9 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST 1.1.1 Artróza Artróza (arthrosis deformans)
je nezánětlivé degenerativní kloubní
onemocnění. Primárně postihuje kloubní chrupavku, která postupně ztrácí svou celistvost, ztenčuje se a rozvlákňuje. Ztrácí svou povrchovou hladkost a průsvitnost, zdrsňuje se její povrch. Po určité době se vytváří praskliny, které postupují do hloubky. Dochází k subchondrální skleróze. Z prasklin se můžou uvolňovat malé chrupavčité úlomky, které pak dráždí synoviální membránu a tím může vzniknout sekundární zánět. Subchondrální kost podléhá přestavbě a vznikají kostěné výrůstky, tzv. osteofyty. Změny nastávají také u měkkých tkání, které zahrnují synoviální membránu, kloubní pouzdro, kloubní vazy i svaly (Sosna, 2001). Vývoj artrózy
není výsledkem stárnutí, i když věk je významný
predispoziční faktor. Charakteristické senilní změny spočívají v zúžení kloubní štěrbiny v důsledku částečné ztráty elasticity, v proporcionálním úbytku kostní hmoty a v lehkém zmenšení CCD úhlu u koxartrózy. Jsou-li přítomny pravé artrotické
změny,
nevznikli
vlivem
věku,
ale
působením
dalších
patogenetických faktorů v dostatečně dlouhém čase. Čas a dysfunkce vedou k opotřebení kloubu. Preartrotické změny mají za následek dysfunkci, jež se projeví nevýhodnými změnami kloubní mechaniky, ať již se to týká velikosti tlaku, směru jeho působení a velikosti nosných ploch (Sosna, 2001; Koudela, 2003; Dungl, 2005).
10 Mezi pravé artrotické změny počítáme subchondrální sklerózu, snížení kloubní štěrbiny, poruchu sféricity a nerovnost kloubních ploch, nepravidelnost trabekulárního systému spongiózy, cystické subchondrální změny a tvorbu osteofytů na okrajích kloubních ploch (Dungl, 2005).
11
1.1.2 Incidence a etiologie onemocnění Artróza je choroba sui generis, velmi častá v pokročilém věku. Uvádí se 60% výskyt mezi 55. a 64. rokem a až 90% výskyt v období mezi 75. a 84. rokem. Spolu s věkem roste i riziko artrózy. Zatím co jen 4% dvacetiletých má artrózu, u více jak 70% lidí se artróza vyskytuje ve věku nad 70 let. Artróza malých
kloubů prstů ruky se objevuje
v páté dekádě a uvádí
se, že každá druhá žena po 55 letech a každý třetí muž po 60 letech má artrózu alespoň jednoho malého kloubu prstů ruky. Ženy jsou jí postižené častěji. Etiologie je multifaktoriální, uplatňují se faktory exogenní a endogenní. Mezi rizikové faktory vzniku artrózy řadíme: a) vyšší věk b) ženské pohlaví c) zvýšená tělesná váha d) přetěžování kloubů těžkou fyzickou prací nebo sportem e) genetické vlivy 1.1.2.1 Faktory ovlivňující vznik artrózy Na vzniku chorobných změn v chrupavce a subchondrální kosti se podílí nejrůznější faktory. Největší podíl má s největší pravděpodobnosti porucha metabolismu chrupavky. Při artróze dochází k poškození kolagenních vláken, což vyvolá abnormální expanzi proteoglykanů a hyperhydrataci. Dochází k vytvoření trhlin a ulceraci chrupavčitých tkání. Chondrocyty ztrácejí
12 své uspořádání do sloupců a shlukují se do hroznů. Syntetizují zvýšené množství kolagenu, proteoglykanů, a metaloproteáz. Artrotické chondrocyty vylučují také prostaglandiny, volné radikály a oxid dusnatý. K rozvoji destrukce kloubů u koxartrózy přispívá také překrvení tkáně a synoviální hydrops (Salaj, 2001) . Mechanický faktor je dalším důležitým prvkem ve vzniku artrózy. Zahrnuje změny geometrie kloubů a jeho kongruity. To může být způsobeno v důsledku vrozených změn kloubu nebo poruchy senzoricko-motorické inervace kloubu. Nejsou však dosud známy přesné souvislosti mezi nepřiměřenou mechanickou zátěží kloubní chrupavky a biomechanickými změnami, které vedou k destrukci a zničení chrupavky (Salaj, 2001).
13 Na vzniku artrózy a hlavně koxartrózy může mít vliv i chybný pohybový stereotyp. I velmi malé změny v postavení kloubu trvale způsobí změnu v signalizaci do centrálního nervového systému. To může ovlivnit dráždivost svalů v okolí kloubu. Platí to i naopak. Vznik artrózy může podnítit chybný pohybový stereotyp. Např. při omezení pohybu v kyčli pro bolest, dochází k centrální korekci pohybu na periferii. Ta má za úkol tuto bolest vyloučit. Tímto centrálním řízením tak dochází k šetření postižené končetiny a k omezování její zátěže. V důsledku toho se přepracovává celý pohybový program, především stoje a chůze a dochází k většímu zatěžování druhostranné končetiny a tohlavně v kyčelnímkloubu (Salaj,2001). Predispozicí vzniku mohou být vrozené a získané kloubní vady s nepoměrem hlavice a jamky nebo jinou inkongruencí kloubních
ploch,
desaxací kloubních os, dále stavy po úrazech nebo zánětech, které vyvolávají buď tyto architektonické změny nebo poškozují přímo jednu nebo více kloubních komponent. Mezi tyto komponenta patří kloubní chrupavka, synovie, kloubní pouzdro, subchondrální kompaktní a trámčitá kost, kloubní vazy a svaly, které kloubem pohybují a odpovídají za jeho stabilitu a rovnoměrné rozkládání tlaků při statické a dynamické zátěži (Kříž, 2001). Každý kloub má i své cévní zásobení. Všechny změny cévního zásobení negativně ovlivňují trofiku kloubních komponent. Může např. dojít k rozpadu kloubní hlavice po frakturách krčku femoru. Kloub mohou provázet i poruchy trofické,
senzitivní
nebo
motorické
inervace,
hormonální
poruchy,
mikrotraumata včetně opakovaných punkcí. K další predispozici možného vzniku artrózy patří nevhodné zatěžování kloubu ve smyslu nedostatečného zatěžování, např. při fixaci kloubu nebo při celkové hypokinezi (Kříž, 2001).
Rozeznáváme artrózu primární (idiopatickou), kde neznáme vlastní
14 vyvolávající příčinu a artrózu sekundární, která vzniká v patologickém terénu tzv. preartrotických stavů. K těmto stavům řadíme: a) Vrozené vady vývojová kyčelní dysplazie, femoropatelární dysplazie, chondrodysplazie b) Získaná onemocnění m.Perthes,
avaskulární
osteochondrozy,
disekující
osteochondrózy,
epifyzeolýza hlavice stehenní kosti, chondromatóza kloubu, meniskopatie, poruchy osy dolních končetin, artritidy a artropatie, Ehlerův-Danlosův syndrom c) Poúrazové stavy nitrokloubní zlomeniny zhojené v dislokaci, subluxační postavení v kloubu, instability kloubu,
poruchy osy končetin, nestejné délky končetin,
d) Artropatie Metabolické:
dna,
chondrokalcinóza,
hemochromatóza,
ochronóza,
xantomatóza Endokrinologické: diabetes mellitus, akromegalie, hypothyreoza, Neurogenní: Charkotův kloub při tabes dorsalis e) Artritídy revmatoidní, psoriatické, kolagenózy, vilonodulární pigmentová synovialitida ( Sosna a kolektiv, 2001)
15
1.1.3 Patologická anatomie a fyziologie Podkladem pro vznik artrózy je nepoměr mezi zátěží a schopností chrupavky této zátěží odolávat, což způsobuje zanikání chrupavky. Chrupavka může být zdravá, ale zatížení je nad míru tolerance zátěže, nebo je zátěž optimální, ale chrupavka je patologicky změněná. Těžiště patogeneze OA spočívá v metabolických pochodech poškozené kloubní chrupavky. Hyalinní kloubní chrupavka se skládá z relativně nízkého počtu chondrocytů, které jsou obklopeny mezibuněčnou substancí tvořenou kolagenem, proteoglykany a ostatními proteiny. Vysoký obsah vody v kloubní chrupavce zajišťuje pevnost v tlaku, nutnou k absorbování vysokých zátěží. Mezi chondrocyty není přímý mezibuněčný kontakt, jejich výživa se děje difuzí ze synoviální tekutiny, která je pohybem vmasírována do kloubní chrupavky. Synoviální tekutina (synovie) je ultrafiltrátem plazmy, její velmi důležitou složkou je hyaluronová kyselina. Synoviální membrána se skládá z A buněk, což jsou makrofágy obsahující lyzozomální enzymy, exokrinních B buněk, produkujících hyaluronovou kyselinu, a C buněk se smíšenou A i B charakteristikou. Viskozita synovie je proporcionální koncentraci hyaluronové kyseliny a stupni její polymerizace. Vysoká lubrikační schopnost vazké synovie je nutná k minimalizaci tření mezi kloubními povrchy, mezi chrupavkou a menisky i mezi chrupavkou a synoviální membránou. Toto nízké tření je nutné k umožnění pohybů ve značné zátěži, neboť klouby jsou ovládány svaly s krátkým ramenem síly a bez nízkého tření by vznikaly na chrupavce extrémní střižné momenty. Lubrikace mezi kloubními povrchy se děje jak povrchovou vrstvou glykoproteinů (boundary efect), tak tenkým filmem synoviální tekutiny, vytlačené při pohybu tlakem artikulujících povrchů z chrupavky ( Dungl, 2005).
16 Matrix obsahuje 70 hmotnostních procent vody, která je fyzikálně vázána makromolekulami
kolagenu,
proteoglykanů
a
nekolagenních
bílkovin.
Hlavní složkou matrix je kolagen , jehož makromolekuly jsou uspořádané do příčně pruhovaných fibril, tvořených polypeptidickými řetězci se specifickou přítomností hydroxyprolinu a hydroxylyzinu. Tyto řetězce jsou svinuty do šroubovice (helixu) a kolagenní fibrily vytvářejí v základní hmotě chrupavky trojrozměrnou
síť.
Nejvýznamnější
je
kolagen
II.
typu,
který
tvoří
90% chrupavkového kolagenu (Dungl, 2005). Kolagenní fibrily jsou ve střední části chrupavčité vrstvy sloupcovitě uspořádány, směrem k povrchu jsou uspořádany paralelně. Kolem buněk jsou fibrily tenčí, periferně jsou hrubší. Tahová síla vláken je dána kovalentními intermolekulárními vazbami, kterých přibívá s věkem. Proteoglykany tvoří významnou část matrix, vyplňují prostory mezi kolagenními vlákny a chondrocyty. Makromolekuly proteoglykanů jsou vysoce hydrofilní a dodávají chrupavce schopnost pružné deformace. 90 % z nich tvoří tzv. velké proteoglykany, které jsou složeny z bílkovinného jádra, na které jsou po stranách navázány dlouhé glykosaminové řetezce. Tyto molekuly mají stejný náboj, který vzájemným odpuzováním přispívá k rezistenci proti kompresi chrupavky. Poločas chrupavčitých proteoglykanů je asi 25 dnů, produkty jejich katabolizmu jsou z chrupavky uvolňovány do synoviální tekutiny a dále degradovány
synoviálními
buňkami.
Na
regulaci
homeostázy
se za fyziologických i patologických stavů podílejí cytokiny a enzymy, které štěpí makromolekulární složky základní hmoty chrupavky.
