Nama Lengkap Judul No. HP e-mail
: dr. Kadek Agus Wijaya : Penanganan Immune Thrombocytopenia Purpura pada Kehamilan : 08123637842 :
[email protected]
PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA PADA KEHAMILAN Kadek Agus Wijaya, Tjok G A Suwardewa Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana Immune thrombocytopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G (IgG). ITP merupakan penyakit yang jarang ditemukan dalam kehamilan, yaitu sekitar 1-2 kasus per 1000 kehamilan dan mencapai 3% dari kasus trombositopenia pada wanita yang melahirkan. Penyakit ini berpotensi menyebabkan keadaan serius atau fatal baik bagi ibu, janin dalam kandungan maupun bayi baru lahir. Risiko trombositopenia pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Dalam mengelola persalinan pada pasien dengan ITP, beberapa masalah khusus yang harus dipertimbangkan adalah jumlah trombosit yang cukup untuk meminimalkan perdarahan ibu selama persalinan. Dari pedoman ASH (American Society of Hematology), menunjukkan bahwa ibu dengan jumlah trombosit 50.000/l cukup untuk persalinan pervaginam maupun operasi Caesar. Pengobatan baru diberikan apabila kadar trombosit kurang dari 10.000/L, atau jumlah trombosit antara 10.000/L hingga 30.000/L pada trimester kedua dan ketiga kehamilan dan terjadi perdarahan. Terapi lini pertama pada ITP adalah prednisone 1 mg/kg/ hari dan atau intravena imunoglobulin (IVIg) dosis tinggi (yaitu 2 gr/kg selama 2-5 hari). Secara umum direkomendasikan bahwa operasi caesar dilakukan semata-mata atas indikasi obstetri. Dengan demikian, karena adanya potensi yang serius dari ITP pada kehamilan, setiap ibu hamil yang menderita ITP perlu penanganan yang lebih intensif dan komprehensif, sehingga morbiditas maupun mortalitas ibu maupun janinnya dapat ditekan serendah mungkin. Kata kunci : Immune thrombocytopenia purpura dan kehamilan.
PENANGANAN IMMUNE THROMBOCYTOPENIA PURPURA (ITP) PADA KEHAMILAN
1
Definisi Immune Thrombocytopenia Purpura (ITP) Immune thrombocytopenia purpura (ITP) merupakan suatu kelainan berupa gangguan autoimun yang mengakibatkan trombositopenia oleh karena adanya penghancuran trombosit secara dini dalam sistem retikuloendotel akibat adanya autoantibodi terhadap trombosit yang biasanya berasal dari Immunoglobulin G (IgG).1,2 Epidemiologi Secara global trombositopenia pada kehamilan merupakan kelainan hematologik paling sering kedua setelah anemia defisiensi besi selama kehamilan. Di Amerika Serikat kasus ITP dalam kehamilan mencapai 1-2 kasus per 1000 kehamilan. 1,2 Di Finlandia prevalensi ITP dalam kehamilan mencapai 1,8 kasus dari 1000 kehamilan, sedangkan untuk prevalensi dunia sampai sekarang belum ada data yang adekuat. ITP mencapai 3% kasus trombositopenia pada wanita melahirkan. 1,5,7,9,21 Diagnosis ITP Tidak ada gejala atau tanda yang patognomonik maupun tes untuk diagnostik ITP, maka ITP dikatakan merupakan suatu diagnosis eksklusi.13,15,16 Meski ITP merupakan suatu diagnosis eksklusi ditemukan empat hal yang dikaitkan dengan kondisi ini yaitu: trombositopenia persisten, jumlah megakariosit dalam sumsum tulang dapat normal atau meningkat, tidak ada kelainan sistemik lain atau obat – obatan yang diketahui berhubungan dengan trombositopenia dan tanpa adanya splenomegali.16 Prinsip penegakan diagnostik pada pasien yang