CATATAN PERKEMBANGAN Implementasi dan Evaluasi Keperawatan NO. DX 1
Hari/Tanggal Senin/17 Juni
Pukul (wib) 16.00
2013
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan
(SOAP)
1. Mengkaji
S : pasien
kemampuan
mengatakan
menelan
tidak selera
pasien.
makan karena
2. Mengidentifik mual asi
adanya O :pucat (+),
mual/muntah. 3. Melakukan palpasi
terjadi penurunan
dan berat badan.
perkusi pada A :masalah abdomen.
belum teratasi. P :intervensi dilanjutkan.
2
Senin/17 Juni 2013
16.30
1. Mengkaji
S :pasien
terhadap
mengeluh nyeri
adanya nyeri. pada daerah Membantu
pinggang
pasien
dengan skala 5.
mengidentifik
O
asi
:pasien
dan terlihat
menentukan
meringis
skala nyeri.
mencoba
2. Memberikan
dan
menarik nafas
tindakan
dalam
perubahan
saat
posisi,
nyeri.
kompres
A
pada terasa :pasien
Universitas Sumatera Utara
hangat/dingin. masih mengalami nyeri. P
:intervensi
dilanjutkan. 3
Senin/17 Juni
17.00
1. Mencatat
2013
S
:
pasien
dan
mengatakan
menkaji
belum
pernah
warna,
BAB
selama
konsisten dirawat. si,
O : peristaltik
jumlah,
6x/menit,
dan
distensi
waktu
dinding
buang air abdomen (+). besar.
P
2. Mengkaj i
:intervensi
dilanjutkan.
dan
mencatat pergerak an usus. NO. DX
Hari/tanggal
Pukul
Tindakan
Evaluasi
Keperawatan 1
Selasa/18 Juni 2013
16.00
1. mengevaluasi rasa
mual mengeluh mual
pasien.
dan tidak selera
2. Menganjurka n
S :pasien masih
makan.
pasien O
:mukosa
untuk
kering, pasien
membersihka
terlihat lemah.
n mulut 2 kali A
:
intake
Universitas Sumatera Utara
nutrisi
sehari. 3. Menganjurka n
tidak
adekuat,
keluarga masalah belum
pasien untuk teratasi. menyajikan
P
makanan
dilanjutkan.
yang
:intervensi
mudah
dicerna, dalam keadaan hangat, tertutup, dan berikan sedikit-sedikit tetapi sering, serta
tinggi
protein
dan
karbohidrat. 4. Selingi makan dengan minum. 5. Menganjurka n
pasien
untuk menghin dari makanan yang banyak mengandung gas. 6. Menganjurka n
posisi
semifowler
Universitas Sumatera Utara
saat memberikan makanan. 2.
Selasa/18
17.00
Juni 2013
1. Mengidentifik S :pasien masih nyeri mengeluhakan
asi
nyeri
pasien. 2. Mengajarkan
pada
daerah
pasien
pinggang
penggunaan
(lumbal).
teknik
O
relaksasi,
terlihat
misalnya
meringis
pedoman
dengan
imajinasi,
nyeri 5.
visualisasi,
A
:Pasien
skala :pasien
latihan nafas masih mengeluhkan
dalam. 3. Memberikan posisi
nyeri, masalah
yang belum teratasi.
nyaman bagi P pasien. 3.
Selasa/18 Juni 2013
18.00
:intervensi
dilanjutkan.
1. Mengidentifik asi
adanya
distensi abdomen. 2. Mengevaluasi adanya konstipasi. 3. Memberikan cairan adekuat. 4. Menganjurka
S : pasien mengeluhkan mengatakan belum ada BAB sejak dilakukan pengkajian. O : distensi abdomen (+), konstipasi (+), A : pasien masih belum BAB, masalah belum teratasi P : intervensi dilanjutkan.
Universitas Sumatera Utara
n
pasien
makan makanan tinggi dan
serat hindari
makanan yang banyak mengandung gas
dengan
konsultasi bagian Serta
gizi. makan
makanan yang
tinggi
kandungan protein
dan
karbohidrat. NO.DX
Hari/tanggal
Pukul
1.
Rabu/19 Juni 16.00 20013
2.
Rabu/19 Juni 17.00 20013
Tindakan Keperawatan
Evaluasi
S : pasien mengatakan mual berkurang. O : bising usus 15x/ menit A : masalah sebagian teratasi. P :intervensi dilanjutkan. 1. Mengobserva S : pasien si keluhan mengatakan nyeri dan tidak mampu intensitasnya. menggerakkan 2. Mengobserva ekstremitas si tingkat bawah. mobilitas O :skala nyeri pasien. 5, kekuatan 3. Mengkaji otot pada 1. Mengevaluasi adanya mual/muntah. 2. Mengobserva si bising usus. 3. Menganjurka n makan sedikit tapi sering.
Universitas Sumatera Utara
ekstremitas bawah 0. A : pasien belum mampu melakukan pergerakan pada ekstremitas bawah. P : intervensi dilanjutkan. 1. Mengobserva S : pasien si bising usus. mengatakan 2. Mengobserva belum pernah selama si adanya BAB pembengkaka dirawat. :distensi n pada O dinding abdomen. 3. Mengevaluasi abdomen (+), bising usus adanya keluhan saat 15x/ menit. A :masalah BAB. belum teratasi, pasien belum BAB. P :intervensi dilanjutkan. kekuatan otot pada ekstremitas bawah. 4. Melakukan latihan pasif pada ekstremitas bawah.
3.
Rabu/19 Juni 18.00 20013
Universitas Sumatera Utara