17 Matrix dospělé chrupavky je relativně acelulární, chondrocyty zabírají jen asi 2 % jejího objemu. Největší nahloučení buněk je při povrchu. Chondrocyty přímo
kontrolují
proces
chrupavčité
remodelace
syntézou
a
sekrecí
extracelulární matrix, degradačních enzymů i aktivátorů a inhibitorů těchto enzymů. Mají vysokou intenzitu aerobního i anaerobního metabolismu. Významnými degradačními enzymy jsou MMPs – matrix metaloproteinázy (kolagenáza, želatináza, stromelyzin), které obsahují iont zinku a mají schopnost rozkládat většinu makromolekul matrix. MMPs jsou hlavním destrukčním působkem v patofyziologii artrózy , mohou být secernovány různými buňkami pojiva i leukocyty při zánětlivé infiltraci. Jejich aktivita je inhibována špecifickými inhibitory. Homeostáza matrix je tedy regulována různými proteiny, růstovými faktory a cytokiny. Růstové faktory podporují tvorbu matrix, cytokiny jako interleukin a další stimulují její degradaci, indukují tvorbu kolagenázy a prostaglandinů. Zvláštní roli v metabolizmu chrupavky má NO. Jeho účinek v cílových tkáních závisí na jeho koncentraci. V řade případů má proto jeho molekula úlohu protektivní i toxickou. Ve vysokých koncentracích reaguje NO skyslíkem a především s kyslíkovými radikály za vzniku vysoce cytotoxických sloučenin. Zdrojem NO v kloubu jsou chondrocyty, synovialocyty, žírne buňky ileukocyty zánětlivého infiltrátu. Na vzniku a průběhu OA se může podílet několika způsoby: vyvolává vazodilataci, zvyšuje permeabilitu cév, stimuluje uvolňování TNF a IL-1. Nejvýznamnější působení NO se odehrává zřejmě v chrupavce, kde vyvolává řadu katabolických procesů, vedoucích v konečné fázi k destrukci matrix. Mezi ně patří inhibice syntézy kolagenu a proteoglykanů, modelace metaloproteináz, degradujících molekuly kolagenu, zvýšení citlivosti chrupavky k poškození jinými kyslíkovými radikály, inhibice polymerizace aktinu a vyvolání apoptózy. Dospělá kloubní chrupavka nemá ani cévní, ani nervové
18 zásobení, a tím má i špatnou tendenci ke zhojení. Okrsky poškozené kloubní chrupavky jsou důležité
charakteristické rysy v patologii OA. Proces,
který rezultuje v kloubní destrukci, je výsledkem dysbalance mezi anabolickými a katabolickými pochody. Extracelulární matrix chrupavky je degradována proteinázami , které jsou indukované cytokiny. Cytokiny také brzdí funkci chondrocytů při obnově integrity extracelulární matrix. Rovněž mechanické faktory hrají nesporně důležitou roli při destrukci chrupavky. Tyto biochemické pochody vytvářejí podmínky pro vývoj závažnějších morfologických změn, které jsou popisovány jako nemorfologické (preradiologické) stadium osteoartrózy (Dungl, 2005). Rozlišujeme artrózu primární, která se odvíjí od metabolické poruchy chondrocytární syntetické aktivity. Tím se snižuje množství vytvářené matrix a produkované struktury jsou často anomální. Následuje rozpad chondrocytů. Uvolnění jejich bunečných enzymů vede k destrukci struktur matrix a ke kolapsu chrupavky. Chrupavka měkne, ztrácí lesk, vznikají deskvamace a ulcerace, trhliny, v konečné fázi chrupavka téměř chybí. Dále se snižuje výška její vrstvy , vytvářejí se v ní trhliny a v kloubu se objevuje chrupavčitý detritus, který vede k sekundární synovialitidě. Nastáva hyperprodukce synoviální tekutiny, pričemž se zhoršují její vlastnosti z hlediska výživy chrupavky a kloubní lubrikace ,což celý proces dále akceleruje. Ve snaze organizmu o reparaci dochází k subchondrální kostní hypertrofii, kterou nazývame subchondrální
sklerózou. V subchondrální oblasti jsou v této fázi časté
i zlomeniny trabekul provázené nekrózou a resorpcí, jejich výsledkem jsou kostní pseudocysty. Degenerativní proces stále časteji doprovázený sekundární zánětlivou složkou postihuje i další části kloubu, zejména pouzdro kloubní a vazy, může ovlivňovat stabilitu kloubní, může se objevit porucha klobní osy způsobena kolapsem pseudocyst v některém kompartmentu kloubu. Vazy a menisky podléhají těžkým regresivním změnám a ve finálních stadiích artrózy zcela vymizí (např. přední zkřížený vaz nebo menisky u gonartrózy). Dochází
19 k subluxačnímu postavení kloubu ,deformitám, instabilitě, a tím k další progresi artrotických změn (Sosna, 2001).
O artróze sekundární hovoříme tehdy, leží-li vyvolávající, příčina mimo chrupavku. Jedná se zejména o stavy, o kterých pojednává kapitola 1.1.2. Patogeneze sekundární artrózy je identická s primárním typem onemocnění. Vzniklé poškození chrupavek u obou typů je zcela ireverzibilní. Přes mnohé výhrady, které k němu existují, se pro hodnocení stupně artrózy do dnešního dne nejčastěji používá dělení na stadia podle Kellgrena-Lawrence z roku 1957. Stupně se stanovují podle rentgenového nálezu. 1. stadium: možné zúžení kloubní štěrbiny a počátek tvorby drobných marginálních osteofytů, začínající subchondrální sklerotizace 2. stadium: zřetelné zúžení kloubní štěrbiny, jasná tvorba osteofytů, lehká subchondrální skleróza,objevují se nepravidelnosti kloubního povrchu 3. stadium:
výrazné
zúžení
kloubní
štěrbiny,
mnohočetné
osteofyty,
subchondrální skleróza, tvorba cyst, počínající deformity; 4. stadium: výrazná progrese všech změn III. stupně: vymizení kloubní štěrbiny, velké osteofyty se sklerózou a pseudocystami subchondrální kosti, pokročilé deformity, v konečném procesu dochází k nekróze příslušných částí Dále podle toho, které klouby artróza postihuje rozlišujeme: Koxartrózu: je to osteoartróza kyčelních kloubů. Postihuje jeden nebo oba kyčelní klouby. Biomechanicky je kyčelní kloub kulovitým kloubem, poměrně hluboce zanořený. Tím jsou limitovány jeho pohybové exkurze. Základním požadavkem na něj je nosnost, to znamená zvládnutí tíhy těla, nacházejícího se nad ním při vertikální poloze těla. Mechanické poměry jsou dané především
20 tvarem hlavice a jamky, to je jejich velikostí, tvarem a kongruencí, dále délkou krčku a jeho sklonem jednak ve směru varozity a valgozity a jednak ve směru anteverze. U jednotlivých svalových skupin v okolí kyčelního kloubu je důležitější jejich vzájemná souhra ve statických a dynamických situacích než jejich samotná síla. Kyčelní kloub je chápán jako část nosného i hybného systému, tedy jako součást otevřených i uzavřených řetězců vertikálních, horizontálních a rotačních. V tomto důsledku může porucha funkce kyčelního kloubu ovlivnit jak okolní, tak i vzdálené funkce a struktury. Také naopak mohou vzdálené struktury ovlivňovat funkci i strukturu kyčelního kloubu a proto se koxartróza jako onemocnění v rámci artróz vyskytuje nejčastěji. Koxartróza může být primární i sekundární. U primární koxartrózy se mohou uplatnit faktory dědičnosti a chronické přetížení; sekundární koxartróza se většinou rozvíjí v důsledku kloubní inkongruence, vzniklé na podkladě dysplazie kyčelního kloubu nebo na podkladě traumatických změn. Výjimečně vzniká v důsledku kloubního zánětu specifického či nespecifického. Gonartrózu: osteoartróza kolenních kloubů. Postihuje jeden nebo více kompartmentů, tj. 1. tibiofibulární kloub, 2.patelofibulární kloub mediální či laterální část, může být primární i sekundární. U primární gonartrózy se uplatňují faktory dědičnosti, systémové faktory, lokální mechanické problémy a chronické přetížení; sekundární gonartróza následuje po traumatech (zejména intraartikulárních zlomeninách a poraněních menisků) či zánětlivých, vzácněji septických artritídách. Artrózu malých kloubů prstů ruky, býva součástí polyartrózy. Při postižení distálního interfalangeálního kloubu hovoříme o Heberdenových uzlech a při postižení proximálního interfalangeálního kloubu o Bouchardových uzlech. Častá bývá také artróza karpometakarpálního kloubu palce. Příčinou vzniku onemocnění jsou genetické a hormonální faktory, vzácněji úraz.
21 1.1.4 Klinické projevy a průběh onemocnění V anamnéze zjišťujeme únavnost kloubu, bolest, která je nejprve ponámáhová později klidová a noční. Typická je tzv. startovací bolest na začátku pohybu a ranní ztuhlost. Onemocnění má období latence a aktivizace. RTG vyšetření nemusí s klinickým nálezem korelovat. Objektivně zjišťujeme: zhrubělou kresbu kloubu až defrormity, poruchy osy končetiny, svalové atrofie, palpační bolestivost při úponu šlach, vazů, kloubních štěrbin a osteofytů, otoky měkkých tkání, výpotky, omezení hybnosti pro bolest v krajních polohách postupně se zvětšující až s obrazem kontraktury, která je příčinou pohybového deficitu. Obraz se liší podle kloubu, který je postižen. Koxartróza se zpočátku projevuje nenápadně námahovou bolestí kyčle, později je bolest i při obvyklé zátěži chůzi a často jako tzv. startovací bolest na začátku pohybu. Později se přidává i bolest klidová, rušící spánek. Postupně se zhoršuje rozsah pohybu kyčelního kloubu, pričemž je typické, že nejdříve dochází k omezení rotací, zejména vnitřní rotace. Objektivně při vyšetření kloubního pohybu nacházíme omezení rotací, bolestivost v krajních polohách kloubu, u pokročilejších stadií i omezení dalších složek pohybu. Kyčelní kloub má tendenci zaujímat postavení, ve kterém je kloubní pouzdro co nejvíce uvolněno,tedy mírnou flexi a lehkou zevní rotaci. V této pozici záhy vzniká kontraktura, která na rozdíl od kontraktury u akutního kloubního zánětu nebýva v abdukci, ale naopak spíše v addukci. Při chůzi je typická antalgická klaudikace, která se projevuje rychlým provedením kroku přes postižený kloub. Pokud koxartróza vzniká na podkladě vrozené kyčelní dysplazie, bývají přítomny ještě další příznaky, jako výraznější rozdíl délek končetin, Trendelenburgův příznak, eventuálně zcela atypické postavení postižené
22 končetiny a pánve. Gonartróza se projevuje námahovou bolestí kolenního kloubu, která je lokalizována v místě postižení. Nejdříve se projevuje jako bolest po větší zátěži kloubu nebo startovací bolest na začátku pohybu. Pozdeji se přidává i bolest klidová, rušící spánek. Původní krátká ranní ztuhlost přechází ve zhoršování funkce, zmenšuje se rozsah pohybu v kloubu. Objektivně nacházíme tvrdé drásoty (krepitus), palpační bolestivost, zhrubění kloubních tvarů, v období dekompenzace i známky zánětu či výpotku. Objevuje se typická deformita ve smyslu varozity nebo valgozity (genu varum, genu valgum) v těžších případech doprovázena různým stupněm flekční kontraktury (genu flectum). Dochází k laxitě - insuficienci vazového aparátu na konvexitě deformity a naopak jeho retrakci na konkavitě. Zjišťujeme omezení rozsahu pohybu různeho stupně, v pozdním stadiu může přejít až v semiankylózu, nebo dokonce ankylózu, prakticky vždy ve funkčně nevýhodném postavení. 1.1.4.1 Bolest při koxartróze a její typy Bolest je nejčastějším subjektivním pocitem při artróze kyčle. Zdrojem bolesti mohou být všechny inervované tkáně kloubu. Bolest vzniká z mnoha příčin. Může ji způsobit zvýšení aktivity nebo změna kvality zánětu. Další příčinou může být dráždění receptorů kolabující kosti. Třetím možným vysvětlením může být lokalizované přetížení dosud pevné oblasti kosti, která vyčnívá z okolní změněné kosti. Bolest ustoupí, až dojde ke kolapsu kosti i v této částí. Bolet
mohou skoro všechny komponenty kromě chrupavky,
protože je bezcévná. Bolí abnormálně zatěžované okolní struktury – kloubní pouzdro, vazy, šlachy, svaly. Při jejich dráždění může dojít k reflexnímu svalovému hypertonu. Bolest může vyvolat i tlak zvýšené množství kloubní tekutiny (Kříž, Čelko, Buran,2002).