dicurigai menderita penyakit ITP, yaitu mulai dari anamnesa yang mendalam, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. Pada anamnesa, perlu ditanyakan apakah ada keluhan perdarahan mulai yang paling ringan seperti epistaksis atau perdarahan gusi, petekiae, apakah ada riwayat gangguan menstruasi seperti menoragia atau menometroragia sebelum kehamilan, gejala gangguan sistemik seperti penurunan berat badan, demam, nyeri kepala, atralgia, rash dll, apakah ada pada pasien faktor risiko untuk infeksi HIV seperti multi partner sexual, pengguna obat – obat terlarang, memakai tatto dll, menilai bagaimana status kehamilan selama ini, menanyakan riwayat penggunaan obat sebelumnya, riwayat penyakit di keluarga dan penyakit – penyakit medis lainnya yang memicu risiko
2
perdarahan. Sedangkan pada pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang seperti pada tabel 1 dibawah ini. 17 Tabel 1. Prinsip penegakan diagnosis pada pasien curiga ITP 17
3
Trombositopenia
Penggunaan obat tersangka menyebabkan trombositopenia atau kondisi medis tertentu
Tanpa riwayat ITP, penggunaan obatobatan atau kondisi medis lainnya
Penghentian penggunaan obat, tatalaksana khusus terhadap kondisi medis tertentu
Pemeriksaan darah tepi
Hanya trombosit
Anemia hemolitik mikroangiopati
Hipertensi, proteinuria, peningkatan enzim hati
Demam, gangguan neurologi fokal, purpura
Preklamsia, simdrom HELLP
Tersangka TTP
MgSO4, terminasi kehamilan
Plasmaferesis
Riwayat ITP sebelumnya
Pemantauan
Trombosit < 50.000/L
Pemeriksaan Apab, ANA, ACA, LA, HIV, urine drug sreen Intervensi medis, steroid, IgG, spleenektomi
Hasil pemeriksaan laboratorium normal
Kondisi medis tertentu
Kemungkinan ITP
Pemantauan berkala, evaluasi ulang apabila trombosit <75.000/L
Gambar 1. Algoritma evaluasi trombositopenia pada kehamilan8 Diagnosis banding ITP pada kehamilan Tabel 2. Diagnosis banding ITP 10,11
4
Diagnosis
ITP GT HELLP HUS TTP AFLP
MAHA
++ ++ +++ +
Trombositopenia
Koagulopati
+/+++ + +++ ++ +++ +/
+ +++
HT
Renal
CNS
Peak time
Disease
Disease
of onset
+ +++ +/
+++ +
trimester 1st -2nd 2nd-3rd 3rd Post partum 2nd, term 3rd
Pengaruh ITP Terhadap Kehamilan Perjalanan alamiah ITP tidak akan terpengaruh oleh proses kehamilan yang berlangsung, akan tetapi keberadaan ITP ini menyebabkan ibu dan janin berada dalam risiko yang lebih besar untuk mengalami perdarahan, terutama apabila kadar trombosit kurang dari 20.000/l. Antibodi IgG antitrombosit yang beredar di dalam sirkulasi darah memiliki kemampuan untuk melewati sawar darah plasenta dan menyebabkan trombositopenia pada fetus, yang kemudian akan bermanifestasi seperti purpura, ekimosis, melena, maupun terjadi perdarahan intrakranial pada masa neonatus, 3,4,6,8,10 Komplikasi pada maternal Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan, baik perdarahan antepartum, perdarahan intra partum, maupun perdarahan post partum. Dari berbagai penelitian yang telah dilakukan metode persalinan tidak memiliki korelasi langsung dengan risiko perdarahan asal dilakukan dengan penanganan tepat. 3,7,20 Hitung trombosit lebih dari 50.000/μL masih aman untuk persalinan, bahkan beberapa ahli mengatakan sampai level 30.000 - 50.000/μL masih dapat melahirkan dengan normal tanpa komplikasi.18,19,22 Wanita dengan ITP yang mengalami perdarahan intra-partum memiliki jumlah trombosit kurang dari 30.000/μL.18,19,22
