis betrokken beroepsgroepen (exclusief de medewerkers van de AID en de taxateurs) gaf aan voldoende geïnformeerd te zijn over de wijze waarop de ruimingen zouden worden uitgevoerd. Wel geeft gemiddeld 61% van de medewerkers aan onvoldoende voorbereid te zijn op het hanteren van heftige emoties bij getroffenen. In interviews werd door verschillende contactpersonen van pluimveehouders en ruimers aangedrongen op meer aandacht voor optimale


pag. 211 van 237

informatievoorziening en communicatie. Vanuit verschillende invalshoeken blijkt dus dat meer aandacht voor een goede voorbereiding van getroffenen en betrokkenen wenselijk is. Een van de lessen van de MKZ-crisis betrof de gebrekkige bejegening van de getroffen pluimveehouders (Van Haaften en Kersten, 2002). Ruimingen bij toekomstige diercrises zouden met meer begrip en respect voor de positie van de agrariërs uitgevoerd moeten worden. Sociale steun is voor mensen in een crisis cruciaal, zo hebben de vele stressonderzoeken laten zien (Cohen et al., 2000; Winnubst, 2004). Uit het huidige onderzoek blijkt dat het tonen van begrip, ondanks de hectische situaties, inderdaad heeft plaatsgevonden. Bijna alle ondervraagden (90%) zijn tevreden met de wijze waarop zij tijdens de ruimingen zijn bejegend. Deze grote tevredenheid is, gezien de gehele context van de ruimingen, een mooi resultaat. Desondanks reageerde een deel van de geroffen pluimveehouders toch agressief tegen de medewerkers van de bij de bestrijding van de crisis betrokken beroepsgroepen. Circa 40% van de medewerkers gaf aan dat zij één of meerdere keren hiermee te maken kregen. Bij de ruimers was dat 20%. Dat deze incidenten niet zijn ontaard in echte fysieke agressie, heeft vermoedelijk veel te maken met het getoonde respect en begrip. Ook hier geldt dat daar waar de gegevens van de Gelderse Vallei en die van Zuid-Nederland worden vergeleken, enige voorzichtigheid moet worden betracht bij de interpretatie van de resultaten omdat de gegevens in Zuid-Nederland een half jaar later zijn verzameld. Het is daarom waarschijnlijk dat de situatie voor de betrokkenen in Zuid-Nederland op het moment van deelname aan het onderzoek niet geheel vergelijkbaar is met die van de betrokkenen in de Gelderse Vallei.

6.5

Conclusies

1. De meerderheid van alle pluimveehouders is van mening dat zij snel op de hoogte zijn gebracht van de noodzaak tot ruiming en dat snel met de ruimingen is begonnen (beide gemiddeld 75%). Ook zijn zij in het algemeen tevreden met de afhandeling van hun vragen door het RIC (63%). Geconcludeerd kan worden dat de informatie-voorziening in grote lijnen goed is verlopen. Met name ten aanzien van het verstrekken van de juiste informatie over de ruimingen is nog enige verbetering mogelijk. 2. Volgens 45% van de ondervraagde pluimveehouders kwam de informatie over de ruimingen niet of niet geheel overeen met de feitelijk gang van zaken. Bij deze pluimveehouders zijn dus (gedeeltelijk) andere verwachtingen gewekt of was de informatie voor meerdere interpretaties vatbaar. Pluimveehouders die aangaven dat de ontvangen informatie niet overeenkwam met de feitelijke gang van zaken rapporteerden significant meer gezondheidsklachten als depressieve klachten, vermoeidheid, stressreacties en slaapklachten. 3. Van de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen (personen met alle functies met uitzondering van medewerkers van de AID en taxateurs) geeft 71% aan geïnformeerd te zijn over de wijze waarop de ruimingen zouden worden uitgevoerd. Wel blijkt de groep

pag. 212 van 237

4.

5.

6.

7.

8.


ruimers minder vaak geïnformeerd te zijn dan de andere betrokken beroepsgroepen (52%). Ruim de helft van de bij de bestrijding betrokken medewerkers geeft aan niet voorbereid te zijn op heftige emoties bij getroffenen. De ruimers en de externe hulpkrachten geven vaker aan hier niet op te zijn voorbereid (respectievelijk 74 en 77%). Ondanks de hectische situaties ten tijde van de vogelpestepidemie, is het merendeel van de ondervraagde pluimveehouders (90%) tevreden met de wijze waarop zij tijdens de ruimingen zijn bejegend. Hieruit kan de conclusie worden getrokken dat de bij de ruimingen betrokken beroepsgroepen hierin veelal adequaat hebben gehandeld. De bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen zijn over het algemeen met respect behandeld en er is serieus naar hen geluisterd. Een deel van de pluimveehouders reageerde verbaal agressief: circa 35% van de bij de bestrijding betrokken beroepsgroepen gaf aan dat zij hiermee éénmaal (in een enkel geval meermaals) te maken kregen. Bij de ruimers is dat 20%. Vanuit verschillende invalshoeken zijn pluimveehouders geïnformeerd over diverse zaken (ruimingen, beschermende of financiële maatregelen, etc). Het merendeel van de pluimveehouders van geruimde bedrijven geeft aan voldoende informatie te hebben gekregen over waar zij terecht kunnen met vragen over de vogelpest (81%). Uit deze en andere bevindingen kan de conclusie worden getrokken dat de informatievoorziening over het algemeen goed verliep, maar dat er nog wel ruimte bestaat voor verbetering. Na de ruimingen hadden de pluimveehouders met name behoefte aan praktische informatie over onder andere: wanneer weer kon worden opgestart met het bedrijf, in hoeverre de geleden schade zou worden vergoed en wat er met de mest moest gebeuren


7.

pag. 213 van 237

Zorgbehoefte en beoordeling hulpverlening

Bij een ingrijpende gebeurtenis zoeken mensen in eerste instantie steun van personen uit hun eigen naaste omgeving. Deze steun blijkt een zeer belangrijke factor te zijn, zo komt naar voren in de vele onderzoeken omtrent stress en gezondheid (zie onder meer: Schabracq, Winnubst en Cooper, 2003). Bij gezondheidsklachten zal men in bepaalde gevallen contact zoeken met hulpverleners uit het reguliere gezondheidszorgcircuit (waarin de huisarts als de poortwachter fungeert) en/of de agrarische hulpverlening en advisering . De indruk bestaat dat agrariërs, en dus ook pluimveehouders, zich bij psychosociale problematiek in het algemeen minder voor hulp wenden tot de reguliere zorgverleninginstellingen, zoals de GGZ en het maatschappelijk werk (Boerenkringen, 2000; Van Haaften en Kersten 2002). Er bestaat echter weinig empirisch materiaal waaruit dit blijkt. Agrarische hulpverlening en advisering als SEP-veehouderij, LNV-loket, informatielijnen van het SEP, SEBA/pastoraal werk en de lokale besturen van LTO/NOP is bedoeld voor meer specifieke hulpverlening aan de pluimveehouders. Hierbij heeft het SEP een coördinerende rol. In dit hoofdstuk wordt nagegaan in hoeverre tijdens en na de vogelpestepidemie pluimveehouders van de verschillende bedrijven (besmet of preventief geruimd, niet geruimd) en hun partners gebruik hebben gemaakt van de reguliere en agrarische zorgvoorzieningen.

7.1

Contact met eigen omgeving en reguliere zorgverlening

In tabel 7.1 is weergegeven of pluimveehouders en hun partners hebben gesproken met personen uit hun naaste omgeving (familie, vrienden, collega’s) of met een huisarts en/of andere zorgverleners over de gevolgen die de vogelpest voor hen heeft. Naar verwachting heeft bijna iedereen van zowel de pluimveehouders als hun partners hierover gesproken met familie, vrienden en collega’s. In vergelijking met de pluimveehouders met een niet geruimd bedrijf en pluimveehouders met een preventief geruimd bedrijf hebben significant meer pluimveehouders en partners van locaties met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei de gevolgen van de vogelpest besproken met iemand van de kerk (dominee of anderen, p<0,009). Hiermee wordt bevestigd dat de kerk in de Gelderse Vallei een grotere rol speelt in het dagelijks leven dan in Zuid-Nederland. Een groot gedeelte van de verschillende groepen pluimveehouders heeft voorts gesproken met iemand van de branchevereniging. Pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei gaven vaker aan contact te hebben gehad met de huisarts over de gevolgen van de vogelpest dan pluimveehouders met een preventief geruimd bedrijf en pluimveehouders met een niet geruimd bedrijf.