23
Typy bolesti: a) Startovací bolest se objevuje po dlouhodobé fixaci klubu v jedné poloze, např. po ránu jsou klouby ztuhlé nebo po dlouhodobém sezení, je- li sedačka nepohodlná a prostor pro DKK omezený. Nevhodné jsou také nízké sedačky. b) Zátěžová bolest se vyskytuje po delší námaze jako je chůze nebo stání. c) Bolest na konci rozsahu pohybu. Pokud je omezen rozsah pohybu v kloubu a my chceme pohyb zvětšit, cítíme zarážku. d) Bolest při zánětu. Objevuje se především ve stádiu dekompenzace. 1.1.4.2 Stádia kompenzace a dekompenzace Koxartróza probíhá ve dvou stádiích – kompenzace a dekompenzace. Tyto období se mohou střídat. Při správných režimových opatřeních mohou stádia kompenzace trvat převážnou dobu a stádia dekompenzace mohou být ojedinělé. Období kompenzace je charakterizováno malou kloubní bolestivosti, zlepšením funkce a přetrváváním jen konečných pohybových deficitů. Dekompenzace osteoartrózy je naproti tomu obdobím bolestí postiženého nejen po zátěži, ale především v klidu. Dochází k výraznému zhoršení funkce kloubu. Bolesti bývají zdrojem druhotného zánětu. Je způsoben tím, že se po destrukci kloubu uvolní drobné úlomky chrupavky a ty mohou dráždit kloubní pouzdro. Kloub může přitom silně otéct, zevním drážděním se poraní kloubní výstelka a začne produkovat nadbytečné množství tekutiny do vnitřního prostoru kloubu. Zhoršuje se kluzkost pohybu v kloubu, protože se kloubní tekutina tlačí na kloubní pouzdro a dráždí nervové zakončení. (Trnavský, 1993).
24 V důsledku poruchy koordinace mezi agonisty a antagonisty vzniká svalová bolest. Dochází k přetížení určitých svalů až k reflexnímu hypertonu. Při dlouhotrvajícím klidovém stavu může vzniknout kontraktura a po čase až vazivová přestavba. Při klidovém režimu nezatížené svaly atrofují a degenerují. Z nadměrného přetížení šlach a úponů mohou vzniknout entezopatie. Ty mohou být také příčinou lokálních zánětů a iritací (Majerová, 2000) .
25
1.1.5 Diagnostické postupy 1.1.5.1 Anamnéza Při stanovení diagnózy tohoto onemocnění můžeme čerpat již z anamnézy. Nejčastěji pacient udává tzv. startovací bolesti. To jsou bolesti kloubu při jeho rozhýbaní po delším období klidu. Tyto bolesti odezní při pohybu asi za 15 minut. Klinickým symptomem, v našem případe pro koxartrózu, je projekce bolesti do třísel, oblasti stehna až kolene. Tím může být dosažena mylná představa, že objektem pacientových obtíží je právě koleno (Kříž, 2001). 1.1.5.2 Lokální a celkové vyšetření Začínáme vyšetřením bolestivého kloubu. Vyšetřujeme pasivní i aktivní kloubní pohyblivost (metodou SFTR). Zaměřujeme se na odlišení rozsahu nebolestivých pohybů, jejich os, rovin a poloh při nich. Postižená končetina má tendenci zaujímat postavení ve flexi a zevní rotaci. Po uplynutí určité doby od vzniku choroby dojde k omezení abdukce. Ta se zmenší především v pokročilejším stadiu nemoci a dokonce může dojít k její úplné ztrátě. V důsledku dlouhotrvajících svalových dysbalancí se po čase může vyvinout addukční kontraktura s poruchami statiky kyčelního kloubu a zešikmením. Na straně zkrácených adduktorů stehna je končetina kratší. Proto nezbytnou součást vyšetření představuje vyšetření délky a proporcionalita končetin, rozložení hmotnosti zjištěné na dvou nášlapných vahách, vyšetření tvaru a sklonu pánve, statiky a dynamiky páteře. Při všech zjištěných změnách se snažíme zjistit jak dlouho trvají, jak je na ně organizmus adaptován, zda nejsou příčinou potíží, jejím následkem nebo kompenzaci původního stavu (Kříž, Čelko and Buran, 2002; Majerová, 2000; Šulcová 1999).
26 Dalším příznakem je vznikající defekt extenze. Při jednostranné koxartróze se flekční kontraktura kompenzuje bederní lordózou. Proto je nutné vyšetřit sklon pánve a její postavení v předozadní rovině. K jejímu vyšetření používáme olovnici. Bederní lordóza může být krátká a hluboká. Důsledkem toho je pak ostrý úhel mezi osou páteře a os sakrum. Laterální sklon pánve je většinou kompenzován skoliózou. Můžeme ji vyrovnat podložením relativně zkrácené končetiny. Kompenzačně může také docházet k valgotizaci kolena a anteverzi pánve. Pacient má tendenci vysouvat gluteální oblast dozadu. Při pokročilé formě koxartrózy vznikají svalové atrofie, zejména gluteálního svalstva a také m. quadriceps a dalších svalů, které stabilizují pánev a páteř. Důležité je proto jejich vyšetření. Trendelenburgova zkouška je ale do jisté míry ovlivněna stavem všech nosních kloubů, včetně hlezenního a také možnou poruchou rovnováhy, vzniklou z jiných příčin (Majerová 2000; Šulcová 1999; Králová a Matějíčková 1985). Dále jsou většinou oslabené břišní svaly. Vyšetřují se také úpony svalů, jejichž zvýšená citlivost je symptomem hypertonu. Palpujeme trochanter major, cristae iliacae, symphysis, pes anserinus a kloubní pouzdro a burzy. Tyto místa mohou být zvýšeně citlivé až bolestivé. U koxartrózy III. stupně může být citlivý bod pod velkým trochanterem v místě tuberositas glutea femoris. Zřejmě se jedná o hlubokou entezopatii (Zbojan, Čelko 1992). Palpačně vyšetřujeme svaly m. gluteus medius, maximus, minimus, m. piriformis, m. iliopsoas, m. rectus abdominis, m. quadratus lumborum a m. quadriceps femoris. Svalovou sílu hodnotíme svalovým testem. Dále vyšetřujeme stoj, chůzi, ptáme se na zvládnutí denních činností. Často se stává, že pacienti vykonávají chybné stereotypy. Stoj by měl být korektní se zpevněnými hýžďovými a břišními svaly a podsazenou pánví. Chůze musí být doprovázená rotací pánve do stran se souhyby horních končetin. Při nestejné délce končetin musí být rozdílná délka nejdříve zkorigována podpatěnkou.
27 1.1.5.3 Rentgenové vyšetření (skiagrafie, skiaskopie) Rentgenová diagnostika je založena na principu různě diferencované absorpce svazku ionizujícího záření při jeho prostupu snímkovaným objektem. Míra absorpce přitom závisí na struktuře všech paprsky prostupovaných tkání, narůstá v závislosti na jejich hutnosti a zvláště narůstá s rostoucím atomovým číslem prvků daných tkání. Obraz tak vzniká dopadem výsledného oslabeného rentgenového svazku na rentgenový film a výsledkem je rentgenový snímek (skiagram), nebo na detekční část skiaskopického přístroje a výsledkem je skiaskopický obraz, dovolující sledovat dynamické jevy. Zdrojem ionizujícího záření je rentgenka. Rentgenový obraz je černobílým záznamem s různými stupni šedi. Světlým až bílým místům odpovídají v cestě paprskům stojící tkáně s vysokým atomovým číslem, jako jsou kosti nebo kovové předměty. Místům tmavým až černým odpovídají oblasti těla málo absorbující RTG záření, jako je např. plyn. Základním požadavkem pro správné posouzení vyšetřované oblasti je její jasné, a přesné zobrazení ve dvou na sebe kolmých rovinách. V ortopedii má RTG veliký význam a patří mezi první postupy při vyšetření. (Dungl, 2005) Rentgenové vyšetření je pomocným vyšetřením pro konzervativní léčbu koxartrózy. Ukáže nám ale jen aktuální anatomický stav postiženého kloubu, aniž nemusí souviset s aktuálními potížemi pacienta. Opakované vyšetření k posouzení progrese rtg změn a to především tam, kde byl kloub poškozený již dříve (vrozenou vadou, úrazem, zánětem) má svůj význam. Toto vyšetření je důležité pro dlouhodobé posuzování, preventivně by mělo být provedeno jednou za tři roky. Rtg snímky by měli být vlastnictvím pacienta, aby je mohl donést k nahlédnutí při vyšetření jakýmkoliv odborníkem. Musí se počítat s tím, že diskrepance mezi rtg nálezem a potížemi pacienta může být mnohdy obrovská (Kříž, Čelko a Buran 2002).
28 1.1.5.4 Magnetická rezonance MR
nám
dokáže
u
osteoartrózy
lépe
zobrazit
měkké
tkáně
muskuloskeletálního systému-vazy, svaly, šlachy, chrupavku. . Výhodou MR oproti CT je větší citlivost zobrazení tkání, možnost vyobrazení v libovolné rovině a nejde o radiační zátěž. Kontraindikací je přítomnost kovových materiálů v těle a vyšetření je časově delší a dražší (Dungl, 2005). 1.1.5.5 Laboratorní vyšetření Běžný screening a vyšetření punktátu má význam spíše pro diferenční diagnostiku zánětlivých onemocnění a jiných artropatií.
29
1.1.6 Prognóza onemocnění Artróza je degenerativním onemocněním a je třeba si uvědomit, že jej nelze úplně vyléčit a žádnými léčebnými prostředky nelze úplně zastavit proces artrotických změn. Vhodným cvičením a dodržováním režimových opatření však lze progresi zpomalit a zlepšit životní komfort pacienta. Většinou ale musí nakonec nastoupit chirurgická léčba, kdy je část nebo celý kloub nahrazen endoprotézou.