Komplikasi pada neonatus Risiko trombositopenia pada bayi yang lahir dari ibu yang menderita ITP sekitar 10%, dimana 1/3 nya mengalami komplikasi perdarahan. Terdapat gambaran bruising dan petekie yang luas pada seluruh tubuh bayi yang baru lahir dari ibu dengan trombositopenia berat. Hitung trombosit mungkin akan turun setelah persalinan, dan
5
biasanya akan membaik dalam 2 minggu. Dapat terjadi perdarahan spontan post natal. 14 Perdarahan intrakranial neonatus jarang terjadi (sekitar 1%), dan tidak bergantung dari metode persalinan. Walaupun insidennya jarang terjadi tetapi bila trombositopenia pada bayi yang berat dapat menyebabkan risiko cefalhematome dan atau perdarahan intrakranial atau visceral yang hebat. 7,10,22 Penanganan ITP Pada Kehamilan Penanganan antepartum ibu hamil dengan ITP Wanita hamil dengan ITP memerlukan pemantauan yang hati-hati, dan harus diperiksa setiap bulan di trimester pertama dan kedua, setiap 2 minggu setelah umur kehamilan 28 minggu, dan setiap minggu setelah 36 minggu. Kunjungan antenatal rutin meliputi pemeriksaan tekanan darah, berat badan, analisis dipstick urin untuk protein, dan serial hitung trombosit. 17,20,22 Pengobatan telah direkomendasikan bila jumlah trombosit di bawah 10.000/μL selama kehamilan, atau di bawah 30.000/μL pada trimester kedua atau ketiga atau bila terjadi keluhan perdarahan.
17,20,23
Mekanisme kerja kortikosteroid menghambat
fagositosis trombosit opsonized, serta menurunkan produksi autoantibodi. Dosis terapi prednisone 1 mg/kg/ hari (berdasarkan berat badan sebelum hamil), setelah mencapai respon, secara bertahap dititrasi sampai dosis efektif terendah. 20,22 Pengobatan dengan Intravena Imunoglobulin (IVIg) dosis tinggi (yaitu 2 gr/kg selama 2-5 hari) adalah cara yang efektif untuk meningkatkan jumlah trombosit dengan cepat. Pedoman ASH menganggap IVIg menjadi lini pertama untuk trombositopenia berat, atau trombositopenia yang terjadi pada trimester ketiga dengan perdarahan.17,22 Splenektomi dapat dianggap sebagai pilihan lain untuk pasien yang tidak respon terhadap terapi kortikosteroid atau IVIg.21 Jika diperlukan, splenektomi dilakukan pada trimester kedua kehamilan, 21,22 Tabel 3 menunjukkan penanganan antepartum ibu hamil dengan ITP menurut ASH dan BCSH. 10 Pasien yang mengalami ITP berat serta resisten terhadap steroid dan IVIg, dan umur kehamilan berada di luar trimester 2, intravena anti-D immunoglobulin telah digunakan dan memberi hasil yang memuaskan. Anti D immunoglobulin efektif hanya untuk pasien dengan Rh-D positif dan belum pernah dilakukan speenektomi, dengan mengikat eritrosit antigen D. Angka toksisitas anti D sama dengan IVIg. Dosis standar 50mg/kg/hari.23 Tabel 4 menunjukkan pilihan terapi untuk penanganan ITP pada kehamilan.22
6
Tabel 3. Penanganan antepartum ibu hamil dengan ITP 10
Tabel 4. Pilihan terapi untuk ITP pada kehamilan22
Tabel 5. Penanganan persalinan pada kehamilan dengan ITP 10
7