pag. 214 van 237


Van alle geruimde bedrijven in de getroffen gebieden gaf slechts een kleine minderheid van de pluimveehouders aan een gesprek te hebben gehad met iemand van het maatschappelijk werk of de GGZ over de gevolgen van de vogelpest (respectievelijk 5 en 3%). Betrokkenen in de Gelderse Vallei en in Zuid-Nederland verschilden niet in de mate waarin was gesproken met familie, vrienden, collega’s of iemand van de branchevereniging en in het consulteren van huisarts, maatschappelijk werk of GGZ. Tabel 7.1. Contact gehad met familie, vrienden en hulpverleners door pluimveehouders en hun partner (% Ja.) GV familie vrienden

collega's

kerk

branchevereniging

huisarts

MW

GGZ

besmet bedrijf Pluimveehouder Partner

Nmax 71 31

100% 100%

100% 100%

99% 97%

83% 80%

68% 55%

27% 14%

3% 0%

6% 0%


115 30

98% 100%

98% 97%

97% 93%

69% 68%

64% 41%

10% 7%

4% 0%

2% 0%

51

96%

98%

92%

16%

68%

10%

4%

2%

100 29 286 90 337 90

97% 100% 98% 100% 98% 100%

99% 100% 99% 99% 99% 99%

96% 86% 97% 92% 96% 92%

18% 17% 57% 55% 47% 55%

59% 41% 64% 46% 65% 46%

19% 21% 19% 14% 17% 14%

7% 10% 5% 3% 5% 3%

3% 0% 4% 0% 3% 0%

niet geruimd Pluimveehouder ZN geruimd bedrijf Pluimveehouder Partner

Tot. excl. toez. pluim. partner Tot.incl. toez. pluim. partner

Hulp en steun van eigen omgeving en zorgverleners Vervolgens is onderzocht in hoeverre personen die daadwerkelijk gesproken hebben over de vogelpest met iemand uit hun omgeving of met iemand van bovengenoemde instellingen, daarvan hulp en steun ondervonden (zie Tabel 7.2.). Bijna iedereen die contact heeft gehad met het maatschappelijk werk en de GGZ ondervond daar hulp en steun van. Omdat het hier slechts om een heel klein aantal personen gaat zijn de gegevens over deze hulpverleningsinstellingen niet opgenomen in Tabel 7.2. De meeste betrokkenen die daadwerkelijk contact hebben gehad met iemand uit de verschillende categorieën, hebben steun van deze contacten ervaren.


pag. 215 van 237

Tabel 7.2. Ervaren steun van gesprekken met familie, vrienden en hulpverleners (% ja). GV/ZN familie

vrienden

collega's

kerk

branchevereniging

huisarts


Nmax 71 31

100% 97%

98% 100%

96% 97%

90% 96%

94% 88%

61% 50%

preventief geruimd pluimveehouder partner

Nmax 115 30

96% 96%

96% 93%

95% 85%

92% 90%

91% 40%

78% 100%

niet geruimd pluimveehouder

Nmax 51

93%

93%

91%

89%

74%

80%

ZN geruimd bedrijf pluimveehouder partner

Nmax 97 29

92% 97%

90% 100%

88% 88%

89% 100%

81% 100%

84% 100%

7.2

Samenhang gezondheidsklachten en zorggebruik

Onderzocht is in hoeverre pluimveehouders met relatief veel gezondheidsklachten (stressreacties, depressieve klachten, slaapklachten of veel vermoeidheidsklachten) vaker gebruik maakten van de verschillende vormen van hulpverlening. Pluimveehouders in zowel de Gelderse Vallei als in Zuid-Nederland met veel stressreacties en/of met veel depressieve klachten zochten vaker contact met de huisarts (Tabel 7.3). In de Gelderse Vallei maken ook pluimveehouders met veel slaapklachten vaker gebruik van de huisarts. In de regel Nmax is het aantal pluimveehouders weergegeven dat veel gezondheidsklachten aangaf. De percentages in de tabel betreffen deze aantallen en worden steeds vergeleken met het percentage pluimveehouders met weinig klachten dat contact heeft gehad met deze hulpverleners. In Zuid-Nederland zoeken pluimveehouders met veel stressreacties of met veel depressieve klachten, vaker contact met het maatschappelijk werk (respectievelijk 15 en 16%). Van zowel de pluimveehouders met relatief weinig stressreacties als de pluimveehouders met weinig depressieve klachten in Zuid-Nederland zoekt slechts 3% contact met het maatschappelijk werk. Zowel in de Gelderse Vallei als in Zuid-Nederland zoeken pluimveehouders met veel gezondheidsklachten niet vaker contact met de GGZ dan pluimveehouders met weinig gezondheidsklachten.

pag. 216 van 237


Tabel 7.3. Gebruik reguliere hulpverlening door pluimveehouders met veel gezondheidsklachten (%).

Nmax huisarts maatschappelijk werk GGZ 1

stressreacties GV 62 23%+1 2% 5%

depressiviteit slaapklachten vermoeidheid ZN GV ZN GV ZN GV ZN 38 52 33 25 26 44 28 33%*2 15%* 7%

29%* 4% 4%

31%* 16%* 6%

25% 0% 0%

77% 8% 8%

23% 2% 2%

21% 7% 7%

: + = p<0,10; * = p<0,05

2 :

7.3

Behoefte aan aanvullende ondersteuning

Hadden betrokkenen daarnaast nog behoefte aan aanvullende ondersteuning? Tabel 7.4 vermeldt het percentage van de pluimveehouders en hun partners dat aangaf behoefte te hebben aan verschillende vormen van aanvullende ondersteuning. In vergelijking met de preventief geruimde bedrijven en de pluimveehouders uit ZuidNederland gaven de pluimveehouders met een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei vaker aan dat hun bedrijf de financiële gevolgen van de vogelpest kon dragen met de toegezegde financiële steun. Desondanks rapporteerde gemiddeld 61% van alle pluimveehouders met een geruimd bedrijf dat hun bedrijf deze gevolgen niet kon dragen. Wat opvalt is dat ook 51% van de pluimveehouders van wie het bedrijf niet geruimd is, aangaf dat hun bedrijf de gevolgen niet kon dragen. Gemiddeld 16% van de pluimveehouders met een geruimd bedrijf gaf aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Hierbij meldde gemiddeld 56% van de pluimveehouders met een geruimd bedrijf ondersteuning te wensen voor financiële en bedrijfsmatige kwesties. In vergelijking met de andere categorieën pluimveehouders in de Gelderse Vallei gaven betrokkenen met een locatie met besmet pluimvee in de Gelderse Vallei vaker aan hulp of zorg nodig te hebben voor hun eigen gezondheid of die van hun gezinsleden. Een betrekkelijke minderheid (4 tot 10%) van alle pluimveehouders gaf aan ondersteuning te wensen voor zaken die in het gezin spelen. Groepen pluimveehouders verschilden onderling niet in de behoefte aan ondersteuning, financiële ondersteuning en ondersteuning bij zaken die in het gezin spelen.


pag. 217 van 237

Tabel 7.4. Behoefte aan aanvullende ondersteuning (% ja). gevolgen dragen financieel

behoefte onderst.

financiële onderst.

onderst. gezondh.

onderst. gezin

GV besmet bedrijf Pluimveehouder Partner

Nmax 71 31

57% 56%

13% 16%

57% 21%

19% 25%

4% 0%


114 30

31% 48%

15% 7%

52% 28%

7% 6%

7% 6%


51

49%

14%

41%

4%

4%

97 26 282 117 333 117

30% 54% 39% 53% 42% 53%

20% 10% 16% 11% 16% 11%

60% 39% 56% 29% 53% 29%

10% 0% 12% 10% 10% 10%

10% 0% 7% 2% 6% 2%

ZN geruimd bedrijf Pluimveehouder Partner Totaal excl. toezicht. pluim. partner Totaal incl. toezicht. pluim. partner

7.4

Gebruik en steun van overige hulpverlening

Gaandeweg het onderzoek werd duidelijk dat in de gehanteerde vragenlijst wellicht onvoldoende aandacht was besteed aan de evaluatie van het gebruik en de ervaren steun van de agrarische hulpverlening en advisering. Het ging hierbij om de volgende instanties: het LNV-loket, de Telefonische Hulpdienst Agrariërs (THA), de infolijnen van de regionale LTO’s, de SEP-infolijn, de SEP-Veehouderij, de regionale LTO-NOP besturen en SEBA & pastoraal werk. In een aantal gevallen zijn betrokkenen daarom persoonlijk benaderd over de gevolgen van de vogelpest voor hun bedrijf (RIC, SEP). Bij de uitbreiding van het onderzoek naar Zuid-Nederland zijn voorts vijf (samengestelde) vragen toegevoegd aan de originele vragenlijst. Betrokkenen is gevraagd of zij contact hebben gehad met voornoemde hulpverleningsinstanties over de gevolgen van de vogelpest (Tabel 7.5). Van de pluimveehouders in ZuidNederland heeft 17% contact gezocht met de GGD. Naast de Telefonische Hulpdienst voor Agrariërs en Seba (waarmee relatief weinig betrokkenen contact hebben gehad; Seba opereert maar in een klein deel van de onderzochte regio) heeft gemiddeld 67% van de pluimveehouders contact gezocht met personen van één of meer van de agrarische voorzieningen gericht op hulpverlening en advisering (te weten: LNV-loket, infolijnen van de

pag. 218 van 237


regionale LTO’s en LNV, SEP-infolijn, SEP-veehouderij, regionale besturen van LTONOP). Tabel 7.5. Gebruik overige hulpverlening (% JA). ZN

geruimd bedrijf Pluimveehouder Partner

Nmax 83 24

GGD

LNV Loket

THA

info LTO

info SEP

SEP veeh.