30
1.1.7 Terapeutické postupy farmakologické U primární artrózy
kauzální terapie neexistuje, protože její etiologie
je neznámá. Předcházet vzniku sekundární artrózy znamená včas zachytit, dispenzarizovat a léčit vrozené vady a získaná onemocnění vztahující se k poruchám metabolizmu a hormonálním poruchám, diagnostikovat a včas léčit
úrazy
pohybového
ústrojí
(sutura
vazů
menisků,
osteosyntézy
nitrokloubních zlomenin) atd. Terapie by měla být komplexní a zahrnovat léčení konzervativní, medikamentózní a operační. Vlastní terapie artrózy závisí na fázi choroby, jejím stupni, věku pacienta a jeho toleranci k medikamentózní, event. jiné léčbě. Medikamentózní terapie je velmi rozsáhlá a léky lze rozdělit do několika základních skupin: analgetika, nesteroidní antiflogistika a kortikosteroidy. Léky proti bolesti (analgetika) rychle odstraní bolest, která je průvodním příznakem dekompenzované artrózy. Nesteroidní protizánětlivé léky neboli nesteroidní antiflogistika(NSA) mají účinky protizánětlivé, analgetické a antipyretické. V současné době existuje více než 200 preparátů této skupiny léčiv Mechanizmus účinku těchto léků spočívá v inhibici enzymů syntetizujících prostaglandiny a v inhibici dalších místních působků nutných pro rozvoj zánětlivých změn. Hlavní mechanizmus účinku NSA je inhibice enzymu cyklooxygenázy(COX). Tento enzym má dvě formy: COX-1 a COX-2. Inhibicí obou cyklooxygenáz dochází k útlumu bolesti a zánětu na jedné straně, ale také k nežádoucím účinkům ve smyslu narušení gastroprotektivního vlivu na žaludeční sliznici a cévní epitel a antitrombotického účinku COX-1 na straně druhé. COX-1 je konstitutivní forma přítomná fyziologicky ve tkáních a izoenzym COX-1 syntetizuje tzv. fyziologické prostaglandiny, které jsou nezbytné pro zajištění
31 fyziologických funkcí organizmu (např. v ledvinách a žaludeční sliznici). COX2 je indukovaná forma, která vzniká v průběhu zánětu, a to mediátory zánětu (Dungl, 2005; Sosna, 2001). NSA neovlivňují jen systém prostaglandinů, ale zasahují do celé řady dalších systémů, které se uplatňují při zánětlivé a bolestivé reakci. Poměrně velké oblibě se těší různé gely a masti s protizánětlivým účinkem, které se aplikují na bolestivý kloub. Patří sem preparáty s antikoagulačním, protizánětlivým, a protiedémovým působením (Heparin, Hirudoid, Voltaren, Nifluril aj.). V současné době jsou uváděny na trh nové preparáty k léčbě artrózy, tzv. selektivní inhibitory COX-2. Tím, že selektivně inhibují COX-2 a jen nepatrně COX-1, výrazně snižují procento nežádoucích komplikací (krvácení do trávicího ústrojí, vznik žaludečních vředů, poruchy funkce ledvin, jater, a endotelu cév, poruchy tvorby agregace krevních destiček). Mezi tyto preparáty řadíme rofecoxib (Vioxx) a celecoxib (Celebrex). Je nutno si uvědomit , že např. hypertonici mají zvýšené riziko při užívání jak NSA, tak coxibů, neboť při současném užívání inhibitorů ACE nebo β- lokátorů může dojít ke zvýšení krevního tlaku, a tím stoupá riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční. Další skupinu léků, které se používají u dekompenzované artrózy, představují kortikosteroidy. Nejčastěji se používají pro nitrokloubní aplikaci, někdy pro obstřiky bolestivých úponů šlach a ligament. Kortikosteroidy mají protizánětlivý a supresivní autoimunitní účinek. Snižují produkci synoviálního výpotku, zmírňují bolest a zlepšují funkci kloubu. Existují preparáty se středně dlouhodobým (Kelagon) nebo dlouhodobým účinkem (Diprophos). Absolutní kontraindikací aplikace kortikosteroidů je zánět, viróza a tuberkulóza. Je nutná
32 zvýšená opatrnost u diabetiků. Nesmí se aplikovat intratendinózně pro riziko subkutánních ruptur. Většinou je používáme tehdy, když ostatní léčba je neúčinná a pacient není únosný k operačnímu léčení. Aplikace léku do kloubu musí být prováděna za přísných aseptických podmínek. Iatrogenní poškození pacienta následkem infekce zavlečené do kloubu není řídké a jsou známy i úmrtí následkem sepse. Rovněž dávkování a častost injekcí by měli být pěčlivě posuzovány. Na velký kloub se doporučuje dávka 0,5 ml Diprophosu nebo Kenagelu s minimálně dvoutýdenním odstupem a maximálné aplikovat jednotlivou dávku třikrát během jednoho roku. Do malého kloubu je nutno dávku přiměřeně snížit. Podle návrhu ILAR (Mezinárodní liga proti revmatismu) je doporučena nová klasifikace léků pro terapii artrózy. Patří sem tzv. pomalu působící léky (slow acting drugs of osteoarthritis – SADOA), mezi něž se řadí léky modifikující onemocnění, tzv. chondroprotektiva, která preventivně chrání chrupavku nebo zlepšují trofiku již poškozené chrupavky, jsou vhodná pro mladé jedince a pro nemocné v počínajících fázích onemocnění (Rumalon aj.) Mezi SADOA patří symptomaticky pomalu působící léky (symptomatic slow acting drugs of osteoarthritis-SYSADOA). Tyto léky mají protrahovaný symptomatický léčebný účinek (např. kyselina hyaluronová – Hyalgan, chondroitinsulfát – Condrosulf, glucosaminosulfát-Dona atd.). Dále sem patří též léky ovlivňující tzv. viskosuplementaci neboli náhradu nitrokloubní tekutiny – jakési „promazání kloubů“ (preparát Synvisc) (Sosna a kolektiv, 2001). Operační léčba artrózy je vhodné u pacienta, který není z hlediska interního lékaře kontraindikován k operaci pro závažné interní onemocnění a tam, kde lze předpokládat spolupráci pacienta. Obecně lze říci, že pacient s artrózou se indikuje k operaci tehdy, selže-li konzervativní léčba.
33 Operační výkony lze rozdělit na preventivní (včasné léčení vrozené kyčelní dysplazie,úrazů apod.) a léčebné (korekční osteotomie, artrodézy a alopastiky). Korekční osteotomie spočívá v protětí kosti a vyrovnání její osy a event. rotace. Fixace se provádí pomocí dlah, šroubů nebo hřebů. Artrodézou rozumíme znehybnění kloubu resekcí jeho ploch a následným srůstem ve vhodné pozici. Aloplastika je náhrada poškozeného kloubu nebo jeho části kloubem umělým. Nejčastěji jsou k výrobě kloubů používány kovy a jejich slitiny (nerezavějící oceli, kobaltové a titanové slitiny), plasty (polyetylen) a keramika (kysličník hlinitý). Implantáty jsou buď v kosti fixovány pomocí kostního cementu (tzv. cementované endoprotézy), nebo jsou konstruovány a jejich povrchy upravovány tak, že umožňují srůst s kostí (tzv. kontaktní osteogeneze). Jinou možností je nanášení bioaktivní keramiky (hydroxyapatitu) na povrch implantátu, pak vzniká chemická vazba mezi kostí a tímto nástřikem (tzv. vazebná osteogeneze). Nevýhodou některých těchto nástřiků je rychlá resorpce povrchu a olupování hydroxyapatitu. V poslední době jsou preferovány tzv. kombinované povrchy :spodní vrstva je tvořena porézním povrchem a na něj je nanášená bioaktivní keramika; tím se dosáhne biologické i chemické vazby. Životnost endoprotéz se pohybuje v průměru mezi 10 a 20 lety a závisí na typu protézy, způsobu operace a v neposlední řadě na aktivitě a snášenlivosti pacienta (Dungl, 2005; Sosna, 2001).
34
1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST 1.2.1 Komplexní léčebná rehabilitace onemocnění Rehabilitace je kombinované a koordinované použití léčebných, sociálních, výchovných a pracovních prostředků pro výcvik nebo přecvičení jednotlivce k nejvyšší možné funkční schopnosti (Trojan, 2001). Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita a následný handicap, a usiluje o společenské začlenění postiženého (Trojan,2001). Léčebnou
rehabilitaci
lze
definovat
jako
soustavu
lékařských,
diagnostických a terapeutických metod a postupů, hodnotících poruchy funkce orgánů a organizmu ve vztahu k činnostem, které jsou pro člověka v jeho životním prostředí nezbytné. Úsilím léčebné rehabilitace je odstranění následků úrazu nebo onemocnění v co nejkratší době, aby se pacient mohl vrátit do normálního života. Komplexní léčebná rehabilitace koxartrózy zahrnuje časnou rehabilitaci, rehabilitaci v rehabilitačních zařízeních, ambulantní a lázeňskou léčbu. Základním předpokladem úspěšné léčby je spolupráce s pacientem. Je nutno získat jeho důvěru, poučit ho o jeho problémech, možnostech léčby a ostatních režimových opatřeních. V léčbě koxartrózy, která je multifaktoriální onemocnění se využívá celá škála léčebných postupů podle stadia a průběhu onemocnění.
35
Komplexní plán léčby zahrnuje prostředky rehabilitační léčby, ke kterým patří: Léčebná tělesna výchova, fyzikální terapie, balneoterapie, rehabilitačně – protetické pomůcky, dále zahrňuje medikamentózní léčbu, operační léčbu, psychologickou a sociální problematiku onemocnění. Prostředky rehabilitační léčby zaujímají nezastupitelné místo v léčbě a prevenci tohoto onemocnění. Jejich prostřednictvím můžeme ovlivnit: •
Algickou složku
•
Funkční změny
•
Sekundární iritační projevy
•
Svalovou dysbalanci
•
Poruchy lokálního prokrvení
•
Stupeň kloubního omezení
36
1.2.2 Léčebná tělesná výchova U koxartrózy je cvičení
nejúčinnějším prostředkem pro snížení bolesti
kloubů. Čím méně se postižené klouby používají, tím více se stávají slabší a ztuhlejší a pacient se stává méně odolný ke zvyšování aktivity. Důležitý pro tyto pacienty je včasný cvičební program. Cvičení u pacientů s koxartrózou má tyto pozitivní účinky. a) pravidelný pohyb s přiměřenou mechanickou zátěží kloubu zpevňuje a vyživuje chrupavku. b) fyzická aktivita snižuje pocity deprese, zlepšuje spánek, náladu, podporuje celkový zdravotní stav. c) cvičení zpevňuje svalstvo v okolí kloubu a tím je zajištěno lepší tlumení nárazů. d) tělesná aktivita snižuje bolest, zlepšuje propriocepci a pohyblivost. e) cvičení snižuje riziko osteoporózy a kardiovaskulárních onemocnění.
Cvičební program při koxartróze by měl mít tyto aspekty: a) volit málo zatěžující aktivity b) vyvarovat se chůze do schodů, běhu a rychlé chůze c) zahrnout pružný pohyb v kloubu
37 d) vyvarovat se přepínání a prudkých pohybů v krajních polohách kloubu e) snížit zatížení kloubu cvičením ve vodě, v závěsu, jízdou na kole f) používat ortopedickou obuv, která tlumí nárazy g) vyvarovat se aktivit, které způsobují zvýšení bolesti kloubů, přetrvávající 1 – 2 hodiny po cvičení V kinezioterapii se využívá specifických postupů a metod cvičení. Jednotlivé metody používáme podle cíle, který si stanovíme a podle toho, co chceme u daného pacienta ovlivnit. Cílem kinezioterapie u koxartrózy je: a) potlačit nebo zmírnit bolestivost b) uvolnit zkrácené a hypertonické svaly c) udržet rozsah pohybu v kloubu d) posílit oslabené svaly e) reedukovat chůzi, popř. nácvik chůze s berlemi f) zlepšit nebo upravit změny v postavení pánve a páteře g) zabránit vzniku kontraktur h) zabránit nebo alespoň ovlivnit plochou nohu i) zvýšit stabilitu kyčelního kloubu
38 Léčebná tělesná aktivita u koxartrózy se liší podle toho, zda jde o stadium kompenzace nebo dekompenzace. 1.2.2.1 Léčebná tělesná výchova dekompenzované koxartrózy Ve fázi dekompenzace není vhodný aktivní pohyb, především v polohách, které vyvolávají bolest. Za žádných okolností se nesmí usilovat o zvýšení rozsahu pohybu v kloubu. Končetina by měla spočívat pokud možno v úlevové poloze. Toto polohování je také důležitou prevencí vzniku kontraktur v kyčelním kloubu. Dvakrát denně by měl pacient ležet 30 minut na břiše. Jinak můžeme uložit bolestivou kyčel do lehké semiflexe a po několika hodinách střídat s maximální extenzí. Tak bráníme vzniku flekční kontraktury. Také končetinu polohujeme do mírné abdukce s vnitřní rotací, abychom zabránili addukční zevně rotační kontraktuře. Pokud se zánět uklidní během několika dnů, můžeme se bez posilování svalů krátkodobě obejít. V případě, že se tato fáze prodlužuje, je nutné zahájit cvičení v podobě izometrických svalových kontrakcí především těch svalových skupin, které jsou nejvíce ohroženy atrofií. To jsou mm. vasti a mm. glutei. Nezapomínáme i na izometrické stahy břišních svalů. Hypertonické svaly uvolňujeme metodou postizometrické relaxace, aby nedošlo k jejich zkrácení. Vhodná je také technika, při níž je končetina v závěsu a tím jsou umožněny lehké a nenásilné pohyby. Při chůzi by měl pacient odlehčovat končetinu pomocí dvou francouzských holí ( Králová a Matějíčková, 1985). 1.2.2.2 Léčebná tělesná výchova kompenzované koxartrózy Při léčbě koxartrózy v kompenzovaném stadiu můžeme využít tyhle prostředky LTV. - metodu PIR - mobilizační techniky
39 - pasivní protažení svalů - metodu PNF - posilování oslabených svalů . ovlivnění ploché nohy 1.2.2.2.1 Metoda postizometrické relaxace Použitím této metody při léčbě koxartrózy u pacienta: - uvolníme hypertonické svaly - snížíme bolest - udržíme rozsah pohybu v kloubu - zabráníme vzniku kontraktur Metoda postizometrické relaxace je zaměřená především na ovlivnění svalů ve spazmu, které jsou častým doprovodným jevem artrózy. Využívá se také na bolestivé entezopatie, které jsou časté při dysbalanci m. gluteus medius. Je vhodná i na spoušťové body ve svalech (trigger points). Metoda pracuje s izometrickými svalovými kontrakcemi jednotlivých svalů (Lewit, 1996). Pro uvolňování jednotlivých svalů se doporučuje jednotný postup: nejdříve musíme dosáhnout polohy, ve které je sval ve své maximální délce. Je však nutné dodržet zásadu, že při dosažení výchozí polohy sval neprotahujeme. Dosahujeme
tzv.
předpětí.