Penanganan persalinan pada kehamilan dengan ITP Dalam hal pengelolaan ibu, pertimbangan utama adalah mencapai jumlah trombosit yang cukup untuk meminimalkan perdarahan ibu selama persalinan. Pedoman ASH (American Society of Hematology) yang tampak pada tabel 5, menunjukkan bahwa ibu dengan jumlah trombosit 50.000/l cukup untuk persalinan per vagina serta operasi Caesar.10 Dalam sebuah penelitian metaanalisis, dari 288 kelahiran bayi hidup jumlah trombosit janin diidentifikasi, didapatkan bahwa jumlah trombosit kurang dari 50.000/μL sebesar 10,1%, sementara jumlah trombosit yang kurang dari 20.000/μL sebesar 4,2%.10,22 Dalam studi observasional besar lainnya, kejadian perdarahan intrakranial masih di bawah 1%.22 Mengingat fakta bahwa perdarahan intrakranial pada neonates merupakan komplikasi yang sangat jarang pada ibu dengan ITP, dan bahwa persalinan sesar mungkin terkait dengan morbiditas yang signifikan, secara umum direkomendasikan bahwa operasi caesar dilakukan semata-mata atas indikasi ibu. 12,17,22
RINGKASAN ITP merupakan penyakit yang jarang ditemukan dalam kehamilan, namun berpotensi menyebabkan komplikasi serius bagi ibu, janin maupun neonatus. Tidak ada gejala atau tanda yang patognomonik maupun tes untuk diagnostik ITP, sehingga ITP
8
merupakan suatu diagnosis eksklusi yang memerlukan ketelitian anamnesa dan pemeriksaan fisik disamping pemeriksaan penunjang untuk menegakkan diagnosis. Komplikasi ibu yang paling sering terjadi adalah perdarahan. Sedangkan komplikasi pada bayi dapat terjadi bruising dan petekie yang luas pada seluruh tubuh bayi, risiko cefalhematome dan perdarahan intrakranial. Pengobatan ITP pada kehamilan dengan pertimbangan keamanan untuk ibu dan bayi. Metode persalinan sebaiknya dilakukan atas indikasi Obstetri. DAFTAR PUSTAKA 1. Blackwell J. Diagnosis and teratment of Idiopathic Thrombocytopenic Purpura. J Am AcadNurs Pract 2003; 15:244-5 2. Marks, P.W. 2006. Obstetric Hemorrhage. In: Colman, R.W., Marder V.J., Clowes, A.W., George, J.N., Goldhaber, S.Z., editor. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Edisi 5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins;.p.1121-6 3. George, J.N., Woolf, S.H., Rascob, G.E. 2006. Idiopathic Thrombocytopenic Purpura: A Practice Guideline Developed by Explicit methods for the American Society of Hematology. American Society of Hematology. 4. Cines, D.B., Blanchette, V. 2002. Immune Thrombocytopenic Purpura. N Engl J Med; 346: 995-1008 5. George, J.N., Kojouri, K. 2006. Immune Thrombocytopenic Purpura. In: Colman, R.W., Marder, V.J., Clowes, A.W., George, J.N., Goldhaber, S.Z., editor. Hemostasis and Thrombosis: Basic Principles and Clinical Practice. Edisi 5. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; p.1085-94 6. McCrae, K.R., Samuels, P., Schreiber A.D. 2002. Pregnancy-Associatiated Thrombocytopenia: Pathogenesis and Management. Blood; Journal of The American Society of Hematology. vol 80, no 11 7. Bromberg, M.E. 2006. Immune Thrombocytopenic Purpura - The changing Therapeutic Landscape. N Engl J Med; 355: 1643-5 8. Levy, J.A., Murohy, L.D. 2002. Thrombocytopenia in Pregnancy. J Am Board Fam Pract; 15: 290-7 9. Guidelines for the investigation
and
management
of
Idiopathic
thrombocytopenic purpura in adults, children and in pregnancy. 2003. British Journal of Haematology;120(4):574. [PubMed: 12588344]
9