17% 8%

34% 8%

4% 0%

29% 4%

40% 8%

58% 24%

LTO/ SEBA/ NOP pastoraal

39% 16%

5% 0%

Hulp en steun overige hulpverlening Nagegaan is in hoeverre betrokkenen hulp en steun ervoeren van de GGD en de agrarische hulpverlening en ondersteuning (Tabel 7.6; de gegevens van de partners zijn buiten beschouwing gelaten vanwege de kleine N). Omdat slechts weinig mensen contact hebben gehad met de GGD (N=21), de THA (N=5) en met SEBA/pastoraal werk (N=6), zijn de gegevens over ervaren steun niet opgenomen in Tabel 7.6. In verband met het kleine aantal mensen dat contact heeft gehad met de GGD (N=13) en met de Telefonische Hulpdienst voor Agrariërs (N=0) zijn deze groepen in Tabel 7.6 buiten beschouwing gelaten.Bijna alle pluimveehouders die daadwerkelijk contact hebben gezocht met de informatielijnen van LTO en het SEP of met SEP veehouderij gaven aan daar steun van te hebben ondervonden. Van de pluimveehouders die contact hebben gezocht met het LNVloket berichtte 44% daarvan steun en hulp te hebben ervaren. Tabel 7.6. Hulp en steun ervaren van overige hulpverlening (% JA). ZN

geruimd bedrijf pluimveehouder

Nmax 83

LNV loket

info LTO

info SEP

SEP veeh.

LTO/ NOP

44%

79%

81%

92%

72%


pag. 219 van 237

7.5 Samenhang gezondheidsklachten en zorggebruik overige hulpverlening Wederom is het verband onderzocht tussen gezondheidsklachten en het zich wenden tot de agrarische hulpverlening en advisering. Hebben pluimveehouders met veel gezondheidsklachten, vaker gebruik gemaakt van de verschillende categorieën hulpverleningsorganisaties? Omdat slechts heel weinig mensen contact hebben gehad met de THA en met SEBA/pastoraal werk, zijn de gegevens over deze instanties niet opgenomen in Tabel 7.7. In de regel Nmax is het aantal pluimveehouders weergegeven dat veel gezondheidsklachten aangaf. De percentages in de tabel betreffen deze aantallen en worden steeds vergeleken met het percentage pluimveehouders met weinig klachten dat contact heeft gehad met de hulpverleningsorganisaties. Pluimveehouders met veel depressieve klachten, slaapklachten of met veel vermoeidheidsklachten maakten vaker gebruik van het LNV-loket (Tabel 7.7). Pluimveehouders met veel slaapklachten maakten vaker gebruik van het LNV-loket, van de infolijnen van de regionale LTO’s, de diensten van SEP-veehouderij en van de regionale LTO-NOP besturen. Van de mensen met relatief weinig slaapklachten nam 22% contact op met de infolijn van LTO, 51% met SEP-veehouderij en 34% met het regionale bestuur van LTO/NOP. Pluimveehouders met veel gezondheidsklachten zochten niet vaker contact met de GGD of met de SEP-infolijn. Tabel 7.7. Gebruik van agrarische hulpverlening door pluimveehouders met veel gezondheidsklachten (%). Nmax GGD LNV-loket Info-LTO SEP-info SEP-veehouderij LTO-NOP +: p<0,10; *: p<0,05

stressreacties 23 10% 46% 41% 38% 61% 44%

depressieve kl'n slaapklachten 27 21 12% 11% 48%* 52%* 41% 50%* 40% 55% 67% 82%* 44% 57%*

vermoeidheid 26 13% 52%* 50% 46% 65% 50%

pag. 220 van 237

7.6


Suggesties voor verbeteringen huidige ondersteuning

Betrokkenen in Zuid-Nederland is gevraagd of zij zelf tegen zaken aan zijn gelopen met betrekking tot de verleende zorg en verkregen steun die volgens hen beter hadden gekund of die in de toekomst verbeterd zouden moeten worden. Op deze vraag antwoordde 43% van de pluimveehouders en 32% van hun partners bevestigend. Hierbij werden de volgende onderwerpen genoemd: • Betere financiële afhandeling van de geleden schade • Meer en betere informatie over de reden van de ruimingen • Snellere en efficiëntere aanpak van de vogelpest • Vermijden van preventieve ruimingen Op de vraag of zij bij ernstige psychische problemen hulp zouden zoeken bij de GGZ of het maatschappelijk werk, gaf ruim 40% van de pluimveehouders en 65% van hun partners aan dit zeker wel te zullen doen. Respectievelijk 23 en 15% rapporteerde dit met tegenzin te zullen doen (zie Tabel 7.8). Tabel 7.8. Zou u hulp zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk bij ernstige psychische problemen? ZN geruimd bedrijf pluimveehouder partner

Nmax 82 26

Ja, zeker

Ja, met tegenzin

Nee

40% 65%

23% 15%

37% 20%

Pluimveehouders gaven de volgende redenen aan waarom zij met tegenzin hulp zouden zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk: • vindt dat men de problemen zelf op moet lossen • moeilijk zelf te onderkennen dat men problemen heeft/hulp nodig heeft • negatief beeld van geestelijke gezondheidszorg/ geen vertrouwen. De volgende redenen werden genoemd waarom pluimveehouders geen hulp zouden zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk: • praat liever met iemand die de praktijk kent/ mensen begrijpen mij niet • negatief beeld van geestelijke gezondheidszorg/ geen vertrouwen hierin • vindt dat men problemen zelf op moet lossen • omdat deze mensen geen financiële problemen oplossen.

7.7

Discussie

Het blijkt dat pluimveehouders met veel problemen vaak contact hadden met de voor hen bekende partijen in de agrarische wereld, zoals SEP veehouderij, LNV-loket en NOP/LTO. In het reguliere gezondheidscircuit was de huisarts de eerste – en vaak ook de enige - persoon


pag. 221 van 237

waartoe zij zich wendden. Het gebruik van de geestelijke gezondheidszorg was beperkt en bevestigt het beeld dat agrariërs in het algemeen bij psychische klachten minder hulp lijken te zoeken bij de GGZ. Uit eerder bevolkingsonderzoek (Ormel, 1997) is weliswaar bekend dat lang niet iedereen met psychische problemen naar de GGZ gaat (bij depressies en stemmingsstoornissen is dat bijvoorbeeld ongeveer 30%), maar bij de hier onderzochte groep pluimveehouders is het gebruik van de GGZ laag. Het tijdstip waarop de gegevens verzameld zijn is van belang voor het daadwerkelijke gebruik van de gezondheidszorg. Kort na de crisis stond de bedrijfseconomische problematiek nog erg op de voorgrond. Verder is het zo dat het bij psychische klachten nu eenmaal enige tijd duurt voordat iemand terecht kan in de GGZ. Daarom is het, in ieder geval in de Gelderse Vallei, niet waarschijnlijk dat er op het moment van het onderzoek al mensen zouden zijn doorverwezen naar de GGZ. Het gebruik van de huisarts, het maatschappelijk werk en de GGZ is na een crisis als de vogelpest moeilijk te vergelijken met het gemiddelde gebruik van de hulpverlening in Nederland, omdat het in tegenstelling tot het gemiddelde gebruik gerelateerd is aan een specifieke situatie. Jammer genoeg ontbreken voor de agrarische sector duidelijke normgegevens voor het gebruik van de reguliere gezondheidszorg. De gemiddelde Nederlander tussen de 25 en de 65 jaar heeft rond de 6 keer per jaar contact met de huisarts (Cardol et al., 2004) en jaarlijks heeft ongeveer 70% van de bevolking contact met de huisarts. Vergeleken met deze cijfers lijkt het in ons onderzoek gevonden percentages dat binnen 2 tot 6 maanden na de crisis contact heeft gehad met de huisarts (19% van de pluimveehouders van geruimde bedrijven) niet afwijkend van het landelijk gemiddelde huisartsbezoek in Nederland. Reeds voor de vogelpest zag de toekomst er voor de pluimveesector niet rooskleurig uit en ervoeren veel pluimveehouders financiële problemen (Giesen, 1993; Boerenkringen, 2000; Den Hartog 2003). De vogelpestepidemie heeft direct de bedrijfsvoering en financiële toestand van de geruimde pluimveehouderbedrijven geraakt. Zo geeft 25% van de pluimveehouders en hun partners van de geruimde bedrijven in Zuid-Nederland aan vrij veel tot heel veel zorgen te hebben over het voortbestaan van het bedrijf (deze vraag is alleen gesteld in Brabant en Limburg). Eerder al (in hoofdstuk 4) is gemeld dat pluimveehouders aangaven dat de toekomst van hun bedrijf en financiële zorgen hen het meeste bezighielden. Wanneer pluimveehouders behoefte hadden aan aanvullende ondersteuning betrof het meestal financiële ondersteuning. Met name pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven gaven aan de financiële gevolgen van de vogelpest niet te kunnen dragen met de toegezegde financiële steun. Volgens LNV hebben pluimveehouders die om welzijnsredenen geruimd zijn een vergoeding ontvangen die varieerde van 50 tot 80% van de werkelijke waarde van het pluimvee. Dat pluimveehouders die preventief geruimd zijn meer financiële problemen ervoeren, heeft waarschijnlijk niet te maken met een verschil in vergoeding van de geleden schade. Behalve bij de pluimveehouders die om welzijnsredenen geruimd zijn, is in alle gevallen 100% van het geruimde pluimvee vergoed.