V
této
krajní
poloze
vyzveme
pacienta,
aby izometricky zatnul sval ve směru funkce svalu proti minimálnímu odporu pacienta. Odpor by měl představovat „váhu dvou motýlů“. Při tomto stahu se nemocný pomalu nadechuje a kontroluje sval přibližně 7 – 10 sekund. Po této době sval uvolní a vydechne. Fyzioterapeut sleduje relaxaci svalu. Pokud
40 je relaxace dobrá, objeví se „fenomén tání“. Doba relaxace by měla trval déle než doba kontrakce (Lewit, 1996). Po relaxační fázi dosahujeme nového předpětí a postup se opakuje stejným způsobem , dokud se spastické svaly neuvolní. To znamená asi 3 – 5 krát. Takto uvolňujeme všechny hypertonické svaly v okolí kyčelního kloubu. Především to jsou m. iliopsoas, m. gluteus medius, m. rectus femoris, adduktory a zevní rotátory. Nevýhodou této metody je neschopnost dostatečného uvolnění pacienta ve fázi relaxace. Tím, že pacient i při výdechu nemůže z nějakého důvodu (pro bolest) uvolnit sval, nedojde k pravému účinku této techniky. Proto je někdy vhodné před jejím prováděním naučit pacienta vnímat a rozpoznat kontrakci a relaxaci svalu. U m. iliopsoas můžeme palpačně zjistit zvýšenou tenzi nebo jeho bolestivost. Vyšetřujeme přes břišní stěnu paralelně s páteří. Terapii provádíme v leže na zádech tak, že pánev je na okraji lehátka. Neléčenou dolní končetinu pacient fixuje za koleno a přidržuje u hrudníku. Terapeut položí svoji ruku na dolní část pacientova stehna a vyzve ho aby zatlačil proti jeho mírnému odporu směrem nahoru. Po 10 sekundách tlak povolí a DK klesá působením gravitace do dalšího předpětí. PIR na m. rectus femoris se provádí obdobně, ale s flektovaným kolenem ve výchozí pozici. V izometrické fázi se bérec zatlačí do flexe v kolenním kloubu (Michková). Pokud bývá zvýšené napětí v abduktorech stehna, bývá bolestivý trochanter maior femoris. Nejčastější příčinou bývá porucha v kyčelním kloubu a je vhodné nejprve vyhledat bolestivé entezopatie nebo trigger points pod hřebenem kosti pánevní a nad velkým hrbolem. Pro terapii využíváme techniku PIR, pro autoterapii může pacient provádět AGR techniku (Lewit, 1996).
41 Při napětí v adduktorech stehna se objevuje bolest na pes anserinus a na laterální ploše symfýzy. Také zde použijeme PIR. Bolestivá spastická vlákna m. piriformis palpujeme kraniálně a mediálně od trochanteru majoris. Bolestivé body můžeme odstranit ischemickou kompresí. Potom využijeme PIR nebo AGR techniky (Lewit,1996). 1.2.2.2.2 Mobilizační techniky Pomocí mobilizačních technik udržujeme pohyblivost v kyčelním kloubu a mírníme bolest. Při léčbě koxartrózy je jednou z nejúčinnějších technik trakce v kyčelním kloubu. Tyto mobilizační techniky jsou prováděny semiaktivně. Začíná se distrakcí, to je oddělením kloubních plošek od sebe terapeutem. Trakce jsou základními technikami manuální terapie a nachází uplatnění zejména u akutních bolestí. Pokud nejsou trakční techniky dané oblasti pacientem tolerovány, jsou všechny další mobilizační techniky kontraindikovány. Další nutností je, aby byl pohyb plynulý. Při nedodržení plynulého pohybu se mohou vyskytnout mikrotraumata. To představuje určité riziko, proto správnost provedení mobilizačních technik závisí na znalostech, dovednostech a zkušenostech terapeuta (Schildt-Rudolf, 1995). Trakční techniky jsou u koxartrózy velice důležité a účinné. Trakce se používá tehdy, pokud je omezený některý pohyb. Předpokladem ovšem je, že kloubní štěrbina musí být alespoň minimálně zachovaná. Pomocí trakce se udržuje dobrá funkce v kyčli a může se zabránit progresi poruchy hybnosti v kyčelním kloubu. Trakce se provádí buď ve směru podélné osy femuru nebo ve směru krčku stehenní kosti. Trakce v podélné ose končetiny se provádí u pacienta ležícího na zádech. Terapeut stojí u nohou pacienta, uchopí postiženou DK nad kotníky
42 a uvede ji do desetistupňové flexe, abdukce a zevní rotace v kyčelním kloubu. Tím dosáhne neutrálního postavení v kloubu. Pak v této poloze provede tah v ose DK do předpětí a vyzve pacienta, aby vtáhnul hlavici do jamky a pomalu nadechoval. S výdechem pacient tah povolí a terapeut cítí, že se DK sama jakoby prodlužuje. Opakuje se 3 – 5 krát (Michková, Lewit, 1996). Při trakci ve směru krčku stehenní kosti leží nemocný těsně při okraji lůžka na zádech s flektovanou dolní končetinou v kyčli a koleni. Terapeut sedí vedle lehátka čelem k pacientovi. Koleno DK si položí na své rameno tak, že podkolenní jamka je na rameni a bérec volně visí za zády. Ruce s propletenými prsty vloží do třísla pacienta. Pak provede tah v ose krčku femoru do předpětí, vyzve pacienta aby vtahoval hlavici do jamky a nadechoval. S výdechem tah povolí a terapeut jde do dalšího předpětí (Michková, 1997). U některých pacientů bývá při artróze kyčelního kloubu obvyklá i blokáda iliosakrálního skloubení. Proto nesmíme zapomenout vyšetřit také toto skloubení a při jeho omezení hybnosti zahájit mobilizaci (Funke, 1994). 1.2.2.2.3 Pasivní protažení svalů Touto technikou protahujeme svaly – flexory, extenzory, rotátory kyčle, dále udržujeme rozsah pohybu v kloubu a snižujeme bolest. Tato metoda se používá v počátečních stádiích koxartrózy. To je v I. a II. stádiu, ve III. stádiu je kontraindikována. Při tomto cvičení může být dosaženo zmírnění bolesti při chůzi, rozsah pohybu v kloubu však nebývá výrazně zvýšen. U některých pacientů dojde k vymizení nočních bolestí. Účinek není trvalý, ale nějakou dobu může zajistit úlevu. U kyčelního kloubu bývá nejdříve omezena vnitřní rotace, extenze a abdukce. Z toho je zřejmé, že protahovanými svaly budou zevní rotátory, flexory a adduktory kyčle. Samozřejmě budeme protahovat také jejich antagonisty (Cyriax, 1984).
43 1.2.2.2.4 Metoda periferní neuromuskulární facilitace Metoda PNF u pacientů s koxartrózou se zaměřuje především na: snížení bolesti, reedukaci chůze, zlepšení koordinace, síly a výdrže, posilování svalů , zvýšení stability kyčelního kloubu, zlepšení postavení pánve Tato metoda je založena na neurofyziologickém principu, těží ze základní myšlenky a představy komplexních pohybových vzorců. Tyto fyziologické pohybové vzorce končetin a trupu vyplývají z vrozených pohybových vzorů a jsou automaticky využívány při chůzi. Pohyby ve vzorcích jsou diagonální s rotačními komponenty. Během vykonávání pohybu v těchto specifických pohybových vzorcích podporuje
fyzioterapeut
kontrakci
svalů
pomocí
využití
extero
a proprioreceptorů. Manuální kontakt ve formě tlaku, dotyku nebo úchopu by měl být použit na povrch kůže. Tím dochází ke stimulací pod ní ležících extero a proprioreceptorů. Léčba u koxartrózy se člení na počáteční a pokročilé stadium. V počátečním stádiu stojí v popředí nepřímé ovlivnění bolestivého kyčelního kloubu. Toho zle dosáhnout provedením specifických pohybových vzorců s využitím vhodného senzorického dráždění jako je tlak, protažení, trakce, aproximace a odpor. Odpor má být zpočátku nepatrný, později se zvětšuje se zvyšujícím se rytmem. Dochází k plynulé,rytmické, pomalé změně z agonisty na antagonistu. S každým opakováním se pohybuje s postiženým kloubem v příslušném vzorci v malé amplitudě. V pokročilém stádiu musí být kloub chráněn před rozšiřujícím se poškozením. Učením koordinované souhry ve smyslu fyziologického průběhu chůze pomocí pohybových vzorců celého těla se zlepšuje mechanika těla. Cyklus chůze je rozdělen do různých fázi. V určité poloze se učí celý průběh pohybu s využitím specifických stimulů. Trénuje se každá jednotlivá etapa cyklu
44 chůze se zvýšením a přesunutím těžiště těla. Tím mohou vést všechny etapy k ráznému, málo energeticky náročnému průběhu pohybu ve vertikále. Pacient se také učí odvíjení planty od podložky, přitom se zapojují mm. peronei a flexory hlezna. Tím se pohyb přenáší z hlezenního kloubu na kolenní a kyčelní. Rytmický, rotační pohyb paží spolu s rotací trupu i pánve zesiluje tento mechanizmus (Funke, 1994). 1.2.2.2.5 Posilování oslabených svalů U koxartrózy posilujeme především mm. glutei, mm. vasti a mm. abdomini. Nesmíme zapomenout tajé na posílení svalstva trupu, horních končetin a nepostižené dolní končetiny. Zaměřujeme se na mezilopatkové svaly, dolní fixátory lopatek, paravertebrální svaly. Na horní končetině posilujeme zejména m. biceps brachii, m triceps brachii a m. latissimus dorsi. Síla těchto svalů závisí na tom, jak bude pacient schopen chůze o berlích. Rozlišujeme izotonické a izometrické cvičení. Izometrické cvičení zlepšuje koordinaci pohybu. Izotonické cvičení udržuje rozsah pohybu v kloubu a mělo by se stát součástí každodenního cvičebního programu (Kottke a Lehman, 1990). Při posilování m. gluteu maximu leží pacient na břiše a přitahuje půlky hýždí k sobě. Přitom mu můžeme klást mírný odpor. Při tomto cvičení se sval zatíná izometricky. Další možností posilování je pohyb do hyperextenze DK v leže na břiše. Břišní svaly se posilují buď izometrickou kontrakcí spolu s hýžďovými svaly, nebo koncentrickým zapínáním při posazování. Mm. vasti m. quadricipitis femoris se nejúčinněji posilují izometrickými stahy pomocí propnutých kolen nebo aktivním pohybem do extenze (Lewitt, 1996).
45 Existuje mnoho zařízení, které usnadňují posilování svalů při artróze. Využívají se různé posilovací přístroje, nebo jsou vhodné kladky, pružiny, gumy Teraband. Ten se může přivázat okolo stehen a pacient provádí např. odporovou abdukci, flexi nebo extenzi (Křiž, Čelko a Buran, 2002). 1.2.2.2.6 Ovlivnění ploché nohy Při koxartróze se také může objevit snížení podélné nebo příčné klenby nohy. Má to výrazný vliv na způsob chůze. Nutí to vytáčet končetinu zevně a tento pohyb a postavení celé končetiny se přenáší na další klouby. Plochá noha tak způsobuje zevní rotaci v kyčelním kloubu. Požadavkem ke tedy nepřipustit vznik ploché nohy nebo při již vzniklé ploché noze zabránit jejímu dalšímu vývoji nošením ortopedických vložek a dalšími rehabilitačními postupy. Při terapii ploché nohy se využívá chůze naboso, kdy přírodní terén zabezpečuje kontrakci veškerých svalů podílejících se na vytváření klenby. Další možností je šlapání kamínků ve vodě, tím dojde k podvědomému obrannému stažení svalů, což klenbu posiluje. Dále může pacient cvičit chůzi po zevní straně nohy, zvedání drobných předmětů prsty nohou z podlahy a pod. (Janda a Vávrová 1992).