10. Stavrou, E., Mccrae, K.R. 2009. Immune Thrombocytopenia in Pregnancy. Division of Hematology-Oncology, Case Western Reserve University School of Medicine, 10900 Euclid Avenue, Cleveland 11. McCrae, K.R. 2013. Thrombocytopenia in Pregnancy. In: Michelson, A.D., Editor. Platelets: 3rd edition. Department of Hematologic Oncology and Blood Disorders, Lerner College of Medicine, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio. p 909-928. 12. Sarode. R., Frenkel, E.P., 2006. Thrombocytopenia in pregnancy, In: Bick, R.L., Frenkel, E., Baker, W., Sarode, R., Hematological Complications in Obstetrics, Pregnancy, and Gynecology, University of Texas Southwestern Medical Center, Director: Transfusion Medicine and Hemostasis, Dallas, Texas, USA. p 490-501 13. Kwon, J.Y., Shin, J.C., Lee, J.W. 2007. Predictors of idiopathic thrombocytopenic
purpura
in
pregnant
women
presenting
with
thrombocytopenia. International Journal of Gynecology and Obstetrics. 96,85-88. 14. Jahromi, B.N., Shiravani, Z., Salarian, L., 2012. Perinatal outcome of Pregnancies Complicated by Immune Thrombocytopenia. Departement of Obstetrics and Gynecology, Shcool of Medicine, Shiraz University of Medical Sciences, Shiraz, Iran. Iranian Red Crescent Medical Journal; 14(7): 430-435 15. McCrae, K.R. 2003. Thrombocytopenia in pregnancy: differential diagnosis, pathogenesis and management. Blood Review.
Hematology-Oncology,
BRB3, Case Western Reserve University School of Medicine and University Hospitals of Cleveland, USA 16. Boehlen, F. 2006. Thrombocytopenia during pregnancy, Importance, diagnosis and management. Haemostasis Unit, University Hospitals of Geneva, Switzerland. available from: www.haemostaseologie-online.com on 2013-01-20 | IP: 125.167.100.159 17. Stasi, R., Provan, D. 2004. Management Of Immune Thrombocytopenic Purpura In Adults. Department of Haematology, St Bartholomew’s and The Royal London Hospital, London, United Kingdom (D.P.) Mayo Clin Proc.79:504-522
10
18. Provan, D., Stasi, R., Newland, A.C., et al. 2010. International consensus report on the investigation and management of primary immune thrombocytopenia. Blood. Department of Hematology, Massachusetts General Hospital and Harvard Medical School, Boston.
Available
from: http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/115/2/168.full.html 19. Cines, D.B., Bussel, J.B. 2005. How I treat idiopathic thrombocytopenic purpura (ITP). Blood. Departments of Pediatrics, Medicine, and Obstetrics and Gynecology, New York Presbyterian Hospital, Weill Cornell Medical Center,
New
York,
NY.
Alvailable
from:
http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/106/7/2244.full.html 20. Cheng, W.R., Yoo, J., Chui C, et al. 2003. Initial treatment of immune thrombocytopenic purpura with high-dose dexamethasone, N Engl J Med. 349:831–6. 21. McCrae, K.R., Bussel, J.B., Mannucci, P.M., et al. 2001. Platelets: An Update on Diagnosis and Management of Thrombocytopenic Disorders. American Society of Hematology. Department of Hematology/Oncology, Case Western Reserve University, School of Medicine, BRB-3, 10900 Euclid Ave., Cleveland OH 44107-4937 22. Gernsheimer, T., Andra H. James, A.H., Stasi, R. 2013. How I treat thrombocytopenia in pregnancy. Blood.
Department of Obstetrics and
Gynecology, University of Virginia, Charlottesville, VA.
Available
from: http://bloodjournal.hematologylibrary.org/content/121/1/38.full.html 23. Lazarus, A.H., Crow A.R., 2003. Mechanism of action of IVIG and anti-D in ITP. Transfusion and Apheresis Sciene. The canadian blood services, and the Toronto Platelet Immunobiology Group, Toronto. Canadian M5B 1W8. 249255
11