pag. 222 van 237


Vooral ontevredenheid met en onduidelijkheid over de financiële afhandeling van de ruimingen wordt door pluimveehouders genoemd als iets dat hen erg bezighoudt, net als de onzekerheid over de financiële situatie in de toekomst en de onzekerheid over het voortbestaan van het bedrijf. Er blijkt dus bovenal behoefte aan financiële of bedrijfsmatige ondersteuning. Voor de ondersteuning van de pluimveehouders stond, naast het RCC en de telefonische hulpdienst voor agrariërs, het SEP ter beschikking. Ruim de helft van de pluimveehouders in Zuid-Nederland heeft gebruik gemaakt van het SEP (SEP info en/of SEP veehouderij) en pluimveehouders gaven in het algemeen aan hulp en steun te hebben ontvangen in deze contacten. In de eerder (hoofdstuk 4) behandelde interviews met verschillende contactpersonen van pluimveehouders en ruimers is als ‘les voor de toekomst’ bovendien genoemd: het ontwikkelen van een goed ‘nazorgplan’. De nasleep van een dierziektecrisis kan lang zijn en het is denkbaar dat een deel van de betrokkenen lange tijd gezondheidsproblemen ondervindt als gevolg van een dergelijke crisis. In een dergelijk nazorgplan zou ook de zorg voor de partner een plaats moeten krijgen en zou veel aandacht moeten zijn voor bedrijfsmatige en financiële problematiek. Het feit dat de onderzoeksgegevens in Zuid-Nederland een half jaar later zijn verzameld dan die in de Gelderse Vallei kan betekenen dat op het moment dat de data werden verzameld, in beide regio’s andere problemen op de voorgrond stonden. Dit kan ook gevolgen hebben voor het gerapporteerde zorggebruik in beide regio’s. Daar waar de gegevens van beide regio’s worden vergeleken moeten de resultaten daarom met voorzichtigheid worden geïnterpreteerd.

7.8

Conclusies

1. Een groot deel van de pluimveehouders met veel gezondheidsklachten (depressieve klachten, vermoeidheid, slaapklachten en stressreacties) heeft contact gehad met voor hen bekende partijen uit de agrarische wereld, zoals het LNV-loket, infolijnen LTO, SEPinfo, regionale besturen van LTO/NOP (alle voornoemde instanties circa 40%), de branchevereniging (circa 45%) en SEP veehouderij (rondom 60%). 2. Voor de ondersteuning van de pluimveehouders stond, naast het RCC en de telefonische hulpdienst voor agrariërs, het SEP ter beschikking. Ruim de helft van de pluimveehouders in Brabant en Limburg heeft gebruik gemaakt van het SEP (SEP info en/of SEP veehouderij). Bij veel problemen of zorgen als gevolg van de vogelpest was dat zelfs 75%. 3. Wanneer de pluimveehouders spraken met iemand van de reguliere of agrarische hulpverlening, ervoeren zij hulp en steun van deze gesprekken. 4. Na de vogelpestepidemie heeft 5% van de pluimveehouders van geruimde bedrijven gebruik gemaakt van het maatschappelijk werk en 4% van de GGZ. 5. Pluimveehouders en partners met veel gezondheidsklachten (depressieve klachten en stressreacties, gemeten met gevalideerde vragenlijsten) zochten vaker contact met de huisarts (rond de 30%, in zowel de Gelderse Vallei als in Brabant en Limburg) en met het maatschappelijk werk (rond de 15%, alleen in Brabant en Limburg) dan pluimveehouders


pag. 223 van 237

en partners met relatief weinig van dergelijke klachten. Pluimveehouders met veel van dit soort gezondheidsklachten weten met name de somatische gezondheidszorg wel te vinden. Tot de geestelijke gezondheidszorg wenden zij zich echter minder. 6. Daarentegen geeft een veel groter deel van de pluimveehouders en hun partners in Brabant en Limburg (respectievelijk 40 en 65%) aan bij toekomstige ernstige psychische problemen hulp te zullen zoeken van de GGZ of het maatschappelijk werk. 7. Van alle pluimveehouders van geruimde bedrijven gaf 16% aan behoefte te hebben aan aanvullende ondersteuning, hulp of zorg vanwege de vogelpest. Pluimveehouders van geruimde bedrijven in de Gelderse Vallei en in Brabant en Limburg verschilden hierin niet. Deze pluimveehouders hadden vooral behoefte aan financiële ondersteuning, en hadden minder behoefte aan steun voor gezondheid en zaken die in het gezin spelen. 8. In vergelijking met pluimveehouders van een locatie met besmet pluimvee gaven pluimveehouders van preventief geruimde bedrijven vaker aan de financiële gevolgen van de vogelpest niet te kunnen dragen met de toegezegde financiële steun.

pag. 224 van 237



pag. 225 van 237

Literatuur Alexander, D.J. and Brown, I.H. (2000) Recent zoonoses caused by influenza A viruses. Rev Sci Tech 19, 197-225. Anonymous WHO manual on animal influenza diagnosis and surveillance. World Health Organization. First edition, 2002, Geneva, Switzerland., (Abstract) Argueso P, Herreras JM, Calonge M, Citores L, Pastor JC and Girbes T. (1998) Analysis of human ocular mucus: effects of neuraminidase and chitinase enzymes. Cornea 17, 200-17.(Abstract) Avian influenza A (H5N1) in 10 patients in Vietnam. N Engl J Med 350, 1179-88. Notes: CORPORATE NAME: World Health Organization International Avian Influenza Investigative Team. Avory G and Coggon D (1994) Determinants of safe behaviour in farmers when working with pesticides. Occupational-Medicine. 44, 236-238. Aymard-Henry M, C.M.D.W.L.W.S.G.W.RG. (1973) Influenzavirus neuraminidase and neuraminidase-inhibition test procedures. Bull World Health Organ. 48, 199202.(Abstract) Banks, J., Speidel, E. and Alexander, D.J. (1998) Characterisation of an avian influenza A virus isolated from a human--is an intermediate host necessary for the emergence of pandemic influenza viruses? Arch Virol 143, 781-7. Baum, L.G. and Paulson, J.C. (1990) Sialyloligosaccharides of the respiratory epithelium in the selection of human influenza virus receptor specificity. 40, 35-8. Beare, A.S. and Webster, R.G. (1991) Replication of avian influenza viruses in humans Arch-Virol 119, 37-42. Boer, M. den, Canté, L., Dekker, A., Duyvesteyn, B., Geveke, H., Jansen, R, Kort, M., and Mark, R. van der. Eindrapport: de crisis tussen mens en dier. Evaluatie bestrijding AI crisis. Berenschot Groep B.V. 2004. Boerenkringen in beweging: Handreikingen om de kloof tussen agrariërs en hulpverlening te verkleinen. Uitgeverij Roodbont, mei 2000. Bosman, A, Du Ry van Beest Holle, M, Conyn-van Spaendonck, M, and Koopmans, M. Compliance among poultry workers to infection control measures during a large epizootic of Avian Influenza in commercial poultry farms in The Netherlands. 2004a, submitted. Bosman, A., Du Ry van Beest Holle, M., Meijer, A., Wilbrink, B., Conyn-van Spaendonck, M.A.E., Mulder, Y. and Koopmans, M. (2004b, submitted) Avian influenza A virus subtype H7N7: transmission from poultry to human during a large epizootic in commercial poultry farms in The Netherlands. Lancet (Abstract) Bot, BR. Rapportage Commissie-Bot aan de ministers van VWS en LNV: Onderzoek naar de omstandigheden rond de ziekte van een dierenarts, en diens overlijden aan aviaire influenza. 2003. Boven, M. van, Boender GJ, Elbers A, Nodelijk G, Jong M de, Dekker A, Koch G,