46
1.2.3 Fyzikální léčba Fyzikální léčba je využívání empiricky zjištěného působení různých druhů fyzikálních energií a polí na lidský organizmus. Společným rysem všech metod fyzikální terapie je více či méně ovlivnění aferentního nervového systému, které vyvolává lokální nebo celkovou odezvu. V případe strukturální poruchy napomáhá fyzikální terapie její kompenzaci působením na okolní struktury. Na rozdíl od LTV
se jedná převážně o léčbu pasivní, z psychologického
hlediska je ale pro pacienta velmi příjemná. Uplatnění procedur z fyzikální terapie při léčbě koxartrózy opět závisí podle toho, zda jde o stadium kompenzace nebo dekompenzace. 1.2.3.1 Fyzikální terapie u dekompenzované koxartrózy Z elektroléčebných procedur jsou vhodné ty, které tlumí bolest. Můžeme aplikovat nejprve galvanický proud nebo iontoforézu. Vhodná je také aplikace diadynamického (1 minuta DF + 5 minut LP) nebo
interferenčního proudu
(izoplanární vektorové pole). Ve fázi dekompenzace rozhodně není vhodná diatermie nebo ultrazvuk (Poděbradský a Vařeka, 1998). Na bolestivou oblast se mohou přikládat ledové obklady na 20 minut nebo alkoholové obklady, které zároveň působí protizánětlivě. Velmi účinné jsou také kryosáčky (Thomann, 1989). Po odeznění iritační fáze musí být proveden hluboký rozbor příčin, které k ní vedly a snaha o jejich odstranění nebo alespoň zmírnění jejich vlivu. 1.2.3.2 Fyzikální terapie ve fázi kompenzace koxartrózy V elektroterapii se využívá především galvanizace, iontoforéza, DD proudy
47 (5 minut LP + 5 minut CP), interference (dipólové vektorové pole), TENS konstantní, randomizovaný, krátkovlnná diatermie, pulzní ultrazvuk a pulzní nízkofrekvenční magnetoterapie. Tyto procedury mají význam pro své antiflogistické, analgetické, hyperemizační a antiedematózní účinky. Ovlivňují svalové napětí a zlepšují trofiku svalů (Vasiľová, 1998; Poděbradský a Vařeka 1998). Z fototerapie se využívá laser pro své analgetické, antiflogistické, antiedematózní a vazodilatační účinky. Významné uplatnění u koxartrózy má ozařování a stimulace akupunktúrních bodů, trigger pointů, hyperalgických zón a paravertebrálních bodů – tzv. laseropunktúra. V termoterapii lze využít také slatiny a rašeliny ve formě koupelí nebo suchých
zábalů.
V ambulantních
podmínkách mohou
být nahrazeny
parafinovými zábaly. V důsledku termoterapie dochází ke snížení svalového tonu, zlepšení lokální cirkulace, zvýšení elasticity tkání a zlepšení trofiky svalů (Vasiľová, 1998). Samotná hydroterapie je taky cenným doplňkem při léčbě koxartrózy. Využívá fyzikální účinky vody a to především hydrostatický tlak, vztlak a tepelnou energii při ovlivňování chronických patologických změn. Můžeme také využít hydrokinezioterapii, při které využíváme aktivní cvičení s odlehčením končetiny ke zvyšování rozsahu kloubního pohybu a svalové složky (Vasiľová, 1998). V rámci mechanoterapie můžeme využít především masáže a to masáž klasickou, podvodní tlakovou a reflexní. Masáže mají vliv na snížení svalového tonu, zlepšení místního i celkového prokrvení, na zlepšení trofiky, odstranění myogelóz a snížení bolestivosti dané oblasti (Vasiľová, 1998).
48 1.2.4 Ergoterapie Ergoterapie je lékařem předepsaná léčebná činnost, je to tedy léčení činností či zaměstnáním. Jde o využívání práce nebo různých činností přiměřeným způsobem, podle onemocnění a stavu pacienta. Úkolem ergoterapie je vlastně pacientovi navrátit samostatnost v úkonech každodenního života a umožnit mu znovu pracovat. Cílem je obnova funkce končetin nebo její udržení u chronických
deformujících
chorob.
Při
rehabilitacích
po
zraněních
či chronických chorobách používá ergoterapie metody vycházející z činností uskutečňovaných v každodenním životě nebo v zaměstnání k obnově funkce postižených kloubů, ale zároveň k obnově samostatnosti pacienta. V případě, že není možné obnovit funkci kloubu, snaží se ergoterapeut najít a naučit pacienta kompenzační mechanizmy, jimiž může být postižená funkce nahrazena. Léčebný program se vypracovává pro každého nemocného individuálně. Ergoterapie má velmi povzbuzující účinek na udržení nebo znovuzískaní ztracených sil a sebedůvěry, odpoutává pozornost od onemocnění a zbavuje nemocného pesimistických myšlenek. V léčbě KO můžeme využít všechny oblasti ergoterapie, ke kterým patří: •
kondiční
•
cílenou na postiženou oblast
•
zaměřená na výchovu k soběstačnosti
•
zaměřená na pracovní začlenění
V rámci ergoterapie se také probírá a diskutuje o vhodnosti úprav bytu, při výběru kompenzačních pomůcek a jestli by bylo vhodné, aby měl pacient péči v podobě ošetřovatele.
49 1.2.5 Psychologická a sociální problematika onemocnění Sociální situace pacienta či postiženého je velmi důležitou součástí kvality jeho života. Často ztrácí zájem o začlenění do zaměstnání a do společnosti jen proto, že po návratu ze zdravotnického zařízení pro to nejsou podmínky a on je dlouho izolován ve své domácnosti. Pacient s koxartrózou může požádat o jednorázové dávky jako občan s těžkými vadami nosného nebo pohybového ústrojí, nebo jako částečně bezmocná osoba. Tyto dávky může použít na opatření zvláštních pomůcek, na úpravu bytu, na koupi nebo úpravu motorového vozidla na rekreaci a lázeňskou léčbu. Taky se může zajímat o opakující se peněžité dávky, které může použít na zvýšené životní náklady, na úhradu bezbariérového bytu atd. Může také požádat o průkaz TP nebo ZTP, který může použít na různé slevy a zvýhodnění. Pacient by taky mohl pořádat o zvýšení
důchodu
pro bezmocnost. Koxartróza pro bolestivost v kyčelním kloubu omezuje pacientovu mobilitu pacient se stává více závislý na svém okolí, což může mít dopad na jeho psychiku. Pacient by se neměl stranit společnosti, ale měl by se snažit zapojovat do každodenního životního rytmu rodiny, aby se co nejvíce přiblížil situaci před onemocněním. Také lidé ,kteří ho obklopují by měli mít porozumění pro jeho nemoc.
50 1.2.6 Návrh plánu ucelené rehabilitace Koxartróza jako onemocnění může výrazně ovlivnit kvalitu života pacienta. V takovém případě se neomezujeme jen na léčbu medicínskou, ale volíme rehabilitaci komprehensivní, tedy ucelenou. Podle WHO je definována jako kombinované
a
koordinované
uplatnění
medicínských,
sociálních,
pedagogických a pracovních opatření s cílem dosáhnout u osoby se zdravotním postižením co nejvyšší funkční úpravy a co nejúplnějšího zařazení do společnosti.
Kromě léčebné rehabilitace tedy zahrnuje i rehabilitaci
speciálně pedagogickou, předpracovní, sociální a psychologickou. Sociální rehabilitací rozumíme soubor sociálních opatření společnosti k zajištění důstojného a maximálně hodnotného života zdravotně postižených a starých lidí. Pacienti s koxartrózou mohou dostávat různé příspěvky, např. na úpravu bytu, jsou zvýhodňování při nákupu kompenzačních pomůcek, mají různé slevy, čímž se jim usnadňuje složitá životní situace, kterou nemoc způsobila. Možnosti byli popsány v kapitole 1.2.5. Pracovní rehabilitace je souvislá péče, která směřuje k tomu, aby občané se změněnou pracovní schopností mohli vykonávat dosavadní práci, popřípadě jiné vhodné zaměstnání. Zahrnuje poradenskou službu, přípravu pro povolání, přípravu pro pracovní uplatnění, přípravu pro práci. Pacient, kterého problematika byla zpracovaná v této práci, je v invalidním důchodu, ale doma pracuje u soustruhu, který je jeho zálibou. Svůj volný čas tedy plnohodnotně využívá a neztrácí zájem o okolí a život obecně. Všechny tyhle složky v rámci ucelené rehabilitace mohou pomoct při zlepšení situace, způsobené koxartrózou.
51 2 KAZUISTIKA 2.1 ÚDAJE ZÁKLADNÍ 2.1.1 Jméno pacienta M.K. 2.1.2 Věk, výška, tělesná hmotnost, pohlaví Věk: 70 let Výška: 177 cm Hmotnost: 84 kg Pohlaví: muž 2.1.3 Hospitalizace Pacient byl hospitalizován dne 12.10.2005 na I. ortopedické Fakultní nemocnice u sv. Anny,
dne 20.10.2005 byl přeložen
klinice k další
rehabilitaci do Doléčovacího a rehabilitačního oddělení v Novém Lískovci. 2.1.4 Diagnóza Pacient byl přijat na I. ortopedickou kliniku s diagnózou coxartrosis bilat. praecipue I.dx.,
52
2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM 2.2.1 Anamnéza Rodinná anamnéza: otec-ateroskleróza , hypertenze Osobní anamnéza: hyperplasia prostatae stp. oper. hernie inguinalis l. sin. coxartróza bilat. praecipue l. dx. Sociální anamnéza: pacient bydlí s manželkou v panelovém domě ve třetím poschodí, dům je bez výtahu, , manželka je taky v důchodu a může mu věnovat potřebnou péči. Pacient většinu času tráví na chatě, má dvě děti, ale nebydlí spolu s nimi Pracovní anamnéza: nyní ve starobním důchodu, před 15 lety dělal mechanizátora opravy strojů, charakter práce byl takový, že většinu času cestoval, doma pracuje u soustruhu, pracovní poloha je většinou ve stoje nebo v sedě Sportovní anamnéza: v mladém věku aktivně sportoval, hrál závodně košíkovou, aktivně se věnoval lyžování, rekreačně plavání a volejbalu Fyziologické funkce: močení je častější, pacient je plně kontinentní, spánek přerušovaný, častěji se budí Abusus: neguje užívání návykových látek, cigaret, nebo dlouhodobé užívání léčiv, kávu nepije, z alkoholu maximálně jedno pivo denně Alergie: neguje
53 Medikace: Omnic 1-0-0, Indometacin supp. 1-0-1, Tramal 1-1-1 d.p., Secatoxin gtt. 20-20-20, Cilkanol 1-0-1, Anopyrin 100mg 0-1-0 Rehabilitační anamnéza: poslední 3 roky navštěvoval Františkovy Lázně, doba pobytu trvala každý rok 3 týdny, během pobytu v lázních absolvoval magnetoterapii, klasické masáže, podvodní masáže, plynové injekce, měkké a mobilizační techniky, cílem bylo snížit bolestivost v kyčelních kloubech, zvětšit rozsah pohybu a zlepšit pohyblivost. Lázeňská
rehabilitace
byla
efektivní, kladný účinek měli především magnetoterapie a podvodní masáže. Efekt byl ale jenom dočasný a problémy se po kratším čase začali opakovat Nynější onemocnění: pacient udával
dlouholeté bolesti pravého kyčelního
kloubu ,poslední rok progrese potíží, bolesti klidové, po zatížení se horší, následkem medikace
toho dochází k omezení hybnosti, chodí s částečnou oporou, NSAID
pouze
s
dočasným
efektem.