pag. 226 van 237


Stegeman A. Epidemiologische consequenties van vaccinatie. ID-Lelystad, GD Deventer, CIDC-Lelystad, Faculteit Diergeneeskunde UU, 2003. Buxton Bridges, C., Katz, J.M., Seto, W.H., Chan, P.K., Tsang, D., Ho, W., Mak, K.H., Lim, W., Tam, J.S., Clarke, M., Williams, S.G., Mounts, A.W., Bresee, J.S., Conn, L.A., Rowe, T., Hu Primmer, J., Abernathy, R.A., Lu, X., Cox, N.J. and Fukuda, K. (2000) Risk of influenza A (H5N1) infection among health care workers exposed to patients with influenza A (H5N1), Hong Kong. J-Infect-Dis 181 (1):344-8. 0022-1899. Buxton Bridges, C., Lim, W., Hu-Primmer, J., Sims, L., Fukuda, K., Mak, K.H., Rowe, T., Thompson, W.W., Conn, L., Lu, X., Cox, N.J. and Katz, J.M. (2002) Risk of influenza A (H5N1) infection among poultry workers, Hong Kong, 1997-1998. J Infect Dis 185, 1005-10. Cardol M, van Dijk L, de Jong JD, de Bakker DH, Westerd GP. Tweede nationale studie naar ziekten en verrichtingen in de huisartsenpraktijk. Huisartsenzorg: wat doet de poortwachter? Utrecht/Bilthoven: NIVEL/RIVM, 2004. Carlier, I.V.E., Uchelen, A.J. van & Gersons, B.P.R. (1995). De Bijlmermeer- Vliegramp. Een vervolgonderzoek naar de lange termijn psychische gevolgen en de nazorg bij getroffenen. Intern rapport. Amsterdam: Academisch Medisch Centrum bij de Universiteit van Amsterdam, Vakgroep Psychiatrie. Capua, I., Mutinelli, F., Pozza, M.D., Donatelli, I., Puzelli, S. and Cancellotti, F.M. (2002) The 1999-2000 avian influenza (H7N1) epidemic in Italy: veterinary and human health implications. Acta Trop 83, 7-11. Castrucci MR, Donatelli I, Sidoli L, Barigazzi G, Kawaoka Y and Webster RG. (1993) Genetic reassortment between avian and human influenza A viruses in Italian pigs. Virology 193, 503-6.(Abstract) Chou HH, Takematsu H, Diaz S and et al. (1998) A mutation in human CMP-sialic acid hydroxylase occurred after the Homo-Pan divergence. Proc Natl Acad Sci U S A 95, 11751-6.(Abstract) Chou, M.Y. and Malison, M.D. (1988) Outbreak of acute hemorrhagic conjunctivitis due to coxsackie A24 variant--Taiwan. Am J Epidemiol 127. 127, 795-800, 795-800. Claas, E.C., Kawaoka, Y., de Jong, J.C., Masurel, N. and Webster, R.G. (1994) Infection of children with avian-human reassortant influenza virus from pigs in Europe. Virology 204, 453-7. Claas, E.C., Osterhaus, A.D., van Beek, R., De Jong, J.C., Rimmelzwaan, G.F., Senne, D.A., Krauss, S., Shortridge, K.F. and Webster, R.G. (1998) Human influenza A H5N1 virus related to a highly pathogenic avian influenza virus. Lancet 351, 472-7. Cohen, S., Underwood, L. & Gottlieb, B.H (2000). Social Support Measurement and Intervention: A Guide for Health and Social Scientists. New York: Oxford Press. Couceiro JN, Paulson JC and Baum LG. (1993) Influenza virus strains selectively recognize sialyloligosaccharides on human respiratory epithelium; the role of the host cell in selection of hemagglutinin receptor specificity. Virus Res 29, 155-65.(Abstract) Crosby A. America’s forgotten pandemic. Cambridge: Cambridge University Press; 1989 (Abstract) DeLay, P.D., Casey, H.L. and Tubiash, H.S. (615-1967) Comparative study of fowl plague


pag. 227 van 237

virus and a virus isolated from man. 1967. Dowdle WR, Kendal AP and Noble GR (1979) Influenza viruses. In: Diagnostic procedures for viral, rickettsial and chlamydial infections (Lennette EH, Schmidt NJ, ed.) 5th ed., Washington, American public Health Association , 585-609.(Abstract) Du Ry van Beest Holle, M., Meijer, A., Koopmans, M., Jager, C., Van de Kamp, E.E.H.M., Wilbrink, B., Conyn-van Spaendonck, M.A.E. and Bosman, A. (submitted) Human to human transmission of avian influenza A/H7N7, The Netherlands, 2003. Emerging Infectious Diseases (Abstract) Durrer P, Gluck U, Spyr C and et al. (2003) Mucosal antibody response induced with a nasal virosome-based influenza vaccine. Vaccine 21, 4328-34.(Abstract) Eindrapport MKZ 2001, Evaluatie van een crisis, B&A Groep, maart 2002. Epidemiologische consequenties van vaccinatie, IS-Lelystad, GD Deventer, CIDC-Lelystad, Faculteit Diergeneeskunde UU, mei 2003. Evenblij, M. (2004). Een balans uit evenwicht: resultaten van het onderzoeksprogramma Psychische vermoeidheid in de arbeidssituatie. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum. Everdingen W.H., van, Venema G.S., van Bommel, K.H.M. Agrarische gezinnen en hun inkomens: Is er sprake van armoede? Universiteit Wageningen, LEI, Den Haag, 1999. Fouchier, R.A., Bestebroer, T.M., Herfst, S., Van Der Kemp, L., Rimmelzwaan, G.F. and Osterhaus, A.D. (4096) Detection of influenza A viruses from different species by PCR amplification of conserved sequences in the matrix gene. J-Clin-Microbiol 2000 0095-1137. Fouchier, R.A., Schneeberger, P.M., Rozendaal, F.W., Broekman, J.M., Kemink, S.A., Munster, V., Kuiken, T., Rimmelzwaan, G.F., Schutten, M., Van Doornum, G.J., Koch, G., Bosman, A., Koopmans, M. and Osterhaus, A.D. (2004) Avian influenza A virus (H7N7) associated with human conjunctivitis and a fatal case of acute respiratory distress syndrome. Proc Natl Acad Sci U S A 101, 1356-61. Fournier RK, Drogendijk, A., Dorresteijn, A.M. (2002). Gezondheid reddingswerkers Vuurwerkramp Enschede: adddendum bij rapportage gezondheidsonderzoek 18 maanden na de ramp. Utrecht/Bilthoven. Instituut voor Psychotrauma (IvP) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Gagneux P, Cheriyan M, Hurtado-Ziola N and et al. (2003) Human-specific regulation of alpha 2-6-linked sialic acids. J Biol Chem 278, 48245-50.(Abstract) Gezondheidsraad. Opduikende zoönosen. Den Haag: Gezondheidsraad, 2004; publicatie nr 2004/18. ISBN: 90-5549-545-x Giesen. C.W.M. (1991). Werkverhoudingen en stress op het boerenbedrijf. Wageningen: Landbouwuniversiteit Wageningen, proefschrift. Goot, J.A. van der, de Jong, M.C., Koch, G. and Van Boven, M. (2003) Comparison of the transmission characteristics of low and high pathogenicity avian influenza A virus (H5N2). Epidemiol-Infect 131 (2):1003-13. 0950-2688.

pag. 228 van 237


Guan, Y., Shortridge, K.F., Krauss, S. and Webster, R.G. (1999) Molecular characterization of H9N2 influenza viruses: were they the donors of the "internal" genes of H5N1 viruses in Hong Kong? Proc Natl Acad Sci U S A 96, 9363-7. Gubareva, L.V., McCullers, J.A., Bethell, R.C. and Webster, R.G. (1998) Characterization of influenza A/HongKong/156/97 (H5N1) virus in a mouse model and protective effect of zanamivir on H5N1 infection in mice. J-Infect-Dis 178 (6):1592-6. 0022-1899. Haaften, E.H. van, Kersten, P.H..(2002). Veerkracht. Wageningen. Alterra, Research Instituut voor de Groene Ruimte. Alterra-rapport 539. Handboek Communicatie bij Crisis, versie 2.0, Ministerie van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit, maart 2003. Hardy G.E., Shapiro D.A., Borrill C.S. Fatigue in the workforce of National Health Service Trust: Levels of symptomatology and links with minor psychiatric disorder, demographic, occupational and work factors. J. Psychsom.Res., 1997; 43: 83-92 Hatta, M., Gao, P., Halfmann, P. and Kawaoka, Y. (2001) Molecular basis for high virulence of Hong Kong H5N1 influenza A viruses. Science 293, 1840-2. Havenaar, J.M., Cwikel, J.G. & Bromet, E.J. (Eds.) (2002). Toxic turmoil:Psychological and societal consequences of ecological disasters. New York: Plenum. Hinshaw, V.S., Webster, R.G., Easterday, B.C. and Bean, W.J.J. (1981) Replication of avian influenza A viruses in mammals. Infect-Immun 34, 354-61. Hruska, A.J. and Corriols, M. (191) The impact of training in integrated pest management among Nicaraguan maize farmers: increased net returns and reduced health risk. 2002. Hughes MT, M.M.S.T.S.Y.K.Y. (2001) Adaptation of influenza A viruses to cells expressing low levels of sialic acid leads to loss of neuraminidase activity. J Virol 75, 376670.(Abstract) Ito, T., Suzuki, Y., Mitnaul, L., Vines, A., Kida, H. and Kawaoka, Y. (1997) Receptor specificity of influenza A viruses correlates with the agglutination of erythrocytes from different animal species. Virology 227, 493-9. Ito, T., Suzuki, Y., Suzuki, T., Takada, A., Horimoto, T., Wells, K., Kida, H., Otsuki, K., Kiso, M., Ishida, H. and Kawaoka, Y. (2000) Recognition of N-glycolylneuraminic acid linked to galactose by the alpha2,3 linkage is associated with intestinal replication of influenza A virus in ducks. J-Virol 74 , 9300-5. Jennings, L.C. and Miles, J.A. (1967-1975) A study of acute respiratory disease in the community of Port Chalmers. II. Influenza A/Port Chalmers/1/73: intrafamilial spread and the effect of antibodies to the surface antigens. 1978. Jong, J. C. de, Palache, A. M., Beyer, W. E., Rimmelzwaan, G. F., Boon, A. C., and Osterhaus, A. D. Haemagglutination-inhibiting antibody to influenza virus. Dev Biol 115, 63-73. 2003a. Basel. 2003a. Jong, J.C. de, Rimmelzwaan, G.F., Bartelds, A.I., Wilbrink, B., Fouchier, R.A. and Osterhaus, A.D. (2003b) [The 2002/2003 influenza season in the Netherlands and the vaccine composition for the 2003/2004 season]. Ned Tijdschr Geneeskd 147, 1971-5.


pag. 229 van 237

Katz, J.M., Lim, W., Bridges, C.B., Rowe, T., Hu Primmer, J., Lu, X., Abernathy, R.A., Clarke, M., Conn, L., Kwong, H., Lee, M., Au, G., Ho, Y.Y., Mak, K.H., Cox, N.J. and Fukuda, K. (1999) Antibody response in individuals infected with avian influenza A (H5N1) viruses and detection of anti-H5 antibody among household and social contacts. J-Infect-Dis 180 (6):1763-70. 0022-1899. Ketenconsequenties van de uitbraak van vogelpest, Landbouw Economisch Instituut (LEI) maart 2003. Klassieke Vogelpest uitbraak in Nederland 2003, Universiteit Utrecht, juli 2003. Koopmans, M., Wilbrink, B., Conyn, M., Natrop, G., van der Nat, H., Vennema, H., Meijer, A., van Steenbergen, J., Fouchier, R., Osterhaus, A. and Bosman, A. (2004) Transmission of H7N7 avian influenza A virus to human beings during a large outbreak in commercial poultry farms in the Netherlands. Lancet 363, 587-93. Kurtz, J., Manvell, R.J. and Banks, J. (1996) Avian influenza virus isolated from a woman with conjunctivitis. Lancet 348 (9031):901-2. 0140-6736. Lazarus. R.S. (1991). Progress on a cognitive-motivational-relational theory of emotion. American Psychologist, 46, 819-834. Lennette, E.H.ed. Laboratory diagnosis of viral infections. Marcel Dekker, New York, N.Y. (Abstract) Lin, Y.P., Shaw, M., Gregory, V., Cameron, K., Lim, W., Klimov, A., Subbarao, K., Guan, Y., Krauss, S., Shortridge, K., Webster, R., Cox, N. and Hay, A. (2000) Avian-tohuman transmission of H9N2 subtype influenza A viruses: relationship between H9N2 and H5N1 human isolates. Proc Natl Acad Sci U S A 97, 9654-8. Liu, M., He, S., Walker, D., Zhou, N., Perez, D.R., Mo, B., Li, F., Huang, X., Webster, R.G. and Webby, R.J. (2003) The influenza virus gene pool in a poultry market in South central china. Virology 305 (2):267-75. 0042-6822. LNV, Ministerie van. http://www.minlnv.nl , onderwerp Diergezondheid, Vogelpest.. Lu, B.L., Webster, R.G. and Hinshaw, V.S. (1982) Failure to detect hemagglutinationinhibiting antibodies with intact avian influenza virions. Infect-Immun 38, 530-5. Lu, H., Dunn, P.A., Wallner-Pendleton, E.A., Henzler, D.J., Kradel, D.C., Liu, J., Shaw, D.P. and Miller, P. (2004) Investigation of H7N2 avian influenza outbreaks in two broiler breeder flocks in Pennsylvania, 2001-02. Avian Dis 48, 26-33. Malison MD, Gunn RA, Hatch MH, Bernard KW and White MC. (1984) Acute hemorrhagic conjunctivitis, Key West, Florida. An assessment of risk factors for introduction of illness into households and secondary spread during the 1981 epidemic. Am J Epidemiol 120, 717-26.(Abstract) Matrosovich, M., Tuzikov, A., Bovin, N., Gambaryan, A., Klimov, A., Castrucci, M.R., Donatelli, I. and Kawaoka, Y. (2000) Early alterations of the receptor-binding properties of H1, H2, and H3 avian influenza virus hemagglutinins after their introduction into mammals. J-Virol 74, 8502-12. Matrosovich, M.N., Matrosovich, T.Y., Gray, T., Roberts, N.A. and Klenk, H.D. (2004) Human and avian influenza viruses target different cell types in cultures of human airway epithelium. Proc Natl Acad Sci U S A

pag. 230 van 237


Meek B, Speijer D, Jong PT de, Smet MD de and Peek R. (2003) The ocular humoral immune response in health and disease. Prog Retin Eye Res 22, 391-415.(Abstract) Meijer, A., Bosman, A., van de Kamp, E.E.H.M., Wilbrink, B., Du Ry van Beest Holle, M. and Koopmans, M. (SUBMITTED) Measurement of antibodies to avian influenza virus A(H7N7) in humans by hemagglutination inhibition assay. J-Infect-Dis (Abstract) Meijer A., Kamp EEHM van de , Koch G and Kimman TG. (2004) Cell-ELISA for antiviral susceptibility testing of influenza virus: performance depends on the compatibility of virus strain and type of MDCK cells. In: Kawaoka Y ed. Options for the Control of Influenza V. Proceedings of the International Conference on Options for the Control of Influenza V. International Congress Series 2004;1263C:491-4., (Abstract) Mounts, A.W., Kwong, H., Izurieta, H.S., Ho, Y., Au, T., Lee, M., Buxton Bridges, C., Williams, S.W., Mak, K.H., Katz, J.M., Thompson, W.W., Cox, N.J. and Fukuda, K. (505-1999) Case-control study of risk factors for avian influenza A (H5N1) disease, Hong Kong, 1997. J-Infect-Dis 1999 0022-1899. Ninomiya, A., Takada, A., Okazaki, K., Shortridge, K.F. and Kida, H. (2002) Seroepidemiological evidence of avian H4, H5, and H9 influenza A virus transmission to pigs in southeastern China. Vet Microbiol 88, 107-14. Ormel, J. (1997). Kwetsbare mensen, verschillen in kansen op een depressie. Maandblad Geestelijke Volksgezondheid, 52, 1231-1240. Peiris, J.S., Yu, W.C., Leung, C.W., Cheung, C.Y., Ng, W.F., Nicholls, J.M., Ng, T.K., Chan, K.H., Lai, S.T., Lim, W.L., Yuen, K.Y. and Guan, Y. (2004) Re-emergence of fatal human influenza A subtype H5N1 disease. Lancet 363 , 617-9. Peiris, M., Yuen, K.Y., Leung, C.W., Chan, K.H., Ip, P.L., Lai, R.W., Orr, W.K. and Shortridge, K.F. (1999) Human infection with influenza H9N2. Lancet 354, 916-7. Perry M.J. and Layde PM (2003) Farm pesticides: Outcomes of a randomized controlled intervention to reduce risks. American-Journal-of-Preventive-Medicine. 24, 310-315. Ploeg. E. van der (2003). The risk of high-risk jobs:Psychological health consequences in forensic physicians and ambulance workers. Universiteit Utrecht, dissertatie. Ploeg, E. van der & Kleber, R.J. (2003). Acute and chronic job stressors among ambulance personnel: Predictors of health symptoms. Occupational and Environmental Medicine, 60 (Supplement 1), i40-i46. Ploeg, E. van der, Kleber, R.J. & Velden, P.G. van der (2000). Acute en chronische werkstress: Implicaties voor psychische gezondheid. Gedrag & Gezondheid, 28, 172185. Raad voor het landelijk Gebied. Dierziektebestrijding met beleid, advies over de bestrijding van zeer besmettelijke dierziekten. Den Haag, Raad voor het landelijk Gebied, 2003. Reeves, W.C., Brenes, M.M., Quiroz, E., Palacios, J., Campos, G. and Centeno, R. (1986) Acute hemorrhagic conjunctivitis epidemic in Colon, Republic of Panama. Am J Epidemiol 123. 123, 325-35, 325-35. Reid, A.H. and Taubenberger, J.K. (2003) The origin of the 1918 pandemic influenza virus: a continuing enigma. J Gen Virol 84, 2285-92. Risicoinventarisatie en –evaluatie van de ruimingen ten gevolge van de vogelpest, Achmea