12.10.2005
přijat
na I. ortopedickou kliniku nemocnice u sv. Anny k implantaci TEP kyčelního kloubu vpravo, v levém
kyčelním
kloubu diagnostikována koxartróza
III. stupně, bolestivost oproti pravé kyčli menší
54
2.2.2 Diagnóza při přijetí Pacient byl přijat na I. ortopedickou kliniku Fakultní Nemocnice u sv. Anny dne 12.10.2005 s diagnózou M161 – coxartosis bilat. praecipue I.dx. Dne 13.10.2005 proběhla operace, kdy mu byla implantována TEP kyčelního kloubu vpravo. Dne 20.10.2005 byl pacient přeložen
k další rehabilitaci
do Doléčovacího a rehabilitačního oddělení v Novém Lískovci s diagnózou M161 – coxartrosis bilat. praecipue I.dx., st.p. impl. THA I.dx 13.10.2005
55
2.2.3 Lékařská vyšetření a léčba nemocného Objektivní nález: Pacient při přijetí lucidní, orientován, spolupracuje, kůže a sliznice prokrveny, bez ikteru a cyanosy, turgor kožní v normě. Coxa I.dx – operační pole klidné, tlak na spinu a VT nebolestivý, bolestivé dotažení do krajních poloh, pohyb S 0-0-90 st., F,R 0 st., pouze souhyb s pánví, stehno klidné, periferie prokrvená, pulzace hmatné, sense a motorika v normě, končetiny identické délky. RTG: coxa I. dx. - snížená kloubní štěrbina, okrajové osteofyty, subchondrální skleróza, obraz koxarthrosy těžkého stupně. Terapie a průběh: Dne 13.10.2005 byla pacientovi implantována TEP pravého kyčelního kloubu. Anestézie i operace proběhla bez komplikací, pooperační průběh celkově nekomplikován, lokálně rána klidná, stehy in situ, pacient při propuštění standardně rehabilitoval, afebrilní, subjektívně bez potíží. Medikace za hospitalizace: Infúzní terapie, Diazepam, Nitrazepam, Prothazin, Tramal, Indomethacin, Anopyrin, Secatoxin, Cilkanol, Morphin, Torecan, Augmentin, Ciphin, Clexane, Insulin, Omnic.
56
2.2.4 Léčebná rehabilitace ordinována kdy a z jakého důvodu Dne 13.10.2005 byla pacientovi implantována TEP kyčelního kloubu vpravo První den po operaci pacient začal rehabilitovat na lůžku operovaný kloub s cílem uvolnit bolestivé svalstvo. Před propuštěním z ortopedické kliniky standardně rehabilituje, chodí o berlích jen s přikládáním operované končetiny k zemi, má zakázáno sedat do hlubokého křesla, neležet na operovaném boku, nekřížit dolní končetiny. Dne 20.10.2005 byl pacient přijat do Doléčovacího a rehabilitačního oddělení v Novém Lískovci, kde dále pokračoval v započaté rehabilitaci. Doba hospitalizace byla 4. týdny. Po propuštění bude pacientovi předepsán lázeňský pobyt v rámci dlouhodobé rehabilitace.
57
2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE 2.3.1 Kineziologický rozbor v den převzetí pacienta do rehabilitační péče 2.3.1.1 Hodnocení postavy a držení těla Výchozí poloha při vyšetření: stoj o 2 PB typ postavy – pyknický 2.3.1.1.1 Vyšetření statické Pohledem zepředu - hlava v osovém postavení - obličej symetrický - svaly na krku v mírném napětí - ramena v předsunu - souměrnost obrysu ramen lehce porušena - pravé rameno je výš - osa horních končetin je správná - klíční kosti zřetelné - hrudník lehce oploštěný - prsní bradavky ve stejné výši
58 - prsní svaly zřetelně viditelné - dolní část břicha zatažená, ale ne plochá - pupek v mediánní rovině - pravá spina iliaca anterior výše než druhostranná - pravá crista iliaca výše - spine sign a fenomén předbíhání nevyšetřen (důvodem byla TEP KK vpravo) - na pravím stehně viditelný pooperační otok - pravá patela mírně odstává laterálně - na klenbě nožní se projevuje plochost Pohledem zboku - předsunuté držení hlavy - C7 v prominenci - bederní hyperlordóza - žebra viditelné, bez asymetrií - břicho tvoří nejvíce prominující část těla - osa dolních končetin správná, reliéf a konfigurace v normě - na pravé noze v oblasti trochanteru viditelná jizva, oblast mírně zarudnutá a oteklá
59 Pohledem zezadu - hlava v osovém postavení - lopatky odstávají, levá víc - nestejná výše ramen - vnitřní okraje lopatek nejsou rovnoběžné - mezilopatkové svalstvo více ochablé na levé straně - pravé rameno je výš - torakobrachiální trojuhelníky jsou asymetrické - mírná hrudní sinistroskolióza - v L-S přechodu zvýšená lordóza - pravá lopata kyčelní a pravá zadní horní spina jsou výš - gluteální rýhy nejsou ve stejné výši - osa dolních končetin v normě - pravé stehno se zdá být mohutnější oproti levému v důsledku pooperačního otoku - paty v mírnem valgózním postavení - oploštělá podélná klenba nožní
60 2.3.1.1.2 Vyšetření dynamické chůze je rytmická, krok nestejné délky, u pravé nohy náznak abdukce na začátku pohybu, nejprve se zapínají abduktory až pak dochází ke flexi v koleni a kyčli, úhel při dorzální flexi nohy je malý, špička propadá 2.3.1.2 Vyšetření operační jizvy kůže v místě jizvy zarudnutá, nepohyblivá vůči spodině, jizva zhojená, otok v oblasti jizvy, patella slabě pruží mediálním směrem, zvýšený tonus m. quadriceps femoris 2.3.1.3 Vyšetření svalové síly
mm.quadriceps femoris m.biceps femoris abductory adductory zevní rotátory vnitřní rotátory břišní svaly
P 4+ 4 2+ -
L 3+ 3+ 3 3 3+ 3+ 3
2.3.1.4 Goniometrické vyšetření Kyčelní kloub:
Vyšetření
Levá končetina
Pravá končetina
S
0-0-60 (85)
0-0-60 (90)
F
40-0-30
20 (30) -0-0
T
40 (50)-0-0 (10)
nelze (TEP)
rotace a flexe přes 90 stupňů
v pravém kyčelním kloubu
neprovedeno kvůli TEP. Ze stejného důvodu nebyla vyšetřena addukce přes
61 střední rovinu. Kolenní kloub: S
0-0-70 (90)
0-0-110 (120)
R
30-0-10 (10)
20-0-10 (10)
2.3.1.5 Antropometrické vyšetření Délky DKK
Levá končetina
Pravá končetina
funkční:
92
92
anatomická
88
-
pupek-mal. Med.
100
100
stehno
37
-
bérec
40
40
Obvody: (cm) 15 cm nad kolenem
51
53
nad kolenem
44
44
přes koleno
43
43
přes t. tibiae
37
37
obvod lýtka
37
37
62
2.3.2 Krátkodobý rehabilitační plán Krátkodobý rehabilitační plán představuje rehabilitační postup, který trvá několik dnů, týdnů až šest měsíců. Má dvě fáze. Zahrnuje rehabilitaci časnou, která je prováděna na nemocničním lůžku a druhou fázi rehabilitace, která se provádí ambulantně nebo v rehabilitačních odděleních a dalších zařízeních. Pan M.K. byl dne 20.10.2005 přeložen z
ortopedické kliniky
do doléčovacího rehabilitačního oddělení v Novém Lískovci k další rehabilitační péči. Tady proběhl krátkodobý rehabilitační plán, který trval 4 týdny. Po jeho absolvování, se měl pacient dostavit na kontrolu na ortopedickou kliniku. Pacient
se
už
za
hospitalizace
na
ortopedické
klinice
podrobil
na nemocničním lůžku časné rehabilitaci. Ta zahrnovala LTV na lůžku, s cílem zvětšovat rozsah operovaného kloubu, dále vertikalizaci a chůzi o berlích jen s přikládáním operované končetiny k zemi. Druhostranný kyčelní kloub byl ošetřován s cílem snížit bolestivost, které příčinou byla koxartróza III. stupně. Po přeložení do DRO Nový Lískovec pacient pokračoval v započaté rehabilitaci, které prvotním cílem byla koxartróza levého kyčelního kloubu. Pacient absolvoval mobilizační techniky s cílem uvolnit hypertonické svalstvo, zvětšit rozsah pohybu a zmírnit bolest. Dále posiloval oslabené svalstvo, absolvoval jízdu na kole a cvičení v bazénu.
63
2.3.3 Realizace
léčebně
rehabilitačních
postupů
v
průběhu
hospitalizace Naším cílem bylo u pacienta ošetřování a rehabilitace levého kyčelního kloubu s koxartrózou III. stupně. Pravý kyčelní kloub byl ale několik dnů po operaci TEP, proto byla realizace rehabilitačních postupů přizpůsobena tomuhle stavu a mírně pozměněna. 20.10.2005 byl pacient přijat a od druhého dne jsme začali s pohybovou léčbou. Po prohlédnutí jizvy a vyšetření pasivních a aktivních pohybů jsme prováděli izometrické kontrakce m. quadriceps femoris, aktivní cvičení s dopomocí v levém kyčelním kloubu, na operované pravé straně pouze do flexe a abdukce. Dále jsme aktivně procvičovali hlezenní kloub. Cvičební jednotka trvale jenom 20 minut, protože pacient měl ještě příliš bolestivou operovanou stranu a cvičení ho rychle unavilo. 24.10.2005 pro rychlou únavnost pacienta se léčebný postup pozměnil. Naším prvořadým cílem byla koxartróza kyčle vlevo. Větší část cvičební jednotky byla věnována provádění PIR svalů této oblasti. V druhé části jsme ošetřovali operovanou oblast. Pacientovi byli odstraněny stehy a tak bylo možné se věnovat jizvě. Oblast kolem jizvy byla ještě nateklá a jizva nebyla proti spodině pohyblivá. Prováděli jsme míčkování na uvolnění a pak následovalo ošetření kůže a podkoží proti spodině. Využívali jsme techniky měkkých tkání takovým způsobem, že jsme vytvářeli mezi prsty kožní řasu ve tvaru podkovy nebo esíčka a čekali na fenomén tání. Pak se uvolňovala patela a pasívně protahovali svaly na obou DKK. Pacient v ten den již absolvoval jízdu na kole a tak jsme aktivní cvičení vynechali. 25.10.2005 opět proběhlo míčkování, ošetření kůže a podkoží a uvolňování
64 patel. Dále jsme přidali posilování břišních svalů v leže na zádech a v leže na břiše izometrické kontrakce mm. glutei, propínání kolen se špičkami opřenými o podložku a nácvik aktivního pohybu s dopomocí do extenze v kyčelním kloubu. 26.10.2005 jsme pokračovali v provádění prvků z předchozího týdne plus se přidali aktivní cviky zaměřené na pravou kyčel. Aktivně byla prováděna v leže na zádech flexe, abdukce, addukce, v leže na břiše extenze. Přidali jsme metodu PNF, která se prováděla střídáním tlaku na levé koleno z mediální a laterální strany při flexi v kyčli a koleni. 27.10.2005 Předchozí prvky se zopakovali a aktivní cvičení bylo nahrazeno metodou PIR. Touto metodou jsme ošetřili na levé straně abduktory, adduktory kyčelního kloubu, dále m. biceps femoris a m. iliopsoas. M. rectus femoris jsme pasívně protahovali v leže na břiše. Na pravé straně jsme metodou PIR ošetřili adduktory. 31.10.2005 pokračovalo se s předchozím cvičením. S cílem ovlivnit koxartrózu pravé kyčle se z z mobilizačních technik udělala trakce v kyčelním kloubu a to trakce v ose femoru a trakce v ose krčku femoru. 2.11.2005 pacient opět absolvoval cvičení z předchozích dnů. Opět byla udělaná trakce v kyčli. 3.11.2005 byl pacient vyšetřen a udělal se kineziologický rozbor. V průběhu dvou týdnů pacient kromě tohohle cvičení absolvoval každý druhý den jízdu na kole, cvičení v bazénu a zábaly.