pag. 231 van 237

Arbo, maart-april 2003. Rowe, T., Abernathy, R.A., Hu-Primmer, J., Thompson, W.W., Lu, X., Lim, W., Fukuda, K., Cox, N.J. and Katz, J.M. (1999) Detection of antibody to avian influenza A (H5N1) virus in human serum by using a combination of serologic assays. J Clin Microbiol 37, 937-43. RVV . AI PRO 1001 Werkinstructie hygiëne regels bij bedrijfbezoeken. RVV afdeling Dierziekten. Draaiboek Aviaire Influenza, versie 1.0 (concept), oktober 2001, ministerie van LNV Raad voor Dierenaangelegenheden en Raad van het Landelijk Gebied, december 2003. Saito, T., Lim, W., Suzuki, T., Suzuki, Y., Kida, H., Nishimura, S.I. and Tashiro, M. (2001) Characterization of a human H9N2 influenza virus isolated in Hong Kong. Vaccine 20 (1-2):125-33. 0264-410X. Schabracq, M.J. Winnubst, J.A.M. & Cooper, C.L. (Eds) (2003). The handbook of work and health psychology, Second Edition. Chichester: Wiley. Schaufeli, W.B., Taris, T., & Houtman, I.L.D. (2000). Psychische vermoeidheid en werk: Cijfers, trends en analyses. Alphen aan den Rijn: NWO/Samsom. Schweiger B, Z.I.H.R.T.H.P.G. (2000) Application of a fluorogenic PCR assay for typing and subtyping of influenza viruses in respiratory samples. J Clin Microbiol 38, 1552-8.(Abstract) Sendra Gutierrez, J., Martin Rios, D., Casas, I., Saez, P., Tovar, A. and Moreno, C. (2004) An outbreak of Adenovirus type 8 Keratoconjunctivitis in a nursing home in Madrid. Euro Surveill 9, Shinya, K., Hamm, S., Hatta, M., Ito, H., Ito, T. and Kawaoka, Y. (2004) PB2 amino acid at position 627 affects replicative efficiency, but not cell tropism, of Hong Kong H5N1 influenza A viruses in mice. Virology 320, 258-66. Shortridge, K.F., Zhou, N.N., Guan, Y., Gao, P., Ito, T., Kawaoka, Y., Kodihalli, S., Krauss, S., Markwell, D., Murti, K.G., Norwood, M., Senne, D., Sims, L., Takada, A. and Webster, R.G. (1998) Characterization of avian H5N1 influenza viruses from poultry in Hong Kong. Virology 252, 331-42. Stephenson, I., Wood, J.M., Nicholson, K.G. and Zambon, M.C. (2003) Sialic acid receptor specificity on erythrocytes affects detection of antibody to avian influenza haemagglutinin. J-Med-Virol Jul; 70(3): 391-8 2003 0146-6615. Stichting Impact: Monitor organisatie psychosociale zorg n.a.v. Aviaire Influenza onder pluimvee, 2004. Subbarao, K., Klimov, A., Katz, J., Regnery, H., Lim, W., Hall, H., Perdue, M., Swayne, D., Bender, C., Huang, J., Hemphill, M., Rowe, T., Shaw, M., Xu, X., Fukuda, K. and Cox, N. (1998) Characterization of an avian influenza A (H5N1) virus isolated from a child with a fatal respiratory illness. Science 279, 393-6. Suzuki Y, Ito T, Suzuki T and et al. (2000) Sialic acid species as a determinant of the host range of influenza A viruses. J Virol 74, 11825-31.(Abstract) Tam, J.S. (2002) Influenza A (H5N1) in Hong Kong: an overview. Vaccine 20 Suppl 2, S77-81. Taylor, H.R. and Turner, A.J. (1986) A case report of fowl plague keratoconjunctivitis.

pag. 232 van 237


1977. Thompson CI, Barclay WS and Zambon MC. (2004) Changes in in vitro susceptibility of influenza A H3N2 viruses to a neuraminidase inhibitor drug during evolution in the human host. J Antimicrob Chemother 53, 759-65.(Abstract) To, K.F., Chan, P.K., Chan, K.F., Lee, W.K., Lam, W.Y., Wong, K.F., Tang, N.L., Tsang, D.N., Sung, R.Y., Buckley, T.A., Tam, J.S. and Cheng, A.F. (2001) Pathology of fatal human infection associated with avian influenza A H5N1 virus. J Med Virol 63, 242-6. Trampuz, A., Prabhu, R.M., Smith, T.F. and Baddour, L.M. (2004) Avian influenza: a new pandemic threat? Mayo Clin Proc 79, 523-30; quiz 530. Tran, T.H., Nguyen, T.L., Nguyen, T.D., Luong, T.S., Pham, P.M., Nguyen, V.C., Pham, T.S., Vo, C.D., Le, T.Q., Ngo, T.T., Dao, B.K., Le, P.P., Nguyen, T.T., Hoang, T.L., Cao, V.T., Le, T.G., Nguyen, D.T., Le, H.N., Nguyen, K.T., Le, H.S., Le, V.T., Christiane, D., Tran, T.T., Menno de, J., Schultsz, C., Cheng, P., Lim, W., Horby, P. and Farrar, J. (2004) Uyeki, T.M., Chong, Y.H., Katz, J.M., Lim, W., Ho, Y.Y., Wang, S.S., Tsang, T.H., Au, W.W., Chan, S.C., Rowe, T., Hu-Primmer, J., Bell, J.C., Thompson, W.W., Bridges, C.B., Cox, N.J., Mak, K.H. and Fukuda, K. (2002) Lack of evidence for human-tohuman transmission of avian influenza A (H9N2) viruses in Hong Kong, China 1999. Emerg Infect Dis 8, 154-9. Veerman CP (2003) Stand van zaken afhandeling aviaire influenza. Letter to the Dutch Parliament. TRC 2003/5145. Velden, P.G. van der & Kleber, R.J. (2000). Gezondheid en nazorg getroffenen Legionella epidemie. Zaltbommel, Instituut voor Psychotrauma Velden, P.G. van der & Kleber, R.J. (2000). Nasleep Herculesramp. Personeelszorg voor en huidige gezondheid van betrokken brandweer en ambulance medewerkers. Zaltbommel: Instituut voor Psychotrauma. Velden, P.G, van der, Grievink, L., Dusseldorp, A., Fournier, M., Stellato, R.K. Drogendijk, A., Dorresteijn, A.M. & Christiaanse B. (2002). Gezondheid getroffenen Vuurwerkramp Enschede. Utrecht/Bilthoven. Instituut voor Psychotrauma (IvP) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu (RIVM). Veldhoven, M. van, Meijman T.F., Broersen J.P.J., Fortuin R.J. Handleiding VBBA: Onderzoek naar de beleving van psychosociale arbeidsbelasting en werkstress met behulp van de Vragenlijst Beleving en Beoordeling van de Arbeid. Amsterdam, SKB, 1997. Verkoelen CF, Boom BG van der , Kok DJ and Romijn JC. (2000) Sialic acid and crystal binding. Kidney Int 57, 1072-82.(Abstract) Vingerhoets, A.J.J.M. (Ed.) (2001). Assessment in behavioural medicine. Hove: BrunnerRoutledge. Webster, R.G. (1997) Influenza virus: transmission between species and relevance to emergence of the next human pandemic. Arch Virol Suppl 13, 105-13. Webster RG, Geraci J, Petursson G and Skirnisson K (1981) Conjunctivitis in human beings caused by influenza A virus of seals. N Engl J Med 304, 911(Abstract)


pag. 233 van 237

Webster RG, W.S.C.M.B.W.K.Y. (1993) Influenza--a model of an emerging virus disease. Intervirology 35, 16-25.(Abstract) Winnubst, J.A.M. (2004). Werkstress: theorieën en benaderingen. In: J.A.M. Winnubst (Red.), Stress, Ziekteverzuim en reïntegratie, deel I (pp. 21-34). Zaltbommel: Thema. Yuen, K.Y., Chan, P.K., Peiris, M., Tsang, D.N., Que, T.L., Shortridge, K.F., Cheung, P.T., To, W.K., Ho, E.T., Sung, R. and Cheng, A.F. (1998) Clinical features and rapid viral diagnosis of human disease associated with avian influenza A H5N1 virus. Lancet 351, 467-71. Zhou, N.N., Senne, D.A., Landgraf, J.S., Swenson, S.L., Erickson, G., Rossow, K., Liu, L., Yoon, K., Krauss, S. and Webster, R.G. (1999) Genetic reassortment of avian, swine, and human influenza A viruses in American pigs. J-Virol 73 (10):8851-6. 0022538X. Zhou, N.N., Senne, D.A., Landgraf, J.S., Swenson, S.L., Erickson, G., Rossow, K., Liu, L., Yoon, K.J., Krauss, S. and Webster, R.G. (1947) Emergence of H3N2 reassortant influenza A viruses in North American pigs. Vet-Microbiol 2000 0378-1135.

pag. 234 van 237



pag. 235 van 237

Acronymen AI AID AR BAO BSE CBS CGOR CIE CMD DIAS GD GGD GGZ GLTO GOVE GV HAT IAZ IvP LCI METC MKZ NAW NOP OMT LASER LIS LLTB LNV LTO NIVEL PCR RCC RGF RIAGG RIC RIVM RNA RVV SAR

Aviare Influenza (vogelpest of vogelgriep) Algemene Inspectie Dienst Attack Rate(s) Bestuurlijk Afstemmingsoverleg Bovine Spongiforme Encephalitis Centraal Bureau voor de Statistiek Centrum voor Gezondheidsonderzoek bij Rampen (RIVM) Centrum voor Infectieziekten Epidemiologie (RIVM) Centraal Meldpunt Dierziekten Document Informatie en Archief Systeem Gezondheidsdienst voor Dieren Gemeenschappelijke Gezondheidsdienst Geestelijke Gezondheidszorg Gewestelijke Land en Tuinbouw Organisatie GezondheidsOnderzoek Vogelpest Epidemie Gelderse Vallei - Beneden Leeuwen (onderzoeksgebied) Hulp Advies Team Influenza Achtig Ziektebeeld Instituut voor Psychotrauma Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding Medisch Ethische Toetsings Commissie Mond- en Klauwzeer Naam Adres Woonplaats Nederlandse Organisatie Pluimveehouders Outbreak Management Team Agentschap Laser is de uitvoerder van regelingen voor LNV Laboratorium voor Infectieziektendiagnostiek (RIVM) Limburgse Land en Tuinbouw Bond Ministerie van Landbouw Natuur en Voedselkwaliteit Land en Tuinbouworganisatie Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg Polymere Chain Reaction (test) Regionaal Crisiscentrum Regionaal Geneeskundig Functionaris Regionaal Instituut voor Ambulante Geestelijke Gezondheidszorg Regionaal Informatie Centrum Rijks Instituut Volksgezondheid en Milieu Ribo Nucleic Acid Rijksdienst voor de keuring van Vee en Vlees Secundary Attack Rate(s)

pag. 236 van 237

SCL90 SEBA SEP THA TNO VBBA VWA VWS WBP ZLTO ZN


Symptom Checklist 90 Sociale Emotionele Begeleiding Agrariërs Sociaal Economische Plan Telefonische Hulpdienst Agrariërs Organisatie voor Toegepast Natuurwetenschappelijk Onderzoek Vragenlijst Beleving Belasting in de Arbeidssituatie Voedsel en Waren Autoriteit (Ministerie van) Volksgezondheid, Welzijn en Sport Wet Bescherming Persoongegevens Zuidelijke Land en Tuinbouworganisatie Zuid-Nederland (onderzoeksgebied in Noord-Brabant en Limburg)


pag. 237 van 237

Inhoudsopgave Bijlagenrapport* A

LEDEN STUURGROEP EN WETENSCHAPPELIJKE ADVIESCOMISSIE...................................... A 1 LEDEN STUURGROEP ................................................................................................................................... A 2 LEDEN WETENSCHAPPELIJKE ADVIES COMMISSIE ......................................................................................

B

BRIEF AAN TWEEDE KAMER: GEZONDHEIDSONDERZOEK BIJ CALAMITEITEN...............

C

ONDERZOEKSVOORSTELLEN .............................................................................................................. C1 C2 C3

D

ONDERZOEKSVOORSTEL GELDERSE VALLEI ............................................................................................... UITBREIDING ONDERZOEKSVOORSTEL TOT BRABANT EN ZUID LIMBURG (ZUID NEDERLAND)................... ONDERZOEKSVOORSTEL VOOR HET CONTACTONDERZOEK .........................................................................

VRAGENLIJSTEN....................................................................................................................................... D1 D2 D3 D4 D5

E

VRAGENLIJST VOOR OPNEMING IN HET CASUSREGISTER ............................................................................. VRAGENLIJST VOOR HET CONTACTONDERZOEK ......................................................................................... VRAGENLIJSTEN VOOR PLUIMVEEHOUDERS ................................................................................................ AANVULLENDE VRAGEN VOOR PLUIMVEEHOUDERS IN ZUID –NEDERLAND ................................................ VRAGENLIJSTEN VOOR PERSONEN INGEZET BIJ DE BESTRIJDING .................................................................

INSTRUCTIES E1 E2 E3

F

INSTRUCTIE VOOR MONSTERAFNAME IN HET KADER VAN HET CASUSREGISTER .......................................... INSTRUCTIE VOOR MONSTERAFNAME IN HET KADER VAN HET CONTACTONDERZOEK ................................. INSTRUCTIES MONSTERAFNAME TBV GGD-EN, HUISARTSEN EN ZIEKENHUIZEN

CORRESPONDENTIE AAN ONDERZOEKSPOPULATIE................................................................... F1 F2 F3 F4 F5 F6 F7 F8

G

BRIEF AAN PLUIMVEEHOUDERS VAN BESMETTE LOCATIES GELDERSE VALLEI ........................................... BRIEF AAN PLUIMVEEHOUDERS VAN PREVENTIEF GERUIMDE LOCATIES GELDERSE VALLEI ....................... BRIEF AAN PLUIMVEEHOUDERS IN HET TOEZICHTSGEBIED GELDERSE VALLEI ........................................... BRIEF AAN PLUIMVEEHOUDERS IN ZUID NEDERLAND ................................................................................. BRIEF AAN ARBEIDSKRACHTEN OP PLUIMVEEBEDRIJVEN IN DE GELDERSE VALLEI .................................... BRIEF AAN PERSONEN INGEZET BIJ DE BESTRIJDING .................................................................................... HERINNERINGSBRIEF ................................................................................................................................... INFORMATIEMATERIAAL .............................................................................................................................

OVERIGE BERICHTGEVING .................................................................................................................. G1 G2 G3 G4

BRIEVEN AAN LOKALE OVERHEID, GGD-EN EN HUISARTSEN ...................................................................... BRIEVEN AAN HULPVERLENINGSINSTANTIES .............................................................................................. PERSBERICHTEN .......................................................................................................................................... NIEUWSBERICHTEN .....................................................................................................................................

H

DIERZIEKTE INFORMATIESYSTEEM: DATAMODEL KLASSIEKE VOGELPEST ...................

I

INTERVIEWS MET VERSCHILLENDE GROEPEN BETROKKENEN ............................................ I1 I2

J

RATIONALE INCLUSIE/EXCLUSIE DOELGROEPEN ....................................................................... J1 J2

K

INTERVIEWSCHEMA’S ................................................................................................................................. LESSEN VOOR DE TOEKOMST VOLGENS GEINTERVIEWDEN .......................................................................... BUITENLANDSE RUIMERS ............................................................................................................................ HOBBY-PLUIMVEEHOUDERS ........................................................................................................................ ARTIKEL VAN FOUCHIER ......................................................................................................................

Bijlagen rapportage kan bij het RIVM worden aangevraagd (rapportnr. 630940002/2004) of via de website van het RIVM (http://www.rivm.nl/bibliotheek/rapporten)

2004. Vogelpest Epidemie 2003: gevolgen voor de volksgezondheid

Recommend Documents