65 2.3.4 Kineziologický rozbor při ukončení rehabilitace Po dvou týdnech rehabilitace došlo u pacienta ke snížení bolestivosti v pravém i levém kyčelním kloubu a mírně se zvětšil rozsah pohybu. Na operované straně pacient aktivně provede pohyb do povolených rozsahů. V oblasti jizvy otok vymizel, kůže a podkoží jsou oproti spodině uvolněné a pohyblivé. Při chůzi se zlepšila flexe v koleni a vymizela abdukce operované končetiny na začátku pohybu. 2.3.4.1 Hodnocení postavy a držení těla Výchozí poloha při vyšetření: stoj o 2 PB typ postavy – pyknický 2.3.4.1.1 Vyšetření statické Pohledem zepředu - hlava v osovém postavení - obličej symetrický - svaly na krku v mírném napětí - ramena v předsunu - souměrnost obrysu ramen lehce porušena - pravé rameno je výš - osa horních končetin je správná - klíční kosti zřetelné - hrudník lehce oploštěný
66 - prsní bradavky ve stejné výši - prsní svaly zřetelně viditelné - dolní část břicha zatažená, ale ne plochá - pupek v mediánní rovině - pravá spina iliaca anterior výše než druhostranná - pravá crista iliaca výš - spine sign a fenomén předbíhání nevyšetřen (důvodem byla TEP KK vpravo) - pravé stehno bez známek otoku - pravá patela mírně odstává laterálně - oploštělá podélná klenba nožní Zboku: - předsunuté držení hlavy - C7 v prominenci - následná bederní hyperlordóza - žebra viditelné, bez asymetrií - břicho tvoří nejvíce prominující část těla - osa dolních končetin správná, reliéf a konfigurace v normě - na pravé noze v oblasti trochanteru viditelná jizva, oblast mírně zarudnutá a oteklá
67 Zezadu: - hlava v osovém postavení - lopatky odstávají, levá víc - nestejná výše ramen - vnitřní okraje lopatek nejsou rovnoběžné - mezilopatkové svalstvo více ochablé na levé straně - pravé rameno je výš - torakobrachiální trojuhelníky jsou asymetrické - mírná hrudní sinistroskolióza - v L-S přechodu zvýšená lordóza - pravá lopata kyčelní a pravá zadní horní spina jsou výš - gluteální rýhy nejsou ve stejné výši - osa dolních končetin v normě - pravé stehno se zdá být mohutnější oproti levému v důsledku pooperačního otoku - paty v mírnem valgózním postavení - ploska nohy ochablá 2.3.4.1.2 Vyšetření dynamické: Pacient chodí o 2 PB, chůze je rytmická, krok stejné délky, u pravé nohy bez
68 náznaku abdukce na začátku pohybu, v koleni větší flexe, špička nepropadá, dolní končetiny v osovém postavení 2.3.4.2 Vyšetření operační jizvy kůže v místě jizvy bez zarudnutí, pohyblivá vůči spodině, jizva zhojená, bez otoku, patella pruží všemi směry, m. quadriceps femoris bez zvýšeného tonusu, 2.3.4.3 Vyšetření svalové síly Svaly mm.quadriceps femoris m.biceps femoris abductory adductory zevní rotátory vnitřní rotátory břišní svaly
P 4+ 4 2+ 3
L 3+ 3+ 3+ 3+ 3+ 3+
2.3.4.4 Goniometrické vyšetření Kyčelní kloub:
Vyšetření
Levá končetina
Pravá končetina
S
0-0-70 (90)
0-0-80 (90)
F
40-0-30
30 (30)-0-0
T
50 (60)-0-0 (10)
nelze (TEP)
rotace a flexe přes 90 stupňů
v pravém kyčelním kloubu
neprovedeno kvůli TEP. Ze stejného důvodu nebyla vyšetřena addukce přes střední rovinu.
69 Kolenní kloub: S
0-0-115 (120)
0-0-110 (120)
R
30-0-10 (10)
20-0-10 (10)
2.3.4.5 Antropometrické vyšetření Délky DKK
Levá končetina
Pravá končetina
funkční:
92
92
anatomická
88
-
pupek-mal. Med.
100
100
stehno
37
-
bérec
40
40
15 cm nad kolenem
51
51
nad kolenem
44
44
přes koleno
43
43
přes t. tibiae
37
37
obvod lýtka
37
37
Obvody: (cm)
70
2.4 Dlouhodobý rehabilitační plán onemocnění Pan M.K. je v invalidním důchodu, je mobilní a plně samostatný. Žije s manželkou, která mu může věnovat dostatečnou péči. Z hlediska dlouhodobé rehabilitace pacient absolvuje lázeňskou léčbu, měl by dodržovat režimová opatření, spolupracovat s lékaři a rehabilitačními pracovníky, dodržovat jejich rady týkající se úpravy životního stylu. Velice důležitá je pro něj taky prevence, která souvisí s úpravou životosprávy. Pacient by měl pravidelně cvičit, protože pravidelný pohyb s přiměřenou mechanickou zátěží kloubu vyživuje chrupavku a zpevňuje kloub. Musí se však vyvarovat cvičení přes bolest, doskoků a přílišného zatěžování kloubů. Měl by začít cvičit hned po probuzení ještě před tím, než vstane z postele a zatíží klouby. Měl by si sestavit pravidelný cvičební program. Dále je nutno omezit dlouhodobé stání a na sezení si pořídit vysokou židli ve tvaru sedla, která umožňuje jen mírnou flexi v kolenou. Pravidelné plavání představuje cvičení s odlehčením. U pacientů s koxartrózou platí, že mohou provádět všechny plavecké styly tak dlouho, než se u nich tímto pohybem vyprovokuje bolest. Pacient s koxartrózou by měl plavat pravidelně. U pacienta by bylo taky vhodné, aby mírně zredukoval tělesnou hmotnost a tím odlehčil postižený kloub.
71 2.5 ZÁVĚR Koxartróza, kterou trpí pan M.K. je dlouhodobé onemocnění, patří k nejčastějším onemocněním pohybového aparátu ve stáří. Nelze jej vyléčit, lze jenom omezit bolestivost, kterou nemoc způsobuje a omezit nebo téměř úplně zastavit progresi onemocnění. V případě, že selže konzervativní terapie, nastupuje léčba operační. Pan M.K. byl hospitalizován z důvodu operace TEP kyčelního kloubu vpravo, kde konzervativní léčba byla neúspěšná a druhým důvodem byla koxartróza III. stupně vlevo. Našim prvotním cílem bylo ošetřit levý kyčelní kloub a současně věnovat pozornost operované straně. Na straně koxartrózy se nám podařilo zlepšit rozsah pohybu a snížit bolestivost, pacient to komentoval slovy, že má kloub jakoby „ dobře promazán“. Operovaná strana se za dva týdny změnila v pozitivním smyslu tak, že oblast kolem jizvy se uklidnila, ztuhlé a podrážděné svalstvo přestalo být bolestivé, rozsah pohybu se zvětšil, kůže a podkoží se proti spodině volně pohybovalo. Po dvou týdnech se měl pacient dostavit na ortopedickou kliniku na kontrolu, kde bude rozhodnuto o jeho další terapii. Koxartróza se u pacientů stává jejich životním společníkem, proto se této situaci musí vědět přizpůsobit. Velice důležitou roli zaujímá cvičeni a dodržování režimových opatření. Vypracováním téhle práce jsem se víc obeznámil s problematikou zaobírající se artrózou, umožnilo mi to si zkusit vyšetření a péči o pacienta v praxi a naučil jsem se pracovat s literaturou. Měl jsem přímo v praxi možnost využít metody LTV a výsledky sledovat na pacientovi.
72 3 POUŽITÁ LITERATURA CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Praha: Grada Publishing 1998. 396s. ISBN 80-7169-341-3 CYRIAX, J. Textbook of ortopaedic medicine: Treatment by manipulation, massage and injection. London: Baillière Tindall 1984. ČELKO, J. Prognostické faktory u koxartróz na základe dlhodobej analýzy chôdze. Rehabilitácia, 1997. 30(3), 185-188. ČIHÁK, R. Anatomie 1. Praha: Grada Publishing 2001. 516s. ISNB 80-7169-197-6 DUNGL, P. Ortopedie, Grada Publishing 2005, 1280s. ISBN 80-247-0550-8 DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie, Univerzita Palackého Olomouc 2003. 104s. ISBN 80-244-0609-8 FORMAN, J. jr. Artróza versus artritída, datum publikace: 14.5.2004, dostupné na www: http://www.ordinace.cz/article.php?articleId=12699&full=1 HALADOVÁ, E. - NECHVÁTALOVÁ, L. Vyšetřovací metody hybného systému 1. vydání Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1997. 137s. ISBN 80-7013-237-X CHALOUPKA, R. Vybrané kapitoly z LTV v ortopedii a traumatologii, Vyšetřovací metody hybného systému 1. vydání Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1992. 186s. ISBN 80-7013-341-4 JANDA, V. a kol. Svalové funkční testy. Praha: Grada Publishing, 2004. 328s. ISBN 80-247-0722-5
73 VANÁTKOVÁ, V.- KOHOUTOVÁ, V. - NOVOTNÁ, S. - MATĚJÍČKOVÁ, V. Léčebná rehabilitace, H & H Jinočany, 1994. 391s.
ISBN 80-85787-69-5
KOUDELA, K. A kol. Ortopedie. 1. vyd. Praha: Univerzita Karlova v Praze, 2004. 281s. ISBN 80-246-0654-2 KŘÍŽ, V. Artrózy. Rehabilitácia, 34(3) 175-179. 2001. LEWIT, K . Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. Praha: Sdělovací technika, c2003. 311s. ISBN 80-86645-04-5 MAJEROVÁ,
A.
Predoperačná
a
včasná
pooperačná
rehabilitačná
starostlivosť o pacientov po totálnej endoprotéze bedrového kĺbu. Rehabilitácia
vol.
33,
No. 1,
2000.
Dostupné
na
www:
http://www.rehabilitacia.sk/0001.pdf MICHKOVÁ, M. Učební text k zákl. Kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch pohybového aparátu (měkké a mobilizační techniky). Brno, 1997. 76s. ISBN 80-902222-1-8 PLACHETA, Z. - SIEGELOVÁ, J. - ŠTEJFA, M. aj. Zátěžová diagnostika v ambulantní a klinické praxi. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 1998. 276s. ISBN 80-7169-271-9 PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie I.
Praha: Grada
Publishing 1998. 264s. ISBN 80-7169-661-7 PODĚBRADSKÝ, J. - VAŘEKA, I. Fyzikální terapie II.
Praha: Grada
Publishing 1998. 171s. ISBN 80-7169-661-7 TROJAN, S. - DRUGA, R. - PFEIFFER, J. - VOTAVA, J. Fyziologie a léčebná rehabilitace motoriky člověka. 2. vydání Praha: Grada Publishing 2001. 228s. ISBN 80-2470-031-X
74 VASIĽOVÁ, D. Význam rehabilitácie při liečbe koxartrózy, Vol. 31, No. 1, 1998 , http://www.rehabilitacia.sk/9801.pdf VELÉ, F. Kineziologie pro klinickou praxi. Praha: Grada Publishing, 1997. 271s. ISBN 80-71-69-256-5
75 4 PŘÍLOHA
Obr. 1
Obr. 2
Obr. 3
Obrázky 1 až 3 ukazují obvyklý průběh nemoci ( Sosna, 2001) Obr. 1. Iniciální stadium koxartrózy se zúžením kloubní štěrbiny a tvorbou marginálních osteofytů. Obr. 2. Objevení se pseudocyst ve stropu acetabula. Obr. 3. Nekróza hlavice a částečný kolaps hlavice kyčelního kloubu.
Obr. 4
Obr. 4. Stadia artrózy v elektronovém mikroskopu (Sosna, 2001) a - rozvláknění chrupavky (stadium 1), b- eroze na chrupavce (stadium 2) c- defekty chrupavky, pod nimi subchondrální kost (stadium 3) d- destrukce chrupavky i subchondrální kosti, otevření medulární dutiny s reparačnímí změnami
76
: Obr. 5
Obr. 5. Změny u artrózy (Koudela, 2003) 1 – zůžení kloubní štěrbiny, 2 – osteofyt, 3 – enchondrální skleróza, 4 – subchondrální pseudocysta,
Obr. 6
Obr. 6. Rtg obraz artrotické destrukce pravého kolena se zúžením (Sosna, 2001)
